Повреждение диафрагмального нерва при операции

Операция на диафрагмальном нерве, будучи сравнительно нетрудным в техническом отношении вмешательством, все же может сопровождаться осложнениями во время вмешательства. Эти осложнения касаются главным образом ранения сосудов, которыми так богата надключичная область. Зауербрух наблюдал смертельное кровотечение при ранении ветви trunci thyreo-cervicalis. Он же имел случай ранения v. jugularis internae, сопровождавшегося тяжелым кровотечением," но закончившегося благополучно.

У Фридриха был случай ранения v. jugularis internae, сопровождавшегося воздушной эмболией и закончившегося смертью больного. Что касается возможности разрыва во время френикоэкзереза подключичной вены, вокруг которой диафрагмальный нерв может образовать петлю, то теоретически такое осложнение, конечно, вполне возможно, но на практике его никто не наблюдал. Описаны случаи ранения грудного протока (Антелава, Богуш, Зауербрух, Лилиенталь), закончившегося благополучно после применения тампонады. При френикоэкзерезе возможны ранения сосудов средостения.
Описанные осложнения наблюдаются все же чрезвычайно редко, и при осторожном оперировании их всегда можно избежать, а поэтому мы вправе считать эту операцию легким и безопасным вмешательством.

Гораздо чаще наблюдаются осложнения в послеоперационном периоде. На первом месте следует поставить развитие одышки. Чаще всего она наблюдается в тех случаях, когда операция производится при двусторонних процессах или при наличии пневмоторакса на противоположной стороне. Одышка может быть особенно тяжелой, если на противоположной стороне диафрагма неподвижна вследствие наличия плевральных шварт.

В пожилом возрасте, когда имеется уже окостенение реберных хрящей, в послеоперационном периоде может наблюдаться тяжелая и даже необратимая одышка. Мутти и Фаерман отмечают выраженную одышку в 38% всех случаев операции на диафрагмальном нерве.

В части случаев одышка с течением времени ослабевала, появляясь только при движениях, и к концу 3—4 месяцев исчезала совсем. Наиболее тяжелую одышку авторы наблюдали в случаях двусторонних поражений, при пневмоплеврите или при больших швартах на противоположной стороне. В 3 случаях тяжелая одышка привела к смертельному исходу, причем больные совершенно не могли лежать и вынуждены были сидеть или стоять.

Нам никогда не приходилось наблюдать очень тяжелую одышку после операции искусственного паралича диафрагмы, но небольшая одышка в первые дни после операции наблюдается нередко. По всей вероятности, в описанных выше случаях тяжелой одышки со смертельным исходом операция искусственного паралича диафрагмы была совершенно противопоказана.

Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются сравнительно редко и наступают главным образом после операции на левой стороне. Выражаются они в тошноте, рвоте, отрыжке, запорах, сменяющихся поносами, и т. д. Иногда субъективные жалобы больных могут совершенно отсутствовать, несмотря на то что после искусственного паралича диафрагмы положение желудка почти всегда меняется.

Появление небольшого экссудативного плеврита или пневмоплеврита после операции на диафрагмальном нерве наблюдается, повидимому, не очень редко, так как его описывают многие авторы. Плевриты эти сопровождаются иногда небольшим повышением температуры. В большинстве случаев они довольно быстро рассасываются.

Диафрагмальный нерв входит в состав шейного сплетения, состоит из чувствительных и двигательных ветвей. Он отвечает за иннервацию грудной клетки, обеспечивает передачу импульсов к перикарду, верхней части брюшной полости, плевре.

Этот нерв является крупнейшей частью шейного сплетения, поэтому его поражение вызывает тяжелые осложнения. При неврите наблюдаются проблемы с дыханием и боли разной степени интенсивности.

Анатомические особенности

Нерв диафрагмальный начинается в области 3-5 корешков шейного сплетения и в районе грудной клетки разделяется на две крупные ветви. Рядом с местом выхода он пролегает вдоль передней лестничной мышцы и спинного мозга, касаясь подключичной артерии.

Правая ветвь протянулась около латеральной поверхности плечеголовной вены и захватывает верхнюю и нижнюю полую часть. Эта часть ветви доходит до предсердия. Топография правой ветви диафрагмального нерва меняется в зависимости от человека. У некоторых людей нервные волокна проходят через диафрагму, у других – огибают ее. Но у всех рядом с ними тянется медиастинальная плевра.

Левая ветвь тянется вдоль подключичной и сонной артерий, аорты и межреберной вены. Далее нервные ткани доходят до перикарда.

Рядом с каждым из указанных отделов расположена перикардиально-диафрагмальная артерия. Только нервные окончания диафрагмальной ветви иннервируют одноименную зону и оказывают влияние на дыхательную функцию человека.

Функции диафрагмального нерва

Помимо иннервации диафрагмы, нерв отвечает за следующие функции:

• передача нервного импульса к коже шеи, затылка;
• чувственное восприятие мышц, пролегающих в области ключицы и грудной клетки.

Диафрагмальная нервная ветвь — часть шейного сплетения, поэтому она влияет на другие ветви, которые:

• иннервируют кожу ушной раковины;
• обеспечивают чувствительность кожи наружного уха;
• отвечают за двигательные функции мышц плеча, лопатки, ключицы;
• иннервируют верхнюю часть брюшной полости, перикард, плевральную оболочку.

Описанные анатомические особенности объясняют причины распространения болевых ощущений за пределы грудной клетки при диафрагмальной невропатии.

Причины возникновения невропатии

К спазму диафрагмы, вызванному поражением нервных волокон, приводят следующие патологии:

• инфекционное заражение;
• сильная интоксикация организма;
• болезни позвоночника (спондилез, остеохондроз и другие);
• новообразования разного характера в области шеи, груди;
• сердечные болезни;
• пахименингит.

К поражению диафрагмального нерва приводит в основном компрессия тканей грудной клетки, которая возникла в результате спазмов или травм. Также к невриту приводит развитие грыжи, которая сдавливает соседние структуры.

Часто симптомы невропатии наблюдаются у людей с искривленным позвоночником, или которые длительное время занимали неправильное положение: эти факторы — причина компрессии ткани в шейном сплетении.

Реже данный вид неврита возникает на фоне:

• аутоиммунных процессов;
• сильного стресса или неврозов;
• употребления острой пищи.

Не исключено развитие неврита после хирургической операции, проводимой на органах, расположенных в грудной клетке.

Симптоматика

Симптомы при неврите диафрагмального нерва проявляются в основном болезненными ощущениями. Неврит не имеет характерной клинической картины. Признаки патологии проявляются по типу ишемической болезни и других сердечных нарушений. Дифференцировать болезнь можно, приняв таблетку нитроглицерина: если облегчение не наступило, значит нарушена проводимость сигналов от головного мозга.

При поражении диафрагмального нерва, болевой синдром нередко иррадирует в область шеи, из-за чего нередко подозревают обострение остеохондроза.

О нейропатии свидетельствуют следующие симптомы:

• ощущение нехватки воздуха;
• приступ удушья;
• неправильное дыхание (во время вдоха грудная клетка западает, при выдохе – поднимается);
• учащенное дыхание;
• икота.

Интенсивность болевого синдрома усиливается при вдохе и проглатывании пищи. Одновременно с этим возможно появление колик, локализующихся со стороны печени. Кроме того, у пациентов с данной формой невропатии отмечаются запоры.

Как диагностируется?

Чтобы выявить защемление, диафрагмальный нерв подвергается всестороннему обследованию. Для исключения сопутствующих болезней применяются следующие диагностические процедуры:

• рентгенография;
• УЗИ и электрокардиограмма сердца;
• МРТ;
• КТ;
• миелография.

Предварительный диагноз врач ставит после проведения внешнего осмотра. О невропатии диафрагмы говорят болезненные ощущения, иррадирующие в сторону шеи, которые возникают при надавливании на зоны пролегания нервных волокон.

Методы лечения

Лечение при поражении диафрагмального нерва направлено на восстановление проводимости нервного импульса по поврежденным волокнам. Для этого необходимо устранить воздействие провоцирующего фактора.

Основной метод лечения неврита диафрагмального нерва – медикаментозная терапия, при которой используют:

1. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты для купирования болей.
2. Миорелаксанты для расслабления мышечных волокон и устранения спазмов;
3. Витамины группы В для восстановления нервной проводимости.

Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическими сеансами:

• УВЧ;
• магнитотерапия;
• электрофорез;
• фонофорез.

В период ремиссии врачи рекомендуют выполнять упражнения из комплекса лечебной физкультуры, которые подбираются индивидуально для каждого пациента.

Если диагностические процедуры показали наличие в грудной клетке или шее опухолей (в том числе и крупных грыж), назначается хирургическое вмешательство. Операции также проводят, когда защемление нервных волокон вызвано травмами.

9.5. Повреждение диафрагмального нерва

Повреждение диафрагмального нерва может быть aсимптоматическим или может вызывать диспноэ, икание, коллапс легкого, плевральную эффузию, кашель и торакальную боль. При подозрении, диагноз можно подтвердить путем пробу на запах при флюороскопии, показывающей унилатеральный паралич диафрагмы. Меры профилактики повреждения диафрагмального нерва включают в себя стимуляцию высокой мощности для установления того, можно ли захватить диафрагмальной нерв из предложенного места аблации до проведения аблации, картирование диафрагмального нерва стимуляцией вместе с ВПВ для установления месторасположения диафрагмального нерва, ручной мониторинг диафрагмальной подвижности, вызванной стимуляцией диафрагмального нерва из ВПВ при аблации и флюороскопический мониторинг движений диафрагмы при произвольном дыхании во время аблации. Стимуляция ВПВ правого диафрагмального нерва во время аблации при ощупывании живота в настоящее время считается оптимальным методом профилактики повреждения диафрагмального нерва. Эта методика считается стандартом криобаллонной аблации правых ЛВ, и ее можно также рассматривать при изолировании ВПВ с помощью РЧ энергии. Доставка энергии должна быть немедленно приостановлена при первых признаках повреждения диафрагмального нерва. Недавно описывалось мониторирование миопотенциала правой части правого купола диафрагмы стандартным методом ЭФ лабораторной системы при кариоблации правосторонних ЛВ. Снижение амплитуды миопотенциала можно объективно измерить и оно более чувствительно, чем ощупывание живота, и прогнозирует будущее снижение диафрагмальной подвижности. Дополнительный опыт использования этого нового подхода понадобится для более лучшего понимания его клинической значимости как метода профилактики повреждения диафрагмального нерва при процедурах криоаблации. Функции диафрагмального нерва обычно возвращаются в норму в течение нескольких минут. В большинстве отчетов о более продолжительном параличе диафрагмального нерва, функции диафрагмального нерва восстанавливались в течение 1 суток - 12 мес. Никакого активного лечения повреждения диафрагмального нерва не имеется.

9.6. Инсульт, ТИА и субклиническая микроэмболия

Было предложено несколько объяснений развития тромбоэмболических осложнений: развитие тромбов на стационарных катетерах или внутри них e429 или же катетерах, размещенных внутри ЛП, образование рубцов на кончиках катетеров и месте аблации, разрыв тромбов, имеющихся в предсердии до аблации, а также, вероятно, электрическая кардиоверсия во время процедур. Частота встречаемости этих эпизодов может быть снижена комбинацией допроцедурой визуализации, четкого протокола антикоагуляции и тщательным контролем РЧ энергии для минимизирования риска образования рубцов. Настоятельно рекомендуется поддержание постоянного уровня поступления гепарина по всех длине катетеров с доступом в ЛП.

Диагностика симптоматического тромбоэмболического явления зачастую несложная, когда ишемия или инфаркт вызваны окклюзией артерий, которая мешает перфузии соответствующей ткани. Проявления зависят от того, где произошла окклюзия: внутри черепа, в коронарных артериях, в брюшной полости или в периферических сосудах. Ранее в разделе 6.1 мы обсуждали профилактику тромбоэмболии путем интрапроцедурной и постпроцедурной антикоагуляции. Лечение тромбоэмболического явления варьируется в зависимости от места расположения эмбола. Периферическая артериальная эмболизация может быть устранена хирургической тромбэктомией, тогда как церебральная эмболизация традиционно лечиться консервативно с приемлемыми исходами. Однако, все больше внимания уделяется раннему агрессивному лечению подобных явлений, либо тромболитиками, либо подкожными вмешательствами. В ряде исследований, при которых наблюдались 26 случаев эмболического инсульта у 3 060 пациентов, долгосрочные неврологические исходы выглядели так: тяжелое нарушение (3 пациента с 2 вероятно связанными случаями смерти), среднее нарушение (10 пациентов), легкое нарушение (9 пациента) и неизвестно (4 пациента).e606

Ряд центров недавно сообщали, что DW-МРТ может определять новые поражения после 7%-38% аблациях ФП. У 674 пациентов, перенесших аблацию ФП, DW-МРТ была получена с 24 до 48 часов после аблации, а общая частота встречаемости острых повреждений составила 17%. Однако частота встречаемости варьируется согласно системе, которая применяется для аблации, и является наиболее высокой при применении неирригационной периферической мультиэлектродной аблации. Никаких неврологических симптомов не наблюдалось, за исключением 2 пациентов. Одно недавнее исследование оценивало значимость того, устойчивы ли эти поражения при повторных DW-МРТ и T2 FLAIR. В этом исследовании 14 пациентов, у которых было выявлено 50 новых латентных церебральных эмболов после аблации ФП, проходили повторно МРТ в среднем через 3 месяца. Примечательно было то, что 47 из 50 повреждений (94%) прошли. Три повреждения у 3 пациентов, которые привели к остаточному дефициту при повторном сканировании, были обширными (>10 мм), и один пациент имел неврологические симптомы. При рассмотрении значимости латентной эмболии головного мозга после аблации ФП, важно отметить, что эмболия головного мозга также отмечалась и после большинства сердечных инвазивных процедур, в том числе коронарной ангиографии, стентировании каротидной артерии и замене капана сердца. Важно, что непосредственная связь латентной эмболии головного мозга и снижением нейрокогнитивной функции не доказана.

Несмотря на это, сообщества специалистов по ЭФ и аблации ФП приняли это очень серьезно, и готовится к проведению ряд исследований для того, чтобы ответить на возникшие вопросы. Даже при отсутствии доказанных негативных влияний на неврологическую функцию у пациентов с острыми DW-МРТ повреждениями, снижение частоты возникновения латентной эмболии головного мозга весьма желательно. Сейчас пристально исследуются факторы, включающие (1) оценку хронической встречаемости этих повреждений и их влияние на нейрокогнитивную функцию, (2) определение, можно ли снизить частоту возникновения латентной тромбоэмболии путем аблации ФП у пациентов, леченных варфарином с МНО >2.0 и/или антикоагуляцией гепарином до транссептальной и поддержание AВСК >350 на протяжении всей процедуры и (3) повышенное внимание на обильное промывание проводников и на аэроэмболию.

Диафрагмальный нерв (N. phrenicus) представляет собой смешанный иннервирующий ствол, входящий в состав шейного сплетения. Здесь сходятся вместе и спинномозговые корешки, и ткани, исходящие от шейных узлов, расположенных в нижней части. Если у диафрагмального нерва, по каким-либо причинам возникают дисфункции, необходимо знать, как это диагностировать у самого себя, к какому специалисту обращаться и какие методы лечения применять, чтобы снять спастику или устранить более тяжелые патологии.

Записаться на консультацию у врача можно в разделе “Врачи и запись на прием”.

Анатомия диафрагмальных нервов

Диафрагмальный нерв — это смесь из спинномозговых ответвлений, а также структуры шейных узлов. Они все вместе переплетаются и составляют часть шейного сплетения. Если говорить о его локализации, то проходит он в области шеи по передней поверхности, в груди, а в брюшной полости образуются диафрагмально-брюшные ветви.

Чтобы разобраться, как функционирует диафрагмальный нерв, необходимо представлять себе, какова его анатомия.

В первую очередь необходимо понимать, что он парный и разделяется на правый и левый. Но оба они отходят от области локализации 3, 4 и 5 корешков шейной части позвоночника. Потом они спускаются вниз, вдоль спинного мозга. Центр диафрагмального нерва находится в передней части по шейному отделу позвоночника.

Затем они проходят от первой лестничной мышцы вдоль подключичной артерии с ее дальнейшим пересечением.

Рассматривая диафрагмальный нерв, необходимо учитывать какова его топография на шее:

• Левый отросток, доходя до грудной клетки, пересекает – сонную артерию, соответственно левую подключичную, аорту, вену межреберную. После этого проходит через перикарду.
• Правая располагается также в грудной клетке и проходит непосредственно параллельно плечеголовной вене. Она огибает правое предсердие, а перед этим еще верхнюю и нижнюю полую вену. Но, при всем при этом, необходимо отметить, что у некоторых людей положение правого диафрагмального нерва может несколько отличаться. В некоторых случаях он проходит непосредственно через диафрагмальное отверстие. В другом варианте допускается его латеральное направление по отношению к диафрагме. Также стоит отметить, что по правой части от этого диафрагмального нерва по всей его длине идет медиастинальная плевра.

Функции диафрагмальных нервов

После того как становится понятно, что такое диафрагмальный нерв и какова его топография, следует изучить какие функции в человеческом теле он выполняет:

• Реализует функцию иннервации в области затылка, а точнее, эпидермиса в этой области и частично отвечает за раковину уха.
• Также обеспечивает уровень чувствительности в наружном ухе по костно-хрящевому каналу.
• Отвечает за область функционирования подключичных и надключичных частей.
• Контролирует уровень чувствительности в области лопаток.
• В области живота и диафрагмы отвечает за иннервацию брюшины и диафрагмы, перикардиальной и плевральной ткани.

Симптоматика

Когда, по каким-либо причинам, возникает раздражающий фактор в этой части тела, то диафрагмальный нерв проявляет такие симптомы, как:

• Боль схожая со стенокардией из-за того, что она локализуется в левой части грудного отдела.
• Иррадиировать болезненные ощущения могут в область шеи. Из-за такого симптома это состояние похоже на остеохондроз.
• Чаще всего дискомфорт возникает тогда, когда человек делает резкие дыхательные движения, чихает или кашляет. Также обостриться это состояние может во время резких наклонов или поворотов.
• Если происходит невралгия по правой стороне, то, чаще всего, симптоматика напоминает проблемы с печенью, в частности, колики. В некоторых случаях может возникнуть состояние икоты.

Естественно, что то, насколько диафрагмальный нерв иннервирует и насколько сильно проявляется боль, зависит от того, какая болезнь или нарушение спровоцировали это состояние.

Еще один момент, на который необходимо обратить самое пристальное внимание, это схожие симптомы с другими патологическими состояниями человеческого тела. Поэтому прежде чем определить, отчего возникает боль и применить то или иное лечение, необходимо пройти комплексное обследование, и специалист должен вынести окончательный вердикт, что же все-таки беспокоит его пациента.

Причины

Раздражение диафрагмального нерва может возникнуть по ряду следующих причин:

• Сильнейшая интоксикация организма.
• Разнообразные инфекции.
• Сопутствующие заболевания позвоночного столба, включая спондилоартроз и спондилез.
• Сердечно-сосудистые заболевания.
• Гипертония.
• Пахименингит.
• Опухолевые новообразования в шейном или грудном отделе позвоночника.

Но, есть еще целая группа причин, которые приводят к болезненности и к тому, что воспаляется левый и/или правый диафрагмальный нерв.

В некоторых случаях когда человек дает слишком интенсивные нагрузки на мышечную систему, может возникнуть парез диафрагмального нерва за счет интенсивного спазмирования мышечных волокон. Происходит своеобразное защемление, которое, при длительном воздействии может вызвать воспаление нервных волокон.

Из-за развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы формируется увеличение этих структур. В результате чего может быть задет диафрагмальный нерв.

Но, стоит отметить, что эта ситуация возникает достаточно редко и чаще всего связана с врожденными дефектами в развитии этой части человеческого тела. На диафрагме возникает мечевидный отросток. Хотя, дефекты в строении могут иметься у желудка и толстой кишки в переднем или заднем средостении. В этом случае также может оказываться самое негативное воздействие на диафрагмальный нерв.

При таком процессе течения заболевания больной жалуется на рефлекторную стенокардию, которая возникает из-за того, что раздражается блуждающий нерв. Также может возникать коронароспазм.

У страдающего может возникнуть состояние, когда желудок выпячивается выше диафрагмы.

Когда возникает паралич, то диафрагма характеризуется высоким состоянием. При этом на вдохе она не выбухает, как должна. А к печени не опускается подложечная область. Когда человек начинает волноваться или при интенсивной физической работе и нагрузке у него возникает одышка. Во время акта дефекации выпадает напряжение. Если у человека возникает полная стадия паралича, то минимальные симптомы могут ужесточиться, вплоть до смертельной асфиксии.

Когда формируется состояние раздражения этих нервных волокон, то у человека возникают разные по интенсивности боли, которые затрагивают не только непосредственно пострадавший участок, но и иррадиирующие в область надплечья, части шеи и в область плечевого сочленения. Также может развиться икота.

Диагностика

Для того чтобы специалист однозначно установил, присутствует ли защемление диафрагмального нерва или его воспаление, необходимо провести всестороннее обследование. Но, прежде чем проводить аппаратную диагностику, доктор выполнит полностью внешний осмотр.

Он будет проводить пальпацию болезненных участков для того, чтобы убедиться, насколько интенсивно проявляет себя симптоматика. Делается это обычным надавливанием на мышечные части, прилегающие к нервным волокнам. И только после того, как он выставит предварительный диагноз невропатия или невралгия диафрагмального нерва, он назначит для уточнения состояния различные виды аппаратных диагностик.

К необходимым относят:

• Рентгенографический снимок.
• Проведение ультразвукового исследования.
• Проведение ЭКГ для того, чтобы удостовериться, что проблема именно в нервных волокнах, а не присутствует патология сердечно-сосудистой системы.
• Магнитно-резонансная терапия, позволяющая четко локализовать, где располагается патологический процесс в организме.
• Компьютерная томография.
• Миелография.

Лечение – как снять спазм

Если весь комплекс обследований подтвердил наличие такого процесса в организме, то доктор пропишет соответствующее лечение.

Все манипуляции направляются на то, чтобы восстановить нервную проводимость тех волокон, которые ее утратили частично или полностью. Но, прежде чем это сделать, необходимо естественно устранить раздражающий фактор. В противном случае лечение не будет иметь необходимого эффекта.

В преобладающем большинстве случаев достигнуть положительного результата можно, путем применения медикаментозной терапии. Причем как и при лечении любого заболевания опорно-двигательного аппарата, в этом случае она будет комплексной. Включает в себя:

• Анальгезирующие обезболивающие.
• Нестероидные противовоспалительные препараты.
• Миорелаксанты, которые снимают парез мышечной ткани. Это позволяет устранить спазмированность, которая самым негативным образом влияет на зажатие нервных волокон и дальнейшее их воспаление.
• Препараты с комплексом витаминов группы B. Они позволяют комплексно воздействовать на центральную нервную систему, поддерживая ее полноценное функционирование и восстанавливать при этом нервную проводимость.

Доктор вдобавок к медикаментозному лечению порекомендует выполнять специальные физические упражнения. Но необходимо помнить, что такая гимнастика должна реализоваться под присмотром реабилитологов, чтобы не допустить ухудшения своего собственного состояния.

Также важно помнить, что любая физическая активность может выполняться исключительно в том случае, когда отсутствует острая стадия течения болезни.

Когда у пациента наблюдается грыжа, то врач может порекомендовать следующие способы лечения:

• Медикаментозная терапия в виде антацидов (позволяют связать соляную кислоту в желудочном соке).
• Препараты, нормализующие моторику пищевого тракта, а также блокаторы гистаминных рецепторов.
• Также используется лечебная физкультура, которая позволяет укрепить связки. Но ее необходимо выполнять не более чем за 1 час до приема пищи.
• Также очень важно соблюдать особую диету, исключая основные провокаторы болезни, в виде переедания и нерегулярного приема пищи. Без этого вылечить грыжу диафрагмального отверстия невозможно. А на ранних стадиях развития патологии именно этот пункт является превалирующим.
• Но если начальные стадии развития болезни упущены, или все вышеперечисленные средства консервативного лечения не помогли, то справиться с патологией поможет хирургическое вмешательство. Это важно понимать, так как в дальнейшем будет развиваться тяжелое поражение пищевода. На проведении хирургического вмешательства настаивают гастроэнтерологи.

В состоянии раздражения доктор может порекомендовать самые разнообразные стратегии при лечении. Итоговый выбор зависит от той причины, которая повлекла возникновение патологии и, конечно же, от интенсивности проявления симптоматики.

В самых легких случаях доктор может порекомендовать уменьшить объем съедаемой пищи за один раз и перейти на более дробный рацион.

При серьезных процессах применяется медикаментозная терапия, устраняющая спазмированные состояния и снижающая уровень дискомфорта. Также может быть рекомендована физическая активность. Основной акцент в этом случае должен быть сделан на растяжение близлежащих мышц или, наоборот, надавливание на них. В любом случае подбирать упражнения необходимо только в согласовании с опытным реабилитологом.

Используя данные рекомендации, можно избежать патологического развития раздражения и воспаления диафрагмального нерва. Всегда необходимо учитывать, что даже при незначительной симптоматике необходимо обращаться к опытному специалисту, который поможет устранить проблему на ранних стадиях ее развития и не допустит перехода в более тяжелую форму.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Махачев Б.М., Магомедов А.Д., Гебекова Сафрат Алипашаевна, Тихмаев А.Н., Садыкова Ч.М.

В статье приведено собственное клиническое наблюдение левосторонней травматической диафрагмальной грыжи с повреждением диафрагмального нерва у больного Ш. в возрасте 2-х лет. После комплексного обследования и подтверждения диагноза ему выполнена торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Махачев Б.М., Магомедов А.Д., Гебекова Сафрат Алипашаевна, Тихмаев А.Н., Садыкова Ч.М.

LEFT-SIDED TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA WITH THE INVOLVEMENT OF THE DIAPHRAGMATIC NERVE IN A CHILD

The article presents our clinical observation of a left-sided traumatic diaphragmatic hernia with the damage to the diaphragmatic nerve in a patient Sh., 2 years old. After a comprehensive examination and confirmation of the diagnosis, he underwent thoracoscopic plastic surgery of the left aperture dome. In satisfactory condition, the patient was discharged from the hospital.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА У РЕБЁНКА

2Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева, 367027, г. Махачкала, Россия; 3 Республиканская клиническая больница, 367010, г. Махачкала, Россия

В статье приведено собственное клиническое наблюдение левосторонней травматической диафрагмальной грыжи с повреждением диафрагмального нерва у больного Ш. в возрасте 2-х лет. После комплексного обследования и подтверждения диагноза ему выполнена торакоскопическая пластика левого купола диафрагмы. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.

Ключевые слова: диафрагмальная грыжа; разрыв диафрагмы; диафрагмальный нерв; травма; торакоскопия.

Для корреспонденции: Гебекова Сафрат Алипашаевна, канд. мед. наук, врач - детский хирург, Детская республиканская клиническая больница им. Н.М. Кураева, 367027, г. Махачкала, Россия, 367027, г. Махачкала. E-mail: safffrat@mail.ru

MakhachevB.M.1,2, Magomedov A.D.1,2, Gebekova S.A.2, Tikhmaev A.N.1-2, Sadykova Ch.M.2, Gebekov A.G.3 LEFT-SIDED TRAUMATIC DIAPHRAGMATIC HERNIA WITH THE INVOLVEMENT OF THE DIAPHRAGMATIC NERVE IN A CHILD

Daghestan State Medical University, Makhachkala, 367000, Russian Federation;

2N.M. Kuraev Children's Republican Clinical Hospital, Makhachkala, 367027, Russian Federation;

3Republican Clinical Hospital, Makhachkala, 367010, Russian Federation

The article presents our clinical observation of a left-sided traumatic diaphragmatic hernia with the damage to the diaphragmatic nerve in a patient Sh., 2 years old. After a comprehensive examination and confirmation of the diagnosis, he underwent thoracoscopic plastic surgery of the left aperture dome. In satisfactory condition, the patient was discharged from the hospital. Keywords: diaphragmatic hernia; rupture of the diaphragm; diaphragmatw nerve; injury; thoracoscopy.

For correspondence: Safrat A. Gebekova, MD, Ph.D., children's surgeon of the N.M. Kuraev Children's Republican Clinical Hospital, Makhachkala, 367027, Russian Federation. E-mail: safffrat@mail.ru

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment: The study had no sponsorship. Received: 14 September 2018 Accepted: 01 October 2018

Травматическая диафрагмальная грыжа - это перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, происходящее в результате травмы. Частота развития травматических диафрагмальных грыж составляет 2-3% [1, 2]. У детей травматические грыжи встречаются крайне редко.

Повреждение диафрагмы обычно происходит при открытой или закрытой травме грудной клетки и живота. Закрытые повреждения диафрагмы возникают при различных видах травм, падениях с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота и т. д. Механизм разрыва диафрагмы заключается во внезапном повышении вну-трибрюшного давления и, как следствие, повреждении в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть; вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются органы брюшной полости [3, 4].

Разрыв диафрагмы справа наблюдается в 4-6 раз реже, чем слева, а разрыв обоих куполов диафрагмы происходит приблизительно в 1% наблюдений. Сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы объясняется тем, что большая

часть правого купола диафрагмы защищена печенью, которая предотвращает перемещение органов брюшной полости в грудную [5]. В литературе встречаются единичные описания правосторонних травматических диафрагмальных грыж [6].

RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2018; 22(6)

Рис. 1. Рентгенограмма грудной клетки пациента.

При поступлении в Детскую республиканскую клиническую больницу им. Н.М. Кураева состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 °С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. От кончиков пальцев левой кисти до правой лопатки - гипсовая лонгета. В лёгких дыхание справа проводится хорошо, слева ослабленное. Сердечные тоны ритмичные. Живот не вздут, мягкий, доступен для пальпации во всех отделах. Стул был 24.07.2018 г. после клизмы. Мочеиспускание не нарушено. На рентгенограмме левого плеча определяется перелом в/з левой плечевой кости без смещения. На УЗИ: в брюшной полости, за-брюшинно скопления жидкости нет. УЗ-признаков нарушения целостности внутренних органов нет. Слева в плевральной полости около 50,0 мл неоднородной жидкости, справа - нет. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется высокое стояние левого купола диафрагмы (на уровне 3-го ребра), газовый пузырь желудка в проекции грудной клетки. Тень средостения смещена вправо (рис. 1).

Рис. 2. Рентгеноконтрастное исследование в положении Тренделенбурга.

неза, рентгенограммы органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости, выставлен предварительный диагноз: тупая травма грудной клетки; травматический парез левого купола диафрагмы; травматическая диафрагмальная грыжа слева. Для уточнения диагноза 27.07.2018 г. выполнено рентгеноконтрастное исследование в положении Тренделенбурга, контрастное вещество заполнило расположенный в грудной полости желудок, контур диафрагмы на уровне 3-го ребра (рис. 2).

31.07.2018 г. под общим обезболиванием выполнена мульти-спиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки с контрастированием: отмечено смещение в грудную

1500 [СТ Luncis] т . . •« f

Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки с контрастированием.

а - фронтальный срез; б - сагиттальный срез; в - аксиальный срез.

Рис. 6. Контрольная рентгенограмма грудной клетки ребёнка после операции.

полость желудка и частично кишечника до уровня 2-го межре-берья. Диафрагму проследить на всём протяжении не удалось, имеется участок, подозрительный на дефект размерами до 6 см. Левое лёгкое поджато и инфильтрировано с частично видимыми просветами бронхов. Слева бронхи слегка деформированы. Средостение смещено вправо. Поставлен диагноз левосторонней диафрагмальной грыжи (рис. 3).

31.07.2018 г. состояние ребёнка имело некоторую отрицательную динамику, участились боли в животе, стал принимать вынужденное полусидячее положение, при горизонтальном положении тела возникало беспокойство и затруднённое дыхание.

После подтверждения диагноза 02.08.2018 г. под интубаци-онным наркозом в положении на правом боку выполнена торакоскопия. При ревизии определялись смещённые в плевральную полость петли тонкой кишки без признаков повреждения. После погружения эвентрированных органов в брюшную полость выявлен дефект в поясничной части диафрагмы размерами 3 х 2 см. У верхнего угла дефекта диафрагмы проходил диафраг-мальный нерв (рис. 4, см. на вклейке).

Дефект диафрагмы ушили узловыми швами (пролен 2/0). После ушивания выявлено выбухание купола и избыточность диафрагмы (парез), связанная с повреждением диафрагмального нерва (рис. 5, см. на вклейке).

Учитывая травматический парез левого купола диафрагмы, выполнено ушивание диафрагмы гофрирующими двухрядными узловыми швами с целью её уплощения. Плевральная полость дренирована.

Течение послеоперационного периода гладкое. Дренаж из плевральной полости удален на 7-е послеоперационные сутки. На контрольной рентгенограмме грудной клетки: средостение расположено центрально, купола диафрагмы чёткие, очаговые тени не определяются (рис. 6).

Ребёнок выписан на 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Наше клиническое наблюдение дополняет немногочисленные литературные сообщения о травматических диафрагмаль-ных грыжах и парезах диафрагмы и свидетельствует о сложности ранней диагностики разрывов диафрагмы и необходимости всегда помнить о возможности их возникновения при тяжёлой закрытой изолированной и сочетанной травме груди и живота. Трудность диагностики диафрагмальных травматических грыж обусловлена в основном отсутствием у врачей настороженности в отношении данной патологии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.И. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы. Хирургия. 2000; 7:28-33.

2. Авилова О.М., Макаров А.В., Гетьман В.Г. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди. Вестник хирургии. 1988; 2:. 96-9.

3. Михеев А.В., Трушин С.Н., Мокрова А.В. Каловое ущемление правосторонней травматической диафрагмальной грыжи. Наука молодых. 2017; 5(4): 456-68.

4. Соколов Ю.Ю., Хаспеков Д.В., Топилин О.Г., Шахин А.В., Рас-совский С.В., Пачек О.А. Торакоскопическая коррекция посттравматической диафрагмальной грыжи у ребенка с сочетанной травмой. Детская хирургия. 2014; 18(6): 52-4.

5. Cristofor M.G., Lazzaro F., Cafro D. Post-traumatic diafragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case. J. Trauma. 2000; 41: 91-7.

6. GalimbertiA., Casagrande A., Compagnoni B.M. Late post-traumatic diaphragmatic hernia: unusual cause of colonic occlusion. Chir. Ital, 2001; 53: 551-4.

1. Abakumov M.M., Ermolova I.V., Pogodina A.I. i dr. Diagnostics and treatment of diaphragm ruptures . Surgery. 2000;7: 28-33. (in Russian)

2. Avilova O.M., Makarov A.V., Get'man V.G. Errors in the diagnostics of traumatic hernias of the diaphragm with closed breasts of the breast . Herald of Surgery, 1988; 2: 96-9. (in Russian)

3. Mikheev A.V., Trushin S.N., Mokrova A.V. Feces infringement of a right-hand traumatic diaphragmatic hernia Science young. 2017; 5(4): 456-68. (in Russian)

4. Sokolov Yu.Yu., Khaspekov D.V., Topilin O.G., Shakhin A.V., Rass-ovskiy S.V., Pachek O.A. Thoracoscopic correction of post-traumatic diaphragmatic hernia in a child with a combined injury . Pediatric Surgery. 2014; 18( 6):52-4. (in Russian)

5. Cristofor M.G., Lazzaro F., Cafro D. Post-traumatic diafragmatic hernia with late diagnosis. Report of a clinical case J. Trauma. 2000; 41: 91-7.

6. GalimbertiA., Casagrande A., Compagnoni B.M. Late post-traumatic diaphragmatic hernia: unusual cause of colonic occlusion. Chir. Ital. 2001; 53: 551-4.

Поступила 14 cентября 2018 Принята в печать 01 октября 2018