Повреждения магистральных сосудов и нервов при повреждениях конечностей
Повреждения магистральных сосудов всегда являются опасной и тяжелой травмой, угрожающей ампутацией конечности или смертью. Ранения артерий и вен составляют 15-20% среди всей экстренной патологии сосудов (Б.В. Петровский, М.Д. Князев, 1975).
Различают повреждения проникающие (в просвет сосуда) и не проникающие. К первым относятся различные виды ранений (колотые, резаные, рвано-ушибленные, размозжения сосудов), а также подкожные полные разрывы. Эту группу объединяет важнейший признак - анатомическое нарушение стенки сосуда и связанное с ним наружное или внутритканевое кровотечение. К группе непроникающих повреждений относятся неполные разрывы сосудов (когда разрывается внутренняя оболочка, а иногда и средняя при сохранении наружной), а также сдавление, ушиб сосуда, травматический спазм артерии. Последнюю группу характеризует отсутствие каких-либо признаков наружного и внутритканевого кровотечения, а на первый план выступают явления острого нарушения кровообращения в конечности.
Наиболее трудно распознать непроникающую травму артерии, при которой отсутствуют признаки значительного наружного или внутреннего кровотечения. Такие повреждения чаще всего возникают вследствие тупой травмы конечности в виде растяжения, сдавления сосудов отломками костей при прямом ударе в проекции сосудистого пучка. При наличии шока ранние признаки такого повреждения сосудов легко просматриваются, и диагноз ставится поздно при контрактуре мышц конечности и других симптомах угрожающей ишемии. Поэтому в основе диагностики непроникающих повреждений сосудов лежит знание механизма травмы и признаков развивающихся ишемических нарушений. Наиболее характерны для острого нарушения кровообращения в конечности боль, отсутствие периферического пульса, изменение цвета кожных покровов, температуры конечности, постепенное ограничение активных движений, неврологические расстройства, отек и контрактура мышц. Не всегда не у всех больных с травмой сосудов появляются все перечисленные симптомы ишемических нарушений, не все из них имеют равное значение в оценке степени ишемии. Боль, как симптом травмы, мало помогает в распознавании степени ишемии. Ее интенсивность, вызванная самой травмой или раной, особенно при сочетанных повреждениях, шоке, может маскировать ишемические боли, появляющиеся позднее. Отсутствие периферического пульса - важный, но не постоянный признак повреждения артерии. Вслед за травмой появляется бледность кожных покровов. Эта разница в окраске кожи и снижение кожной температуры особенно заметны при сравнительном исследовании конечностей. У таких больных активные и пассивные движения в суставах сохранены, полностью сохранена и болевая чувствительность. Описанная клиническая картина характерна для больных, у которых нарушения кровообращения в конечности, несмотря на травму артерии, компенсируется за счет функции коллатералей.
Кратко остановимся на отдельных видах непроникающих повреждений.
Травматический спазм является следствием рефлекторных влияний и сопровождает почти все виды травм артерий. Однако в ряде случаев при сохранении анатомической целостности сосуда он может привести к стойким ишемическим расстройствам и в этом случае имеет самостоятельное клиническое значение.
Сдавление сосуда обычно возникает при переломах отломками костей или при вывихах. Диагноз основывается на анализе механизма травмы, характера смещения отломков длинных трубчатых костей и описанных признаках острого нарушения кровообращения.
Распознавание проникающих повреждений встречает меньше трудностей.
Наличие раны в проекции сосудов всегда должно настораживать в отношении возможной травмы артерии и вены, в особенности если имеются признаки анемии или указание на сильное пульсирующее кровотечение, возникшее после ранения. Нужно иметь в виду, что к моменту осмотра наружного кровотечения может уже не быть, а пульсация периферических отделов перебитой артерии нередко сохранена за счет функции коллатералей или при боковом ранении артерии. Клиническая картина полных подкожных разрывов артерии существенно отличается от непроникающих.
Это отличие обусловлено тем, что, несмотря на сохранение целостности кожных покровов, имеются признаки геморрагии под давлением в окружающие ткани с образованием обширной гематомы. Кровопотеря при таких разрывах может быть тяжелой (до двух и более литров).
Проникающие и непроникающие повреждения сосудов, в зависимости от степени кровопотери, обусловливают известные характерные изменения в общем состоянии пострадавшего (анемию, тахикардию, снижение показателей ОЦК, центральной гемодинамики, диуреза и т. д.).
Следует отличать проникающие и непроникающие повреждения сосудов от открытых и закрытых повреждений. Последние термины означают состояние кожных покровов, нарушение целостности которых приводит к микробному загрязнению тканей, что имеет важное значение в течении патологического процесса.
У ряда больных для распознавания повреждений сосудов, их характера, локализации возникает необходимость в дополнительных специальных методах исследования. Несомненна эффективность ультразвуковых исследований, которые позволяют разрешать диагностические задачи: установить уровень и характер поражения. В то же время в ургентной сосудистой хирургии ангиография сохраняет свою актуальность.
Показания к экстренной ангиографии:
1.Тупая травма конечности с невыраженной клиникой ишемии.
2. Переломы длинных трубчатых костей с подозрением на травму артерии или магистральной вены. 3. Ранения, подозрительные на травму артерии, не сопровождающиеся наружным кровотечением,
при сохранении периферического пульса.
3.Неясная локализация повреждения сосудов.
II. Во время операции:
1.Слабый ретроградный кровоток дистальнее места травмы артерии.
2. Огнестрельные ранения сосудов.
Ш. После операции:
1. Отсутствие периферического пульса после выполнения
Раннее восстановительное лечение при травме кровеносных сосудов основывается прежде всего на преемственности ряда мероприятий, проводимых по неотложным показаниям в любых условиях, а также на этапе оказания специализированной помощи. Неотложными мероприятиями нужно считать временную остановку наружного кровотечения, адекватное восполнение кровопотери, проведение противошоковой терапии, борьбу с явлениями ишемии конечности и инфекцией.
Остановка наружного кровотечения должна достигаться простым и надежными методами. Среди них самым простым, но и наиболее травматичным является наложение жгута. Показанием к его применению является наружное кровотечение из крупных магистральных артерий. Наружное кровотечение при повреждении подкожных вен может быть остановлено наложением давящей повязки. Между тем практика показывает, что при ранении крупных вен (например, бедренной) кровотечение бывает настолько сильным, что требует наложения жгута. Жгут вызывает сдавленне всех тканей конечности, прекращая коллатеральный кровоток, создает тем самым наихудшие условия кровообращения, значительно отягощает травматический шок (А.Н. Беркутов, 1973; М.И. Лыткин, ВП. Коломиец, 1973). Срок такой остановки наружного кровотечения не должен превышать двух часов. Нужно стремиться к возможно быстрой замене жгута другими, более щадящими средствами временной остановки кровотечения.
При травматических отрывах конечностей продолжа-ющегося магистрального артериального кровотечения, как правило, не наблюдается вследствие раздавливания тканей сосудов, смещения слоев артерии, подвертывания интимы внутрь просвета с последующим тромбозом концов артерии и вены. Считается, что отрыв конечности является почти единственным видом повреждения опорно-двигательного аппарата, при котором травматический шок возникает вне связи с массивной кровопотерей (АЯ. Яковлев,1975). При такой травме не следует накладывать жгут, поскольку его применение резко отягощает течение травматич-еского шока и увеличивает летальность.
Перевязка сосуда в ране является наиболее надежным методом остановки наружного кровотечения. В зависимости от конкретных условий травмы лигатура сосуда может быть способом временной или окончательной остановки кровотечения. В каких случаях этот способ является методом окончательной остановки кровотечения? В условиях военного времени этот способ является окончательной мерой остановки кровотечения в случае повреждения сосуда, перевязка которого не приведет к гангрене конечности.
Ранения магистральных вен занимает значительное место среди общего числа повреждений кровеносных сосудов. Повреждения вен довольно часто наблюдаются при травмах конечностей, таза, живота, вывихах конечностей и переломах длинных трубчатых костей.
При ранении крупных венозных стволов развиваются - сильное кровотечение, воздушная эмболия и обширная паравазальная гематома. В поздние сроки возможно формирование венозной недостаточности или артериовенозной аневризмы при сочетанном повреждении артерии и вены.
Кровотечение - в отдельных случаях может остановиться самостоятельно в виду спадения тонких венозных стенок, быстрого тромбообразования и сдавления вены паравазальной гематомой. Однако, повреждения крупных вен могут давать тяжелые проффузные и возможно смертельные кровотечения, особенно при краевом повреждении сосуда и образования дефекта в стенке вены.
Гематомы - носят диффузный характер, не имеют четких границ, отсутствует пульсация и систолический шум, менее напряжены, чем артериальные. Гематомы забрюшинного пространства, где рыхлые клетчаточные пространства могут быть обширными и привести к летальному исходу. Обширные межтканевое и внутриполостное скопление крови может наблюдаться в результате повреждения вен во время их катетеризации.
Воздушные эмболии - чаще возникают при боковых ранениях крупных вен в местах фиксации их в фасциальных влагалищах, при зиянии просвета сосуда происходит аспирация большого количества воздуха. Полные разрывы вен представляют меньшую опасность для развития эмболии, так как при спадении стенок сосуда происходит закрытие его просвета. Клиническая картина воздушной эмболии очень типична. В момент ранения возникает обильное кровотечение, сопровождающееся клокотанием и аспирацией воздуха в такт дыхательным движениям.
Лигатура общей бедренной, подколенной и других артерий, нарушение проходимости которых приводит К тяжелой ишемии конечности, должна рассматриваться как способ временной остановки кровотечения. На этапе квалифицированной или специализированной помощи с учетом военнотактической обстановки лигатура сосуда должна быть заменена восстановлением целостности артерии и вены путем шва, пластики дефекта сосудов.
Техника временного шунтирования. Во время первичной хирургической обработки раны обнажают концы артерии и магистральной вены. Проверяют состояние проксимального и дистального кровотока. Убедившись в отсутствии тромба, в центральный конец артерии вводят снликоннзированную (полихлорвиниловую) трубку подходящего диаметра, отжимая ее турникетом. После вытеснения из трубки воздуха другой ее конец вводят в просвет дистального конца артерии и также фиксируют лигатурой. Обязательным условием функции временного шунта является гепаринизация больного под контролем времени свертывания. Обычно одномоментно вводят 10000 ед. гепарина в вену, затем через каждые 3-4 часа введение повторяют по 5-10000 единиц. При наличии адаптера в трубках-шунтах гепариновый раствор вводят непосредственно в шунтирующие трубки. Восстановление венозного кровотока должно быть правилом.
Объем и характер оказания помощи пострадавшему при травме сосудов в мирное время должны определяться квалификацией хирурга.
Вопрос о выборе метода обезболивания при операциях на сосудах должен решаться индивидуально и зависит от характера, локализации, сочетанности травмы, выраженности шока, кровопотери, объема предстоящей операции. При обширных, например костно-сосудистых, повреждениях, где предусматривается вмешательство на кости, сосудах, нервах, мягких тканях, адекватным методом анестезии является современный много компонентный эндотрахеальный наркоз. Наркоз незаменим при операциях по поводу травмы крупных и труднодоступных артерий, например подвздошных, подключичных, сонных.
При травме сосудов конечностей широко применяется проводниковая анестезия. Важно владеть в основном двумя методами проводниковой анестезии. Преимуществом проводниковой анестезии являются достаточная глубина обезболивания сегмента или всей конечности, продолжительность эффекта до 2,0-2,5 часов, доступность и простота выполнения анестезии, возможность операции на неизмененных, не инфильтрированных новокаином тканях.
Как выполняется проводниковая анестезия у корня верхней конечности?
Здесь применяют способ В.А. Фурсаева. Вкол иглы делают на 1,5-2,0 см выше ключицы на середине яремно-акромеального расстояния, иглу продвигают к первому ребру. При правильном ее положении отмечается характерная болевая реакция. Анестезия плечевого сплетения достигается введением 10,0 мл 1 % раствора новокаина.
Как выполнить проводниковую анестезию у корня нижней конечности?
Анестезируют седалищный, бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра 1 % раствором новокаина. Анестезия седалищного нерва достигается в положении больного на животе. Вкол иглы делают на середине расстояния между задне-нижнем подвздошным выступом и седалищным бугром. Иглу продвигают перпендикулярно к поверхности кожи. При правильном расположении иглы и попадании в место выхода седалищного нерва вводят 40,0 мл 1 % раствора новокаина. В положении больного на животе анестезируют остальные нервы: бедренный - на 1,5 см кнаружи от бедренной артерии под паховой складкой, наружный подкожный нерв бедра инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности бедра.
При повреждении поверхностно расположенных сосудов может применяться и местная анестезия (при ранении плечевой артерии, артерий предплечья и др.).
Наиболее распространенным является ручной сосудистый шов атравматическими иглами. При вмешательствах на артериях диаметром менее 3 мм может быть применена специальная микрохирургическая техника шва с применением операционного микроскопа, улучшающего качество его. Классическим способом является шов Карреля - обвивной циркулярный шов на 3 швах-держалках. Существует более 60 модификаций шва сосудов.
Под бесшовным способом соединения сосудов понимают соединение, артерий или вен с помощью канюль. С появлением синтетических клеев, инертных по отношению к тканям организма (МК-2. МК-6, циакрин), стал применяться клеевой метод соединения сосудов. Наибольшее практическое значение имеют первые два вида шва: ручной и механический. При ножевых ранениях крупной артерии, если последняя рассечена не более чем на 1/2 диаметра, может быть применен боковой шов сосуда. Однако при других механизмах травмы, где стенка артерии или вены оказывается размозженной, боковой шов применять не следует, в таком случае выполняют резекцию сосуда с последующим соединением его концов круговым швом или замещением дефекта трансплантатом. Выполнение анастомоза сосудов возможно лишь при условии отсутствия значительного натяжения концов артерии или вены. При значительных (более 3-5 см) дефектах артерий и магистральных вен применяются методы пластики или протезирования сосудов. Аллопротезы, широко применяемые в реконструктивной хирургии, аорты и крупных артерий, при восстановительных операциях по поводу травмы сосудов применяются сравнительно редко, что связано с угрозой инфицирования протеза и гнойных осложнении, трудно поддающихся лечению. Широкое применение в сосудистой травматологии получили аутовенозные трансплантаты из большой подкожной или других подкожных вен конечностей.
Особенности послеоперационного периода у больных с травмой сосудов
Они определяются тяжестью общего состояния, объемом кровопотери, характером повреждения сосудов и степенью ишемии, видом операции, временем, прошедшим с момента травмы до операции. Важное значение имеет профилактика нагноении послеоперационной раны. Для этого повышенные требования предъявляются к первичной хирургической обработке раны.
Антибиотикотерапию начинают интраоперационно, используя антибиотики широкого спектра действия и их комбинации в течении 5-7 дней. Для предупреждения тромбоза реконструированного сосуда применяются антикоагулянты прямого и непрямого действия, в первую очередь гепарин. В первые 3-4 дня суточная доза гепарина 30000 ЕД, в течение следующих 3-4 сут. Дозу уменьшают до 20000 ЕД, а в последующие дни вводят 10000 ЕД. Достойной заменой гепарину является фраксипарин. Вместе с антикоагулянтной терапией применяются препараты дезагреганты( трентал, тиклит, аспирин, реополиглюкин).
V.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Клиническая картина травма магистральных вен конечностей
2. Клиническая картина травм магистральных артерий.
3. Неотложная помощь на догоспитальном этапе
4. Дифференциальная диагностика при краевом повреждении магистральных
5. Методы лабораторной и инструментальной диагностики, применяемых при
травме магистральных сосудов конечностей.
6. Место ангиографии в диагностике травм магистральных сосудов конечностей.
7. Методы хирургического лечения травмы сосудов в общехирургических и
8. Лечение осложнений травм сосудов.
9. Тактика при гнойных осложнениях травмы магистральных сосудов
10. Реабилитация больных с травмой магистральных сосудов
Повреждение магистральных сосудов
Общие положения. Травма конечности в современных условиях, даже при закрытых переломах, может осложниться нарушением магистрального кровотока в ней, что угрожает тяжелыми ишемическими расстройствами вплоть до омертвения дистального отдела поврежденной конечности.
1) разрыв артерии с расхождением ее концов;
2) неполный разрыв, когда повреждаются внутренняя и средняя оболочки сосудов;
3) повреждение только внутренней оболочки сосуда с тромбозом его;
4) боковое ранение стенки сосуда, проникающее или не проникающее в его просвет;
5) ушиб артериального ствола, сопровождающийся рефлекторным спазмом;
6) сдавление сосуда отломками костей или отечными тканями, гематомой.
Многообразие возможных вариантов повреждения сосудов обусловливает различное клиническое проявление осложнения, затрудняет диагностику его, что в свою очередь приводит к упущению оптимального для хирургического вмешательства срока; изменения в дистальных отделах конечности, особенно в мышцах, теряют свою обратимость. Скорость развития тяжелых необратимых изменений бывает различной и зависит в первую очередь от вида магистральной артерии, состояния кровообращения. Прекращение функционирования подколенной или подключичной артерии может привести к гибели нижележащего от повреждения отдела конечности в течение 5-6 ч с момента травмы,
Успешная борьба с ишемией при травмах конечностей возможна только при раннем распознавании повреждения сосудистого ствола.
Восстановление кровотока в поврежденном магистральном артериальном стволе требует от врача специальной подготовки, поэтому должно осуществляться в специализированном сосудистом отделении, а при невозможности транспортировать пострадавшего, выездной бригадой хирургов, специалистов по сосудистой патологий. Менее приемлемый вариант - овладение общим хирургом или травматологом методами сосудистой восстановительной хирургии.
Диагностика. Основным признаком острой непроходимости магистральной артерии является расстройство кровообращения в поврежденной конечности, преимущественно дистальнее места повреждения; ишемия проявляется изменением окраски кожи (бледность, синюшность, мраморность), понижением ее температуры, чувством онемения, нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, жгучей болью, выпадением активной подвижности пальцев, развитием контрактур мышц и суставов, ослаблением или полным исчезновением пульса. Указанные симптомы, кроме последнего, развиваются постепенно, интенсивность и скорость их проявления зависят прежде всего от уровня повреждения артериального ствола и развития коллатерального кровообращения. Для быстрой ориентировки при обследовании пострадавшего с подозрением на повреждение магистрального кровеносного сосуда производят сравнительный осмотр и пальпацию поврежденной и неповрежденной конечностей. Окоченение мышц, невозможность пассивных движений в суставах свидетельствуют о наступлении необратимых изменений в мышечной ткани.
Следует различать и закрытые повреждения магистральных артерий. Открытые повреждения характеризуются наличием раны, зиянием поврежденных сосудов. При этом большой гематомы или кровотечения может и не быть, так как часто концы разорванного сосуда тромбируются на протяжении 5- 8 см. При закрытом повреждении сосуда на месте травмы конечности может быть выраженная гематома, которая располагается в зоне прохождения сосуда и имеет свойство распространяться довольно быстро и во всех направлениях, в отличие от гематомы при переломе кости, которая увеличивается медленно и локализуется в месте перелома. При неполных разрывах магистральных сосудов или их сдавлении гематома может носить местный, маловыраженный характер. В таких случаях диагноз приходится обосновывать по выраженности остальных симптомов нарушения кровообращения. В сомнительных случаях для уточнения диагноза, а также для уточнения локализации и характера повреждения, желательно произвести артериографию, которую проводят в стационаре (при наличии опытного специалиста, владеющего методом).
Первая и врачебная помощь. Доврачебная помощь должна заключаться во временной остановке кровотечения, если оно есть, транспортной иммобилизации и доставке пострадавшего в лечебное учреждение. Если приходится оказывать помощь пострадавшему с открытым повреждением магистральной артерии, накладывают жгут выше повреждения сосуда, но затягивают его лишь при кровотечении. В неспециализированном стационаре врач (хирург, травматолог) уточняет характер, локализацию и тяжесть повреждения, при наличии признаков ишемии конечности проверяет состояние повязки па ране, достаточность иммобилизации, наличие жгута выше повреждения и в сопровождении медработника срочно направляет пострадавшего в отделение сосудистой хирургии или вызывает специалиста к себе. Если же врач-хирург или травматолог владеет сосудистым швом, а доставка пострадавшего в специализированное отделение затруднена или невозможна, то организуется проведение срочной операции - ревизия магистрального сосуда с последующим выполнением сосудистого шва или другого наиболее целесообразного продолжении операции в зависимости от того, какой вариант нарушения кровотока обнаружен при ревизии поврежденного сосуда.
Если с момента травмы прошло столько времени, что уже нельзя транспортировать пострадавшего в специализированное отделение без риска потерять конечность, травматологу и хирургу необходимо произвести временное шунтирование поврежденного сосуда. Дли этого нужно удалить тромб из концов разорванной артерии, затем соединить концы артерии между собой хлорвиниловой трубочкой или стеклянным переходником от системы для внутривенного переливания крови. Трубочки вводят примерно на 3- 4 см в просвет каждого из концов артериального сосуда и фиксируют шелковыми лигатурами. Поврежденную конечность обкладывают пузырями со льдом, производят новокаиновую блокаду по методу Школьникова- Селиванова (при повреждении нижней конечности) или блокаду плечевого сплетения при повреждении верхней конечности и готовят все для операции, чтобы немедленно приступить к ней по прибытии сосудистого хирурга (или транспортируют пострадавшего по назначению, если для этого есть условия).
Операцию при открытом повреждении следует начинать с первичной хирургической обработки раны. При переломе кости вначале производят устойчивый остеосинтез, затем уже осуществляют операцию на сосудах. Сухожилия и нервные стволы сшивают после сосудистого шва. При размозженных повреждениях конечностей и полных ее отрывах нужно укорачивать костный сегмент, удаляя нежизнеспособные ткани, соединяя как можно прочнее костные отломки. Сосудистый шов при укорочении конечности выполнить намного легче, так как наиболее травмированную часть сосуда иссекают, шов накладывают без натяжения сосудов и нервов.
Травма кровеносных сосудов составляет частый вид открытых и закрытых повреждений. Наибольшее количество ранений сосудов наблюдается во время войны. В мирное время повреждения крупных сосудов конечностей встречаются у 1,3 % больных, поступающих в стационары в связи с механической травмой. Неодинакова частота ранений различных сосудов. Первое место (33,1 %) составляют ранения бедренной артерии - далее плечевой (20,4 %). На долю артерий голени и предплечья приходится около 30 %.
Этиология. Различают три группы повреждений:
а) травматические повреждения: режущие; колющие; огнестрельные; повреждение артерий при переломах костей; тупая травма сосуда (ушиб, контузия, компрессия); при укусах животных; повреждения электрическим током;
б) ятрогенные повреждения: прошивание магистрального сосуда; травматизация сосуда кровоостанавливающим зажимом; повреждения при катетеризации магистральных сосудов; повреждения сосудов при рентгеноконтрастных методах исследования; полное или частичное их пересечение; повреждение магистральных сосудов после ортопедических коррекций, неправильного наложения долгосрочных гипсовых повязок;
в) самопроизвольные повреждения: разрыв аневризмы; разрыв или надрыв интимы или всей стенки сосуда.
Повреждение магистральных сосудов фрагментами кости имеет свои "излюбленные" места, что позволяет своевременно заподозрить травму сосуда и принять необходимые меры (табл. 1).
Таблица 1. Повреждение артерий при закрытых переломах костей
| Локализация перелома | Травмированный сосуд | Симптомы повреждения сосуда |
| Перелом I и II ребер | Грудная аорта | Расширение тени средостения, кровопотеря |
| Перелом ключицы и ребра | Подключичная артерия | Отсутствие пульса, ишемия руки, аневризма |
| Перелом головки плеча | Подкрыльцовая артерия | Ослабление или отсутствие периферической пульсации |
| Отрыв или смещение лопатки | То же | То же |
| Надмыщелковый перелом плеча | Плечевая артерия | « |
| Перелом ребер | Межреберные артерии | Гемоторакс, пневмоторакс |
| Перелом костей таза | Верхняя ягодичная артерия | Гематома |
| Перелом бедра | Бедренная артерия | Отсутствие пульсации, ишемия ноги |
| Надмыщелковый перелом бедра | Подколенная артерия | Тоже |
Классификация. Различают:
а) открытые повреждения сосудов, при которых нарушается целостность кожных или слизистых покровов. Их особенности:
• микробное загрязнение раны;
• обильное наружное кровотечение;
б) закрытые повреждения сосудов, при которых нет нарушения целостности кожных или слизистых покровов. Их особенности:
• обширные внутритканевые кровоизлияния, распространяющиеся по ходу сосудисто-нервного пучка и межфасциальным пространствам далеко за пределы зоны повреждения, в том числе и на соседние сегменты конечности;
• возникновение напряженных гематом, сдавливающих окружающие структуры, вызывающих вторичные расстройства кровообращения.
Разрывы сосудов могут быть:
а) полные - концы сосуда сокращаются и смещаются глубже в ткани. Диаметр сосуда уменьшается из-за сокращения мышечного слоя. Интима подворачивается в просвет. В ряде случаев наступает скручивание сосуда. Все это обусловливает тенденцию к уменьшению кровотечения и тромбированию сосуда;
б) неполные - сокращение сосудистой стенки приводит лишь к растяжению и увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения.
Клиническая картина. Распознавание ранения крупных кровеносных сосудов не представляет серьезных затруднений, если отчетливо выражены местные признаки:
• локализация раны в проекции сосуда;
• наружное артериальное или венозное кровотечение;
• образование гематомы в области ранения или закрытой травмы;
• пульсация гематомы и наличие шумов в ней;
• отсутствие или ослабление пульсации артерии к периферии от места травмы;
• изменение цвета и похолодание дистальных отделов поврежденной конечности;
• нарушение функции конечности, не обусловленное повреждением костно-суставного аппарата или нервных стволов;
• боли, особенно выраженные в дистальных отделах конечности;
• выраженная ригидность мышц при пассивных движениях или мышечная контрактура;
• нарушение чувствительности (снижение ее до полной анестезии).
При повреждениях сосудов ишемия конечности бывает различных степеней:
1) декомпенсированная (абсолютная) ишемия - это нарушение кровоснабжения, при котором развиваются необратимые изменения, если не восстановить кровоток. Имеет несколько фаз в своем течении:
• фаза обратимых изменений (2 ч) - это клиническая смерть тканей. Для конечности -2 ч, для почек - 20 мин, для мозга - 5 мин, для кишечника- 1 ч 5 мин, для печени -1,5-2 ч. Первыми реагируют нервы, и уже через 15 мин исчезает болевая чувствительность;
• фаза нарастания необратимых изменений (4 ч) – погибают нервы, теряется чувствительность. Наступает гибель мышц (до 6 ч). Если поздно восстановлен кровоток, то погибают мышечные клетки, продукты их распада попадают в кровь, развивается интоксикация. Возникает легкая тугоподвижностъ в суставах;
• фаза необратимых изменений - это биологическая смерть тканей, но еще не гангрена. У больных появляется контрактура. Наблюдается мраморность кожи, синюшные пятна, нет болевого синдрома;
• фаза распада тканей начинается на 2 - 3-е сутки. Это уже гангрена;
2) субкомпенсированная ишемия. Движения в конечности сохранены, но имеются невыносимая боль, гиперстезии;
3) относительная компенсация. Имеется незначительная потеря чувствительности, но затем все проходит.
Неотложная помощь заключается во временной остановке кровотечения и госпитализации больного в специализированные хирургические отделения.
Лечение оперативное. В стационарах общего профиля проводится временное шунтирование (в концы поврежденного сосуда вставляется соответствующего диаметра трубочка). При неполных повреждениях сосуда накладывается боковой шов без деформации сосуда. Восстановление поврежденного сосуда должно проводиться как можно раньше, и может быть осуществлено с помощью сосудистого шва, пластики сосуда или протезирования сосуда. Исчезновение глубокой чувствительности и появление мышечной ригидности или ишемической мышечной контрактуры в дистальных отделах поврежденной конечности являются признаками утраты жизнеспособности и служат показаниями к ампутации. Сопутствующие повреждения крупных венозных стволов требуют применения восстановительной хирургии, так как их перевязка ведет к нарушению венозного оттока и уменьшает шансы на успех восстановления кровотока по артерии. В послеоперационном периоде обязательно назначение антикоагулянтов.
Читайте также:
