Повреждение длинного грудного нерва симптомы

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Код по МКБ-10

S44. Травма нервов на уровне плечевого пояса и плеча.
S54. Травма нервов на уровне предплечья.
S64. Травма нервов на уровне запястья и кисти.
S74. Травма нервов на уровне тазобедренного сустава и бедра.
S84. Травма нервов на уровне голени.
S94. Травма нервов на уровне голеностопного сустава и стопы.

Что вызывает повреждение нервов конечностей?

Повреждения периферических нервов конечностей встречаются у 20-30% пострадавших в автодорожных происшествиях, при производственных травмах и во время занятий спортом. Большинство авторов сходятся во мнении, что наиболее и предплечья, парезом волокон срединного нерва, идущих к сгибателям пальцев. Парализуются все мелкие мышцы кисти, возможно, и длинные сгибатели пальцев кисти. Кожная чувствительность нарушается по локтевой стороне плеча, предплечья и кисти (в зонах локтевого и срединного нервов). При выпадении функций шейного симпатического нерва выявляют синдром Хорнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения, как и тотальное его повреждение, могут быть и при закрытых травмах.

В случаях полного пареза плечевого сплетения верхняя конечность свисает вдоль туловища, умеренно отёчна, синюшна, без признаков функционирования мышц. Чувствительность отсутствует до уровня плечевого сустава.

Повреждения длинного грудного нерва (С₅-С₇)

Возникает при подтягивании на руках, в результате давления тяжёлого рюкзака у альпинистов и т.д. Следствием бывает парез передней зубчатой мышцы. При попытке поднять руки вперёд у больного отходит медиальный край лопатки (крыловидная лопатка). Нарушений чувствительности нет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Повреждения подкрыльцового нерва ( С₅-С₆)

Причина травмы - вывихи плеча, реже переломы хирургической шейки плеча. Характеризуется парезом дельтовидной и малой круглой мышц, в результате чего нарушаются отведение и наружная ротация плеча. Чувствительность выпадает по наружной поверхности проксимального отдела плеча (шириной в ладонь).

[7], [8], [9]

Повреждения подлопаточного нерва (С₄-С₆)

Причины возникновения и нарушения функций те же, что и при повреждении подкрыльцового нерва. Возникают в результате пареза надостной и подостной мышц. Чувствительность не страдает.

[10], [11], [12], [13]

Повреждения кожно-мышечного нерва ( С₅-С₇)

Изолированные повреждения встречаются редко, чаще кожно-мышечный нерв травмируется с другими нервами сплетения. Вызывают паралич двуглавой мышцы плеча, а при более высоких поражениях - клювоплечевой и плечевой мышц, из-за чего возникают слабость при сгибании и супинации предплечья и незначительное снижение чувствительности по лучевой стороне предплечья.

[14], [15], [16]

Повреждения лучевого нерва (С₅-С₈)

Повреждения лучевого нерва - самая частая разновидность повреждений нервов верхней конечности, возникающая вследствие огнестрельных ранений и закрытых переломов плеча. Клиническая картина зависит от уровня травмы.

[17], [18]

Повреждения срединного нерва

Причиной становятся огнестрельные ранения плеча, резаные раны дистального отдела ладонной поверхности предплечья и лучезапястной складки.

При повреждении нерва ниже ветвей, отходящих к пронаторам, клиническая картина изменяется. Она проявляется только нарушением противопоставления I пальца, но чувствительные расстройства бывают такими же, как и при повреждении на уровне плеча.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Повреждения локтевого нерва

Повреждения бедренного нерва

Повреждения бедренного нерва возникают при переломах таза и бедра. Повреждение бедренного нерва вызывает паралич четырёхглавой и портняжной мышц; разгибание голени становится невозможным. Исчезает коленный рефлекс. Чувствительность нарушается по передней поверхности бедра (передний кожный бедренный нерв) и передневнутренней поверхности голени (подкожный нерв).

[33], [34]

Повреждения седалищного нерва (L₄-S₃)

Повреждение этого самого крупного нервного ствола возможно при разнообразных травмах на уровне таза и бедра. Это огнестрельные ранения, колотые раны, переломы, вывихи, растяжения и сдавления. Клиническая картина повреждения складывается из симптомов поражения большеберцового и малоберцового нервов, причём поражение последнего имеет более яркие проявления и всегда выступает на первый план. Выявление одновременно признаков нарушения функций боль-шеберцового нерва указывает на травму седалищного нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄-S₂)

[35], [36], [37], [38], [39]

Повреждения большеберцового нерва

Встречают при переломах большеберцовой кости и других механических травмах в зоне прохождения нерва. Выключение иннервации приводит к выпадению функции сгибания стопы и пальцев, её супинации. Ходьба на носках становится невозможной. Исчезает ахиллов рефлекс. Чувствительность нарушается на задне-наружной поверхности голени, наружном крае и всей подошвенной поверхности стопы и пальцев.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Общие принципы лечения повреждений нервов конечностей

Лечение повреждений нервов конечностей должно быть комплексным, его следует начинать с момента установки диагноза. Различают консервативное и оперативное лечение. Это деление условно, так как после оперативного вмешательства используют весь арсенал консервативных средств, способствующих восстановлению иннервации.

Консервативное лечение повреждения нервов конечностей

Начинают с иммобилизации конечности в функционально выгодном положении с максимально возможным исключением воздействия силы тяжести на повреждённую, если повреждение нервного ствола расположено в проксимальном отделе конечности (надплечье, плечо, бедро). Иммобилизация служит средством профилактики контрактур в порочном положении. Применение её обязательно, поскольку при закрытых травмах прогноз и сроки лечения предсказать чрезвычайно трудно. Иммобилизация же в виде гипсовых и мягкотканных (повязка-змейка или косыночная) повязок предупреждает и отвисание конечности. Оставленная без фиксации верхняя конечность в результате действия силы тяжести отвисает книзу, перерастягивает парализованные мышцы, сосуды и нервы, вызывая в них вторичные изменения. От избыточной тракции могут возникать невриты ранее не повреждённых нервов.

Назначают медикаментозную стимуляцию нервно-мышечного аппарата по следующей схеме:

инъекции монофостиамина по 1 мл подкожно и бендазол по 0,008 внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней;
затем в течение 10 дней больной получает инъекции 0,06% раствора неостиг-мина метилсульфата по 1 мл внутримышечно;
потом вновь повторяют 10-дневный курс монофостиамина и микродоз бенда-зола.

Известно, что регенерация нерва и его рост не превышает 1 мм в сутки, поэтому процесс лечения растягивается на месяцы и требует настойчивости и терпения как больного, так и врача. Если в течение 4-6 мес лечения нет клинических и электрофизиологических признаков улучшения, следует перейти к оперативному лечению. Если же консервативное лечение не даёт результата в течение 12-18, максимум 24 мес, надежды на восстановление функций повреждённого нерва нет. Необходимо переходить на ортопедические способы лечения: пересадку мышц, артродезы в функционально выгодном положении, артроризы и т.д.

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей

Оперативное лечение повреждения нервов конечностей показано в следующих случаях.

При открытых повреждениях, позволяющих выполнить первичный шов нерва.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения, проводимого в течение 4-6 мес.
При развитии паралича через 3-4 нед после перелома.

При открытых повреждениях конечностей первичный шов нерва можно выполнить в тех случаях, когда после первичной хирургической обработки предполагают ушивание раны наглухо. В противном случае оперативное лечение должно быть отсрочено до 3 нед или до 3 мес и более. В первом случае речь идёт о раннем отсроченном вмешательстве, во втором - о позднем. Если выявлено повреждение костей, сосудов, то сначала необходимо выполнить остеосинтез, затем сшивание сосудов, а потом нейрорафию.

Синдром крыловидной лопатки является редкой причиной скелетно-мышечной боли в плече и задней грудной стенке.

Вызванный параличом передней зубчатой мышцы синдром крыловидной лопатки начинается как безболезненная слабость в мышце с развивающейся при этом патогномоничной формой лопатки.

Мышечная боль возникает в результате вторичного нарушения функции из-за паралича этой мышцы.

В начале синдром крыловидной лопатки часто ошибочно принимается за растяжение мышц плечевой группы и задней грудной стенки, так как начало синдрома часто связано с тяжелой нагрузкой, часто с ношением тяжелого рюкзака. Одновременно может существовать туннельная надлопаточная нейропатия.

Развитие синдрома крыловидной лопатки часто вызывает травма длинного грудного нерва Бэла. Нерв образуется из 5, 6, 7-го шейных нервов, следует иметь в виду возможность его повреждения при растяжениях и прямых травмах. Нерв также часто повреждается при резекции первого ребра при синдроме верхнего грудного выхода. Повреждение плечевого сплетения или шейных корешков также может обусловить крыловидную лопатку, но часто в сочетании с другими неврологическими симптомами.

Боль при синдроме крыловидной лопатки ноющая по характеру, локализуется в мышечной массе задней грудной стенки и лопатки. Боль может распространяться на плечо и верхний отдел руки. Интенсивность боли от легкой до умеренной, но может вызывать значительное ограничение функции, которое без лечения продолжает усиливать мышечный компонент боли.

Симптомы

Несмотря на механизм повреждения длинного грудного нерва Бэла, распространенным клиническим признаком синдрома крыловидной лопатки является паралич лопатки вследствие слабости передней зубчатой мышцы. Боль обычно развивается после появления внезапной мышечной слабости, но часто ошибочно приписывается перенапряжению во время чрезмерных нагрузок. При физикальном осмотре обнаруживают ограничение разгибания на последние 30 градусов в верхней части руки и нарушение лопаточно-плечевого ритма.

Крыловидные лопатки легко обнаружить, во время тoго как пациент давит на стену вытянутыми руками, находясь за его спиной. Другие неврологические симптомы должны быть в пределах нормы

Обследование

Обзорная рентгенография показана всем пациентам с синдромом крыловидной лопатки для исключения скрытой патологии костей. Могут быть показаны дополнительные, обоснованные клинической картиной, исследования, включающие в себя общий анализ крови мочевую кислоту, СОЭ, антинуклеарные антитела. МРТ плечевого сплетения или шейного отдела спинного мозга может быть показана, если у пациента обнаруживаются другие неврологические дефициты.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Специфического лечения при синдроме крыловидной лопатки нет, кроме предотвращения причин, вызывающих компрессию нерва (ношение тяжелых рюкзаков или опухоль, сдавливающая нерв) и ношение ортопедических приспособлений для стабилизации лопатки и нормального функционирования плеча.

Лечение боли и ограничения функции, связанные с синдромом крыловидной лопатки, следует начинать с комбинации НПВП (например, диклофенак, лорноксикам) и физиотерапии. Также могут быть эффективны местные тепловые и холодовые аппликации. Следует избегать повторяющихся движений или движений, вызывающих синдром.

Побочные эффекты и осложнения

Главные осложнения, связанные с синдромом крыловидной лопатки, можно разделить на 2 категории: повреждение плеча вследствие ограничения функции, связанное с синдромом, и неспособность распознавания того, что причиной крыловидной лопатки является не изолированное поражение длинного грудного нерва, а другая, более значимая, неврологическая проблема.

Синдром крыловидной лопатки - это отдельная клиническая единица, которая трудно поддается лечению. Раннее устранение причины сдавления нерва должна привести к восстановлению функции нерва и в результате облегчению боли и восстановлению функции плеча. Прежде чем приписывать неврологические симптомы синдрому крыловидной лопатки необходимо тщательно исследовать другие возможные причины.

Р.Г. Есин, О.Р. Есин, Г.Д. Ахмадеева, Г.В. Салихова

3. Синдром грудной (верхней) апертуры. Под сборным понятием синдрома верхней апертуры (выхода) грудной клетки описывается сдавление плечевого сплетения в области реберно-ключичного промежутка за счет врожденных и приобретенных заболеваний костно-связочного аппарата этой области и сосудов. Так, сплетение может быть сдавлено костной мозолью после перелома ключицы, высоко поднятым первым ребром при эмфиземе легких, контрактурой лестничных мышц (скаленус — синдром Нафцигера), шейными ребрами. В последнем случае надо однако иметь в виду, что только 10% носителей этого дефекта имеют неврологические осложнения, а остальные на протяжении всей жизни остаются здоровыми. Иными словами, само по себе обнаружение шейных ребер не решает диагностики причины плечевого плексита. Как правило, при всех описанных вариантах костоклавикулярного синдрома страдает нижний пучок сплетения, а кроме того, здесь собственно невритическим симптомам обычно сопутствуют и сосудистые расстройства, обусловленные сдавлением а. и V. subclavia. В тяжелых случаях, когда обсуждается вопрос о хирургическом вмешательстве, существенную помощь может оказать артериография и венография подключичных сосудов. Схожую с костоклавикулярным синдромом картину может дать тромбофлебит подключичной вены.

Лечение хирургическое: удаляют шейные ребра, костную мозоль, пересекают спазмированную мышцу и так далее.

Лечение консервативное: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

4. Плечевой периартрит (плече-лопаточный периартроз, periarthritis humeroscapularis) имеет общие симптомы в виде болей в плечевом суставе и ограничения объема движения в нем. Это достаточно частая патология для невропатолога поликлиники – каждый одиннадцатый пациент. По этиопатогенезу можно классифицировать плече-лопаточные периартриты на ложные и истинные.

5. Туннельная невропатия длинного грудного нерва или синдром зубчатых мышц. Синдром верхней задней и передней зубчатой мышцы развивается при радикулите на уровне верхних грудных межпозвонковых дисков (до Th.4) и проявляется постоянной тупой глубинной болью в лопаточной области. Для пальпации зубчатой мышцы следует сместить лопатку, латерально помещая кисть в противоположную подмышечную впадину, или рука должна свободно свисать у больного, сидящего с легким наклоном туловища вперед.

Синдром нижней задней зубчатой мышцы развивается при радикулите на уровне верхних грудных межпозвонковых дисков (до Th.4) и проявляется упорной, тупой, надоедливой болью в спине в области нижней части грудной клетки. Отмечаются умеренное ограничение сгибания туловища в грудопоясничном отделе, разгибания корпуса и его ротации, болезненность при пальпации мест прикрепления этой мышцы к нижним ребрам. Часто встречается спондилогенный синдром напряжения мышц, выпрямляющих позвоночник, многораздельной мышцы, подвздошно-реберной мышцы. При их пальпации определяются гипертонус и болезненность, ограничивается подвижность грудного отдела позвоночника. Боль нередко иррадиирует в поясницу (люмбаго). Если боль локализуется в нижней части грудной клетки, то синдром приходится дифференцировать с плевритом.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом

7. Туннельная невропатия нерва C.6 – Th.1 или cиндром мышцы, поднимающей лопатку, лопаточно-реберный синдром. Эта мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему отделу медиального края лопатки. Клиника: боль (ноющая, мозжащая) в шее и в области верхнее-внутреннего угла лопатки, в надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, в плечо или по боковой поверхности грудной клетки. Боль усиливается при напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу.

8. Туннельная невропатия (радикулит) нервов Th.1 – Th.7 или межлопаточный болевой синдром является частым расстройством грудной локализации, вызванным ущемлением спинального нерва. При этом появляются чувство тяжести груза, ломящая, сверлящая или ноющая боль в межлопаточной области, болезненность при пальпации паравертебральных точек (проекция корешков нервов и реберно-позвоночных суставов). Боль усиливается при наклонах во фронтальной плоскости, длительном лежании на спине, езде по тряской дороге.

Во-первых, в 65% случаев вирусные поражения, которые вызывают сначала радикулит или остеохондроз, одновременно являются причиной вторичного вирусного поражения этих мелких суставов позвоночника. Поэтому клиническая картина воспаления мелких суставов накладывается на клинику радикулита и остеохондроза.

Во-вторых, при поражении суставов, которые соединяют ребра и боковые отростки позвонков, нажатие врача пальцем на мышцы, расположенные на 1,5-2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вызывает болезненность. Если пациент лежит во время исследования на животе, то последовательность расположения костей в грудном отделе позвоночника (при наблюдении сверху вниз) будет следующая: сначала располагается короткий боковой отросток позвоночника, а на его нижней поверхности прикрепляется двумя суставами ребро. Поэтому надавливание пальца врача перпендикулярно сверху вниз на мышцы, расположенные на 1,5-2 сантиметра от остистых отростков вправо и влево, вытягивает реберные суставы, и если они воспалены, этот диагностический прием вызывает усиление боли. Точно такие же нажатия пальцем и в том же месте вызывают деформацию воспаленного корешка нерва, что также вызывает усиление болей. Поэтому отличить радикулит от воспаления реберных суставов этим методом невозможно. Однако существует другой метод для различия этих двух болезней. Если надавливание на ребра производить на расстоянии 4-6 сантиметров от остистых отростков (то есть вдали от воспаленного корешка нерва), то при артрите пациент отмечает резкое усиление болей, но боли отсутствуют при радикулите.

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

Бесперебойная работа органов тела человека обеспечивается целым рядом факторов. И один из них — правильная работа блуждающего нерва. Данное скопление клеток работает со всеми жизненно важными органами, а при сбоях в его деятельности может наступать смерть человека. Так как этот нерв самый длинный, он определяется сразу в разных частях тела. И стоит знать о нем побольше, чтобы не получить от него никаких сюрпризов.

Анатомия вопроса

Из черепа человека выходит 12 пар нервов — они ответственны за то, чтобы сигналы, регулирующие деятельность разных органов, доходили из мозга правильно. Блуждающий нерв является 10 парой. В медицине он называется вагусом.

Основные обязанности

В обязанности такого нерва входит приведение в действие парасимпатической нервной системы, которую иначе называют непроизвольным центром. Он, по сути, контролирует бессознательные функции. То есть именно блуждающий нерв ответственен за постоянный ритм сердца, отвечает за равномерное дыхание и обеспечивает правильное потоотделение. Также он работает и над пищеварением.

Кроме того, на его долю приходятся и следующие процессы:

Контроль артериального давления;
Соблюдение баланса глюкозы в организме;
Выработка желчи, слюны и некоторых гормонов;
Контроль вкусовых ощущений;
Производство слез и т. д.

Почему может повреждаться

Несмотря на то, что блуждающий нерв спрятан довольно глубоко в теле человека, он все равно довольно уязвим. На его работу могут оказывать влияние как внешние, так и внутренние факторы. Итак, проблемы в его работе могут начаться, если нерв поврежден в результате:

Менингита, непосредственно влияющего на мозг;
Развития опухолей — как доброкачественных, так и раковых;
Черепно-мозговых травм, приводящие к развитию гематомы или иным повреждениям;
Проблемам с кровообращением, которые становятся причиной развития тромбов.

Также в качестве провоцирующих факторов могут выступать сахарный диабет, хронические болезни, например туберкулез или гайморит, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз. Врачи не исключают негативного влияния со стороны алкоголя, ведь развившаяся на фоне чрезмерного употребления крепких напитков невралгия нередко приводит к раздражению нерва.

Симптомы повреждения

Симптоматика проблемы напрямую зависит от того, какой отдел поражен. Так как блуждающий нерв длинный и тянется практически по всему телу, он условно разделен на отделы — головной, шейный, грудной и т. д.

Так, это могут быть проблемы с речью, например небольшой хрип, а то и полная потеря голоса. Кроме того, отмечаются и проблемы с глотанием, особенно если речь идет об употреблении твердой пищи. Повышение тонуса мышц пищевода вследствие проблем в работе блуждающего нерва становится причиной проблем со стулом, развития изжоги. Могут быть и проблемы в работе сердца и сосудов — аритмия, тахикардия, брадикардия, головокружения, глухота.

Могут развиваться и такие симптомы, как головная боль, проблемы с ушами, вялость и слабость, раздражительность и чувство отрешенности.

Тонус нерва

Считается, что для качественной работы блуждающий нерв должен быть в тонусе. Если тонус на высоком уровне, то человек отличается хорошим здоровьем, психически стабилен, устойчив к стрессам. При низком тонусе нерва человек склонен к тяжелым переживаниям, сложнее успокаивается после нервирующих событий. Кроме того, у него могут развиваться хроническая усталость, аутоиммунные заболевания, депрессивные состояния, диабет, эпилепсия и даже ожирение.

Если тонус снижен, это не повод впадать в отчаяние. Блуждающий нерв вполне возможно простимулировать. Единственное — лучше попросить врача рассказать о методиках и выполнять их под его контролем. Ведь неправильная работа с блуждающим нервом может быть опасной. Это касается и упражнений, и использования различных препаратов, которые помогут снять воспаление и скорректируют ситуации, вызывающие поражение нерва, и использования народных средств.

Неправильное воздействие на этот самый длинный нерв тела может стать причиной довольно тяжелых последствий.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дельва М.Ю., Никифорова Е.С.

В статье приводится описание клинического случая синдрома крыловидной лопатки вследствие изолированной невропатии длинного грудного нерва . Обсуждаются основные причины, клиническая картина и принципы лечения поражений длинного грудного нерва , а также вопросы дифференциальной диагностики синдрома крыловидной лопатки неврогенного происхождения.

Winged Scapula Syndrome in Long Thoracic Nerve Neuropathy (Clinical Case, Differential Diagnosis)

The article presents the clinical case of winged scapula syndrome due to isolated long thoracic nerve neuropathy . There were discussed the main causes, clinical picture and the management of long thoracic nerve injuries, as well as the issues of differential diagnosis for winged scapula syndrome of neurogenic origin.

ДЕЛЬВА М.Ю., Н1К1ФОРОВА О.С.

синдром крилопод1бнот лопатки при невропатп довгого грудного нерва

(клшчне спостереження, диференщальна д1агностика)

Резюме. У сmаmmi наводиться опис клтчного випадку синдрому крилоnодiбноi лопатки вна^док 1зольованог невропатп довгого грудного нерва. Обговорюються основт причини, ^тчна картина i принципи лкування уражень довгого грудного нерва, а також питання диференщальног дiагностики синдрому крилоподiбноiлопатки неврогенного походження.

Ключовг слова: довгий грудний нерв, невропат1я, синдром крилоподiбноi лопатки, диференщальна дiагностика.

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/

Синдром крилоподiбно! лопатки — порiвняно рщ-ысна, але в бтьшосп випадыв швалщизуюча патолопя, що значно обмежуе функцiональну здатнють верхньо! кiнцiвки, а також може перебиати з хронiчним болем i вираженим косметичним дефектом [1, 2]. Як правило, у рутиннш клМчнш практицi встановлення етюлопчно-го чинника синдрому крилоподiбно! лопатки е досить тяжкою задачею [1].

Ми наводимо власне клшчне спостереження синдрому крилоподiбно! лопатки внаслщок невропатп довгого грудного нерва.

Хвора 49 роюв звернулася до невролога зi скаргами на бiль у дтянщ правого плечового суглоба та тд правою лопаткою, неможливiсть шдняти праву руку над головою та вщвести праву руки вище горизонтально! лши, дискомфорт у правш лопатцi при упорi на спинку стльця, косметичний дефект право! лопатково! дiлянки.

Анамнез. Вважае себе хворою близько 3 мюящв, коли тсля значного фiзичного навантаження по домашньому господарству (носiння великих вiдер iз пiском) з'явився постiйний ниючий бть у дiлянцi правого плечового суглоба та гад правою лопаткою. 1нтенсившсть болю поступово, протягом двох тижшв, регресувала, але в той

же час пащентка вiдмiтила утруднення при вщведенш право! руки вище горизонтально! лши та неможливють Г! заведення за голову. Працюе листоношею, перюдично носить тяжку сумку на ремеш на плечi, щоденно займа-еться тяжкою фiзичною працею по господарству. Шсля появи косметичного дефекту у виглядi крилоподiбно! лопатки справа за наполяганням родичiв звернулась до невролога.

При оглядь Черепно-мозковi нерви — без патологи. Плечовий пояс симетричний, м'язових гшотро-фш немае. Вщсутш парези обох трапецiеподiбних м'язiв, м'язiв плечового поясу та верхнiх кшщвок. Обмеженi активнi рухи правою рукою: шдйом у сагiтальнiй площинi до 100°, абдукщя — до 115°. У вертикальному положенш визначаеться крилопо-дiбнiсть право! лопатки за рахунок Г! змщення догори та медiально. Крилоподiбнiсть право! лопатки

Адреса для листування з авторами: Дельва Михайло Юршович E-mail: delwa@mail.rum

М!жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713

значно посилюеться при пiднiманнi право! руки в саптальнш площинi, особливо при упорi в стiну ви-тягнуто! вперед право! руки. Об'ем пасивних рухiв у всiх суглобах збережений в повному обсязь Глибош рефлекси на кiнцiвках симетричнi. Шрамщних симптомiв, чутливих i вегетативних розладiв не ви-явлено. Координаторнi проби виконуе задовшьно.

Загальний аналiз кровi, загальний аналiз сеч^ глюкоза кровi — без вщхилень вiд нормальних зна-чень. Бiохiмiчний аналiз кровi — без вщхилень вiд нормальних значень (зокрема, рiвень креатинфосфо-кiнази — 119 Од/л, лактатдепдрогенази — 149 Од/л).

Електрокардшграма, рентгенографiя органiв грудно! клiтки, рентгенографiчне та ультразвукове дослiдження правого плечового суглоба — без па-толопчних змiн.

Консультацiя ортопеда-травматолога — патологи кютково-суглобового апарату не виявлено. Консуль-тацiя онколога — даних щодо онкологiчно!' патологи не виявлено.

Електронейромiографiчне дослiдження: озна-ки аксонального ураження довгого грудного нерва справа зi зниженням скоротливо! властивостi правого переднього зубчастого м'яза до 26 % вщносно до лiво! сторони. Електронейромiографiчних ознак ураження (демiелiнiзуючого чи аксонального характеру) волокон правого плечового сплетення, правого додаткового i надлопаткового нервiв не виявлено.

Остаточний дiагноз: невропапя довгого грудного нерва справа.

Обговорення. Довгий грудний нерв (зовшшнш респiраторний нерв Белла) е виключно руховим та шнервуе единий м'яз — переднiй зубчастий. Довгий грудний нерв починаеться вщ вентральних гшок С5—С7 спинномозкових нервiв, проходить позаду вiд плечового сплетення i ключицi, попереду першо-го ребра, а поим — вдовж зовшшньо! латерально! поверхнi грудно! клики. Середня довжина довгого грудного нерва становить 24 см, що робить його досить уразливим для рiзноманiтних мехашчних уражень [3].

Переднiй зубчастий м'яз починаеться 8—9 зуб-цями вщ зовнiшньо! поверхнi верхнiх 8—9 ребер, направляеться назад та догори, покриваючи зо-вшшню поверхню останнiх, шдходить пiд лопатку i прикрiпляеться вдовж !! медiального краю та до !! нижнього кута. Переднiй зубчастий м'яз фшсуе лопатку до задньо! поверхнi грудно! клiтки, бере участь у поворот лопатки догори шд час пiдняття руки вище горизонтально! лши, змiщуе лопатку наперед та латерально при штовхальних рухах рукою [4].

Ус етiологiчнi чинники невропати довгого грудного нерва подшяються на травматичнi, нетравма-тичш та iдiопатичнi [1].

Гострi травматичш ушкодження довгого грудного нерва, як правило, мають спортивне походження i виникають внаслiдок його розтягнення при форсова-ному опусканнi плечового поясу або при форсованих поворотах голови та плечового поясу шд час гри в волейбол, баскетбол, тешс, стрiльбi з лука тощо [5, 6]. Хрошчш повторш травми нерва пов'язаш з копан-ням, носшням тяжких сумок на ременi через плече, тривалим шдпиранням голови вщведеною рукою пiд час читання в лежачому положенш, стисненням нерва запаленою пiдлопатковою синовiальною сумкою [5, 6]. Бшьше нiж у 80 % випадшв травматично! невропати уражаеться саме правий довгий грудний нерв, що пов'язують з бшьш частою домшантшстю право! руки [7]. Ятрогенно нерв ушкоджуеться шд час мануально! терапи, при використаннi неправильно пщбраних за розмiрами милиць, при операшях на органах грудно! клiтки, при мастектоми [8].

Нетравматичнi пошкодження довгого грудного нерва пов'язаш з вiрусною шфекшею (найчастiше, як ускладнення грипу), тонзилггами, бронхiтами, полiомiелiтом, алергiчними реакшями, отруенням гербiцидами, радикулопатiями С7, коаркташею аорти [5, 9].

У 17 % невропати довгого грудного нерва е що-патичними [7].

Ушкодження довгого грудного нерва мають ха-рактерну кшшчну симптоматику.

Порiвняно зi здоровою стороною лопатка змiщу-еться медiально та догори. Крилоподiбнiсть лопатки значно збшьшуеться (медiальний край лопатки ще бшьше вщстае вiд грудно! стшки внаслiдок втрати притискно! функци переднього зубчастого м'яза) при шднятп рук сагiтально до горизонтально! лши та, особливо, при упиранш в стшу витягнутими вперед руками [2, 4].

Бшь як наслiдок компенсаторного спазму ром-боподiбних м'язiв та м'яза-леватора лопатки при вщсутносп тонусу переднього зубчастого м'яза, найчаспше мае пекучий характер, локалiзуеться навколо плечового суглоба, може iррадiювати в руку та/або в лопатку, що при лiвобiчнiй локалiзацi! iно-дi iмiтуе напад стенокардГ!. Бiль посилюеться при нахилi голови в протилежний вщ ураження бiк та значно зменшуеться або зникае в горизонтальному положеннi [5, 6]. Дуже характерний симптом — дискомфорт при сидшш з упором на спину — виступа-ючий медiальний край лопатки треться об поверхню спинки стшьця, сидшня тощо [1].

Пасивш рухи верхньо! кiнцiвки та !! поясу не болкш, збереженi в повному обсязь Плечовий пояс симетричний. Внаслiдок неможливосп стабiлiзувати лопатку вiдносно грудно! клики обмежуеться пiд-няття руки вище вщ горизонтально! лiнi! (в серед-ньому до кута 97°), !! вiдведення (в середньому до кута 110°). При фiзичнiй активностi виникае швидка

Таблиця 1. Диференц1альна д1агностика синдрому крилоподiбноl лопатки неврогенного походження

Уражений нерв Довгий грудний Додатковий Дорсальний нерв лопатки

Уражеш м'язи Передай зубчастий Трапе^еподбний Великий i малий ромбоподбний

Положення лопатки Уся лопатка змщена медiально та догори Верхнiй кут лопатки змiщений латерально Нижнiй кут лопатки змiщений латерально

Крилоподiбнiсть лопатки посилюеться При пщыманы руки та при упорi витягнутою рукою в стiну При вщведены руки Пщ час розведення рук у горизонталы-лй площинi

втома шсшатерально! верхньо! кiнцiвки як результат неефективного функщонування всього лопатково-плечового комплексу [4, 6].

Невропатш довгого грудного нерва необхщно диференцiювати як з невролопчними нозологiями (ураженням додаткового нерва, дорсального нерва лопатки, надлопаткового нерва, щопатичною не-вралгiчною амiотрофiею Персонейджа — Тернера), так i з захворюваннями опорно-рухового апарату (розривом обертально! манжети плеча, сколiозом, лопатковою остеохондромою, тендиштом двоголо-вого м'яза плеча, переломом акромiального вщрос-тка, нестабшьшстю плечового суглоба, патологiею акромiально-ключичного суглоба) [1, 2].

Особливостi лшування невропатi! довгого грудного нерва визначаються !! етiологiею, тривалiстю та виражешстю клiнiчно! симптоматики, загальним станом i вiком пацiента, рiвнем функцiонального обмеження тощо [1].

При проникаючих пораненнях i хiрургiчних травмах необхщна негайна ревiзiя нерва та, за необ-хiднiстю, нейрорафiя. Консервативна терашя скла-даеться iз засобiв фiзично! реабiлiтацi!, з фiксацi! лопатки ортопедичними ортезами для запобиання розтягненню паретичного переднього зубчастого м'яза, електростимуляци переднього зубчастого м'яза. У переважнш бшьшосп випадкiв застосування вищенаведених методiв супроводжуеться повним функцюнальним вiдновленням через 1—24 мюящ, хоча може залишатися незначна крилоподiбнiсть лопатки [1, 4—6, 9]. У процес лiкування кожш 6 тижнiв проводиться контрольна електронейромiографiя [9].

Загалом синдром крилоподiбно! лопатки виникае при ураженш опорно-рухового апарату (патолопя обертально! манжети плеча, нестабшьшсть плечового суглоба, асептичний некроз головки плечово! кiстки, остеохондроми, переломи акромюну, фiброз дельтоподiбного м'яза, антескапулярш бурсити, акромегалiчна артропатiя плечового суглоба тощо), при патологи периферичних нервiв (довгого грудного, додаткового або дорсального нерва лопатки) та як прояв конверсшних розладiв [1, 2].

Синдром крилоподiбно! лопатки при невропати додаткового нерва виникае внаслщок парезу трапещепо-дiбного м'яза ^ як правило, мае ятрогенне (оперативнi втручання в боковому трикутнику ши!) або травматичне (проникаючи та тут рани ши!) походження [10, 11].

Нижнш кут лопатки змiщений вниз i латераль-но. Ступiнь крилоподiбностi лопатки не такий ви-ражений, як при патологи довгого грудного нерва. Крилоподiбнiсть лопатки збшьшуеться при вщ-веденнi руки (лопатка рухаеться догори, i верхнiй !! кут змщуеться латеральнiше вiдносно нижнього кута) i зменшуеться або зовсiм зникае при пiдняттi руки вперед (як результат ди переднього зубчастого м'яза) [1].

Досить часто ураження додаткового нерва супро-воджуються тупим, ниючим болем в шсилатеральнш половиш ши!, у лопатш, по внутрiшнiй поверхш плеча, який, як правило, посилюеться при шднятп та вiдведеннi руки [12].

Слабшсть трапецiеподiбного м'яза веде до вира-жено! асиметри плечового поясу внаслщок опущення плеча на бош ураження, виникае вiдчуття тяжкост в плечi (нiби на плечi лежить цеглина). Пацiенти не можуть шдняти та вiдвести верхню кшщвку вище вiд горизонтально! лiнi!, не можуть знизати плечима [12].

Невропапя дорсального нерва лопатки найчасть ше виникае при його компреси середшм схiдчастим м'язом або при передшх вивихах плеча [2].

Дорсальний нерв лопатки шнервуе великий та малий ромбоподiбнi м'язи, якi мають синерпчну дiю: фiксують лопатку до грудно! клiтки, змiщують лопатку назад i догори, повертають латеральний край лопатки донизу.

При невропати дорсального нерва лопатки кри-лоподiбнiсть лопатки виникае за рахунок ротаци нижнього кута лопатки латерально. Вона досить помiрно виражена, але значно посилюеться шд час розведення горизонтально шднятих рук [1, 2]. Па-цiенти скаржаться на вщчуття дискомфорту в ши!, спиш, плечi, на бiль по медiальному краю лопатки з iррадiацiею в руку за С5- та С6-дерматомами [2, 13]. Слабкiсть ромбоподiбних м'язiв виявляеться при неспроможностi звести лопатки, а також при неможливосп тиснути лштями дозаду проти опору в положенш, коли долонi зафшсоваш на стегнах [1].

У табл. 1 узагальнюються основш характернi риси синдрому крилоподiбно! лопатки при ураженш певних периферичних нервiв.

При оглядi пацiента з синдромом крилоподiбно! лопатки необхщно визначити домiнантну верхню кшщвку, з'ясувати характер професшно! дiяльностi, хоб^ рiвень загально! фiзично! активностi. Необ-

М!жнародний невролог!чний журнал, ISSN 2224-0713

хщно уточнити, чи були останшм часом епiзоди виражених фiзичних навантажень, будь-яш хiрур-гiчнi манiпуляцi! на ши!, груднiй клiтцi, плечовому суглоб^ пахвовiй дiлянцi, травми (детально уточнити !х механiзм), гострi захворювання (особливо шфек-цiйнi) та iмунiзацiя [1, 6, 9, 13]. При необхщносп для виключення патологи з боку опорно-рухового апарату проводиться рентгенолопчне дослщження шийного вщдшу хребта, грудно! клики, плечового суглоба та консультацiя ортопеда-травматолога [8]. При пiдозрi на об'емний процес використовують магнiтно-резонансне дослiдження шийно-грудного вщдшу хребта [6]. Важливо, що навiть при явнiй кль шчнш картинi невропатi! певного нерва необхщне проведення електронейромiографiчного дослщжен-ня, що е визначальним у встановленнi остаточного дiагнозу [13].

Пiдсумовуючи все вищенаведене, необхiдно шд-креслити, що синдром крилоподiбно! лопатки мае рiзноманiтну етюлопчну природу: вiн може бути як нейрогенного походження, так i наслщком патологи опорно-рухового апарату.

Неврогеннi причини синдрому крилоподiбно! лопатки включають в себе патолопю довгого грудного нерва, додаткового нерва або дорсального нерва лопатки. Менеджмент синдрому крилоподiбно! лопатки вимагае мiждисциплiнарних диференщаль-но^агностичних пiдходiв iз нейрофiзiологiчним дослщженням нервово-м'язового апарату плечового поясу i верхньо! кiнцiвки.

1. Martin R.M. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments / R.M. Martin, D.E. Fish // Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. — 2008. — V. 1(1). — P. 1-11.

2. SaeedM.A. Winging of the scapula/M.A. Saeed, P.F. Gatens// American Family Physician. — 1981. — V. 24(4). — P. 139-43.

Дельва М.Ю., Никифорова Е.С.

Первая городская клиническая больница, г. Полтава

синдром крыловидной лопатки при невропатии длинного грудного нерва

(клиническое наблюдение, дифференциальная диагностика)

Резюме. В статье приводится описание клинического случая синдрома крыловидной лопатки вследствие изолированной невропатии длинного грудного нерва. Обсуждаются основные причины, клиническая картина и принципы лечения поражений длинного грудного нерва, а также вопросы дифференциальной диагностики синдрома крыловидной лопатки неврогенного происхождения.

Ключевые слова: длинный грудной нерв, невропатия, синдром крыловидной лопатки, дифференциальная диагностика.

3. A cadaveric study of the serratus anterior muscle and the long thoracic nerve/ J. Hamada, E. Igarashi, K. Akita [et al.]// Journal ofShoulder and Elbow Surgery. — 2008. — V. 17(5). — P. 790-4.

4. Warner J.J. Serratus anterior dysfunction: recognition and treatment/ J.J. Warner, R.A. Navarro // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1998. — V. 349. — P. 139-48.

5. Goodman C.E. Long thoracic nerve palsy: a follow-up study / C.E. Goodman, M.M. Kenrick, M.V. Blum // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. — 1975. — V. 56(8). — P. 352-8.

6. Wiater J.M. Long thoracic nerve injury / J.M. Wiater, E.L. Flatow // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 1999. — V. 368. — P. 17-27.

7. Johnson J.T. Isolated paralysis of the serratus anterior muscle/ J.T. Johnson, H.O. Kendall // Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume. — 1955. — V. 37(3). — P. 567-74.

8. Kauppila L.I. Iatrogenic serratus anterior paralysis: long-term outcome in 26patients / L.I. Kauppila, M. Vastamaki // CHEST Journal. — 1996. — V. 109(1). — P. 31-4.

9. Kippe M.A. Scapular winging secondary to trapezius and serratus anterior palsy: thoughts and current treatment options / M.A. Kippe, D. Nguyen, L.U. Bigliani// Current Opinion in Orthopaedics. — 2007. — V. 18(4). — P. 369-72.

10. Дельва М.Ю. 1зольоване ураження додаткового нерва (клiHiHHe спостереження, обговорення) / М.Ю. Дельва, О.С. Ншфорова // Мiжнароднuй неврологiчний журнал. — 2015. — № 2(72). — С. 116-9.

11. Berry H. Accessory nerve palsy: a review of 23 cases / H. Berry, E.A. MacDonald, A.C. Mrazek// Canadian Journal of Neurological Sciences. — 1991. — V. 18. — P. 337-41.

12. Kelley M.J. Spinal accessory nerve palsy: associated signs and symptoms/M.J. Kelley, T.E. Kane, B.G. Leggin // The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2008. — V. 38(2). — P. 78-86.

13. Friedenberg S.M. The natural history of long thoracic and spinal accessory neuropathies / S.M. Friedenberg, T. Zimprich, C.M. Harper//Muscle & Nerve. — 2002. — V. 25(4). — P. 535-9.

WINGED SCAPULA SYNDROME IN LONG THORACIC NERVE NEUROPATHY (Clinical Case, Differential Diagnosis)

Summary. The article presents the clinical case of winged scapula syndrome due to isolated long thoracic nerve neuropathy. There were discussed the main causes, clinical picture and the management oflong thoracic nerve injuries, as well as the issues ofdifferential diagnosis for winged scapula syndrome of neurogenic origin.

Key words: long thoracic nerve, neuropathy, winged scapula syndrome, differential diagnosis.

Читайте также: