Поражение седалищного нерва выше ягодичной складки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Седалищный нерв (n. ischiadicus) является длинной ветвью крестцового сплетения, содержит нервные волокна нейронов, расположенных в сегментах спинного мозга LIV - SIII. Формируется седалищный нерв в полости малого таза около большого седалищного отверстия и покидает ее через подгрушевидное отверстие. В этом отверстии нерв располагается более латерально; выше и кнутри от него идут нижняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нижний ягодичный нерв. Медиально проходит задний кожный нерв бедра, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней поповой артерии, вен и полового нерва. Седалищный нерв может выходить через надгрушевидное отверстие или непосредственно через толщу грушевидной мышцы (у 10 % лиц), а при наличии двух стволов - через оба отверстия. Вследствие такого анатомического расположения между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой седалищный нерв нередко может подвергаться сдавлению на этом уровне.

По выходе через щель под грушевидной мышцей (подгрушевидное отверстие) седалищный нерв располагается наружнее всех нервов и сосудов, проходящих через это отверстие. Нерв здесь находится почти на середине линии, проведенной между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выходя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв лежит в области ягодичной складки вблизи широкой фасции бедра. Ниже нерв прикрыт длинной головкой двуглавой мышцы и располагается между ней и большой приводящей мышцей. На середине бедра длинная головка двуглавой мышцы бедра располагается поперек седалищного нерва, также он находится между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. Деление седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы чаще происходит на уровне верхнего угла подколенной ямки. Однако нередко нерв делится более высоко - в верхней трети бедра. Иногда нерв разделяется даже вблизи крестцового сплетения. В этом случае обе порции седалищного нерва проходят отдельными стволами, из них большеберцовый - через нижний отдел большого седалищного отверстия (подгрушевидное отверстие), а общий малоберцовый нерв - через надгрушевидное отверстие, или он прободает грушевидную мышцу. Иногда не от крестцового сплетения, а от седалищного нерва отходят ветви к квадратной мышце бедра, близнецовым и внутренней запирательной мышцам. Эти ветви отходят либо в месте прохождения седалищного нерва через подгрушевидное отверстие, либо выше. В области бедра от малоберцовой части седалищного нерва отходят ветви к короткой головке двуглавой мышцы бедра, от большеберцовой части - к большой приводящей, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, а также к длинной головке двуглавой мышцы бедра. Ветви к трем последним мышцам отделяются от основного ствола нерва высоко в ягодичной области. Поэтому даже при довольно высоких повреждениях седалищного нерва не нарушается сгибаине конечности в коленном суставе.

Полуперепончатая и полусухожильная мышцы сгибают нижнюю конечность в коленном суставе, несколько ротируя ее внутрь.

Тест для определения силы полуперепончатой и полусухожильной мышц: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность под углом 15° - 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует напряженное сухожилие мышц.

Двуглавая мышца бедра сгибает нижнюю конечность в коленном суставе, ротируя голень наружу.

Тесты для определения силы двуглавой мышцы бедра:

обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах нижней конечностью, предлагают согнуть конечность в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению;
обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Кроме того, седалищный нерв обеспечивает иннервацию всех мышц голени и стопы ветвями, которые отходят от стволов большеберцового и малоберцового нервов. От седалищного нерва и его ветвей отходят ветви к сумкам всех суставов нижних конечностей, включая тазобедренный. От большеберцового и малоберцового нервов отходят ветви, обеспечивающие чувствительность кожи стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности. Иногда задний кожный нерв бедра спускается до нижней трети голени, и тогда он перекрывает зону иннервации большеберцового нерва на задней поверхности этой голени.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травме с переломом костей таза, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы. Однако наиболее часто этот нерв страдает по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы.

Механизмы возникновения синдрома грушевидной мышцы сложные. Измененная грушевидная мышца может сдавливать не только седалищный нерв, но также другие ветви SII-IV. Следует также учитывать, что между грушевидной мышцей и стволом седалищного нерва располагается сосудистое сплетение, относящееся к системе нижних ягодичных сосудов. При его сдавливании возникают венозный застой и пассивная гиперемия влагалищ ствола седалищного нерва.

Синдром грушевидной мышцы бывает первичным, вызванным патологическими изменениями в самой мышце, и вторичным, обусловленным ее спазмом или внешним сдавленней. Нередко этот синдром возникает после травмы крестцово-подвздошной или ягодичной области с последующим образованием спаек между грушевидной мышцей и седалищным нервом, а также при оссифицирующем миозите. Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникать при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения. Эта мышца рефлекторно спазмируется при спондилогенном поражении корешков спинномозговых нервов. Именно рефлекторные влияния на мышечный тонус могут возникать при отдаленном от мышцы очаге раздражения нервных волокон.

Наличие спазма грушевидной мышцы при дискогенных радикулитах подтверждается эффектом при новокаиновых блокадах этой мышцы. После инъекции 0,5 % раствора новокаина (20-30 мл) боли прекращаются или значительно ослабевают на несколько часов. Это связано с временным уменьшением спастичности грушевидной мышцы и ее давления на седалищный нерв. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации бедра при разогнутой в тазобедренном суставе нижней конечности, а при ее сгибании - в отведении бедра.

При ходьбе эта мышца напрягается при каждом шаге. Седалищный нерв, подвижность которого ограничена, во время ходьбы получает частые толчки при сокращении грушевидной мышцы. При каждом таком толчке раздражаются нервные волокна, повышается их возбудимость. Такие больные нередко находятся в вынужденном положении с согнутыми в тазобедренном суставе нижними конечностями. При этом возникает компенсаторный поясничный лордоз и нерв натягивается над седалищной вырезкой. Чтобы компенсировать недостаточную стабилизацию поясничного отдела позвоночника, подвздошно-поясничные и грушевидные мышцы переходят в состояние повышенного тонического напряжения. Это также может быть основой для возникновения синдрома грушевидной мышцы. Седалищный нерв в месте выхода из малого таза через относительно узкое подгрушевидное отверстие подвергается довольно сильным механическим воздействиям.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из симптомов поражения самой грушевидной мышцы и седалищного нерва. К первой группе симптомов можно отнести:

болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления мышцы);
палыпаторную болезненность в нижней части крестцово-подвздошного сочленения (проекция места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения);
пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже - в зоне иннервации седалищного нерва на ноге (симптом Бонне);
болезненность при пальпации ягодиц в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы. Последний симптом в большей степени обусловлен пальпацией измененной грушевидной мышцы, чем седалищного нерва.

Ко второй группе относятся симптомы сдавления седалищного нерва и сосудов. Болезненные ощущения при компрессии седалищного нерва грушевидной мышцей имеют свои особенности. Больные жалуются на чувство тяжести в нижней конечности или тупую, мозжащую боль. В то же время для компрессии спинномозговых корешков характерен колющий, стреляющий характер болей с распространением их в зоне определенного дерматома. Боли усиливаются при кашле, чихании.

Различить поражения пояснично-крестцовых спинномозговых корешков седалищного нерва помогает выявление характера выпадения чувствительности. При седалищной нейропатии происходит снижение чувствительности на коже голени и стопы. При грыже межпозвоночного диска с вовлечением корешков LV – SI-II имеется лампасовидная гипестезия. Истинные дерматомы LV - SI распространяются на всю нижнюю конечность и ягодичную область. При седалищной нейропатии зона сниженной чувствительности не поднимается выше коленного сустава. Расстройства движения также могут быть информативными. Компрессионная радикулопатия нередко вызывает атрофию ягодичной мускулатуры, чего обычно не бывает при поражении седалищного нерва.

При сочетании дискогенного пояснично-крестцового радикулита и синдрома грушевидной мышцы наблюдаются и вегетативные нарушения. В большинстве случаев на стороне поражения выявляется снижение кожной температуры и осцилографического индекса, которые повышаются после инъекции новокаина (0,5 % раствора 20 мл) в область грушевидной мышцы. Однако эти ангиоспастические явления трудно объяснить одной лишь седалищной нейропатией. Констрикторные влияния на сосуды конечностей могут исходить не только из сдавленного и ишемизированного ствола седалищного нерва, но также из подвергающихся подобному же раздражению нервных корешков. При введении новокаина в область нерва его блокада прерывает идущую из более высоких отделов нервной системы вазоконстрикторную импульсацию.

При поражении седалищного нерва на уровне бедра (ниже выхода из малого таза и до уровня деления на мало- и большеберцовый нервы) нарушается сгибание нижней конечности в коленном суставе из-за пареза полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц бедра. Нижняя конечность разогнута в коленном суставе вследствие антагонистического действия четырехглавой мышцы бедра. Приобретает особую характерность походка таких больных - выпрямленная нижняя конечность выносится вперед наподобие ходули. Активные движения в стопе и пальцах отсутствуют. Стопа и пальцы умеренно отвисают. При грубом анатомическом поражении нерва через 2-3 недели присоединяется атрофия парализованных мышц.

Постоянным признаком поражения седалищного нерва являются нарушения чувствительности по задненаружной поверхности голени, тылу стопы, пальцам и подошве. Утрачивается мышечно-суставное чувство в голеностопном суставе и межфаланговых суставах пальцев. Вибрационное чувство отсутствует на наружной лодыжке. Характерна болезненность пальпации по ходу седалищного нерва (в точках Балле) - на ягодице посередине между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке и др. Важное диагностическое значение имеет симптом Ласега - болезненность в первой фазе его обследования. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При неполном повреждении седалищного нерва боли носят каузалгический характер, имеются резкие вазомоторные и трофические расстройства. Боли обладают жгучим характером и усиливаются при опускании нижней конечности. Легкое тактильное раздражение (прикосновение одеяла к голени и стопе) может вызвать приступ усиления мучительной боли. Стопа становится цианотичной, холодной на ощупь (в начале заболевания возможно повышение температуры кожи на голени и стопе, однако в последующем кожная температура по сравнению с температурой на здоровой стороне резко снижается). Это хорошо выявляется при исследовании нижних конечностей. Часто на подошвенной поверхности наблюдается гиперкератоз, ангидроз (или гипергидроз), гипотрихоз, изменение формы, цвета и роста ногтей. Иногда могут возникать трофические язвы на пятке, наружном крае стопы, тыльной поверхности пальцев. На рентгенограммах выявляется остеопороз и декалькацинация костей стопы. Мышцы стопы атрофируются.

Такие больные испытывают затруднение при попытке встать на носки и пятки, отбить стопой в такт музыке, поднять пятку, опираясь стопой на носок, и т. п.

Значительно чаще в клинической практике наблюдается поражение не самого ствола седалищного нерва, а его дистальных ветвей - малоберцового и большеберцового нервов.

Седалищный нерв делится несколько выше подколенной ямки на большеберцовый и малоберцовый нервы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

5. Ишиас или люмбоишиалгический синдром как компрессионная невропатия седалищного нерва – воспаление седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги и, как правило, протекает с одновременной болью в пояснице (с люмбалгией). Радикулит поясничного отдела позвоночника в 65% случаев протекает с компрессией и воспалением седалищного нерва (с ишиасом).

Симптом болезненности при глубокой пальпации седалищного нерва, на бедре и на голени, особенно сильная боль в месте выхода нерва из малого таза на бедро (в области центра ягодицы). Седалищный нерв располагается по задней поверхности ноги. Нерв начинается от спинного мозга, и сразу пронизывает 4 мышечных фасции, где может быть компрессирован. При компрессии седалищного нерва в паравертебральных мышцах он воспаляется на протяжении около 30 сантиметров по направлению вниз. Это самый частый механизм образования ишиаса. Тогда очень болезненная точка при ишиасе возникнет под ягодицей, в месте выхода нерва из таза на бедро. Часто воспаление распространяется на всю длину нерва, на 80 – 90 сантиметров от ягодицы вниз к стопе. Тогда при глубокой пальпации нерв может быть болезненен на протяжении всей его длины, от ягодицы до стопы. Больной ложится на твердую кушетку на живот. Врач надавливает место выхода седалищного нерва большими пальцами руки и дальше вниз по ходу нерва. При наличии воспаления нерва у пациента возникнут сильные болезненные ощущения.

Симптом Ласега — боль при натяжении нерва — один из самых постоянных признаков радикулитов и ишиаса. Он встречается почти во всех случаях седалищной невралгии. Исследуют симптом Ласега таким образом. Больной лежит на спине с разогнутыми ногами. Врач сгибает больную ногу в тазобедренном суставе, поднимая ее вверх. В коленном суставе нога также должна быть предельно согнута. Это не вызывает боли, ибо при таком положении ноги больной нерв расслаблен. Затем врач, оставляя ногу согнутой в тазобедренном суставе, начинает разгибать ее в коленном, вызывая этим натяжение n. ischiadicus, что проявляется интенсивной болью.

Перекрестный симптом Ласега (иначе называемый симптом Бехтерева): сгибание в тазобедренном и одновременное разгибание в коленном суставе здоровой ноги вызывают острые боли в пояснице и больной ноге.

Симптом Дежерина: усиление болей в пояснице и по ходу седалищного нерва при чиханье и кашле.

Симптом Hepи: резкое пригибание головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, вызывает острые боли в пояснице и по ходу седалищного нерва.

Симптом Сикара: болезненность в подколенной ямке при подошвенном сгибании стопы.

Симптом Минора: больному предлагают подняться с пола из положения, лежа на спине. Для этого больной ишиасом упирается руками позади спины, затем сгибает больную ногу в колене, и наконец, балансируя рукой больной стороны, при помощи другой руки и разгибая здоровую ногу, медленно поднимается.

Симптом Эрбена: понижение кожной температуры на больной ноге связано с поражением вегетативных волокон седалищного нерва. Температурная разница может быть установлена при прикасании тыльной поверхностью руки врача до симметричных участков обеих ног больного.

Симптом Бехтерева: боль при форсированном прижатии колена к постели у больного, лежащего на спине с разогнутыми ногами (при этом натягивается седалищный нерв).

выраженные боли в пояснице в начале болезни, которые продолжаются несколько лет;
наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при инфекционных и обменных поражениях;
к особенностям течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно отнести то, что боли и изменения в суставах возникают на фоне поясничных болей или сразу же после них;
односторонность поражения выражена на стороне люмбалгии;
дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
нейродистрофические проявления трудно поддаются фармакологическим методам лечения.

Рисунок 20. Место выхода седалищного нерва из таза на заднюю часть бедра.

При ишиасе обязательно возникает синдром болей в ягодичных мышцах, который характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Диагностировать ишиас можно методом нажатия на место выхода нерва на бедро из таза (точки ишиаса). Смотрите рисунок 20. Усиливаются боли чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение. Пальцевое давление на ягодицу сопровождается иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, жгучей болью и парестезией в голени и стопе (по наружной стороне). У большинства больных заболеванию предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). В анамнезе у них отмечаются ранние признаки атеросклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных выражены вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалгезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.

При вазоспастической форме люмбоишиалгии больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощущение тяжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных отделах, четкая температурная асимметрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Сначала возникает радикулит и компрессия поясничного сплетения. У больных при синдроме грушевидной мышцы всегда выявляются симптомы ишиаса, которые возникают от сдавливания седалищного нерва: возникают парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз. В 70% случаях компрессия нервного сплетение диска L.4 – L.5 или L.5 – S. 1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. От этого спазмируется грушевидная мышца, которая покрыта ягодичной мышцей. Грушевидная мышца компрессирует седалищный нерв в месте его выхода на бедро. Синдром грушевидной мышцы – это разновидность воспаления седалищного нерва – ишиас. Проявляется ишиас от спазма грушевидной мышцы болями в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. При радикулите нервов L.5 – S.1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии.

7. Ложный артроз тазобедренного сустава (или крестцово-подвздошный периартроз, периартрит) как осложнение поясничного радикулита. При поясничном радикулите часто возникает ложное ощущение заболевания тазобедренного сустава. Артроз характеризуется ограничением и болезненностью движения в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, боли при разведении ног в разные стороны. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу. Причина состоит в сдавлении в фасциях паравертебральных мышц ветки нерва, которая исходит от спинного мозга на уровне Th.4 - Th.5 и иннервирует тазобедренный сустав. При компрессии этого нерва резко ухудшается питательный процесс мягких тканей сустава, возникают в тазу боли при ходьбе и в лежачем положении на боку. Рентгеновские исследования и компьютерная томография никаких патологических изменений в тазобедренных суставах не выявляют.

Лечение. Полное излечение и прекращение болей в тазобедренных суставах наступает после излечения радикулита поясничного отдела позвоночника.

Лечение. Полное излечение и прекращение болей в коленных суставах наступает после излечения радикулита поясничного отдела позвоночника. Если компрессия нерва произошла в фасции передней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливания нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см 3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее).

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) – самый толстый нерв во всем теле, является продолжением корешков LIV – SIII спинномозговых нервов. Выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие (между грушевидной мышцей и плотной крестцово-остистой связкой), располагаясь латеральнее сосудисто-нервного пучка, или непосредственно через толщу грушевидной мышцы, и по выходе из отверстия лежит почти посередине между седалищным бугром и большим вертелом бедра. Выйдя из-за нижнего края большой ягодичной мышцы, нерв следует по бедру между длинной головкой двуглавой мышцы бедра и большой приводящей мышцей и ниже, между двуглавой мышцей бедра и полуперепончатой мышцей. В области бедра от нерва отходят ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris) (к длинной головке – от большеберцовой порции, к короткой головке – от малоберцовой порции), полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцам. Эти мышцы сгибают ногу в коленном суставе. В верхнем углу подколенной ямки нерв разделяется на две конечные ветви – малоберцовый нерв (n. peroneus) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Клиническая картина поражения седалищного нерва характеризуется следующими симптомами:

1. чувствительными нарушениями:
1.1. расстройств чувствительности на голени и стопе (за исключением медиальной поверхности голени, то есть той части голени, которая иннервируется ветвью n. saphenus от n. femoralis [поясничное сплетение]) ;
1.2. каузалгические боли;

2. двигательные нарушения:
2.1. слабость сгибания ноги в коленном суставе, сгибания и разгибания стопы и пальцев;
2.2. гипотрофия задней группы мышц бедра (при высоком уровне поражения, как правило, в ягодичной области);
2.3. утрата ахиллова и подошвенного рефлексов;

3. выраженные вегетативные и трофические нарушения: изменение цвета кожных покровов, истончение, сухость кожи, ломкость ногтей, нарушение потоотделения и т.д.

Общий ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях, травмах с переломом костей таза, инфекционных, токсических поражениях, воспалительных процессах в области тазового дна и ягодицы, опухолях, при синдроме грушевидной мышцы.

Таким образом, nervus ischiadicus образуется из корешков LIV – SIII спинномозговых нервов и является длинной ветвью крестцового сплетения: иннервирует сгибатели голени, стопы , пальцев, разгибатели стопы и пальцев, кожу стопы и большей части голени, кроме внутренней ее поверхности, а также иннервирует сумки всех суставов нижней конечности, включая тазобедренный сустав. Синдром седалищного нерва обусловлен высотой (уровнем ) и степенью (полная, неполная, начальная) поражения. В зависимости от уровня (высоты) поражения возможны следующие варианты синдром а седалищного нерва :

Ι. вариант ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО УРОВНЯ поражения (в тазу или выше ягодичной складки) характеризуется:
1. выпадением функции n. tibialis communis и n. peroneus – паралич стопы и пальцев, утрата ахиллова и подошвенного рефлексов анестезия (гипестезия) почти всей голени и стопы, кроме зоны n. sapheni (ветвь от n. femorailis от поясничного сплетения);
2. выпадение функции m. biceps femoris, m. semitendinosus и m. semimembranosus, которые обуславливают возможность сгибания голени;
3. выпадением функции n. cutanei femoris posterior – гипостезия (анестезия) по наружной поверхности бедра;
4. невозможностью вращения бедра кнаружи (m. piriformis, m. obturator internus, m. quadriceps femoris, mm. gemelii);
5. наличием положительных симптомов натяжения (Лассега, Бонне);
6. наличием вазомоторных и трофических расстройств яяяяяяяяя9гипертрихоз или гипотрихоз, гипо- или гипергидроз, изменение роста ногтей, образование трофических язв в области пятки и наружного края стопы).

ΙΙ. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего на уровне ПОДГРУШЕВИДНОГО ОТВЕРСТИЯ – foramen intrapiriforme [син.: СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ ] складывается из двух групп симптомов:

1. симптомов поражения самой грушевидной мышцы: болезненность при пальпации верхневнутренней части большого вертела бедра (места прикрепления грушевидной мышцы к капсуле этого сочленения); болезненность при пальпации в нижней части крестцово-подвздошного сочленения; симптом Бонне (пассивное приведение бедра с ротацией его внутрь, вызывающее боли в ягодичной области, реже - в зоне иннервации седалищного нерва); болезненность при пальпации ягодицы в точке выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы;

ΙΙΙ. Вариант синдрома седалищного нерва при поражении последнего НА УРОВНЕ БЕДРА (ниже выхода из малого таза) и до уровня деления на мало- и большеберцовые нервы характеризуется: нарушением сгибания ноги в коленном суставе (в результате пареза m. semitendinosus и m. semimembranosus и m. semitendinosus и m. biceps femoris); нога разогнута в коленном суставе вследствие сокращения мышцы-антогониста (m. quadriceps femoris); специфической походкой – выпремленная нога вследствие преобладания тонуса мышцы антагониста (четырехглавая мышца) выносится при ходьбе вперед наподобие ходули; отсутствием активных движений в стопе и пальцах, которые умеренно отвисают; присоединяющейся через 2 – 3 недели атрофией парализованных мышц, часто маскирующей пастозность ноги; гипестезией (анестезия) по задне-наружной поверхности голени, тылу стопы, подошве и пальцам; нарушением суставно-мышечной чувствительности в голеностопном суставе и в межфаланговых суставах пальцев стопы; отсутствием вибрационной чувствительности на наружной лодыжке; болезненностью по ходу седалищного нерва – в очках Валле и Гара; положительным симптомом Лассега; исчезновением ахиллова и подошвенного рефлексов;

V синдром НАЧАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ седалищного нерва может быть установлен путем использования тестов для определения силы m. semitendinosus , m. semimembranosus и m. biceps femoris: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу под углом 15° - 160° в коленном суставе, ротируя голень внутрь; обследующий оказывает сопротивление указанному движению и пальпирует напряженные m. semitendinosus , m. semimembranosus (в норме эти мыгшцы сгибают ногу в коленном суставе, несколько ротируя голень вовнутрь); обследуемому находящемуся в положении лежа на спине с согнутой в коленном и тазобедренном суставах ногой, предлагают согнуть ногу в коленном суставе под более острым углом; обследующий оказывает сопротивление этому движению тест для определения силы m. biceps femoris; обследуемому находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть ногу в коленном суставе, несколько ротируя ее кнаружи, обседающий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и ее сухожилие (тест для определения силы).

По степени уменьшения объема и силы указанных мышц, сравнивая их с этими показателями другой конечности, судят о возможности начального поражения седалищного нерва, иннервирующего указанные мышцы. Синдром седалищного нерва проявляется чаще всего в результате страдания этого нерва по механизму туннельного синдрома при вовлечении в патологический процесс грушевидной мышцы. Ствол седалищного нерва может поражаться при ранениях , переломах костей таза, при воспалениях и онкологических заболеваниях малого таза, пи поражениях и заболеваниях ягодичной области, крестцово-подвздошного сочленения и тазобедренного сустава.

Топический дифференциальный диагноз синдрома седалищного нерва часто приходится проводить с дискогенной компрессионной радикулопатией LV – SΙΙ. Дифференциально-диагностические критерии, позволяющие провести это разделение, представлены в таблице:

далее материал изложен с использованием данных с медицинского портала Doctorspb.ru: (Синдром грушевидной мышцы [пириформис-синдром]) :

Синдром грушевидной мышцы - это болевой синдром, который локализуется в ягодичной области с возможной отдачей (иррадиацией) в верхнюю часть бедра, голени и паховую область.

Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.

ЭТИОЛОГИЯ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Синдром грушевидной мышцы знаком врачам общей практики давно, он может быть и осложнением поясничного остеохондроза, и симптомом заболеваний органов малого таза, и следствием перегрузки грушевидной мышцы, мышц и связок пояса нижних конечностей.

Первичное поражение грушевидной мышцы наблюдается при миофасциальном болевом синдроме; непосредственными причинами его возникновения могут быть:
•растяжение
•переохлаждение
•перетренированность мышцы
•травма пояснично – крестцовой и ягодичных областей
•неудачная иньекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы
•оссифицирующий миозит
•длительное пребывание в анталгической позе

Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникнуть при:
•заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения
•заболеваниях малого таза, в частности при гинекологических болезнях

При вертеброгенной патологии может возникнуть рефлекторный спазм мышцы. Синдром грушевидной мышцы, который развивается по этой схеме (не корешковый), с мышечно–тоническими проявлениями является самым частым вариантом поясничных и бедренных болей. Патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма наблюдаются при дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков. В этих случаях будет клиническое сочетание как корешковых так и рефлекторных механизмов с возникновением неврологических проявлений вертеброгенной патологии.

Итак, стало понятно, что причины синдрома грушевидной мышцы могут быть как вертеброгенными, так и невертеброгенными.

К возможным вертеброгенным причинам относится:
•радикулопатия L1 - S1 корешков
•опухоли позвоночника и спинномозговых корешков
•травмы позвоночника и спинномозговых корешкоВ
•поясничный стеноз

Невертебральныее причины:
•миофасциальный болевой синдром
•отражённые боли при заболеваниях внутренних органов

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ И БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Грушевидная мышца (m. piriformis) представляет собою плоский равнобедренный треугольник. В его основании мышца берет начало от передней поверхности крестцовой кости латеральнее второго-четвертого крестцовых отверстий. Она дополняется волокнами, начинающимися в большой седалищной вырезке подвздошной кости, а иногда и от крестцово-остистой связки. Начинаясь в области капсулы крестцово-подвздошного сочленения, она является единственной мышцей, соединяющей этот сустав. Мышца конвергирует и направляется кнаружи. Далее ее пучки выходят из малого таза через большое седалищное отверстие, переходят в узкое и короткое сухожилие, прикрепляющееся к медиальной поверхности большого вертела бедра. Здесь имеется слизистая сумка. Мышца не занимает всё седалищное отверстие, а образует верхнюю и нижнюю щель. Верхнюю щель занимает верхняя ягодичная артерия и нерв. В нижней щели проходит седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия. Грушевидная мышца иннервируется ветвями крестцового сплетения, из S1 и S2 спинномозговых корешков. Кровоснабжение идёт из верхней и нижней ягодичных артерий.

При контрактуре грушевидной мышцы легкому растяжению подвергаются ее антагонисты - аддукторы бедра. Они, однако, одновременно и вращают бедро кнаружи, являясь в этом отношении синергистом грушевидной мышцы. Средняя ягодичная мышца частично вращает бедро внутрь, она и отводит бедро, тоже не являясь полным антагонистом грушевидной мышцы. Таким образом, относительно функции отведения бедра агонистами грушевидной являются все ягодичные мышцы, а антагонистами все аддукторы. Вращательные движения осуществляются более сложными комплексами мышц.

В 90% случаев ствол седалищного нерва выходит из полости таза в ягодичную об¬ласть под грушевидной мышцей. В 10% случаев седалищный нерв прободает грушевидную мышцу при переходе в ягодичную область. Предпосылкой к компрессии седалищного нерва является индурация грушевидной мышцы при ее асептическом воспалении. Измененная грушевидная мышца может сдавливать не только седалищный нерв, но и другие ветви второго-четвертого крестцовых нервов - половой нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный нерв.

Таким образом, при синдроме грушевидной мышцы возможно:
•сдавление седалищного нерва между измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой
•сдавление седалищного нерва измененной грушевидной мышцей при прохождении нерва через саму мышцу (вариант развития седалищного нерва)
•сдавление ветвей второго-четвертого крестцовых нервов - полового нерва, заднего кожного нерва бедра, нижнего ягодичного нерва

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из:
•локальных симптомов
•симптомов сдавления седалищного нерва
•симптомов сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва

. при синдроме грушевидной мышцы почти всегда есть легкие сфинктерные нарушения: небольшая пауза перед началом мочеиспускания

симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва
•резкий переходящий спазмом сосудов ноги, приводящий к перемежающейся хромоте - пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться; кожа ноги при этом бледнеет; после отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ

Важным диагностическим тестом подтвердающим ведущую роль в формировании клинической картины грушевиной мышцы - является ее инфильтрация (грушевидной мышцы) новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.

Распознать синдром грушевидной мышцы помогают определенные мануальные тесты:
•болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы)
•болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы
•воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой)
•тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок
•поколачивание по ягодице (с больной стороны) - при этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра
•симптом Гроссмана - при ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц

СПОСБЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ

Одним из самым достоверных методов диагностики синдрома грушевидной мышцы считается трансректальная пальпация грушевидной мышцы, определяемая в виде упругого, резко болезненного тяжа. Возможна также пальпация грушевидной мышцы через большую ягодичную мышцу, в положении больного "лежа на боку" ( Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы, М., Медицина, 1985).

Сложность инструментальной диагностики этого синдрома обусловлена несколькими причинами:
• во-первых , грушевидная мышца залегает так глубоко, что непосредственно исследование ее, например, при помощи миографии, проблематично; ультразвуковое сканирование мышцы в В-режиме затруднено из-за неоднородности кишечного содержимого над ней
• во-вторых , при синдроме грушевидной мышцы нет непосредственного страдания сосудов крупного и среднего калибра, для исследования которых обычно применяется ультразвуковая доплерография

В октябре 2004 года был опубликован способ диагностики синдрома грушевидной мышцы предложенный Нефедовым А.Ю., Лесовым В.О., Канаевым С.П. и Расстригиным С.Н. (Российский государственный медицинский университет). Данный способ заключается в доплерографической регистрации кровотока в артериолах 1-й фаланги большого пальца стопы и определении компрессии седалищного нерва, когда спектр линейной скорости кровотока на больной стороне определяется как однофазный, а амплитуда его систолической составляющей снижается на 30-50% по сравнению со здоровой стороной. Способ позволяет ускорить и уточнить постановку правильного диагноза, а также оценить результаты лечения.

В большинстве случаев коррекции требует первичное состояние, вызвавшее формирование мышечно-тонического синдрома . При устранении первичного источника болевой импульсации рефлекторный мышечно-тонический синдром может регрессировать. В тех случаях, когда мышечно-тонические нарушения становятся основным или самостоятельным источником боли, применяют как местные, так и общие воздействия. Проводятся растяжение, массаж заинтересованной мышцы, воздействие согревающими физиопроцедурами, приемы мануальной терапии, направленные на мобилизация пораженного позвоночного двигательного сегмента. Целесообразна коррекция двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. При отсутствии саногенетической роли мышечно-тонического синдрома возможно назначение НПВП и миорелаксантов, обладающих анальгетическими свойствами, например, тизанидина.

Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.

Блокада грушевидной мышцы. Точку инфильтрации грушевидной мышцы находят следующим образом. Помечают большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор, Соединяют эти точки и от верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису. Искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы. Сюда вводят иглу вертикально на глубину 6 - 8 см и инфильтрируют мышцу 0,5% раствором новокаина в количестве не менее 10 мл.

Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение - "люлька", выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении "нога на ногу".

Читайте также: