Поражения первичные и вторичные краниальных нервов
последствия (неврологические симптомы, сохраняющиеся 6 месяцев и более от начала заболевания нервной системы, полиневритов (полиневропатий), плекситов (плексопатий) воспалительного и интоксикационного происхождения, опухолей периферических нервов, сопровождающиеся выраженными расстройствами движений, чувствительности и трофики (изложены в пояснениях к пункту "а" статьи 27 расписания болезней);
частые (2 и более раза в год) рецидивирующие и длительно протекающие радикулиты, сопровождающиеся стойким болевым синдромом с двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями, требующие непрерывного продолжительного (4 месяца и более) стационарного и амбулаторного лечения;
плекситы и тяжелые формы невралгии тройничного нерва при безуспешном лечении.
К пункту "б" относятся:
заболевания периферических нервов и сплетений, при которых умеренно расстраивается основная функция: стойкий паралич мимических мышц, нарушена функция кисти, ограничено поднятие руки и т.д.;
хронические, рецидивирующие радикулиты, плекситы, невропатии, невриты, сопровождающиеся в период обострения вынужденным положением туловища, болями по ходу нервов и т.д. и требующие непрерывного стационарного и амбулаторного лечения в течение 2-3 месяцев.
К пункту "в" относятся:
рецидивирующие болезни периферических нервов и сплетений с редкими обострениями без тенденции к нарастанию двигательных, чувствительных и трофических расстройств;
нерезко выраженные остаточные явления, обусловленные перенесенными в прошлом обострениями, незначительно нарушающие функцию.
К пункту "г" относятся остаточные явления болезней периферических нервов в виде незначительных нарушений чувствительности, небольших атрофий или ослабления силы мышц, которые не нарушают функцию конечности и имеют тенденцию к восстановлению.
При вторичных поражениях периферической нервной системы применяются также соответствующие статьи расписания болезней.
-------T------------------------------------T--------------------¬
¦Статья¦ Наименование болезней, степень ¦Категория годности к¦
¦распи-¦ нарушения функции ¦ службе ¦
¦сания ¦ ¦ ¦
¦болез-¦ +-----------T--------+
¦ней ¦ ¦ I графа ¦II графа¦
+------+------------------------------------+-----------+--------+
¦27. ¦Травмы периферических нервов и их¦ ¦ ¦
¦ ¦последствия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦а) со значительным нарушением¦ Д ¦ Д ¦
¦ ¦функций ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦б) с умеренным нарушением функций ¦ Д ¦ В ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦в) с незначительным нарушением¦ Д ¦ Б ¦
¦ ¦функций ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦г) при наличии объективных данных¦ Б - 4 ¦ А ¦
¦ ¦без нарушения функций ¦ ¦1 группа¦
¦ ¦ ¦ ¦предназ-¦
¦ ¦ ¦ ¦начения ¦
¦ ¦ ¦ ¦- ИНД ¦
L------+------------------------------------+-----------+---------
К пункту "а" относятся последствия травм или ранений нервных стволов и сплетений при наличии выраженных и стойких двигательных, чувствительных расстройств, расстройств трофики (резко выраженные атрофии мышц при одностороннем процессе: плеча - свыше 4 см, предплечья - свыше 3 см, бедра - свыше 8 см, голени - свыше 6 см; хронические трофические язвы, пролежни и т.п.), а также последствия повреждений, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом.
К пункту "б" относятся последствия повреждений нервов и сплетений, при которых из-за пареза группы мышц или отдельных мышц умеренно расстраивается основная функция конечности. К этому же пункту относятся параличи мимических мышц вследствие повреждения основного ствола или крупных ветвей лицевого нерва.
К пункту "в" относятся последствия повреждения нервов, сплетений, при которых функция конечности нарушается незначительно (повреждение одного лучевого или локтевого нервов, когда снижена сила разгибателей кисти и ограничена ее тыльная флексия и т.п.).
К пункту "г" относятся последствия повреждения нервов, когда их функции полностью восстановлены, а имеющиеся легкие остаточные явления в форме незначительно выраженных нарушений чувствительности или небольшого ослабления мышц, иннервируемых поврежденным нервом, практически не ограничивают функцию конечности.
После травм периферических нервов или оперативного лечения освидетельствование проводится по статье 28 расписания болезней.
-------T------------------------------------T--------------------¬
¦Статья¦ Наименование болезней, степень ¦Категория годности к¦
¦распи-¦ нарушения функции ¦ службе ¦
¦сания ¦ +----------T---------+
¦болез-¦ ¦ I графа ¦II графа ¦
¦ней ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------------------------------+----------+---------+
¦28. ¦Временные функциональные¦ Г ¦ Г ¦
¦ ¦расстройства центральной или¦ ¦ ¦
¦ ¦периферической нервной системы:¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния после острого, обострения¦ ¦ ¦
¦ ¦хронического заболевания, травмы, а¦ ¦ ¦
¦ ¦также их хирургического лечения ¦ ¦ ¦
L------+------------------------------------+----------+----------
В общей структуре заболеваемости взрослого населения болезням периферической нервной системы принадлежит третье место после гриппа и бытового травматизма и первое среди хронических заболеваний. Патология периферической нервной системы занимает одно из первых мест как по распространенности, так и по количеству дней нетрудоспособности.
До недавних пор заболевания нервных корешков, стволов их ветвей классифицировалось по этиологическому принципу и большинство из них по традиции относилось к инфекционным поражениям. К настоящему времени эти представления подверглись существенному пересмотру. Получены новые данные об иных этиологических факторах и многообразных патогенетических механизмах поражений корешков и нервов.
Классификация заболеваний периферической нервной системы по И. П. Антонову, 1984, 1985
I. Вертеброгенные поражения (имеются ввиду неврологические проявления остеохондроза позвоночника).
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы
1.1.1. Цервикалгия
1.1.2. Цервикокраниалгия
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрофическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы
1.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
1.3. Корешково-сосудистые синдромы
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрофическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
2.2.1. Дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит)… корешков (указать, каких именно)
3. Пояснично-крестцовый уровень.
3.1. Рефлекторные синдромы.
3.1.1. Люмбаго (прострел) - допускается использовать как первоначальный диагноз в амбулаторской практике.
II. Поражения нервных корешков, узлов, сплетений.
1. Менингорадикулиты - как правило невертеброгенные - (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты - чаще вирусные - (спинальные, симпатические), трунциты.
3. Плекситы.
4. Травмы сплетений.
4.1. Шейного.
4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерина-Клюмпке).
4.4. Плечевого.
4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).
III. Множественные поражения корешков, нервов.
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Барре и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3. Полиневропатии.
3.1 Токсические.
3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.3. Медикаментозные.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические: при дифиците витаминов, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете и др., при болезнях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные - при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические и наследственные формы (могут сочетаться с пирамидным, экстрапирамидным, мозжечковым и другими синдромами).
IV. Поражения отдельных спинномозговых нервов
1. Травматические.
1.1. На верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
1.2. На нижних конечностях: бедренного, седалищного; малоберцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии) - чаще всего туннельные синдромы.
2.1. На верхних конечностях.
2.1.1. Синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти).
2.1.2. Синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти).
2.1.3. Синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области).
2.1.4. Поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов.
2.2. На нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - парестетическая мералгия Рота - Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).
V. Поражения черепных нервов.
1. Невралгия тройничного и других черепных нервов.
2. Невриты (первичные - как правило, инфекционно-аллергического генеза; вторичные - отогенного и другого генеза), невропатия (компрессионно-ишемического генеза) лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4. Прозопалгии.
4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
5. Стоматалгия, глоссалгия.
Формулировка диагноза заболевания ПНС
В условиях поликлиники не всегда удается поставить развернутый диагноз с учетом всех разделов приведенной классификации. Для этого часто требуется стационарное обследование больного с использованием ряда дополнительных методов.
Помимо этиологии и локализации процесса, при диагностике заболеваний ПНС указываются:
1. Характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное; стабильное (затяжное); рецидивирующее - часто, редко; регредиентное.
2. Стадия (обычно в случае рецидивирующего течения): обострения, регресса, ремиссии (полной, неполной).
3. Характер и степень нарушенных функций.
3.1. Выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный, резко выраженный).
3.2. Локализация и степень двигательных нарушений.
3.3. Выраженность нарушений чувствительности.
3.4. Выраженность вегетативно-сосудистых или трофических расстройств.
3.5. Частота и тяжесть пароксизмов, приступов.
При возможности в конце диагноза желательно указывать состояние трудоспособности (трудоспособен, временно нетрудоспособен, ограниченно нетрудоспособен, нуждается в постороннем уходе и наблюдении).
Примеры формулировки диагнозов:
1. Вертеброгенная умеренно выраженная цервико-краниалгия с частыми кохлеовестибулярными пароксизмами (задний шейный симпатический синдром), рецидивирующее течение, обострение.
2. Вертеброгеная (CIV-VII) левосторонняя выраженная цервикобрахиалгия со слабо выраженными мышечно-тоническими и вегетативно-сосудистыми проявлениями, затяжное течение.
3. Дискогенный (CV-VI) радикулит С6 слева, рецидивирующее течение, обострение, выраженный болевой синдром.
4. Вертеброгенная правосоронняя умеренно выраженная торакалгия, рецидивирующее течение, стадия регресса.
5. Люмбаго (остеохондроз IV-V), рецидивирующее течение.
6. Вертеброгенная умеренно выраженная люмбалгия, стабильное течение.
7. Дискогенная (LIV-V) правосторонняя люмбоишиалгия с умеренно выраженными мышечно-тоническими и вегатативно-сосудистыми проявлениями, рецидивирующее течение, стадия неполной ремиссии.
8. Дискогенный (LIV-V) радикулит L5 справа, часто рецидивирующее течение, обострение, резко выраженный болевой синдром.
9. Дискогенная радикулоишемия L5 с умеренным парезом разгибателей правой стопы, затяжное течение.
10. Герпетический радикулоганглионит Т6-8 слева, острый период, выраженный болевой синдром.
11. Травматическое повреждение плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки, стабильное течение.
12. Частичное травматическое повреждение правого седалищного нерва в верхней трети бедра с умеренно выраженным дистальным парезом ноги, стадия регресса.
13. Подострый полирадикулоневрит Гийена-Барре, прогредиентное течение, выраженный вялый тетрапарез.
14. Аллергическая (поствакцинальная) полиневропатия с умеренно выраженным преимущественно дистальным парезом ног, легким парезом рук, стабильное течение.
15. Токсическая медикаментозная (метронидазольная) полиневропатия с легким нижним парезом, стадия регресса.
16. Постгерпетическая невралгия II ветви правого тройничного нерва, затяжное течение с выраженным стойким болевым синдромом и частыми приступами.
17. Ганглионит ресничного узла слева, тяжелая форма, кератит, выраженный болевой синдром.
18. Отогенный неврит правого лицевого нерва с умеренным парезом мимических мышц, затяжное течение.
19. Невропатия левого лицевого нерва с легким парезом мимических мышц, стадия регресса.
И. П. Антонов (1985, 1987) отмечает, что представленная классификация и примерные формулировки диагнозов не полностью отвечают всем требованиям, предъявляемым к классификациям. Так, не все ее разделы построены по единому принципу. В I разделе используются не совсем удачные термины (люмбоишемия, нервикалгия, цервикокраниалгия и др.), и диагноз основывается на синдромальном принципе. Не везде отражены характер поражения, особенности и выраженность клинических проявлений.
Все остальные разделы (II-V) предлагаемой классификации построены преимущественно по этиологическому и анатомическому принципам.
Невралгия тройничного нерва — одно из тяжелейших по субъективным переживаниям заболевание, основным клиническим признаком которого является болевой синдром. Боли бывают настолько сильными, что больные высказывают мысли о самоубийстве. Этиология заболевания остается неизвестной. Однако замечено, что чаще оно встречается в пожилом возрасте, реже в среднем и относительно редко в молодом. Характерное проявление невралгии тройничного нерва — приступообразные сильнейшие боли в одной половине лица. Обычно боли локализуются в зоне иннервации одной, реже двух и всех трех ветвей тройничного нерва. Приступ боли длится несколько секунд, редко 1—2 минуты. Это одно из существенных отличий невралгии от неврита тройничного нерва, при котором боли носят постоянный характер. Между приступами больной может чувствовать себя здоровым. Однако приступ боли может быть спровоцирован малейшими мимическими движениями, разговором, сглатыванием слюны, дуновением ветра. Поэтому больные, часто боятся любых движений — бриться, чистить зубы, есть.
При объективном исследовании неврологических выпадений не обнаруживается. Единственным признаком, который может встретиться — "курковая зона", то есть обнаружение на лице участка, дотрагивание до которого провоцирует приступ невралгии. Во время же самого приступа можно обнаружить покраснение лица, конъюнктивы, слезо- или слюнотечение, усиление выделений из носа, расширение зрачка.
При невралгии I ветви боли начинаются в области лба, надбровья, верхнем веке. При невралгии II ветви приступ боли начинается в щеке, в верхней десне, включая зубы верхней челюсти, или в скуловой области, верхней губе, в крыле носа. При невралгии III ветви приступ боли начинается с нижней губы, нижней десны, подбородка. Редко при невралгии тройничного нерва боли локализуются и в языке.
Следует выделять первичную или идиопатическую и вторичную невралгию. При первичной исследование, проведенное в полном объёме, не обнаруживает причины заболевания. При вторичной же можно выявить патологические процессы, целенаправленное лечение которых приводит к ликвидации приступов невралгии. К таким относятся опухоли мозга, прежде всего в области средней и задней черепной ям, заболевания зубов, полости рта и носовых пазух. Поэтому во всех случаях невралгии тройничного нерва следует направить больного к стоматологу, выполнить снимки придаточных пазух носа и компьютерную томографию головного мозга.
Лечение невралгии в последние годы существенно улучшилось. Такие препараты как финлепсин и тегретол в большинстве случаев позволяют купировать приступы. Начинают лечение с одной таблетки (0,2) один-два раза в день, с последующим увеличением дозы до 4—6 таблеток, подбирая индивидуально. В ряде случаев больные плохо переносят даже небольшую дозу. Таким больным, а также при неэффективности медикаментозной терапии методом выбора является алкоголизация ветви тройничного нерва, в зоне которой локализуются приступы. Этиловый спирт в дозе 1,5—2 мл вводится в костный канал соответствующей ветви. Предварительно эффективность алкоголизации следует проверить, выполнив блокаду с 0,5—1 % раствором новокаина. В последние годы взамен алкоголизации используют радиочастотную деструкцию соответствующей ветви. В тяжелых случаях производят электродеструкцию тройничного нерва в полости черепа, проводя электрод выше овального отверстия. В случаях диагностированного нейроваскулярного конфликта — компрессии тройничного нерва передне-нижней мозжечковой артерией — выполняют микрохирургическую операцию — трепанацию задней черепной ямы, нейроваскулярную декомпрессию.
Каузалгия — тяжелый болевой синдром, формирующийся преимущественно при огнестрельных ранениях срединного и седалищного нервов, которые наиболее богаты вегетативными волокнами. При этом ранение нерва локализуется в проксимальных отделах и всегда носит частичный характер. Частота каузалгии по отношению к общему числу ранений нервов составляет около 2 %. Патогенез заболевания остается до конца неизученным, но известно, что в формировании и сохранении болевого синдрома велика роль симпатической нервной системы. Симптомы заболевания развиваются в первые часы и сутки. На первый план выступают мучительные, порой нестерпимые приступообразно усиливающиеся боли в конечности. Боли носят жгучий характер, однако могут быть и пульсирующими. Малейшее прикосновение, тепловые и другие (звуковые, световые) раздражения провоцируют усиление болей. На первых порах боли локализуются в дистальных отделах конечности — при повреждении срединного нерва — в ладони, при повреждении седалищного — в подошве. Затем они становятся распространенными, присоединяются отраженные боли и вызываются в симметричных зонах неповрежденных нервов, а затем и в более отдаленных участках. Характерным симптомом считается уменьшение выраженности болевых ощущений при смачивании конечности (иногда всего тела) холодной водой, обертывании мокрым полотенцем или тряпкой — симптом "мокрой тряпки". Болевые ощущения сочетаются с выраженными вазомоторными, секреторными и трофическими нарушениями в дистальных сегментах конечности. На первых порах конечность горячая и красная, а затем становится синюшной и холодной. Нарушение потоотделения варьирует от выраженного гипергидроза до сухости.
На ранних стадиях каузалгии оперативные вмешательства на собственно поврежденном нерве могут являться самостоятельными. Они, как правило, исчерпываются невролизом, реже швом или частичным швом нерва. При этом на протяжении 4—5 дней следует предпринять постоянное или дробное орошение места повреждения 0,5 % раствором новокаина через подведенный микроирригатор. Если операция на нерве и орошение его раствором новокаина не приводит к успеху, прибегают к радикальному методу лечения каузалгии — симпатэктомии. Предварительно для уверенности в успехе операции выполняют блокаду симпатического ганглия. Для верхней конечности — это второй грудной, для нижней — второй поясничный. Эффект симпатэктомии при каузалгии поразителен — боли исчезают сразу после операции.
Ампутационные и фантомные боли. Вовлечение невром, образующихся на центральных концах поврежденных нервов после ампутации конечности, в рубцы служит источником болезненных ощущений. Провоцирующими обстоятельствами является хроническая травматизация поврежденных нервов, например, пользованием неудобным протезом. Вначале боли могут возникать только при раздражении культи, а в последующем они сохраняются и в покое, периодически усиливаясь. Прием анальгетиков в той или иной степени облегчает боли, но затем их эффект начинает ослабевать. Местные боли, обусловленные невромами, следует дифференцировать с болями, которые развиваются при фантомно-болевом синдроме. Этот синдром, выраженный в той или иной степени, развивается почти у всех больных после травматического отрыва конечности или после последовавшей за тяжелым ее повреждением ампутацией. Наряду с мучительными, рвущими, стреляющими, выкручивающими отсутствующую конечность или ее сегмент болями, у больного появляются или сохраняются на разный период времени ложные ощущения ее присутствия. С течением времени отсутствующая конечность или ее сегмент укорачивается и ложные ощущения ее наличия исчезают. Регрессирует и болевой синдром. Хирургическому лечению боли при фантомно-болевом синдроме поддаются с трудом или не поддаются вовсе. В то же время, местные боли, связанные с вовлечением в рубец невром при болезненных культях или при хронической травматизации невром, операцией могут быть излечены. Операция заключается в выделении и погружении невромы в костный канал или глубоко в межмышечные промежутки. Убедиться в эффективности предполагаемой операции можно, если предварительно выполненная новокаиновая блокада вовлеченной в рубец невромы снимает боли. Следует помнить, что после ампутации конечности образуются невромы нескольких нервов и лишь отдельные из них могут быть болезненными.
Всегда перед оперативным вмешательством следует испробовать консервативное лечение. Положительный эффект оказывает гипносуггестивная терапия, позволяющая нормализовать сон, снизить раздражительность, купировать нарушения функций нервной системы. Могут быть рекомендованы облучение культи ультрафиолетовыми лучами, применение импульсных электрических токов, грязей, парафина.
Лечение должно включать применение медикаментозной терапии, как традиционными седативными препаратами (аминазин, бром, пипольфен), так и "большими" антиконвульсантами (финлепсин, тегретол), благоприятно влияющими на центральные компоненты боли. Оправдано применение антидепрессантов (амитриптилина). Подобное лечение дает лучшие результаты при сочетании с физиотерапией или местными воздействиями.
Опухоли периферических нервов. К ним относят новообразования, возникающие из шванновских клеток и соединительнотканных оболочек нервного ствола. Распространенные названия — шваннома или невринома, нейрофиброма. Встречаются доброкачественные и злокачественные варианты. Опухоль может исходить из самых разных нервов конечностей или нервных стволов сплетений, располагаясь нередко поверхностно. Течение медленное, длительное время бессимптомное. Иногда могут возникать парестезии, преходящее онемение. Со временем развивается слабость и атрофия в отдельных группах мышц, могут возникать болевые ощущения. Быстрый рост опухоли — косвенный признак возможного озлакочествления. Отличительной чертой опухолей, исходящих из нервных стволов, является их смещаемость в стороны и отсутствие смещения по длиннику конечности. Иногда при перкуссии или пальпации опухоли, связанной с нервом, возникают проекционные боли или парестезии. Лечение неврогенных опухолей проводится в специализированных стационарах и заключается в удалении опухоли. При этом оказывается возможным удалить опухоль, сохранив функцию нерва, из которого она исходит. Поврежденные пучки следует восстанавливать с помощью аутотрансплантатов. Если выполненная срочная биопсия указывает на злокачественный вариант новообразования, то выполняется ампутация конечности, реже широкая резекция нерва и местных тканей с последующим проведением лучевой и химиотерапии.
Встречаются множественные неврогенные опухоли — в таких случаях говорят о нейрофиброматозе или болезни Реклингхаузена. Характерными признаками этой болезни является наличие большого числа самого разного калибра новообразований в коже, в подкожной клетчатке и в других тканях, обычно с наличием множества разнокалиберных пигментных пятен кофейного цвета. Заболевание носит генетически обусловленный характер.
В отличие от солитарных неврогенных опухолей показания к хирургическому лечению при болезни Реклингхаузена возникают только при развитии тяжелого болевого синдрома или при вовлечении в процесс жизненно важных органов, например при сдавлении спинного мозга. Такая консервативная тактика связана с частым рецидивированием удаленной опухоли при болезни Реклингаузена и возможностью последующего озлакочествления рецидивировавшей опухоли.
50. Поражение I и II пары черепных нервов
Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости носа. Аксоны первых нейронов проходят в полость черепа через пластинку решетчатой кости, заканчиваясь в обонятельной луковице на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют обонятельный тракт, который направляется к первичным обонятельным центрам.
К первичным обонятельным центрам относятся обонятельный треугольник, передняя продырявленная субстанция и прозрачная перегородка. К основным симптомам относятся аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации.
Наибольшее значение отводится аносмии и односторонней гипосмии. Это связано с тем, что в большинстве случаев двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом.
Выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва на уровне до обонятельного треугольника. Поражение третьего нейрона не приводит к нарушению обонятельной функции, так как данный нейрон расположен в коре головного мозга с обеих сторон.
Обонятельные галлюцинации являются следствием раздражения обонятельного проекционного поля, что может быть при опухолевых образованиях в области гиппокампа.
Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.
Ганглиозные клетки – третьи нейроны проводящего пути. Их аксоны образуют зрительный нерв, попадающий в полость черепа через зрительное отверстие в глазнице. Впереди турецкого седла нерв образует зрительный перекрест. Перекрещивается только часть волокон зрительных нервов. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. Благодаря перекресту волокон в каждом зрительном тракте имеются зрительные волокна с одноименных половин сетчатки правого и левого глаза. Волокна зрительного тракта заканчиваются в наружном коленчатом теле, подушке таламуса, в верхних холмиках четверохолмия.
В наружном коленчатом теле располагается следующий нейрон, аксоны которого образуют пучок Граци-оле. Этот пучок заканчивается в клетках коры головного мозга, расположенных в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли.
Симптомы поражения. Понижение зрения (амблио-пия) или слепота на стороне поражения зрительного нерва. Реакция зрачка на свет сохраняется. При поражении части нейронов проводящего пути в сетчатке либо в зрительном нерве формируется скотома. Она характеризуется выпадением какого-либо участка поля зрения. Возможно поражение зрительных волокон, располагающихся медиально и совершающих полный перекрест, отмечается выпадение наружной половины поля зрения с обеих сторон (так называемая битемпо-ральная гемианопсия), либо бинозальная гемиано-псия (выпадение половины поля зрения с внутренней стороны обоих глаз при повреждении части зрительных волокон, располагающихся латерально).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)
Общая информация
Периферические нервы обеспечивают связь между центральной нервной системой и всеми другими органами и тканями организма. Периферическая нервная система состоит из нервов, нервных корешков и сплетений. Они представляют единственный в своем роде путь не только для проведения нервных импульсов, но и для циркуляции микромолекул между центральной нервной системой и внутренними органами.
Протокол "Поражение нервных корешков и сплетений"
Код по МКБ-10: G54; G 56; G 57
G54.0 Поражение плечевого сплетения
G 54.8 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
G 56.0 Синдром запястного сустава
G 56.3 Поражение лучевого нерва
G 56.8 Другие мононевропатии верхней конечности. Межпальцевая неврома верхней конечности
G 57.0 Поражение седалищного нерва. Исключены: ишиас, связанный с поражением межпозвоночного диска
G 57.2 Поражение бедренного нерва
G 57.8. Другие мононевралгии нижней конечности
Межпальцевая неврома нижней конечности
Классификация
Классификация периферических невропатий, основанная на этиологических и патоморфологических признаках (ВОЗ, 1982)
Аксонопатии
Миелопатии
Другие типы
А. Генетически обусловленные
Перонеальная мышечная атрофия
Наследственные сенсорные типы
Агенезия мозолистого тела
Б. Приобретенные в результате или потребления:
1. Экзогенных ядов и лекарственных средств:
- металлов: мышьяка, ртути, золота, алкилололова, алюминия, цинка, талия;
- растворителей: гексана, четыреххлористого углерода, серуглерода, метил-и-бутилкетона, ацетил-ацетона;
- препаратов разных групп: акриламида, лептофоса, органических фосфатов, окиси углерода, двуокиси азота, 2,4-дихлолрфенолуксусной кислоты, хлордекона;
- лекарственных средств: винкристина, нитрофурантонна, изониазида, адриамицина, клиохинола, дансона, фенитоина, амитриптилина;
- пищевых продуктов: чечевицы, алкоголя;
- ядов беспозвоночных: ботулинического токсина, яда черного паука-ткача, яда клещей.
2. Связанные с метаболическими нарушениями: сахарный диабет, почечная недостаточность, недостаточность печени, порфирия, гипогликемия, микседема.
3. Связанные с недостаточностью: тиамин (при злоупотреблении алкоголем), витамина В12, пиридоксина, ниацина, пантотеновой кислоты, рибофлавина, с белковой алиментарной недостаточностью.
А. Генетически обусловленные:
1. Идиопатические инфекционные или постинфекционные:
- острые (синдром Гийена-Барре);
- вызванные цианидами (маниока).
- при сахарном диабете;
При опоясывающем лишае
При коллагеновых сосудистых болезнях, прочих васкулитах, сахарном диабете, атеросклерозе.
При сдавлении (позиционном), растяжении, отрыве.
Г. Другие причины
Новообразования (первичные, вторичные)
Термическое поражение и электротравма
Идиопатический паралич Белла
Классификация заболеваний периферической нервной системы (Всесоюзная проблемная комиссия по заболеваниям периферической нервной системы, 1982-1984 г.г.)
Вертеброгенные поражения
1. Шейный уровень.
1.1. Рефлекторные синдромы.
1.1.2. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.).
1.1.3. Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрафическими проявлениями.
1.2. Корешковые синдромы.
1.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
2. Грудной уровень.
2.1. Рефлекторные синдромы.
2.1.1. Торакалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-висцеральными, или нейродистрафическими проявлениями.
2.2. Корешковые синдромы.
3. Пояснично-крестцовый остеохондроз.
3.1. Люмбаго (прострел).
3.1.3. Люмбоишалгия с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми, или нейродистрафическими проявлениями.
3.2. Корешковые синдромы.
3.3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия).
Поражения нервных корешков, узлов, сплетений
1. Менингорадикулиты, радикулиты (шейные, грудные, пояснично-крестцовые).
2. Радикулоганглиониты, ганглиониты (спинальные симптоматические), трунциты.
4. Травмы сплетений.
4.2. Верхнего плечевого (паралич Эрба-Дюшенна).
4.3. Нижнего плечевого (паралич Дежерин- Клюмпке).
4.4. Плечевого (тотального).
4.5. Пояснично-крестцового (частичного или тотального).
Множественные поражения корешков, нервов
1. Инфекционно-аллергические полирадикулоневриты (Гийена-Баре и др.).
2. Инфекционные полиневриты.
3.1.1. При хронических бытовых и производственных интоксикациях (алкогольные, свинцовые, хлорофосные и др.).
3.1.2. При токсикоинфекциях (дифтерия, ботулизм).
3.1.4. Бластоматозные: при раке легких, желудка и др.
3.2. Аллергические (вакцинальные, сывороточные, медикаментозные и др.).
3.3. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете и др., при заболеваниях печени, почек и др.
3.4. Дисциркуляторные - при узелковом периартрите, ревматических и других васкулитах.
3.5. Идиопатические и наследственные формы.
Поражения отдельных спинномозговых нервов
- на верхних конечностях: лучевого, локтевого, срединного, мышечно-кожного и других нервов.
- на нижних конечностях: бедренного, седалищного, малоберцового, большеберцового и других нервов.
2. Компрессионно-ишемические (мононевропатии):
- на верхних конечностях;
- синдромы запястного канала (поражение срединного нерва в области кисти);
- синдром канала Гийена (поражение локтевого нерва в области кисти);
- синдром кубитального канала (поражение локтевого нерва в локтевой области);
- поражение лучевого или срединного нервов в локтевой области, поражение надлопаточного, подмышечного нервов;
- на нижних конечностях: синдром тарзального канала, малоберцового нерва, бокового кожного нерва бедра (ущемление под пупартовой связкой - перестетическая мералгия Рота - Бернгардта).
3. Воспалительные (мононевриты).
Поражение черепных нервов
1. Невралгии тройничного нерва и других черепных нервов.
2. Невриты, невропатии лицевого нерва.
3. Невриты других черепных нервов.
4.1. Ганглиониты (ганглионевриты) крылонебного, ресничного, ушного, подчелюстного и других узлов.
4.2. Сочетанные и другие формы прозопалгии.
5. Стомалгия, глоссалгия.
Помимо этиологии и локализации процесса указывается:
- характер течения (острое, подострое, хроническое), а при хроническом: прогредиентное, стабильное (затяжное), рецидивирующее часто, редко, регредиентное;
- стадия (обычно в случае рецидивирующего течения);
- характер и степень нарушения функций: выраженность болевого синдрома (слабо выраженный, умеренно выраженный); локализация и степень двигательных нарушений чувствительности, вегетативно-сосудистых или трофических расстройств; частоту и тяжесть пароксизмов, приступов.
Диагностика
Диагностические критерии
Мононевропатия - изолированное поражение отдельных нервных стволов. В основе заболевания лежит прямая внешняя травма, либо компрессия на определенном уровне нервного ствола. Предрасполагающим фактором служит поверхностное расположение нерва на кости или его прохождение в каналах, образующих костно-связочными или мышечными элементами. В подобных анатомических условиях соответствующие участки нервных стволов особенно чувствительны к профессиональной хронической или спортивной травме, сдавлению конечности в глубоком сне и т.д.
При атеросклерозе, сахарном диабете, узелковом периартериите и других коллагеновых мононевропатиях, обусловленных ишемией (ишемические невропатии) непосредственное инфицирование отдельных нервов наблюдается редко (лептоспироз, проказа). Исключение составляет лишь поражение черепных нервов при герпетической инфекции.
В немалом числе случаев этиология невропатий остается неясной. Поражение основного ствола приводит к выпадению всех его функций. Более дистальные очаги вызывают лишь частичные нарушения. Клиническая картина зависит и от степени повреждения нервных волокон.
Жалобы и анамнез
Жалобы на ограничение активных движений в парализованной конечности, слабость в ней, болевой синдром, снижение мышечного тонуса, снижение сухожильных рефлексов, необычное положение парализованной конечности, изменение чувствительности. В анамнезе выясняется, что явилось причиной: травма, инфекция, какое либо заболевание - сахарный диабет.
Физикальное обследование: двигательные расстройства - ограничение движений в парализованной конечности, болевые синдромы, чувствительные нарушения, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия парализованной конечности, снижение мышечного тонуса.
Невропатия лучевого нерва. При поражении лучевого нерва в связи с параличом супинаторов предплечья и разгибателей кисти и пальцев - рука пронирована и полусогнутая, кисть свисает. При этом неравномерно согнуты: особенно согнут мизинец, меньше - безымянный, еще меньше - средний и т. д. Отмечается нарушение разгибания предплечья, кисти и пальцев, отведения и разгибания большого пальца, атрофия трехглавой мышцы плеча, плечелучевой мышцы, мышцы разгибателей кисти и пальцев, снижение или отсутствие рефлексов - лучевого и с трехглавой мышцы плеча, нарушение чувствительности на тыльной поверхности I, II и частично III пальцев. Положительный симптом Бека - при поражении лучевого нерва пассивное отведение руки и ротация ее внутрь провоцируют боль в месте прохождения его в борозде лучевого нерва плечевой кости.
Синдром спирального канала. Синдром ночного субботнего паралича
Компрессионная невропатия лучевого нерва на уровне дистального отдела спирального канала, образованного спиральной бороздой плечевой кости и головками трехглавой мышцы плеча. Может развиться в частности, при длительном придавливании нерва в этом месте во время сна на жестком ложе, в неудобной позе, особенно после приема алкоголя, а также при переломах плеча. Клиника такая же, как при невропатии лучевого нерва.
Синдром Шассеньяка
Возникает остро у ведомого за руку ребенка при резком (рывком) ее натяжении. В таких случаях происходит травматическое поражение лучевого нерва на уровне локтевого сустава. Проявляется тем, что рука свисает в состоянии пронации, пассивные движения и особенно супинация руки в таком случае оказываются болезненными. Предрасполагающим фактором может быть малый размер головки лучевой кости, а также слабость кольцевой связки ее, в связи с чем возникает подвывих лучевой кости. Прогноз обычно благоприятный.
Лучевая сенсорная невропатия. Болевая форма туннельного синдрома лучевого нерва
Следствие ущемления чувствительной ветви лучевого нерва - заднего кожного нерва предплечья - на уровне средней трети плеча в месте прохождения через латеральную межмышечную перегородку или в локтевой области в зоне прохождения через фиброзную аркаду короткого лучевого разгибателя запястья. Проявляется болью в локтевой области и в предплечье, часто усиливающейся в покое, в ночное время, а также парестезией и гиалгезией кожи тыльной поверхности I пальца и прилегающего межкостного промежутка. При этом движения сохранены, мышечных атрофий нет.
Невропатия глубокой ветви лучевого нерва. Суппиторного канала синдром
Протекает без боли и нарушений чувствительности, проявляясь только двигательными расстройствами в виде невозможности активного разгибания пальцев руки и отведения I пальца при сохранности разгибания кисти в лучезапястном суставе. При этом обычно нарастающая атрофия мышц тыльной поверхности предплечья.
Поражение плечевого сплетения
Поражение плечевого сплетения невоспалительной этиологии могут быть обусловлены травмой (в том числе родовая травма), вывих плечевого сустава, компрессией, сахарным диабетом, васкулитом, онкологической патологией, радиоактивным облучением. Уточняют диагноз с помощью КТ-сканирования.
Клиническая картина: боль, вялый парез руки, выпадение глубоких рефлексов, вегетативные нарушения.
В случае преимущественного вовлечения верхних отделов плечевого сплетения (корешков CV-VI) развивается синдром Эрба-Дюшенна: нарушаются движения в плечевом и локтевом суставах (отведение руки и сгибание в локте), отмечаются проксимальные атрофии и расстройства чувствительности на наружной поверхности плеча.
В случаях преимущественного вовлечения нижних отделов плечевого сплетения (CVIII-DI) развивается синдром Дежерина-Клюмпке: атрофический парез кисти и пальцев, расстройство чувствительности на внутренней поверхности плеча и предплечья, а также синдром Горнера (этот признак возникает обычно при отрыве корешков CVIII-DI от спинного мозга).
Синдром запястного канала.
Запястный канал образован удерживателем сгибателей, костями и суставами запястья, покрытыми связками. Срединный нерв в запястном канале разветвляется на конечные чувствительные и двигательные нервы, иннервируя преимущественно ладонную поверхность кожи I, II, III и лучевую половину пальцев и мышцы возвышения I пальца. Компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части срединного нерва проявляется преимущественно ночными болями и парестезией в зоне иннервации ветвей срединного нерва на кисти - преимущественно на ладонной поверхности I, II, III и прилежащей стороны IV пальца, в области тенара, принимающие со временем постоянный характер. Боль особенно выражена, если рука находится в горизонтальном положении или поднята.
Боль и парестезии усиливают:
- постукавание по проекции срединного нерва на уровне лучезапястной кожной складки (тест Тинеля);
- удерживание над головой руки больше одной минуты (элевационный тест);
- удержание резко согнутой в лучезапястном суставе кисти в течение 2 минут (тест Фалена);
- сдавление плеча манжеткой тонометра до исчезновения пульса в течение 1 минуты (манжетный тест).
При длительном течении болезни возможны гипотрофия тенара, снижение силы короткой мышцы, отводящей большой палец и мышцы, противопоставляющей большой палец, что ведет к уменьшению силы сдавления между большим и указательным пальцами и невозможности обхватить бутылку (бутылочный тест). Синдром запястного канала встречается столь широко, что может сочетаться с другими более серьезными заболеваниями (рассеянный склероз, БАС, спондилогенная шейная миелопатия). Поэтому важно обращать внимание, нет ли диффузной атрофии кисти, оживления сухожильных рефлексов и других симптомов, указывающих на иное заболевание. В отличии от больных с шейным радикулитом, предпочитающих прижимать руку к туловищу и не делать лишних движений, больные с синдромом запястного канала, наоборот, встряхивают руку.
Невропатия седалищного нерва
Боль, нарушения чувствительности на задней поверхности бедра, на задненаружной стороне голени и на стопе. Возможны вегетативно-сосудистые и трофические расстройства там же, вялый паралич стопы и ее пальцев, а также мышц, обеспечивающих сгибание голени и вращения ее внутрь, выпадение ахиллова рефлекса и подошвенного рефлекса. Обычно нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей (грушевидной мышцы синдром). Дифференцировать с радикулопатией L5 - S2.
Невропатия бедренного нерва
Невозможность разгибания в коленном суставе. Выпадение коленного рефлекса. Анестезия передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени. Проявляется слабостью подвздошно-поясничной мышцы (сгибание бедра) и четырехглавой мышцы бедра (разгибание голени). Поражение бедренного нерва прежде всего признак патологии забрюшинной области - абсцесса, кровоизлияния в подвздошную мышцу (при передозировке антикоагулянтов, гемофилии, разрыве аневризмы), опухоли. В отличие от поражения корешков L2-L4 (например, при паравертебральной опухоли) при мышце бедра, иннервируемых запирательным нервом. Сходная клиническая картина возможна при диабетической полирадикулоневропатии.
Межпальцевая невропатия
Лабораторные исследования: ОАК, ОАМ., биохимический анализ крови.
Инструментальные исследования: рентгенография, ЭМГ, реовазография сосудов конечностей. КТ или МРТ по показаниям.
Показания для консультаций специалистов: ортопед, психолог, протезист.
Минимум обследований при направлении в стационар:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глист.
Основные диагностические мероприятия:
Читайте также:
