Праксис и гнозис в афазии

Агнозия может быть тотальной. При этом отмечается полная дезориентировка в пространстве. Агнозии могут быть зрительными, сенситивными, вкусовыми и обонятельными. Зрительная агнозия развивается в результате поражения затылочных отделов коры головного мозга, характеризуется нарушением узнавания предметов, которые больной видит. Больной может точно описывать внешние качества предмета, такие как форма, величина и цвет, но назвать сам предмет он не может. Если данный предмет попадет в руки больного, то он сразу его узнает. Также при зрительных агнозиях может нарушаться ориентировка в пространстве и зрительная память.

Довольно часто зрительная агнозия сопровождается потерей способности к чтению. Слуховые агнозии развиваются в результате поражения коры в области извилины Гешля. Они характеризуются нарушением узнавания звуков, которые являются раннее знакомыми. Иногда больной не может определить направление звука, его частоту. Сенситивные агнозии характеризуются расстройством узнавания тактильных, болевых, температурных и проприоцептивных образов. Такая патология характерна для поражения теменной области. К сенситивным агнозиям относят астереогноз и расстройство схемы тела. Разновидностью сенситивной агнозии является анозогнозия. Она характеризуется тем, что больной не осознает наличия у себя дефекта, например паралича. Последние два вида анозогнозий (вкусовые и обонятельные) являются крайне редкой патологией.

Праксис – целенаправленное действие. В процессе своей жизни человек усваивает множество движений, которые осуществляются за счет образования специальных связей в коре головного мозга. При поражении данных связей способность к выполнению каких-то действий нарушается или полностью утрачивается, т. е. формируются апраксии, при которых отсутствуют параличи и парезы, мышечный тонус также не нарушен, сохраняются элементарные двигательные акты. Нарушается только выполнение сложных двигательных актов, таких как застегивание пуговиц, пожатие руки и т. д. Апраксия развивается при локализации патологического очага в теменно-затылочно-височной области доминантного полушария головного мозга, хотя страдают обе половины тела. Апраксии сопровождаются нарушением плана действий, что выражается появлением большого количества ненужных действий при попытке выполнить какое-либо действие.

30. Речевая функция и её расстройства.

Речевая функция тесно связана с функциями письма и чтения. В их осуществлении принимает участие несколько анализаторов, таких как зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический. Для правильного выполнения функции речи необходима сохранность иннервации мышц, в первую очередь языка, гортани, мягкого неба. Также существенную роль играет сохранность и состояние придаточных пазух и самой ротовой полости, так как они выполняют резонаторную функцию при речеобразовании. Для того чтобы речь протекала нормально, необходима сохранность функции всех мозговых образований. Помимо головного мозга, в речевой функции принимают участие волокна пирамидного и экстрапирамидного путей, а также ряд черепных нервов: зрительный, глазодвигательный, слуховой, языкоглоточный, блуждающий, подъязычный. Все это объясняет многообразие речевых расстройств.

Дизартрия – нарушение артикуляции речи. Возникает при расстройстве иннервации речевого аппарата. Это может быть паралич или парез речевого аппарата, поражение мозжечка или стриопаллидарной системы.

Дислалия – неправильное произношение звуков при речи. Она может быть функциональной и исчезать при проведении занятий с логопедом.

Алалия – задержка речевого развития. В норме ребенок начинает говорить к 1–1,5 годам. В некоторых случаях появление речи происходит позднее, хотя до этого времени ребенок понимает речь, обращенную к нему. Иногда алалия возникает в связи со слабоумием, при котором ребенок отстает также в психическом развитии.

Нарушения речи на корковом уровне представляют собой агнозии и апраксии. Различают два вида речи: сенсорную и моторную. Если нарушается моторная речь, то возникает речевая апраксия. Если нарушается сенсорная речь, то развивается речевая агнозия. Эти патологии речи носят название афазий. Сенсорная афазия, или афазия Вернике, развивается при поражении левой височной области, а именно средних и задних отделов верхней височной извилины головного мозга.

Сенсорная афазия делится на два вида (акустико-гностическую и акустико-мнестическую). При акустико-гностической форме сенсорной афазии больной не страдает глухотой, но не может на слух различить сходные по звучанию звуки или слова. Эта патология приводит к тому, что искажается смысл и понимание обращенной речи.

Наблюдается логорея – повышенная речевая активность, парафазия – искажение слов и неточное их употребление. На вопросы, различные по своему смыслу, больной отвечает одним словом. Также характерна алексия – нарушение понимания письменной речи, при котором больной становится неспособным к чтению.

Акустико-мнестическая афазия возникает в результате поражения коры средних отделов левой височной области. Характеризуется нарушением памяти. При нарушении ассоциативных связей между обоими речевыми центрами и зрительным анализатором больной забывает названия предметов, структура фраз при этом виде афазии остается правильной.

Отмечается трудность в подборе нужных слов, что характерно также для письменной речи. Обращенную речь больной понимает. Основным является затруднение названия предметов – вербальные парафазии.

Поражение задней части нижней лобной извилины приводит к моторной афазии, или афазии Брока. При этом поражаются центры движения языка, губ и гортани, что приводит к нарушению артикуляции. Данный вид афазии протекает с сочетанием нарушений устной и письменной речи. Больной, понимая обращенную речь, не может говорить.

Другим нарушением речи является мутизм – немота, возникающая у человека, владеющего речью.

Прочитав эту статью, вы познакомитесь с такими интересными понятиями, как "гнозис" и "праксис". Что это такое, какие бывают виды нарушений, что считать нормой - обо всем этом мы и поговорим сегодня. Статья будет особенно полезна психологам.

Гнозис и его расстройство

"Гнозис" - это термин, который переводится с греческого языка как "узнавание". Следовательно, нарушения его являются нарушениями узнавания, которое осуществляется по чувственным восприятиям. Ориентировка человека в окружающем мире непосредственно связана с определением пространственной соотнесенности, величины, формы предметов, а также с пониманием значения, заключенного в названии каждого из них. Запас сведений о мире формируется из анализа и синтеза различных потоков сенсорных импульсов, а затем откладывается в нашей памяти. Если высшие гностические механизмы поражены, рецепторный аппарат, а также передача сенсорных импульсов сохраняются. Однако интерпретация их, сверка полученных данных с хранящимися в памяти образами нарушаются, что приводит к агнозии, при которой расстраивается гнозис. Это приводит к тому, что восприятие предметов сохраняется, но при этом ощущение их "знакоместа" теряется. В результате окружающий мир, который ранее был знаком человеку в деталях, делается чуждым, лишенным значения, непонятным.

Гнозис - это то, что следует представлять себе не просто как распознавание, сопоставление образа. Это процесс его непрерывного уточнения, обновления, конкретизации. Образ хранится в матрице памяти. Обновление его происходит из-за повторного сопоставления с полученной информацией.

Выраженность агнозии

Полная дезориентировка наблюдается при тотальной агнозии. Такое нарушение, однако, встречается редко. Намного чаще расстройство гнозиса происходит лишь в отдельной анализаторной системе. При этом выраженность агнозии может быть разной. Это зависит от того, какова степень поражения.

Зрительные агнозии

Зрительный гнозис нарушается, когда пораженными оказываются затылочные отделы коры. В результате больной видит некоторый предмет, но не может его узнать. При этом может быть несколько вариантов. В некоторых случаях зрительный гнозис работает следующим образом: человек способен верно определить внешние свойства данного предмета (величина, форма, цвет), но не может его узнать. К примеру, больной описывает яблоко как "нечто розовое, круглое". Если дать человеку этот предмет в руки, он узнает его при ощупывании. Таким образом, нарушен предметный гнозис. В других случаях больной не способен различить знакомые лица. Тогда некоторые больные с этим расстройством запоминают людей по таким признакам, как родинка, одежда и т. д. Существуют и другие случаи агнозии, когда человек узнает предмет, может назвать его функцию и свойства, однако не способен вспомнить его название. Их относят к речевым расстройствам.

В некоторых случаях, когда нарушен зрительно-пространственный гнозис, может страдать зрительная память, пространственная ориентировка. Фактически можно говорить о том, что механизмы памяти нарушены уже при неузнавании человеком предмета. Ведь в этом случае его нельзя сличить с образом, находящимся в гностической матрице. Имеются и случаи, при которых при повторном осмотре предмета человек понимает, что уже его видел, но все еще не может его узнать. Больной, пространственная ориентировка которого нарушена, не просто не узнает дома, лица и т. д., ранее ему знакомые, а может ходить много раз по одному и тому же месту, не догадываясь об этом. При зрительных агнозиях часто теряется возможность определения цифр, букв. Утрачивается в некоторых случаях и способность к чтению. Бывают и другие варианты того, как проявляется нарушение зрительного гнозиса. Больные при этих расстройствах часто сами говорят: "Не вижу", "Не знаю". Однако они видят предметы, поскольку не натыкаются на них, обходят их.

Слуховые агнозии

Они возникают тогда, когда височная доля поражена в районе извилины Гешля. Человек при этом не может узнать звуки, знакомые ему ранее: шум воды, звон колокольчика, тиканье часов и др. Слуховой гнозис в этом случае нарушен. Амузия наблюдается тогда, когда больной не способен определять музыкальные мелодии. Направления звуков нельзя различить также при слуховой агнозии. При некоторых ее видах больной не может определить и их частоту.

Сенситивные агнозии

Бывают и сенситивные агнозии, которые возникают в результате нарушения узнавания температурных, болевых, тактильных, проприоцептивных образов, а также их сочетаний. Эти расстройства появляются в случае поражения теменной области. К ним относится, например, расстройство схемы тела, или астереогноз. В некоторых случаях человек не просто не способен определить на ощупь некоторый предмет, но и составить представление о его форме, особенности поверхности. Анозогнозия также относится к сенситивным агнозиям. При ней человек не осознает своего дефекта, к примеру, паралича. К сенситивной агнозии можно отнести фантомные нарушения.

Обонятельные и вкусовые агнозии

Они наблюдаются редко. Узнавание запахов, кроме того, очень индивидуально. Оно связано в большой степени с личным опытом каждого человека.

Особенности обследования

Необходимо учесть, что обследование детей имеет свои особенности. В этом случае далеко не всегда можно констатировать нарушение гнозиса. Маленький ребенок, к примеру, может просто еще не уметь правильно определять части своего тела. Это же необходимо учитывать и тогда, когда проводится исследование гнозиса лиц, страдающих слабоумием. В этих и подобных случаях, конечно, нельзя вести речь о расстройстве схемы тела.

Праксис

Вы уже знаете, что гнозис - это узнавание. А что же такое праксис? Это целенаправленное действие. Каждый из нас в процессе жизни усваивает множество специальных двигательных актов. При этом многие из них автоматизируются, поскольку участие в их формировании принимают высшие корковые механизмы. Такие навыки становятся через некоторое время неотъемлемой способностью человека, подобно простым движениям.

Когда появляются апраксии

Когда корковые механизмы, которые участвуют в осуществлении данных процессов, поражаются, появляются апраксии – особые двигательные расстройства. При этом нет ни нарушений координации или тонуса, ни параличей, возможно даже осуществлять простые произвольные движения. Однако более сложные двигательные акты, чисто человеческие, нарушаются. В результате этого больной не может выполнять такие простые действия, как зажигание спички, причесывание, застегивание пуговиц, рукопожатие и др. Апраксия появляется главным образом тогда, когда поражено доминантное полушарие (теменно-височно-затылочная область). Тем не менее обе половины тела человека страдают при этом.

Апраксия может появиться также в случае нарушений в работе субдоминантного правого полушария (если речь идет о правшах) и связывающего оба полушария человека мозолистого тела. В данном случае она определяется лишь слева. В результате апраксии страдает план действия. Другими словами, оказывается нарушенной непрерывная цепочка, в которую складываются двигательные автоматизмы. Из-за этого больной, пытаясь выполнить то или иное задание, совершает множество лишних движений.

Парапраксия

В некоторых случаях выявляется парапраксия. При ней выполняется действие, которое только отдаленно напоминает задание. Наблюдаются также разновидности персеверации. В этом случае человек застревает на определенных действиях. К примеру, больному предлагают осуществить манящее движение рукой. Затем его просят погрозить пальцем, однако человек вновь выполняет первое движение.

В отдельных случаях апраксии сохраняются обычные, бытовые действия, однако профессиональные навыки утрачиваются. К примеру, теряется умение пользоваться отверткой, рубанком и т. д.

Виды апраксии

Если рассматривать апраксию с точки зрения клинических проявлений, можно выделить следующие ее основные виды: конструктивную, идеаторную и моторную. Вкратце остановимся на каждой из них.

Моторная апраксия

В этом случае человек не способен выполнять необходимые действия по заданию, а возможно, и по подражанию. Например, его просят зашнуровать ботинок, разрезать ножницами бумагу или разлиновать ее с помощью линейки и карандаша и т.д. Больной понимает задание, однако не способен его выполнить. Он не в состоянии даже повторить движение, если ему показать наглядно, как это делается. В некоторых случаях человек не может осуществить даже самое простое действие, такое как хлопание в ладоши, поворот или приседание. Моторная афазия, которую называют также речевой апраксией, или афазией Брока, является одной из разновидностей этого нарушения.

Идеаторная апраксия

В случае этого расстройства больной не способен выполнять заданные действия с воображаемыми или реальными предметами. К примеру, он не может показать, как размешивают в стакане сахар или причесываются. Однако в то же время сохраняются действия по подражанию. В отдельных случаях человек может, не задумываясь, автоматически выполнять те или иные действия. Он способен, например, автоматически застегнуть пуговицу, но не может это осуществить целенаправленно.

Конструктивная апраксия

Переходим к следующей разновидности апраксии, конструктивной. В этом случае больной способен выполнять как по устному приказу, так и по подражанию различные действия. Однако он не может осуществить новый двигательный акт, составить целое из частей. К примеру, он не способен составить определенную фигуру из спичек, сложить пирамиду и т. д.

Особенности обследования

Заметим, что некоторые виды апраксии наблюдаются при расстройствах гнозиса. У человека нарушена схема тела, или он не узнает предмет, поэтому не может выполнять задания или же не совсем правильно либо неуверенно их выполняет.

Необходимо учитывать, что праксис всегда формируется на протяжении развития ребенка. Поэтому то, что дети младшего возраста не могут выполнять простых действий (застегивание пуговиц, причесывание и т. д.), - естественное явление.

Теперь вы знаете, что подразумевается под такими терминами, как "гнозис" и "праксис", что это особые механизмы, нарушения в работе которых приводят к соответствующим расстройствам. Умение правильно определить причину нарушений является залогом успешной работы психиатра.

Уникальная способность человека к речи и мышлению, предметному восприятию (гнозис) и действиям с предметами (праксис), а также их расстройства при очаговых поражениях мозга всегда были в поле зрения неврологов. По мере совершенствования структурно‑функциональных представлений о мозге, законах нервной деятельности, биолого‑социальной природе человека, законах человеческой психики, языка представления о гнозисе, праксисе, речи и мышлении усложнялись, перестраивались и получали освещение в смежных научных дисциплинах, в первую очередь физиологии, психологии и лингвистике. Соответственно клиническая семиотика агнозий, апраксий и афазий расширялась, а представления о принципах классификации этих расстройств, значении соответствующих синдромов для топической и нозологической диагностики, целесообразных методах исследования больных изменялись.

Условнорефлекторный механизм высших психических функций. Большой вклад в учение о высших психических функциях внесла отечественная физиология. В трудах И.М. Сеченова, И. П. Павлова и их последователей о высшей нервной деятельности человека освещен условнорефлекторный механизм высших психических функций. Такой механизм, формирующийся на основе врожденных безусловных рефлексов, объясняет индивидуальную вариабельность высших психических функций. Особенностью психической деятельности человека являются также способности к творчеству, открытиям, умению ориентироваться в новой ситуации, планированию и прогнозированию своих действий, приспособлению к жизни в обществе.

Роль социальных факторов в происхождении высших психических функций. По своему происхождению эти функции являются общественно‑историческими, а в индивидуальном развитии ребенка формируются после его рождения и только под воздействием социальной среды: общекультурной и языковой, приобретая при этом национально‑специфические черты. Специальными исследованиями установлено, что среди 6‑месячных детей, т.е. задолго до начала языкового развития, уже можно узнать соотечественников по характеру звуков гудения. Национальную специфику высших психических функций тоже нельзя недоучитывать в диагностической практике.

Значение возраста больного для оценки состояния высших психических функций. Личность овладевает языком и культурой на протяжении многих лет, вступая в усложняющиеся виды деятельности (эмоциональное общение со взрослыми, игра с предметами, социально‑ролевая игра, школьное обучение, производственно‑профессиональная активность, эстетическое творчество и др.), поэтому нормальная для современного взрослого человека структура высших психических функций формируется не сразу. Поэтому то, что является отклонением от нормы или патологией у взрослого человека, у ребенка часто может быть этапом развития высших психических функций. Так, у дошкольников можно наблюдать такую возрастную недостаточность пространственных ориентировок или фонематического анализа слов, которые у школьников и тем более у взрослых указывают на очаговую патологию коры мозга.

Функциональная система высших психических функций. Постепенно формируясь при разных видах деятельности, эти функции образуют одну из сложнейших функциональных систем, общие закономерности которых были изложены в трудах П. К. Анохина и Н.А. Бернштейна. Психологически содержательными элементами системы высших психических функций служат различные целевые действия и адекватные условиям их выполнения операции.

Диагностируя расстройства высших психических функций, необходимо определить топику очагового поражения мозга, приведшего к той или иной патологии, применяя системный анализ патологических синдромов высших психических функций.

Метод системного анализа высших психических функций был введен в неврологию А.Р. Лурия. Этот метод предполагает, во‑первых, отказ от идей как узкого локализационизма, так и равнозначности корковых полей. Во‑вторых, системный анализ высших психических функций требует использования специальных методик: нейропсихологических и нейролингвистических. Согласно современным представлениям, высшие психические функции являются функциональной системой со сложным иерархическим строением: они условнорефлекторны по своему механизму, имеют общественно‑историческое происхождение и развиваются у каждого индивидуума после рождения и только в социальной среде под воздействием культуры данного общества, в том числе языковой. Для клинического исследования высших психических функций необходимо применять специальные нейропсихолкнгвистические методики.

Задачи неврологической практики конца XX – начала XXI века требуют более высокой точности топической диагностики и более глубокого понимания патогенеза расстройств высших психических функций при очаговых поражениях мозга. Эти требования времени делают необходимым дальнейшее изучение структурно‑функциональной организации высших психинеских функций и разработки такой классификационной системы, в которой были бы представлены как иерархический, так и анализаторный принципы.

Если принять систему топически значимых взаимоотношений, то можно осуществлять нейропсихолингвистическую дифференциацию очаговых поражений коры левого полушария большого мозга различного функционального уровня.

Афазия – нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха. Речь – самая сложная форма психической деятельности, выступающая в двух формах: как самостоятельная функция и как функция связывания всех психических процессов. Речь тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение человека.

Различают области доминантного полушария большого мозга, при повреждении которых возникает афазия: премоторная – задняя часть нижней лобной извилины – корковые поля 44, 45; постцентральная – нижняя часть корковых полей 1, 2, 5, 7 и частично поля 40; верхняя височная извилина – корковое поле 22; нижняя теменная долька – корковые поля 39, 40: задние отделы височной доли – корковое поле 37; префронтальная – передние отделы лобной доли – корковые поля 9, 10, 11, 46. Перечисленные поля являются вторичными полями анализаторов, а префронтальные отделы и поля 39, 40 – третичными полями, которые координируют сложную системную работу целой группы анализаторов. В отличие от первичных полей корковых анализаторов эти области непосредственно не связаны с периферическими рецепторами; наиболее развиты у них ассоциативные слои; эти зоны коры имеют многочисленные связи с окружающими их областями. Таким образом, функциональная система речи соединяет различные отделы полушарий большого мозга. Роль звеньев этой сложной функциональной системы, включающей речедвигательный и слуховой анализаторы, неодинакова, что проявляется при органическом повреждении какой‑либо из речевых зон. В этих случаях нарушается один из факторов (предпосылка), необходимых для нормального процесса речи. С учетом подобного фактора как основы нарушений речи и создана классификация афазии А.Р. Лурия, которую можно применять для топической диагностики и восстановительного обучения.

Структура речи прежде всего складывается из двух процессов: произнесения слов и восприятия речи. Нарушение процесса произнесения слов называется моторной, экспрессивной афазией, нарушение восприятия речи – импрессивной афазией.

Различают три формы нарушений экспрессивной речи, афферентная, эфферентная и динамическая моторная афазия.

Эфферентная моторная афазия возникает при повреждении нижних отделов премоторной зоны, области Брока, полей 44 и 45. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция отдельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Нарушается кинетика речевого процесса вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи – персеверации (повторения слов и фраз). Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фразы. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом.

Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных, содержит очень малоглаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо.

Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии – нарушение активной продуктивной речь. При этом репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основными функциями которой являются программирование и структурирование предложения.

Нарушения импрессивной речипроявляются двумя основными формами: сенсорной и семантической афазией.

Методика исследования. Нейропсихологическое обследование больного с афазией проводят по следующей схеме.

Экспрессивная речь

• Спонтанная речь. Больному предлагают подробно рассказать о своем заболевании, работе или семье. Если он не может выполнить это задание, обследование ведется с помощью диалога: больной должен давать краткий ответ на конкретный вопрос, касающийся его болезни, работы или семьи.

• Автоматизированная речь. Счет, перечисление дней недели, месяцев (в прямом и обратном порядке).

• Называние показываемых предметов по картинкам с их изображениями , называние действий на картинках.

Импрессивная речь

В обоих случаях, как при дизартрии, так и при апраксии, речь становится невнятной, малоразборчивой; при этом понимание речи окружающих, процессы чтения и письма, внутренняя речь совсем не нарушаются при дизартрии и почти не изменяются при апраксии. В случае афазии нарушения звуковой стороны речи обнаруживаются во всех ее видах (собственная речь, понимание речи окружающих, чтение, письмо, внутренняя речь). Они вариабельны, нестойки, но не ведут к невнятности речи, так как смешиваются языковые обобщения – фонемы, а не единицы их моторного воплощения в звуковом потоке.

Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мозга или проводящих путей мозолистого тела.

Основными факторами, необходимыми для осуществления праксиса, являются: 1) сохранность кинестетической (афферентной) основы движений; 2) сохранность кинетической (эфферентной) основы; 3) сохранность зрительно‑пространственных координат; 4) процесс программирования, контроля в организации целенаправленных движений и действий. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, и функциональная система праксиса включает много корковых зон (префронтальные, премоторные поля – поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. На выделении подобных факторов, составляющих основу нарушений, и базируется классификация апраксий по А.Р. Лурия. Так, выделяются апраксия позы и оральная апраксия при повреждении постцентральных отделов полушарий большого мозга, динамическая апраксия при повреждении премоторных отделов мозга, пространственная апраксия и конструктивная апраксия при повреждении нижней теменной дольки (поля 39, 40) и, наконец, лобная апраксия, возникающая при повреждении полюсов лобных долей мозга.

Каждое движение и тем более действие представляют собой цепь последовательно сменяющих друг друга двигательных актов, требующих постоянного переключения иннервации с одних мышц на другие, т.е. денервации предыдущего двигательного стереотипа. Эти иннерваторно‑денерваторные механизмы обеспечиваются премоторными отделами коры.

При повреждении премоторных отделов мозга (поля 6, 8, 44) затруднено выполнение серии движений (например, кулак – ладонь – ребро). Вследствие возникающих при этом персевераций проявляется динамическая апраксия, сочетающаяся с эфферентной моторной афазией и эфферентной аграфией при поражениях левого полушария.

Движения и действия совершаются в системе пространственных координат, которые распадаются при поражениях нижней теменной дольки (поля 39, 40). В этом случае возникает пространственная апраксия, которую можно выявить с помощью двуручных проб Хеда: больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны, затрудняется из отдельных частей построить геометрическую фигуру – треугольник, квадрат (конструктивная апраксия). В грубых случаях пространственной апраксий больной не может самостоятельно одеться (апраксия одевания), застелить постель, зажечь спичку, показать, как забивают гвозди молотком, как погрозить пальцем, как пригласить жестом, как помахать рукой при прощании. Синдром пространственных расстройств при поражениях левого полушария включает также семантическую афазию, акалькулию, алексию и аграфию. Нарушения чтения или письма в той или иной стпени сопровождают разные формы афазий, что необходимо учитывать при дифференциации афазий и дизартрии. Однако при поражении поля 39 наблюдается изолированная алексия, иногда совместно с аграфией.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая вследствие нарушений проводящих путей мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении возможности выполнять движения правой рукой.

Распад целенаправленных движений и действий характеризует так называемую лобную апраксиюпри поражении полюсов лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует необходимый контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением адекватных форм поведения.

Дифференциальная диагностика апраксий.

• Кинестетическая апраксия, или апраксия позы (нижнетеменные очаговые поражения слева). Характерны трудности при воспроизведении заданных положений рук и пальцев, особенно при экранировании рук от зрительного контроля. Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка (оральная кинестетическая апраксия) и искажение звучания согласных и гласных в составе слоговых единиц (артикуляторная кинестетическая апраксия).

• Кинетическая апраксия (премоторные очаговые поражения лобной доли с вовлечением в процесс зоны Брока). Характерны двусторонние трудности воспроизведения последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, остановками, персеверациями и общим напряжением мышц. Нередко одновременно наблюдаются оральная кинетическая апраксия и артикуляторная кинетическая апраксия, ведущая к замедленной, напряженной, по слогам речи пониженной разборчивости.

• Пространственная апраксия (преимущественно нижнетеменные и теменно‑затылочные очаговые поражения слева). Характерны расстройства пространственно‑ориентированных движений и действий, например в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.

• Апраксия одевания (преимущественно теменные и теменно‑затылочные очаги поражения правого полушария). Характерны трудности при надевании верхней одежды, ботинок и т.д.

Агнозия – отсутствие узнавания раздражений, поступающих как из окружающего мира, так и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания. Бывает агнозия зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, тактильная и аутотопагнозия.

Дифференциальная диагностика агнозий.

• Предметная зрительная агнозия (двуполушарные, нередко обширные височно‑затылочные очаги поражения). Характерны трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга.

• Слуховая агнозия (преимущественно очаговые поражения верхней височной извилины справа). Характерны трудности узнавания предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание мелом по доске или ложечкой при помешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения.

• Тактильно‑кинестетическая агнозия, или астереогнозия (преимущественно левополушарные теменные очаговые поражения). Характерны двусторонние трудности узнавания путем ощупывания мелких предметов (ключ, пуговица, монета).

• Агнозия на лица (правополушарные или преимущественно правополушарные нижнезатылочные очаговые поражения). Характерны трудности узнавания знакомых лиц, в том числе их фотографий.

Методика исследования. Исследование праксиса и гностических функций проводят по следующей схеме.

1. Воспроизведение поз пальцами рук.

2. Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы).

3. Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак–ладонь–ребро, I палец–II–I–V. Нарисовать по образцу.

4. Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур.

5. Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе.

6. Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами.

7. Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей разных национальностей, цветов, букв, изображений, составленных из двух половин разных животных.