Поднижнечелюстной треугольник сосуды и нервы
Подчелюстной треугольник ограничен краем нижней челюсти и брюшками двубрюшной мышцы. Наиболее удобно оперировать и изучать область при запрокинутой и повернутой в противоположную сторону голове.
Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами и соединена с поверхностной фасцией шеи и с platysma. В индивидуально выраженной подкожной клетчатке расположены мелкие вены, ветви поперечного нерва шеи, артерии и заключенная в поверхностную фасцию шеи подкожная мышца шеи, в которую изнутри проникает г. colli п. facialis и иннервирует ее.
Вторая шейная фасция, расщепляясь на наружный и внутренний листки, образует влагалище для подчелюстной слюнной железы, двубрюшной и шило-подъязычной мышц и жировой клетчатки, расположенной кпереди от подчелюстной слюнной железы.
После удаления наружного листка обнажается содержимое футляра: подчелюстная железа, сосуды, нервы, лимфатические узлы и клетчатка.
Наиболее поверхностно в клетчатке футляра или в наружном листке второй фасции шеи, огибая железу латерально, располагается лицевая вена, которая здесь принимает подподбородочную вену и иногда сливается с иозадичелюстной веной. Медиальнее вены по наружно-верхней поверхности железы вблизи края нижней челюсти идет лицевая артерия и отдает здесь подподбородочную артерию.
Лицевая артерия проникает сюда из глубоких отделов области, где она, выйдя над задним брюшком двубрюшной мышцы, прободает внутренний листок влагалища железы и направляется латерально, огибая подчелюстную железу сверху или сзади или проходя через паренхиму железы. У переднего края прикрепления жевательной мышцы лицевая артерия с расположенной позади нее веной огибает нижний край нижней челюсти и уходит на лицо. В подчелюстном треугольнике по наружной поверхности лицевых артерии и вены иногда проходит краевая ветвь лицевого нерва.
Здесь же на наружной поверхности слюнной железы располагаются средние и задние подчелюстные лимфатические узлы.
Кпереди от подчелюстной железы на нижней поверхности челюстно-подъязычной мышцы в клетчатке проходят подподбородочные вена и артерия и челюстно-подъязычный нерв (ветвь нижнего луночкового нерва), который сверху снаружи внутрь перекрещивает артерию и иннервирует переднее брюшко двубрюшной и челюстно-подъязычную мышцы.
Рис. 148. Подкожная мышца шеи и второй листок шейной фасции; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Удалены: справа — кожа, слева — кожа и подкожная мышца шеи.
Подчелюстная железа (glandula submandibularis) располагается между брюшками двубрюшной мышцы и нижней челюстью в капсуле, образуемой вторым листком шейной фасции. С капсулой железа связана рыхло и легко из нее выделяется. Железа имеет отростки, из которых передний вместе с выводным протоком проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами, достигает иногда подъязычной железы и, связывая клетчатку дна полости рта с клетчаткой ложа подчелюстной железы, может служить проводником гноя. О существовании переднего отростка не следует также забывать при удалении подчелюстной железы по поводу слюннокаменной болезни, так как в отростке, как и в других отделах железы, могут локализоваться камни. Изнутри железа ограничена более рыхлым и тонким внутренним листком второй шейной фасции, через который проходят лицевая артерия, передний отросток и выводной проток железы. Непосредственно под внутренним листком располагаются подъязычный нерв, язычная вена и каждая последующая находящаяся глубже предыдущей челюстно-подъязычная, подъязычно-язычная и шило-язычная мышцы, образующие дно подчелюстного треугольника.
Наиболее поверхностно из мышц области расположена двубрюшная мышца, сухожилие заднего брюшка которой охватывает шило-подъязычная мышца.
Рис. 149. Фасциальные влагалища, образуемые вторым и третьим листками шейной фасции; голова запрокинута назад. Вид спереди (3/4).
Фасциальные влагалища вскрыты спереди.
Среди указанных выше мышц располагается небольшой треугольник, описанный Н. И. Пироговым и предложенный им в качестве ориентира для перевязки язычной артерии. Спереди он ограничен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сверху — подъязычным нервом, снизу и сзади — сухожилием и задним брюшком двубрюшной мышцы.. Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца, непосредственно кнутри от которой в пределах треугольника проходит язычная артерия, лежащая на среднем сжимателе глотки.
Следует иметь в виду, что иногда при низком положении подъязычного нерва или из-за длинной сухожильной петли, связывающей двубрюшную мышцу с подъязычной костью, треугольник отсутствует, а при наличии треугольника язычная артерия может располагаться вне его, чаще ниже и медиальнее под сухожилием двубрюшной мышцы и редко — выше, и латеральнее треугольника.
Рис. 150. Различия в строении треугольника Н. И. Пирогова (1, 2, 3) и возможные отношения к треугольнику язычной артерии (4, 5, в).
1 — треугольник имеется; 2 — треугольник отсутствует вследствие низкого положения подъязычного нерва; 3 — треугольник отсутствует вследствие длинной сухожильной петли двубрюшной мышцы; 4 — язычная артерия расположена в границах треугольника; 5 — язычная артерия расположена выше и латеральнее треугольника; 6 — язычная артерия расположена ниже и медиальнее треугольника.
Над подчелюстной слюнной железой на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается язычный нерв и связанный с ним ganglion submandibulare.
Спереди – переднее брюшко двубрюшной мышцы;
сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы;
сверху – основание тела нижней челюсти
Язычная артерия, лицевая артерия, подподбородочная артерия, наружная сонная артерия, лицевая вена, подъязычный нерв, язычный нерв, челюстно-подъязычный нерв, поднижнечелюстные лимфатические узлы, поднижнечелюстная железа
Язычный треугольник
Спереди – челюстно-подъязычная мышца;
сзади – заднее брюшко двубрюшной мышцы;
сверху – подъязычный нерв
Язычная артерия, язычная вена
Подподбородочный треугольник
Спереди – переднее брюшко двубрюшной мышцы (с обеих сторон);
сзади – подъязычная кость
Подподбородочные лимфатические узлы
Сонный треугольник
Сверху – переднее брюшко двубрюшной мышцы;
сзади – грудино-ключично-сосцевидная мышца;
спереди – верхнее брюшко лопа-точно-подъязычной мышцы
Общая сонная артерия, наружная сонная артерия, внутренняя сонная артерия, верхняя щитовидная артерия, затылочная артерия, внутренняя яремная
вена, блуждающий нерв, верхний гортанный нерв, шейная петля, поперечный нерв шеи, яремный лимфатический ствол
Лопаточно-трахеальный треугольник
Сверху и латерально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
снизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца;
медиально – срединная линия шеи
21.Общая, наружная и внутренняя сонные артерии. Внутренняя яремная вена.
Общая сонная артерия
Идет в составе сосудисто-нервного пучка шеи (вместе с внутренней яремной веной, яремным стволом, блуждающим нервом) в грудино-ключично-сосцевидной области и сонном треугольнике
Внутренняя сонная артерия Отходит на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани (CIV),располагается на шее (задний отдел бокового окологлоточного пространства – шейная часть), в сонном канале пирамиды височной кости (каменистая часть), внутри пещеристого синуса (пещеристая
часть) и рядом с головным мозгом
Наружная сонная артерия
Отходит на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани (CIV), топография – сонный треугольник, зачелюстная ямка (ложе околоушной железы)
Внутренняя яремная вена
Является продолжением сигмовидного синуса твёрдой оболочки головного мозга в яремном отверстии; идет в составе сосудистонервного пучка шеи; соединяясь с
подключичной веной, образует плечеголовную вену
Протоки
Поверхностные вены мозга
Глубокие вены мозга
Синусы твёрдой мозговой оболочки
Вены глаза и глазницы
Поверхностная и средняя височные вены
Передние ушные вены
Вены околоушной железы
Области и органы, из которых собирает кровь
Кожа и мышцы височной, теменной и затылочной областей головы, ушная раковина, передняя и боковая области шеи
23.Боковая область шеи: границы, треугольники, слои, сосуды и нервы.
Латеральная область шеи
Нижняя – ключицы; передняя задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; задняя – латеральный край трапециевидной мышцы
Лопаточно-ключичный треугольник
Спереди – грудино-ключично-сосцевидная мышца;
сзади – нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
снизу – ключица
Подключичная артерия, наружная яремная вена,подключичная вена, диафрагмальный нерв, шейное сплетение, надключичные нервы, надключичные
лимфатические узлы, грудной проток (слева)
Большая надключичная ямка
Лопаточно-трахеальный треугольник
Сверху и латерально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы;
снизу и латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца;
медиально – срединная линия шеи
Общая сонная артерия, верхняя щитовидная артерия, внутренняя яремная вена, передняя яремная вена, верхняя щитовидная вена, возвратный гортанный нерв, гортань, трахея, щитовидная железа
25.Гортань: строение, топография, кровоснабжение, лимфотток и иннервация.
Непарный орган дыхательной системы
Расположена в передней области шеи
Располагается на уровне тел IV – VI шейных позвонков
Спереди – подподъязычные мышцы;
сбоку – сосудисто-нервный пучок шеи и доли щито-
Кровоснабжение
Верхняя гортанная артерия (ветвь верхней щитовидной артерии), нижняя гортанная артерия (ветвь нижней щитовидной артерии от щитошейного ствола), дорсальные ветви языка (от язычной артерии к надгортаннику).
Нижняя гортанная вена (в плечеголовную вену), верхняя гортанная вена (во внутреннюю яремную вену).
Лимфоотток
Глубокие шейные лимфатические узлы
Иннервация
Афферентная: верхний и нижний гортанные нервы (ветви блуждающего нерва).
Эфферентная соматическая: блуждающий нерв.
Эфферентная симпатическая: центр: промежуточно-латеральное ядро Th1 – Th4; узел: шейные симпатические узлы; нерв: гортанно-глоточные ветви симпатического ствола, гортанное сплетение.
Эфферентная парасимпатическая: центр: заднее ядро блуждающего нерва; нерв: гортанные нервы блуждающего нерва; узел: интраорганные сплетения.
Топографическая анатомия треугольников шеи подразумевает разделение на области, которые выполняют функцию ориентиров. Это необходимо для выполнения достоверной диагностики заболеваний с целью точного определения локализации патологического процесса. Также при помощи разделения на районы с ориентирами врачу хирургу удобно определять и осуществлять доступ к патологическим образованиям.
Классификация
Для удобства диагностики в соответствии с поверхностью выделяются 2 группы треугольников шеи:
- передние и боковые;
- задние.
В некоторых классификациях выделяются латеральные или боковые границы, которые обычно не относятся к задним районам шеи. Классификация основана на определенных ориентирах, которые преимущественно расположены по передней или задней поверхности.
Передний треугольник шеи
Передние или медиальные районы шеи включают разделенные определенными анатомическими ориентирами образования. Они расположены спереди шеи, под краем нижней челюсти вплоть до грудино-ключично-сосцевидного мускула. К треугольникам относятся:
- поднижнечелюстной;
- подъязычный или Пирогова;
- сонный;
- лопаточно-трахеальный;
- подбородочный.
Знание топографической анатомии каждого треугольника имеет большое значение во время выполнения хирургических вмешательств. Это также необходимо для профилактики повреждения кровеносных сосудов и крупных нервных стволов.
К боковым треугольникам относятся анатомические районы, которые располагаются кзади от края грудино-ключично-сосцевидного мускула. Они состоят из следующих структур:
- Лопаточно-ключичный треугольник.
- Лопаточно-трапециевидный или боковой треугольник.
Несмотря на то, что на задней стороне условно-выделяется только 2 топографических района, знание их границ помогает в диагностике и лечении заболеваний. Латеральный треугольник шеи используется в качестве ориентира для осуществления доступа к структурам во время выполнения хирургического вмешательства.
Поднижнечелюстной треугольник на латинском языке может называться trigonum submandibulare. Он расположен спереди и вверху, ограничен краем нижней челюсти и двубрюшной мускулами. В пределах осуществляется доступ к регионарным лимфатическим узлам. Их увеличение указывает на воспалительную патологию структур полости рта, зубов нижней челюсти.
Топографический район помогает в определении локализации воспаленных слюнных желез при помощи пальпации, во время проведения ультразвукового исследования или инвазивных хирургических вмешательств.
Язычный треугольник Пирогова (на латыни – trigonum lingualis) – это топографический регион, который располагается внутри поднижнечелюстного ориентира. Спереди он ограничен свободным краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу – задним брюшком двубрюшного мускула. Дном образования является большая часть челюстно-подъязычной мышцы, на поверхности которой находится поднижнечелюстная слюнная железа.
Под мускулом, являющейся дном, проходит подъязычная артерия, что обязательно учитывается при выполнении хирургических вмешательств для профилактики повреждения стенок кровеносного сосуда и развития выраженного кровотечения.
Топография важна для диагностики и лечения, включая операции, заболеваний слюнных желез. При развитии воспалительного процесса мягких тканей в районе треугольника с появлением гноя врач хирург может спрогнозировать дальнейшее распространение изменений, а также подобрать оптимальную лечебную тактику.
Топографический район (trigonum caroticum) располагается на передней поверхности в верхних отделах немного сбоку от срединной линии. Он ограничен внутри брюшком лопаточно-подъязычного мускула, вверху – брюшком двубрюшной мышцы, а сбоку – краем грудино-ключично-сосцевидного мускула. Верхушкой геометрической фигуры в районе срединной линии является верхний край щитовидного хряща. Ориентир легко определяется в домашних условиях, для чего перед зеркалом нужно повернуть голову вбок для лучшего выделения грудино-ключично-сосцевидного мускула.
Внутри проходит крупный кровеносный сосуд – сонная артерия, которая разделяется на наружную и внутреннюю ветвь в районе верхнего края щитовидного хряща. Пульсация сосуда хорошо ощущается после прижимания мягких тканей в топографическом районе к позвонкам.
Район trigonum omotracheale расположен непосредственно у срединной линии. Он может подразделяться следующими границами:
- Сверху – верхнее брюшко подлопаточно-подязычного мускула.
- Снизу – передний край нижней части грудино-ключично-сосцевидного мускула.
- Сбоку – срединная линия или верхняя часть трахеи и гортань.
В районе лопаточно-трахеального треугольника находится щитовидная железа по передней поверхности одноименного хряща. Знание топографической анатомии позволяет врачу проводить пальпацию, ультразвуковое исследование, пункционную биопсию и хирургические вмешательства на тканях органа эндокринной системы. В случае развития гнойного процесса близость щитовидной железы обязательно учитывается для профилактики повреждений.
Район ограничен верхними брюшками обеих двубрюшных мышц. Основанием является тело подъязычной кости. Здесь находятся одноименные лимфатические узлы.
Межмышечная анатомическая область trigonum omoclaviculare имеет условные границы. Сверху она ограничена нижним брюшком лопаточно-подъязычного мускула. Основанием снизу является верхний край ключицы, а граница спереди – задний край левого или правого грудино-ключично-сосцевидного мускула.
В пределах лопаточно-ключичного треугольника, образованного соответствующими ориентирами, осуществляется послойный доступ к верхним сегментам и долям легких при необходимости выполнения определенных хирургических вмешательств.
Боковой район trigonum omotrapezoideum имеет большие размеры. Он ограничен снизу нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди – задним краем грудино-ключично-сосцевидного мускула, а сзади – передним краем трапециевидного мускула.
Так как лопаточно-трапециевидный ориентир имеет большие размеры, данный район используется для осуществления доступа к глубоко лежащим структурам и тканям. Это необходимо в ходе выполнения ряда оперативных вмешательств с целью лечения гнойных процессов, патологии шейных позвонков, корешков и вещества спинного мозга.
Задний треугольник
Лестнично-позвоночный треугольник относится к глубоким образованиям, условно можно выделять следующие границы:
- Медиально – ограничение происходит шейным отделом позвоночника.
- Латерально – передняя лестничная мышца.
- Снизу – подключичная артерия, которая имеет дугообразный ход.
Через межлестничный анатомический район осуществляется доступ к структурам позвоночника, корешкам и веществу спинного во время выполнения соответствующих операций. Предлестничное пространство может содержать клетчатку, которая воспаляется при попадании болезнетворных или условно-болезнетворных бактерий.
Содержимое образований
В каждом условном топографическом районе проходят кровеносные сосуды и нервные стволы, а также находятся органы. Знание содержимого имеет практическое клиническое значение, в частности для диагностики патологических процессов и выполнения хирургических вмешательств. Содержание треугольников передней области включает:
- Подчелюстной, включая район Пирогова – одноименная слюнная железа, регионарные лимфатические сосуды, лицевая артерии, подъязычный и язычный нервы.
- Сонный – основной нервно-сосудистый пучок, который может состоять из сонной артерии, яремной вены, блуждающего нерва.
- Лопаточно-трахеальный – позвоночная и общая сонная артерии и вены, нижнещитовидные кровеносные сосуды, блуждающий нерв и его ветви.
Наружные треугольники:
- Лопаточно-ключичный – подключичные артерия и вена, стволы плечевого нервного сплетения, грудной лимфатический проток.
- Лопаточно-трапециевидный – шейное нервное сплетение с ветвями, которые распространяются в кожу.
Во время выполнения любых инвазивных манипуляций топографическая анатомия треугольников, а также их содержимое, схемы расположения структур по отношению друг к другу обязательно учитываются для профилактики осложнений с необратимыми изменениями. Это касается крупных кровеносных сосудов, а также нервных стволов, повреждение которых недопустимо.
Топическая диагностика заболеваний структур шеи связана с визуализацией тканей. Она проводится при помощи методик, к которым относятся рентгенография, компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование.
Деление на районы, которое включает определенные ориентиры и элементы, основано на анатомических классификациях по Шевкуненко. Схема включает соединительнотканные фасции, разделяющие слои тканей.
Край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, срединная линия шеи.
2. Подчелюстной треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы поднижнечелюстного треугольника
Нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы.
Внешние ориентиры поднижнечелюстного треугольника
Нижний край нижней челюсти, большой рожок подъязычной кости, сосцевидный отросток, подбородок.
Слои и фасции поднижнечелюстного треугольника. 3. Ложе и капсула подчелюстной слюнной железы.
Кожа, подкожная жировая клетчатка, фасция: поверхностная фасция (1-я) и поверхностный листок собственной фасции (2-я). Кожа тонкая, подвижная. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстного треугольника рыхлая, сращена со следующим слоем.
Поверхностная фасция (1-ая фасция по Шевкуненко) в области поднижнечелюстного треугольника образует футляр для platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла.
Поверхностный листок собственной фасции шеи (2-ая фасция по Шевкуненко) снизу прикрепляется к подъязычной кости, затем расщепляется на два листка, и сверху прикрепляется к краю нижней челюсти. Между этими листками образуется ложе поднижнечелюстной слюнной железы, gl. submandibularis, с ее выводным протоком, ductus submandibularis, или вартоновым протоком [Wharton]. Фасциальное ложе железы замкнуто со всех сторон и окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков. Между железой и ее фасциальным ложем имеется слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому поднижнечелюстную железу можно легко выделить из ложа тупым путем.
ИТОГО ФАСЦИИ В ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, -х-, -х- , -х-.
Поднижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibulare). Это пространство располагается между двумя листками 2-й фасции шеи, образующими ложе поднижнечелюстной слюнной железы. Клетчатка, окружающая железу, по ходу выводного протока железы связана с полостью рта.
4. Сосудисто – нервные образования и лимфатические узлы.
A., v., n. lingualis, и n. hypoglossus. Рыхлый участок в глубоком листке собственной фасции из поднижнечелюстного треугольника в подъязычную клетчатку переходит ductus submandibularis и ниже него v. lingualis и крупный ствол n. hypoglossus (XII пара ЧМН). В том же промежутке, но кверху от протока поднижнечелюстной железы, находится язычный нерв, n. lingualis, отдающий ветви к поднижнечелюстной слюнной железе. Язычная и лицевая артерии идут медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы.
Поднижнечелюстные лимфатические узлы, nodi submandibulares, располагаются под поверхностной пластинкой 2-й фасции шеи или над ней. Они имеются также в толще железы, что заставляет удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только лимфатические узлы, но и слюнную железу. В поднижнечелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от лимфы лица, также лимфа от дна полости рта и среднего отдела языка. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с полостью рта по ходу протока железы, а также отток лимфы из поверхностных отделов лица объясняют довольно частое развитие поднижнечелюстных флегмон из полости рта. Дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса практически не происходит из-за изолированности клетчаточного пространства этого треугольника.
Треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus — спереди.
Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 — лопаточно-ключичный треугольник; 2 — лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 — сонный треугольник; 4 — лопаточно-трахеальный треугольник; 5 — подчелюстной треугольник; 6 — позадинижнечелюстная ямка; 7 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 — лопаточно-подъязычная мышца; 9 — двубрюшная мышца; 10 — трапециевидная мышца.
Билет 70
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы:Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу — ключицы и рукоятки грудины.
Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Слои и фасции:Кожа, подкожная жировая клетчатка, фасция: поверхностная фасция (1-я) и поверхностный листок собственной фасции (2-я). Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Позади нижней трети грудино – ключично – сосцевидной мышцы находится 3-я фасция, париетальный листок 4-й фасции и 5-я фасция (под 5-й фасции находится spatium scalenovertebrale).
ИТОГО ФАСЦИИ В ГРУДИНО – КЛЮЧИЧНО – СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ: 1, 2, 3 (3 – я фасция есть только в нижней трети позади кивательной мышцы) , 4, 5.
Клетчаточная щель вокруг m. sternocleidomastoideus расположена между мышцей и 2-й фасцией, образующей для нее изолированный футляр - мешок кивательных мышц (saccus sternocleidosastoideus).
Сосуды и нервы:главный сосудисто – нервный пучок:общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции, середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).
На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.
Ход, глубина залегания основного сосудисто –нервного пучка: Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 1-й и 2-й фасциями. Под нижней трети кивательной мышцы есть глубокий листок собственной фасции (3-я фасция, по omohyeideus). Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Взаиморасположение основного сосудисто –нервного пучка:Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади и латерально находится блуждающий нерв.
Фасции шеи
В основе наиболее четкой классификации фасций шеи и определения количества их листков лежит генетический подход.
По своему происхождению все фасции делятся на три группы.
1. Фасции соединительнотканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов (параангиальные фасции) и нервов. Параангиальные фасциальные влагалища развиваются вокруг пульсирующих сосудов, лежащих в межмышечных промежутках.
2. Фасции мышечного происхождения:
а) сухожильные растяжения мышц (апоневрозы);
б) фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий;
в) фасции, являющиеся редуцированными мышцами.
3. Фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой брюшины.
Фасции целомического происхождения подразделяются на первичные, образовавшиеся на ранних стадиях эмбриогенеза, и вторичные, сформировавшиеся на более поздних стадиях развития. С учетом развития на шее по классификации В. Н. Шевкуненко насчитывается 5 фасций (в скобках приведены соответствующие им термины, используемые в большинстве анатомических руководств):
1) первая фасция шеи – поверхностная фасция (fascia superficialis);
2) вторая фасция шеи – собственная фасция (fascia propria);
3) третья фасция шеи – лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis);
4) четвертая (внутришейная) фасция шеи, имеющая пристеночную и висцеральную пластинки (fascia endocervicalis);
5) пятая фасция шеи – предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis).
Первая фасция шеи – поверхностная – имеет мышечное происхождение. Fascia superficialis в различных отделах шеи имеет неодинаковое строение. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплением жировой ткани на несколько пластинок, особенно при наличии так называемого двойного и тройного подбородков у тучных людей. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для m. platysma и вместе с ее волокнами переходит на лицо, а внизу – в подключичную область.
Важным поверхностным образованием надподъязычной области является проходящая в тесной связи с поверхностной фасцией шеи краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва, повреждение которой при операциях может привести к нарушению иннервации мышц нижней губы и переднего брюшка двубрюшной мышцы. Первая фасция обнаруживается во всех треугольниках шеи.
Вторая фасция шеи – собственная фасция – покрывает всю поверхность шеи. Для поднижнечелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц эта фасция образует влагалища. Вверху она прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, внизу – к передней поверхности ключиц и грудины. Собственная фасция шеи развивается за счет уплотнения рыхлой соединительной ткани и является фасцией соединительнотканного происхождения. Отходящие от этой фасции отроги к поперечным отросткам шейных позвонков вместе с предпозвоночной фасцией подразделяют шею на два отдела – передний и задний. Поэтому гнойные процессы развиваются изолированно либо только в переднем, либо только в заднем отделе шеи. Для грудино-ключично-сосцевидной мышцы вторая фасция образует влагалище, что обусловливает существование клетчаточного пространства по ходу мышцы – spatium sternocleidomastoideum. Это пространство замкнутое и поэтому гнойные процессы в нем ограничены. Сращение второй фасции шеи с наружной яремной веной обусловливает возможность воздушной эмболии при повреждении этого магистрального сосуда и его притоков. Вследствие этого следует соблюдать общее правило при манипуляциях на венах шеи: пересекать вену шеи следует только после ее лигирования (рис. 182).
Рис. 182. Взаимоотношение 2-й фасции шеи и наружной яремной вены (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – ramus colli n. facialis; 2 – v. facialis; 3 – mandibula; 4 – ramus marginalis mandibulae n. facialis; 5 – a. facialis; 6 – клетчатка поднижнечелюстного треугольника, расположенная под 2 – м листком шейной фасции; 7 – м. digastricus (venter anterior); 8 – glandula submandibularis; 9 – m. omohyoideus (venter superior); 10 – v. jugularis anterior; 11 – m. sternohyoideus; 12 – m. sternothyreoideus; 13 – m. sternocleidomastoideus; 14 – clavicula; 15 – nn. supraclaviculares; 16 – m. trapezius; 17 2-й листок шейной фасции; 18 – n. transversus colli(rami inferiores); 19 – v. jugularis externa; 20 – n. transversus colli (rami superiores); 21 – соединительная ветвь между n. facialis и n. transversus colli; 22 – v. retromandibularis; 23 – n. auricularis magnus.
Вторая фасция шеи образует в надподъязычной области фасциальный мешок (saccus hyomandibularis), в котором располагаются поднижнечелюстная железа, подчелюстные лимфатические узлы, а также сосуды и нервы области. Мешок этот образуется выше места прикрепления второй фасции к телу и большим рогом подъязычной кости за счет разделения фасции на два листка. Поверхностный листок фасции прикрепляется на нижней челюсти.
Глубокий листок покрывает мышцы, образующие дно полости рта, и прикрепляется к linea mylohyoidea. Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы является относительно замкнутым и ограничено от подподъязычной области шеи прикрепляющейся к подъязычной кости фасцией, а от ложа околоушной железы – плотной соединительнотканной перемычкой, которая препятствует распространению крови и гноя. Глубокая пластинка фасциального ложа железы очень тонка.
Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингеальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена рыхлой волокнистой тканью. Возможно также распространение в подчелюстной мешок гнойных затеков из глубоких отделов лица (крыловидно-височного, межкрыловидного и крыловидно-жевательного пространств) и подапоневротической клетчатки височной области как по ходу сосудов (v. retromandibularis, a. pharyngea ascendens), так и на протяжении переднего парафарингеального пространства.
Под глубоким листком фасции в пределах поднижнечелюстного треугольника проходят стволы подъязычного нерва и n. lingualis, а также выводной проток поднижнечелюстной железы.
По ходу ductus submandibularis возможно распространение затеков из клетчаточных пространств корня языка и дна полости рта.
В saccus hyomandibularis сосредоточены лимфатические узлы, принимающие лимфу от верхней и нижней губ, нижней челюсти и передних отделов верхней челюсти, а также от передних 2/3 языка. В соответствии с их расположением относительно поднижнечелюстной железы различают переднюю, заднюю и среднюю (в толще железы) группы лимфатических узлов. Сосуды, проходящие в поднижнечелюстном треугольнике, являются ветвями наружной сонной артерии и притоками внутренней яремной вены. Лицевая артерия в пределах нижнечелюстного треугольника проходит между листками второй фасции шеи по задней поверхности или в толще паренхимы поднижнечелюстной железы и направляется в поверхностную боковую область лица, перегибаясь через нижний край нижней челюсти на уровне его середины.
Лицевая вена расположена под поверхностным листком второй фасции на нижней поверхности поднижнечелюстной железы. Лигировать эти сосуды необходимо при некоторых операциях, проводимых в поднижнечелюстном треугольнике, особенно при удалении подчелюстных лимфатических узлов (операция Ванаха). Так же как и поверхностная фасция шеи, вторая фасция покрывает всю область и присутствует во всех треугольниках. Поверхностную и собственную фасции шеи прободают малый затылочный нерв, большой ушной нерв, n. transversus colli, rami supraclavicularis. Для проводниковой анестезии нервов (ветвей шейного сплетения), снабжающих покровы шеи, обычно вводится новокаин у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под вторую фасцию.
Третья фасция шеи – лопаточно-ключичная – мышечного происхождения (частичная редукция эмбриональной m. cleidohyoideus). Фасция имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью и задней поверхностью ключиц и грудины. Ниже подъязычной кости по средней линии вторая и третья фасции срастаются друг с другом, образуя белую линию шеи. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами, а вблизи средней линии – так называемыми длинными мышцами шеи (грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, подъязычно-щитовидной).
В отличие от первой и второй фасций, покрывающих всю поверхность шеи, третья фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области.
Между второй и третьей фасциями шеи выше яремной вырезки грудины образуется надгрудинное пространство – spatium suprasternale. Это пространство образовано за счет того, что у рукоятки грудины пластины второй и третьей фасций расходятся: одна – к переднему, а другая – к заднему краю manubrium sterni. В результате образуется пирамидальное пространство размером приблизительно 2,5х 3 см, заполненное жировой клетчаткой. По бокам оно сообщается с клетчаткой, расположенной позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы – saccus coecus retrosterno-cleido-mastoideus (так называемый "слепой" карман Грубера).
Этот карман ограничен спереди – задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы (листок второй фасции), сзади – третьей фасцией. Через fenestra ovalis карман Грубера сообщается со spatium sternocleidomastoideum. Кроме жировой клетчатки, в spatium intraponeuroticum suprasternale находятся поперечно расположенные анастомозы между правыми и левыми яремными венами – arcus venosus juguli.
Читайте также:
