Поверхностные сосудисто нервные образования локтевой ямки

Топография локтевой ямки:

локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – имеет пластинчатое строение.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а). v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в). м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).

г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):

а). латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,

б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.

в). медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis.

Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis.

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую.

Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки.

Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех:

3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва:

а). lig. collateralia ulnare et radiale,

б). lig.anulare radii.

Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):

1). b.subcutanea olecrani,

2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,

3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение: rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.

Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

Пункция локтевого сустава – под 90 градусов, латер край олекранон нижн край мыщелка луч кости и головкой луча. Сзади (вверх заворот сустава) над верхушкой олекранона кпереди и книзу.

A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении медиальной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее (рис. 3.20).

Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соединяющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между m. pronator teres и m. brachioradialis. A ulnaris уходит под m. pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возвратная лучевая артерия, a. recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возвратная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; r. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris inferior, а r. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. collateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анас-томозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

Рис. 3.20. Топография подфасциальных образований передней локтевой области. 1 — m. biceps brachii; 2 — n. ulnans et a. collateralis ulnaris superior; 3 — n. medianus; 4 — a. brachialis; 5 — m. brachialis; 6 — nodus cubi-talis (глубокий); 7 — aponeurosis m. bicipitis brachii; 8 — m. pronator teres; 9 — a. ulnaris; 10 — a radians; 11 — n. radialis (ramus super-ficialis et ramus profundus); 12 — соединительная ветвь v. mediana cubiti с глубокими венами.

A. interossea communis на границе с передней областью предплечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности.

N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и m. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкожную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.

N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне латерального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R. superficialis n. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, которые иннервирует.

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глубокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц-разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное повреждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,REGIO CUBITI ANTERIOR

Внешние ориентиры. Epicondyli medialis et lateralis, сухожилие biceps brachii, m. brachioradialis, поперечная складка локтевого сгиба. Три возвышения — латеральное (за счет m. brachioradialis), среднее (m. biceps brachii) и медиальное (за счет мышц-сгибателей, начинающихся от медиального надмыщелка) — ограничивают уг­лубление, называемое локтевой ямкой, fossa cubiti. Между ними видны передние латеральная и медиальная локтевые борозды, sulci cubitales anteriores lateralis et medialis, являющиеся продолжением соответствующих борозд плеча. У нижней границы fossa cubiti про­должается в лучевую борозду, sulcus radialis.

Границы. Горизонтальные линии, проведенные на 4 см выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки плеча (линии локтевого сгиба), отделяют переднюю локтевую область от передней облас­ти плеча вверху и от передней области предплечья внизу. Двумя вертикальными линиями, проведенными через оба надмыщелка, передняя локтевая область отделяется от задней локтевой области. Линия локтевого сгиба (поперечная кожная складка) делит область на две части — верхнюю и нижнюю.

Место деления плечевой артерии на лучевую, a. radialis, и лок­тевую, a ulnaris, артерии проецируется на 1—2 см ниже локтевого сгиба.

N. radialis проецируется в верхней половине области вдоль ме­диального края m. brachioradialis.

Кожа тонкая, через нее часто просвечивают подкожные вены, которые становятся напряженными при наложении жгута на пле­чо. Следует иметь в виду подвижность кожи при выполнении внут­ривенных инъекций (хорошо фиксировать кожу пальцем).

Подкожная жировая клетчатка развита индивидуально, от очень тонкого слоя до толщины в несколько сантиметров. Она рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что гематомы, в частности после внут­ривенных инъекций, распространяются в ширину, иногда прини­мая вид обширных синяков в локтевой ямке.

В глубоком слое подкожной клетчатки располагаются поверх­ностные вены и нервы.

С медиальной стороны это v. basilica, рядом с которой распола­гаются ветви n. cutaneus antebrachii medialis. На уровне медиально­го надмыщелка кнутри от v. basilica находятся поверхностные лок­тевые лимфатические узлы, nodi lymphoidei cubitales superficiales. С латеральной стороны располагается v. cephalica. Эти вены со­единяет идущая косо срединная локтевая вена, v. mediana cubiti. Анастомоз при этом имеет форму буквы И или N. Иногда вместо v. mediana cubiti здесь проходят v. mediana cephalica и v. mediana basilica, образующиеся из v. mediana antebrachii. Анастомоз в этом случае имеет форму буквы М. В любом случае поверхностные вены связаны ветвью, прободающей собственную фасцию, с глубокими венами.

Внутривенные инъекции производят в v. mediana cubiti или v. mediana cephalica и v. mediana basilica no двум причинам. Первая — анастомоз с глубокой веной, в результате чего эти вены фикси­руются к собственной фасции и становятся малоподвижными. Вторая — рядом с этими поверхностными венами нет подкож­ных нервов в отличие от v. cephalica uv. basilica.

На уровне локтевого сгиба из-под собственной фасции в под­кожную клетчатку выходят ветви n. cutaneus antebrachii lateralis (продолжение n. musculocutaneus), которые идут в дистальном на­правлении рядом с v. cephalica.

Собственная фасция над медиальной группой мышц имеет вид апоневроза, так как здесь фасция укреплена отходящими поверх­ностно от сухожилия двуглавой мышцы волокнами сухожильного растяжения (aponeurosis bicipitalis, или апоневроз двуглавой мыш­цы плеча Пирогова). У медиального края локтевой об­ласти фасция срастается с локтевой костью.

От собственной фасции по линии борозд отходят вглубь ме­диальная и латеральная межмышечные перегородки. Медиальная прикрепляется к плечевой кости и медиальному надмыщелку, ла­теральная — к капсуле локтевого сустава и фасции m. supinator. У нижней границы области эти перегородки соединяются, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.

Собственная фасция и перегородки образуют три фасциальных ложа: медиальное, среднее и латеральное.

В медиальном ложе располагаются мышцы, начинающиеся от медиального надмыщелка: в первом слое наиболее медиально (ближе к локтевому краю области) располагается локтевой сгиба­тель запястья, m. flexor carpi ulnaris, латеральнее от нее — длин­ная ладонная мышца, m. palmaris longus, затем лучевой сгибатель запястья, m. flexor carpi radialis, и наиболее латерально, ближе к центру области, — круглый пронатор, m. pronator teres, прикрепля­ющийся к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный сгибатель пальцев, m. flexor digitorum superficialis. Надо заметить, что в лок­тевой области разделить эти мышцы бывает трудно; проследить их ход можно уже дистальнее, в передней области предплечья.

В среднем ложе поверхностно располагается m. biceps brachii, прикрепляющийся к лучевой кости, и глубже — m. brachialis, прикрепляющийся к локтевой кости. Плечевая мышца прикрывает са­мый глубокий слой области — локтевой сустав с его капсулой.

В латеральном ложе располагается плечелучевая мышца, m. brachioradialis, а под ней супинатор, m. supinator.

Топография сосудисто-нервных образований

A. brachialis с сопровождающими венами располагается у внут­реннего края сухожилия двуглавой мышцы в расщеплении меди­альной перегородки на m. brachialis, a n. medianus лежит на 0,5—1,0 см медиальнее.

Под aponeurosis m. bicipitis brachii на 1—2 см ниже линии, соеди­няющей над мыщелки плечевой кости, плечевая артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. A, radialis, пересекая сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди, направляется латерально в щель между т. pronator teres и т. brachioradialis. A, ulnaris уходит под m, pronator teres, а затем располагается между поверхностным и глубоким сги­бателями пальцев. N. medianus сначала на небольшом протяжении прилежит к локтевой артерии, а затем переходит на предплечье, проходя между двумя головками m. pronator teres.

В пределах локтевой ямки от лучевой артерии отходит возврат­ная лучевая артерия, a recurrens radialis, а от локтевой артерии — общая межкостная артерия, a. interossea communis, а затем возврат­ная локтевая артерия, a. recurrens ulnaris. Последняя делится на две ветви: переднюю и заднюю; г. anterior в щели между медиальной и средней группами мышц анастомозирует с a. collateralis ulnaris in­ferior, а г. posterior в задней медиальной локтевой борозде — с a. col lateralis ulnaris superior. Возвратные и коллатеральные артерии, анастомозируя между собой, образуют в передней и задней локтевых областях артериальные сети, rete articulare cubiti, обеспечивающие кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности при различ­ных уровнях повреждения и перевязки плечевой артерии.

A. interossea communis на границе с передней областью пред­плечья делится на переднюю и заднюю межкостные артерии.

У места бифуркации a brachialis находятся nodi lymphoidei cubitales, принимающие глубокие лимфатические сосуды дисталь­ного отдела конечности.

N. cutaneus antebrachii lateralis выходит из щели между m. biceps brachii и т. brachialis у латерального края конечного отдела двуглавой мышцы и вскоре прободает собственную фасцию, выходя в подкож­ную жировую клетчатку, где располагается рядом с v. cephalica.

N. radialis и a. collateralis radialis в расщеплении латеральной межмышечной перегородки в верхней половине области лежат глубоко между m. brachioradialis и т. brachialis, а на уровне лате­рального надмыщелка непосредственно на капсуле сустава. Здесь лучевой нерв делится на две ветви: поверхностную и глубокую. R, superficialis п. radialis продолжает ход нерва и переходит в межмы- шечную щель, образованную m. brachioradialis и т. pronator teres. R. profundus n. radialis направляется латерально и уходит в canalis supinatorius между поверхностной и глубокой частями m. supinator, огибая вместе с мышцей шейку лучевой кости. Из канала глубокая ветвь выходит между мышцами задней области предплечья, кото­рые иннервирует.

При переломах шейки лучевой кости может пострадать и глу­бокая ветвь лучевого нерва. При этом выпадает функция мышц- разгибателей, но сохраняется кожная чувствительность в зонах, иннервируемых поверхностной ветвью. Более проксимальное пов­реждение лучевого нерва — до места деления на ветви — ведет как к параличу мышц, так и к выпадению кожной чувствительности.

ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO CUBITI POSTERIOR

Внешние ориентиры. Медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости и расположен­ ные по обеим сторонам от него задние медиальная и латеральная локтевые борозды, sulcus cubitalis posterior medialis et lateralis.

Границы. Круговые линии, проведенные на 4 см выше и ниже межнадмыгцелковой линии, по бокам — вертикальные линии, проведенные через надмыщелки.

Проекции. N. ulnaris проецируется по sulcus cubitalis posterior medialis. В середине sulcus cubitalis posterior lateralis пальпируется, особенно при супинации и пронации предплечья, головка лучевой кости, а несколько выше — суставная щель плечелучевого сустава.

Кожа толстая, подвижная.

В подкожной жировой клетчатке, над верхушкой локтевого от­ростка, находится синовиальная сумка, bursa subcutanea olecrani.

Сумка может воспаляться (бурсит) при длительном давлении на нее (у граверов, часовщиков и т. д.) и при травме.

Собственная фасция плотная, укреплена пучками фиброзных волокон от сухожилия m. triceps brachii. Фасция прочно сращена с надмышелками плеча и задним краем локтевой кости.

Под фасцией в верхней половине области медиально располага­ется медиальная головка трехглавой мышцы плеча, переходящей в мощное сухожилие.

С латеральной стороны это сухожилие формирует латеральная головка мышцы. Сухожилие прикрепляется к olecranon, локтевому отростку. Под сухожилием, у места его прикрепления к olecranon, располагается bursa subtendinea m. tricipitis brachii.

От латерального надмыщелка начинаются мышцы-разгибатели кисти и пальцев.

N. ulnaris в сопровождении a. collateralis ulnaris superior выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы. На уровне надмыщелков он располагается под фасцией в sulcus cubitalis posterior medialis, в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией. Здесь он вплотную прилегает к капсуле локтевого сустава. У нижней гра­ницы области п. ulnaris уходит под m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superflcialis, направляясь в переднее ложе предплечья.

Находясь поверхностно и рядом с костными образованиями, локтевой нерв часто травмируется, что может проявиться хо­рошо всем известной кратковременной жгучей болью, а в более тяжелых случаях — выпадением его функции.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ, ARTICULATIO CUBITI

Главными внешними ориентирами являются локтевой отросток, olecranon, и надмыщелки плечевой кости. Следует учитывать, что латеральный надмыщелок расположен на 1 см ниже медиального.

Проекция суставной щели соответствует поперечной линии, проходящей на 1 см ниже латерального и на 2 см ниже медиаль­ного надмыщелка.

Articulatio cubiti образован плечевой, локтевой и лучевой кос­тями, составляющими сложный сустав, имеющий общую капсулу. Блок нижнего эпифиза плечевой кости сочленен с полулунной вы­резкой локтевой кости, образуя блоковидный плечелоктевой сус­тав, articulatio humeroulnaris.

Головка мыщелка плечевой кос­ти, capitulum humeri, сочленяется с ямкой на головке лучевой кости, об­разуя шаровидный плечелучевой сус­тав, articulatio humeroradialis. Incisura radialis сочленяется с боковой повер­хностью головки лучевой кости, об­разуя цилиндрический проксималь­ный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis. Форма сус­тавов допускает движения по двум осям: сгибание и разгибание, а также вращение (пронацию-супинацию).

Фиброзные волокна капсулы лок­тевого сустава прикрепляются к над­костнице плеча спереди над лучевой и венечной ямками, сзади — над лок­тевой ямкой, а в боковых отделах — к основанию обоих надмыщелков. Оба надмышелка плечевой кости ос­таются вне полости сустава.

На лучевой и локтевой костях кап­сула прикрепляется по краям сустав­ных хрящей, а также к шейке лучевой кости.

Синовиальная оболочка спереди, у венечной ямки плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого отростка, fossa olecrani, не доходит до места прикрепления фиброзной капсулы и заворачивается на кость. Промежут­ки между фиброзной и синовиаль­ной оболочкой в этих местах заняты рыхлой жировой клетчаткой.

По лучевой и локтевой стороне пере­дний и задний отделы полости сустава связаны лишь узкими щелями, которые при воспалении синовиальной оболочки сустава могут совсем закрыться и полностью изолировать передний отдел полости сустава от заднего.

Снаружи капсула укреплена локтевой и лучевой коллатераль­ными связками, ligg. collateralia ulnare et radiale, а также кольцевой связкой лучевой кости, lig. anulare radii.

Спереди сумку сустава почти полностью прикрывает m. bra­chialis, за исключением латерального участка. Здесь у латерального края m. brachialis непосредственно на капсуле находится п. radialis. Наружный отдел капсулы прикрыт m. supinator.

Сзади в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием m. triceps brachii, а в нижнелатеральном — m. anconeus. С медиальной сторо­ны капсула не защищена мышцами и прикрыта только собственной фасцией. Здесь в задней медиальной борозде к сумке сустава прилежит n. ulnaris.

Непосредственно под дистальным концом сухожилия m. triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соот­ветствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава над верхушкой локтевого отростка является самым удобным местом для пункции.

Синовиальные сумки задней области локтя с полостью сустава не сообщаются.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cu­biti, образованную ветвями a. brachialis, a. radialis и a. ulnaris. Ве­нозный отток идет по одноименным венам.

Иннервация осуществляется ветвями nn. radialis, medianus и n. ulnaris.

Отток лимфы происходит по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ КОЛЛАТЕРАЛИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ

В области локтевого сустава, так же, как и у плечевого, сущес­твует артериальная коллатеральная сеть, компенсирующая выпа­дение функции магистрального сосуда (a. brachialis) в результате стеноза, окклюзии или ранения с последующей перевязкой. Как видно из рисунка, наибольшее количество коллатералей начинает функционировать при нарушении кровотока на участке между отхождением от плечевой артерии a. collateralis ulnaris infe­rior и местом деления артерии на лучевую и локтевую.

Непосредственно анастомозирующие друг с другом ветви пред­ставлены ниже.

a. collateralis radialis

a. collateralis media

a. collateralis ulnaris superior

a. collateralis ulnaris inferior

a. recurrens radialis

a. interossea recurrens

ramus posterior a. recurrens ulnaris

ramus anterior a. recurrens ulnaris

Наиболее неблагоприятно прекращение магистрального крово­тока на участке выше глубокой артерии плеча.

Кожа тонкая. В ПЖК и под поверхностной фасцией поверхностные вены и нервы. Снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (из n musculocutaneus), изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis. Между ними анастомозы (М – соединения v.mediana cephalica, v.mediana basilica или И – соединение v.mediana cubiti).

Лимфатические узелки на 2-3 пальца выше медиального надмыщелка.

Собственная фасция утолщается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы (ее апоневроза).

Под собственной фасцией лежат мышцы:

- латерально – mm.brachioradialis и supinator (иннервированные лучевым нервом)

- медиально – (снаружи внутрь) – mm.pronator teres, flexor carpi radialis, palmares longus (иннервированные срединным нервом), flexor carpi ulnaris (локтевой нерв)

- глубже них m.flexor digitorum superficialis (срединный нерв).

Локтевую ямку ограничивают m.brachioradialis и m.pronator teres, дно – сухожилие двуглавой мышцы (под ним и над tuberositas radii – bursa bicipitoradialis).

М\у мышцами – 2 СНП.

1)Латеральный: n.radialis и vasa collateralia radialia. Лучевой нерв (идет м\у 2главой и плечелучевой мышцами), на уровне латерального надмыщелка делится на поверхностную (идет в sulcus radialis, а оттуда на тыл кисти) и глубокую ветвь (лежит на капсуле сустава, затем проникает в супинаторный канал - между головками m.supinator и идет на мышцы задней области предплечья)

2)Медиальный (на m. brachialis. у сухожилия 2главой мышцы) лежит a.brachialis (c 2 венами), на 0,5-1 см кнутри n. medianus. Под апоневрозом бицепса – плечевая артерия делится на лучевую (от нее отходят a.reccurens radialis, которая анастомозирует с a collateralis radialis ) и локтевую (от нее отходят a.interossia communis и a.reccurens ulnaris , которая анастомозирует с a collateralis ulnaris).

У места бифуркации плечевой артерии обычно несколько лимфатических узлов. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь м\у двумя головками m.pronator teres.

13. Костно-фасциальные пространства предплечья. Состав и топография СНП переднего футляра на разных уровнях.

Кожа тонкая и подвижная, поверхностные сосуды и нервы:

-снаружи – v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lateralis (из n musculocutaneus)

-изнутри – v.basilica и n.cutaneus antebrachii medialis + v mediana antebrachii. В нижней трети плеча на задней поверхности предплечья.

Собственная фасция, межкостная перепонка и кости образуют три мышечных ложа:

- В переднем – сгибатели и пронаторы

- в заднем – разгибатели и супинаторы

- в наружном – плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти

СНП

1) Латеральный, лучевой

лучевая артерия и 2 вены, и латерально поверхностная ветвь лучевого нерва – в лучевой борозде (между плечелучевой мышцей и m.pronator terеs и m.flexor carpi radialis). В нижней трети предплечья нерв проходит прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой тыла кисти. артерия у нижней границы идет в межмышечный промежуток на тыле кисти (анатомическая табакерка).

2) Медиальный СНП, локтевой

локтевая артерия, вены и локтевой нерв – в локтевой борозде (между m.flexor digitorum superficialis и m.flexor carpi ulnaris). Нерв лежит медиально. Локтевой СНП лежит глубже, чем лучевой: прикрыт m.flexor carpi ulnaris, располагается на m.flexor digitorum profundus, а на границе с запястьем – на m.pronator quadratus. У верхней границы предплечья от локтевой артерии начинается a.interossia communnis.

3) Поверхностный СНП

срединный нерв, vasa mediana (от локтевой артерии). Срединный нерв в сопровождении срединной артерии (из a.interossia anterior), располагается в верхней трети м\у головками m.pronator teres, в средней трети нерв лежит м\у поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, здесь же отдает ладонную ветвь, в нижней трети срединный нерв располагается в медиальной борозде, образованной m.flexor carpi radialis и m.palmares longus.

a, v., n.interossia anterior по передней поверхности межкостной мембраны. Артерия, достигнув m.pronator quadratus, прободает межкостную мембрану и переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья.

Мускулатура внутренней поверхности предплечья

1 слой – m brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, Palmaris longus, flexor carpi ulnaris

2 - flexor digitorum superfacialis

3 – flexor policis longus, flexor digitorum profundus

4- квадратный пронатор

Между 3 и 4 слоем пространство Пирогова в нижней трети предплечья, куда распространяется гной из лучевой и локтевой синовиальных сумок.

14. Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения, фиброзные пучки к фасции, в ней ладонные ветви срединного и локтевого нервов + пальцевых нервов. Над собственной фасцией лежит мышца – короткая ладонная. Фасция в области запясться имеет утолщение – – lig.carpi volare, под которой проходит сухожилие m.palmares longus, которая дает продольные волокна апоневрозу ладонному, расположенному между тенером и гипотенером, треугольной формы, основанием к пальцам. Дистально апоневроз ограничивает комиссуральные отверстия (3), через которые проходит пальцевые сосуды и нервы. Отверстия и их клетчатка = комиссуральные пространства, флегмона которых – комиссуральная (гной переходит в среднее клетчаточное пространство ладони (подапоневротическая флегмона).

Фасциальные ложа ладони образованы собственной фасцией и апоневрозом).

1) Латеральное (тенара) ложе – сообщается со средним.

m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, m.flexor pollicis breves, m.adductor pollicis

Срединный нерв и лучевая артерия ладонная ветвь (сама в анатомическую табакерку)

2) Среднее. (Проксимально сообщается с карпальным каналом (под апоневрозом ретинакулюм флексорум), который содержит сгибатели пальцев, срединный нерв.

Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев)

Червеобразные мышцы – 3

Поверхностная ладонная артериальная дуга

Ветви срединного и локтевого нерва

(глубже глубокая дуга и ветвь локтеовго нерва и межкостные мышцы)

3) Медиальное (гипотенара) – со средним

m.abductor, m.opponens, m.flexor breves digiti minimi

Локтевые артерия и нерв

Латерально от запястного канала лучевой канал запястья, в котором проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья. Медиально локтевой канал запястья между lig.carpi volare и ретинакулюм флексорум – проходят артерия и кнутри от нее нерв локтевые.

На ладони есть синовиальные влагалища – мешки, являющиеся продолжением синовиальных влагалищ 1 и 5 пальцев:

- локтевое синовиальное влагалище (сгибатели мизинца два и проксимальная часть сухожилий 2-4 пальцев)

-лучевое (длинный сгибатель большого пальца).

В проксимальном отделе мешки в запястном канале под ретинакулюм флексорум, а между ними срединный нерв.

15. Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография костно-­фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.

Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и сосочковым слоями.

Много потовых желез, нет сальных желез и волос.

ПЖК ладонной поверхности – характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками, идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта волосами.

Сеть лимфатических капилляров в 1-2 отводящих ствола (переходят на тыл кисти). Лимфа от IV-V пальцев – в локтевые л\у, от остальных – в подмышечные, от 2-3 до под- и надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле. Пальцевые артерии:

-ладонные на боковых поверхностях, образуют rete mirabele

-тыльные не доходят до конца фаланг.

Пучки фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к средней фаланге, сухожилия глубоких – к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и нервы, образуя брыжейку сухожилия.

Синовиальные влагалища оканчиваются на ногтевых фалангах.

- Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где образуется слепой мешок

- у 1 и 5 пальцев – переходят на ладонь и образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей на тыле фаланг в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя – к основанию средней фаланги, боковые – к основанию концевой фаланги.

Иннервация пальцев: I палец – ветви лучевого и срединного,V палец – локтевой целиком, остальное смешанной иннервациию

16. Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения нагноительных процессов. Анатомические основы дре­нирования поверхностных и глубокий флегмон.

верхняя – подвздошный гребень

нижняя – ягодичная складка

медиальная – срединная линия крестца и копчика

латеральная – линия от ости до большого вертела.

Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК: nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus maximus.

1й слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ прикрыта БЯМ. Под БЯМ – глубокая пластинка фасции

2ой слой: 1) СЯМ, 2) грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные 5) квадратная мышца бедра. Между СЯМ и грушевидной – надгрушевидное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой – подгрушевидное отверстие.

3й слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная.

СНП:

1. через foramen suprapiriforme

- A.glutea superior (мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis )

- нерв (иннервирует СЯМ, МЯМ и m.tensor fascia latae).

2. foramen infrapiriforme (от связки порядок)

- vasa pudenda interna, n.pudendus (огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки)

- нервус gluteus inferior

- нервус cutaneus femoris poisterior

- vasa glutae inferior (A.glutea inferior распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus.. АНастамозы: верхняя ягодичная, запирательная, медиальная огибающая бедро)

- nn.ischiadicus (под длинную головку 2х-главой мышцы бедра)

Пути нагноительного процесса: обширное клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро задняя область (с седалищным нервом) , седалищно-прямокишечная ямка, полость таза.

- поверхностная (ПЖК) – разрез от задневерхней области подвздошной кости до большого вертела

- глубокая (между большой ягодичной мышцей и 2 слоем) – то же, + рассечение большой ягодичной мышцы и далее тупо в глубокий слой медиально или полулунный разрез (соединяет два предыдущих).

17. Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник).

Вверху – паховая связка от лобкового бугорка к ости

снаружи – линия от ости к латеральному надмыщелку бедра

изнутри – линия от лобкового бугорка к медиальному надмыщелку

снизу – поперечная линия на 6 см выше надколенника.

Широкая фасция делит бедро на три ложа:

-переднее (разгибатели голени, бедренный нерв)

-заднее (сгибатели, седалищный)

-медиальное (приводящие, запирательный).

Поверхностная фасция из 2х листков, между ними

- нервы из плексус люмбалис

- артерии из бедренной (A.epigastrica superficialis A.circumflexa ilium superficialis Aa.pudendae externae)

- вены (в saphenus magnus или бедренную)

- лимфатические узлы (на широкой фасции inguinalis superficialis – параллельно паховой связке, subinguinalis– параллельно бежренной артерии, под поверхностным листком фасции inguinalis профунда – параллельно вене. Розенмюллера-Пирогова до бедренного кольца)

Широкая фасция образует влагалища для мышцы, напрягающей широкую фасцию – трактус илиотибиалис, и для sartorius, после чего делится на глубокую пластинку = фасция iliopectinea и поверхностную (между ними сосуды бедренные) , состоящую из двух листков – медиального и латерального, разделенных margo falciformis. Внутренняя чатсь повехностного листка – фасция cribrosa, которая покрывает овальную ямку, в которой видна бедренная вена).

Под паховой связкой – мышечная и сосудистая лакуны, отделенные arcus iliopectineus (подвздошная фасция от паховой связки до лобкового выступа)

Мышечная – m iliopsoas, n. femoralis и кожный нерв (место выхода гнойничков с позвонков при туберкулезе).

Сосудистая – артерия, вена феморалис .

-бедренная вена – кнутри от нее

-бедренный нерв – кнаружи.

На 1-2 см кнутри и книзу от ости подвздошной кости – выходит латеральный кожный нерв, по проекции m.sartorius выходят передние кожные нервы. Л\у: поверхностные паховые и подпаховые.

Бедренный треугольник (Скарпа).

изнутри – длинная приводящая

сверху – паховая связка

дно – fossa iliopectinea.

Кожа тонкая, нежная подвижная. В ПЖК – кровеносные сосуды, л\у, кожные нервы. A.epigastrica superficialis, A.circumflexa ilium superficialis, Aa.pudendae externae, нервус сафенус. В Верхней части треугольника нерв идет латеральнее артерии на 1 см, вена чуть медиальнее, а нижней части вена позади артерии.

Между глубокой и поверхностной пластинками фасции: a.et v.femoralis.

Это пространство сообщается с

подбрюшинным этажом таза – через сосудистую лакуну

с подкожной клетчаткой бедра – через решетчатую фасцию

с наружной областью тазобедренного сустава – по ходу латеральной, окружающей бедро артерии

с ложем приводящих мышц – по ходу медиальной, окружающей бедро артерии

с задним ложем бедра – через сосудистые отверстия в сухожилиях

с приводящим каналом – по ходу бедренных сосудов.

СНП: бедренная артерия; бедренный нерв; глубокая артерия бедра; медиальная, огибающая бедро артерия; латеральная, огибающая бедро артерия; бедренная вена, с впадающей в нее v.saphena magna.

Бедренное кольцо – часть сосудистой лакуны между веной и лакунарной связкой (у мужчин 1,2 см, у женщин 1,8), если грыжа прокладывает через него путь – бедренный канал, треугольной формы (спереди – марго фальциформе, сзади и изнутри – фасци пектинеа, снаружи – влагалище бедреннойвены).

18. Топографическая анатомия задней области бедра. Сосудисто-нервные образования. Пу­ти распространения гнойных затеков.

Сверху – поперечная ягодичная складка

снизу – циркулярная линия на 6 см выше надколенника

изнутри – линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости

снаружи – линия от ости подвздошной кости к латеральному надмыщелку бедра.

Седалищный нерв проецируется по линии от середины расстояния м\у седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

В ПЖК – n.cutaneus femoris lateralis, n.cutaneus femoris posterior. Анастомоз v.saphena magna c v.saphena parva.

Клетчаточное пространство заднего ложа бедра сообщается с

пространством под БЯМ – по ходу седалищного нерва;

подколенной ямкой – по ходу того же нерва

передним ложем бедра – по ходу перфорирующих артерий и медиальной, огибающей бедро артерией.

СНП(в мышечном слое между двуглавой бедра, полусухожильной и полумебранозной – расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки)

седалищный нерв между m.adductor magnus и сгибателями.

A.commitans n.ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Перед входом в подколенную ямку, нерв обычно делится на n.tibialis et n.peroneus communis. И артерия и вена бедра глубокие

19. Топографическая анатомия сосудисто-нервных образований подколенной ямки. Пути распространения нагноительных процессов.

Поверхностные нервы из нервус saphenus,cutaneus femoris posterior, cutaneus surae lateralis.

Подколенная (poplitea) фасция – влагалище для v.saphena parva (в вена поплитеа), бицепса бедра и полусухжильной и полеперепончатой.

- снаружи сверху – бицепс бедра

- изнутри сверху – полусухожильная и полуперепончатая

- снаружи снизу – латеральная головка икроножной (гастрокнемиус) и плантарис

- изнутри снизу – медиальная головка икроножной

- дно – плантум поплитеум – треугольник на бедренной кости и чатсь сумки сустава

СНП (НВА) по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину. Малоберцовый из той же точки направляется вдоль внутреннего края сухожилия бицепса бедра к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

N.tibialis – под подколенной фасцией поверхностно (из седалищного нерва, вторая ветвь которого – нервус перонеус коммунис) Ветви к мышцам: m.gastrocnemius, m.soleus, m.plantaris, m.popliteus и кожная ветвь: n.cutaneus surae medialis (сопровождает v.saphena parva).

A.poplitea – отдает ветви к тонкой, портняжной и полуперепончатой мышцам; артерий к коленному суставу и ветви к мышцам. Идет через хиатус аддукториус в каналис круропоплитеус. Верхние и нижние суставные артерии коленного сустава образуют на его поверхности две анастомотические ветви: поверхностную и глубокую.

- глубокие – к капсуле сустава, средние – по ходу сосудов, поверхностные – под фасией

Вена поплитеа – с артерией общее влагалище с перегородкой.

Пространство подколенной ямки сообщается с задним ложем бедра, с пространством под БЯМ – по ходу седалищного нерва; с приводящим каналом (передняя область бедра) через хиатус аддукториус и бедренным треугольником – по ходу бедренных сосудов; с глубоким пространством задней области голени – по ходу подколенных сосудов и n.tibialis.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 1514 ;