При печеночной энцефалопатии рекомендуется слабительное средство

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение печёночной энцефалопатии можно разделить на три основных пункта:

Установление и устранение факторов, способствующих развитию печёночной энцефалопатии.
Меры, направленные на снижение образования и абсорбции аммиака и других токсинов, образующихся в толстой кишке. Они включают уменьшение количества и модификацию пищевых белков, изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной

Лечение печёночной прекомы и комы

Острая печёночная энцефалопатия:

Выявляют факторы, способствующие развитию энцефалопатии.
Очищают кишечник от азотсодержащих веществ:
1. останавливают гниение
2. делают фосфатную клизму
Назначают безбелковую диету и по мере выздоровления медленно повышают содержание белка в пище
Назначают лактулозу или лактитол
Назначают неомицин внутрь по 1 г 4 раза в сутки в течение 1 нед
Поддерживают калорийность пищи, количество жидкости и электролитный баланс
Отменяют диуретики, контролируют уровень электролитов в сыворотке крови

Хроническая печёночная энцефалопатия:

Избегают применения азотсодержащих лекарств
Ограничивают содержание белка в пище в пределах переносимого - около 50 г в сутки, рекомендуя потреблять в основном растительные белки
Обеспечивают опорожнение кишечника по меньшей мере 2 раза в день
Назначают лактулозу или лактитол
При ухудшении состояния переходят на лечение, применяемое при острой энцефалопатии среды (антибиотики, лактулоза или лактитол), стимуляцию опорожнения толстой кишки (клизмы, лактулоза или лактитол).
Назначение препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумаземил) или непрямым (аминокислоты с разветвлённой цепью) путём. В настоящее время в клинической практике эти методы применяются мало.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины: субклинической, острой или персистирующей хронической энцефалопатии

При острой печёночной энцефалопатии количество пищевых белков необходимо уменьшить до 20 г в сутки. Калорийность пищи поддерживают на уровне 2000 ккал в сутки или выше при приёме внутрь или парентеральном питании.

Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г через день. При возникновении рецидива энцефалопатии возвращаются к предыдущему уровню белка в пище. У больных, выздоравливающих после острого эпизода комы, содержание белка в пище вскоре доводят до нормы. При хронической энцефалопатии больным необходимо постоянно ограничивать количество пищевых белков во избежание развития психопатологических симптомов. Обычное содержание белка в пище составляет 40-60 г в сутки.

Растительные белки переносятся лучше, чем животные. У них меньший аммониегенный эффект и они содержат мало метионина и ароматических аминокислот. Кроме того, растительные белки оказывают более выраженное слабительное действие, при их применении увеличивается поступление пищевых волокон; это ведёт к усилению связывания и выведения азота, содержащегося в бактериях толстой кишки. Приём растительной пищи может быть затруднен из-за развития метеоризма, диареи и вздутия живота.

В острых случаях можно полностью исключить из пищи белки на срок от нескольких дней до нескольких недель - это не принесёт вреда больному. Даже при хронической энцефалопатии у больных, у которых потребление пищевых белков ограничивалось в течение многих месяцев, редко встречаются клинические признаки белковой недостаточности. Ограничение белка показано только больным с признаками энцефалопатии. В остальных случаях при заболеваниях печени можно успешно назначать высокобелковую диету; это достигается одновременным применением лактулозы или лактитола.

Назначаемый перорально неомицин успешно уменьшает образование азотистых соединений в кишечнике. Несмотря на то что только небольшое количество этого препарата всасывается из кишечника, его можно обнаружить в крови больных, поэтому длительное применение неомицина может привести к снижению слуха или глухоте. Его следует назначать только в острых случаях по 4-6 г/сут в несколько приёмов в течение 5-7 дней. При этом улучшение клинического состояния больных сложно связать с изменением фекальной микрофлоры.

Метронидазол в дозе 200 мг 4 раза в сутки внутрь, по-видимому, действует так же эффективно, как и неомицин. Его не следует применять в течение длительного времени из-за дозозависимого токсического воздействия на ЦНС. При острой печёночной коме назначают лактулозу, а если её действие наступает медленно или оказывается неполным, добавляют неомицин. Эти два препарата являются синергистами, вероятно потому, что воздействуют на разные группы бактерий.

Лактулоза и лактитол

Механизм действия этого препарата точно не известен. Кислая реакция каловых масс может уменьшить ионизацию и, следовательно, абсорбцию аммиака, а также аминов и других токсичных азотсодержащих соединений; при этом содержание аммиака в кале не возрастает. В толстой кишке лактулоза более чем в 2 раза увеличивает образование бактерий и растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины.

При назначении лактулозы нужно стремиться к образованию у больного кислого кала без диареи. Препарат назначают в дозе 10-30 мл 3 раза в сутки, что приводит к двукратной дефекации полужидким калом.

Эффективность лактитола по сравнению с лактулозой

Сходное действие в толстой кишке
Столь же эффективен при печёночной энцефалопатии
Действует более быстро
Более удобен в употреблении (порошкообразный)
Менее сладкий
В меньшей степени вызывает диарею и метеоризм

Побочные эффекты включают в себя метеоризм, диарею и боли в кишечнике. Диарея может быть настолько сильной, что уровень натрия в сыворотке крови превышает 145 ммоль/л, уровень калия снижается и развивается алкалоз. Объём циркулирующей крови уменьшается, в результате чего нарушается функция почек. Такие осложнения развиваются особенно часто, если суточная доза препарата превышает 100 мл. Некоторые побочные эффекты могут быть связаны с примесью в сиропе лактулозы других Сахаров. Кристаллическая лактулоза может оказаться менее токсичной.

Лактитол (бета-галактозидсорбитол) представляет собой второе поколение дисахаридов. Его легко получать в химически чистой кристаллической форме, из которой можно приготовить порошок. Этот препарат не инактивируется и не абсорбируется в тонкой кишке, но расщепляется бактериями толстой кишки. Порошкообразный лактитол более удобен в употреблении, чем жидкая лактулоза, и может быть использован как сахарозаменитель. Он приятнее на вкус и менее приторный. Суточная доза составляет приблизительно 30 г.

Лактитол так же эффективен при лечении хронической и острой портосистемной энцефалопатии, как и лактулоза. Лактитол действует быстрее лактулозы и в меньшей степени вызывает диарею и метеоризм.

Лактулозу и лактитол используют для лечения субклинической формы печёночной энцефалопатии. При их применении улучшаются результаты психометрических тестов. В дозе 0,3-0,5 г/кг в сутки лактитол хорошо переносится больными и достаточно эффективен.

Очищение кишечника при помощи слабительных средств. Печёночная энцефалопатия развивается на фоне запоров, а ремиссии связаны с возобновлением нормального действия кишечника. Поэтому у больных с печёночной энцефалопатией необходимо обратить особое внимание на роль клизм и очищения кишечника сульфатом магния. Можно применять клизмы с лактулозой и лактозой, а после них - с чистой водой. Все клизмы должны быть нейтральными или кислыми, чтобы понизить абсорбцию аммиака. Клизмы с сульфатом магния могут привести к опасной для больного гипермагниемии. Фосфатные клизмы безопасны.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Печеночная энцефалопатия, симптомы и лечение

Наиболее значимым из химических соединений, участвующих в патогенезе ПЭ, является аммиак (NH3). Гомеостаз аммиака является полиорганным процессом, в котором участвуют печень, головной мозг, почки, мышцы и пищеварительная система. Нейропатологическое влияние избыточного количества NH3 тесно связано с системным воспалением и эндотоксемией. Хроническая гипераммониемия индуцирует так называемое нейровоспаление, аналогичное тому, которое возникает при других болезнях (сахарном диабете, шизофрении, болезни Альцгеймера) и сопровождается торможением передачи импульса между нейронами.

В свою очередь, накопление глютамина создает осмотический градиент, вызывает набухание астроцитов и формирование реактивных форм кислорода с развитием окислительного стресса и отека мозга. Кроме того, аммиак связывается с рецепторами у-аминомасляной кислоты на астроцитах, что ведет к активации секреции так называемых нейростероидов, которые также участвуют в развитии печеночной энцефалопатии. Еще один аспект нейротоксического действия аммиака заключается в увеличении потенциала покоя мембран нейронов и инактивации нейрональных помп, которые выталкивают из клетки хлориды.

Эти процессы сопровождаются торможением проведения импульса по аксонам и замедлением деполяризации. С подъемом уровня аммиака связывают падение уровня регионарного метаболизма глюкозы и повышение активности NO-синтазы — одного из основных ферментов окислительного стресса.

Привлекает внимание, что сопутствующий гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, увеличивает частоту и осложняет течение ПЭ (печеночная энцефалопатия). Это может быть обусловлено дополнительным производством аммиака геликобактером, а также распространенным употреблением пациентами с этим заболеванием ингибиторов протонной помпы, которые вызывают чрезмерный рост микроорганизмов и бактериальную транслокацию, снижая рН верхних отделов пищеварительной системы. Другими неблагоприятными факторами при ПЭ (печеночная энцефалопатия) является ухудшение моторики тонкой кишки и избыточный бактериальный рост в кишечнике.

Клиническая симптоматика ПЭ является очень многогранной, от минимальных перемен в поведении или нарушений до угрожающих жизни состояний, в частности печеночной комы. У больных с патологией печени нередко обнаруживают синдром хронической усталости, расстройства внимания и памяти, апатию, нарушение моторных функций и т.д. ПЭ (печеночная энцефалопатия) также сопровождается дисфункцией эмоциональной сферы, что заключается в ухудшении самочувствия по собственной оценке пациента, снижении экстраверсии и высокой частоте тревожных и депрессивных состояний, чем в общей популяции.

При установлении диагноза и выбора стратегии лечения пациенту, у которого имеются жалобы как гастроэнтерологического, так и неврологического профиля, врачи рассматривают два вопроса: есть ли у этого больного ПЭ и может ли ПЭ лежать в основе выявленных нарушений. При изучении анамнеза особое внимание обращают на перенесенные ранее или существующие на данный момент болезни печени. Уточняют, не болел ли пациент вирусным гепатитом и не применял ли потенциально гепатотоксические фармацевтические препараты. Стоит отметить, что медикаментозные поражения печени составляют около 10% всех побочных реакций, связанных с применением лекарственных средств.

Поскольку ведущим звеном патогенеза ПЭ является действие аммиака кишечного происхождения, современные терапевтические подходы предусматривают снижение выработки NH3 бактериями и уменьшение абсорбции азотсодержащих веществ из ЖКТ. Известно, что около 50% аммиака в кишечнике производится кишечной флорой, поэтому очищение кишечника является быстрым и действенным путем удаления из организма амиакогенных веществ. Как фармакотерапию первой линии в настоящее время рассматривают лактулозу, которую применяют с этой целью с 1966 г.

В 70-х гг. ХХ в. для лечения хронической портосистемной энцефалопатии назначали диету со значительным ограничением белка, агрессивные слабительные средства и антибактериальные средства широкого спектра действия — неомицин, метронидазол, ванкомицин. Такая стратегия характеризовалась большим количеством побочных явлений, в том числе нейро-, нефро- и ототоксических, поэтому инновационное внедрение лактулозы в терапию ПЭ повлекло своеобразную революцию в гепатологии. Применение лактулозы ведет к уменьшению смертности, а также к двукратному снижению частоты ПЭ и других осложнений болезней печени (печеночной недостаточности, гепаторенального синдрома, кровотечения из варикозно расширенных вен) по сравнению с плацебо. Отмечено также благоприятное воздействие этих средств на качество жизни и малое количество побочных явлений незначительной тяжести.

Нажмите тут - все материалы на тему Печень

Все материалы портала о Печени по ссылке выше

Лактулоза является синтетическим производным лактозы, состоящая из одной молекулы галактозы и одной молекулы фруктозы. Этот дисахарид не переваривается ферментами пищеварительного тракта, что позволяет ему попадать в толстый кишечник в неизмененном виде. Далее микрофлора толстой кишки превращает лактулозу на несколько низкомолекулярных кислот (молочную, муравьиную и уксусную). Эти кислоты повышают осмотическое давление, вызывая усиленное поступление воды в кишечник с последующим слабительным действием. Ускорение пассажа каловых масс уменьшает время контакта слизистой оболочки кишечника с богатыми азотом веществами, снижает долю всасываемого аммиака. Кроме того, вышеуказанные соединения закисляют среду толстого кишечника, который становится более благоприятным для полезных микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий) и враждебным флоры, которая продуцирует уреазу. Важно, что снижение pH каловых масс приводит к уменьшению абсорбции аммиака, поскольку в окисленной ионизированной форме аммония (NH4 +) это вещество не проходит через стенку кишечника.

Дополнительными положительными эффектами лактулозы является нормализация моторики тонкой кишки и слабительное воздействие, которое способствует удалению азотсодержащих соединений из просвета пищеварительного тракта. Согласно результатам клинических исследований, лактулоза значительно повышает когнитивные способности больных с ПЭ и улучшает качество их жизни.

Печень играет стратегическую роль барьера между кишечником и системным кровообращением, действуя как фильтр, не пропускающий микроорганизмы и вредные продукты их жизнедеятельности в кровь. Потеря этой функции у пациентов с циррозом может приводить к развитию таких осложнений, как спонтанный бактериальный перитонит, сепсис и гепаторенальный синдром. Бактериальный состав содержимого кишечника у пациентов с циррозом и здоровых лиц отличается. Поскольку показано, что модуляция микробиоты кишечника с помощью антимикробных и пробиотических средств способна улучшать клиническое состояние пациентов с ПЭ, можно сделать вывод, что кишечные бактерии участвуют в развитии этого осложнения. Включение лактулозы в комплексное лечение ПЭ обеспечивает бифидогенный эффект, рост количества лактобацилл и улучшение метаболизма в толстой кишке.

Следует отметить, что применение лактулозы предотвращает рецидивы ПЭ (вторичная профилактика), это позволяет на 22% уменьшить количество повторных госпитализаций по поводу энцефалопатии в течение первого месяца после стационарного лечения.

Таким образом, печеночная энцефалопатия является сложным континуумом неврологической и психиатрической дисфункции, формирование которого, однако, можно предотвратить. Средством первой линии для лечения, а также первичной и вторичной профилактики ПЭ является лактулоза — невсасываемый дисахарид, который оказывает ряд благоприятных воздействий на кишечник, снижая уровень главного нейротоксического агента ПЭ — аммиака.

Что такое печеночная энцефалопатия?

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) определяется как потенциально обратимый комплекс нервно-психического синдрома у пациентов с хронической или острой дисфункцией печени при отсутствии других неврологических расстройств. Он характеризуется широким спектром симптомов, начиная от минимальных изменений в функции мозга до глубокой комы.

Общая краткая информация о болезни:

Печеночная энцефалопатия возникает у людей с длительным (хроническим) заболеванием печени.
Печеночная энцефалопатия может быть вызвана кровотечением в пищеварительном тракте, инфекцией, несоблюдением дозировки лекарств или другими стрессорами.
Люди с данным заболеванием становятся смущенными, дезориентированными и постоянно сонными, с изменениями личности, поведения и настроения.
Врачи ставят диагноз на основании симптомов, результатов анализов и реакции на лечение.
Устранение триггерного фактора, употребление меньшего количества мяса и прием лактулозы (слабительного) и рифаксимина (антибиотика) могут помочь устранить симптомы.

Патофизиология и факторы риска

Вещества, которые всасываются в кровоток из кишечника, проходят через печень, где токсины обычно выводятся. Многие из этих токсинов (например, аммиак) являются нормальными продуктами распада в результате переваривания белка.

В случае печеночной энцефалопатии токсины не выводятся из-за нарушения функции печени. Кроме того, некоторые токсины могут полностью отклоняться от печени через ненормальные связи (так называемые коллатеральные сосуды), которые образуются между портальной венозной системой (которая снабжает кровь печенью) и общим кровообращением. Эти сосуды образуются в результате заболеваний печени и портальной гипертензии (высокое кровяное давление в воротной вене, которая является большой веной, переносящей кровь из кишечника в печень).

Процедура, используемая для лечения портальной гипертонии (называемая портосистемным шунтом), также может предотвратить прохождение токсинов через печень. Независимо от причины, последствия одинаковы: токсины могут достигать головной мозг и влиять на его функционирование. Неизвестно, какие именно вещества являются токсичными для мозга. Однако высокий уровень продуктов распада белка в крови, такие как аммиак, по-видимому, играют роль в этом процессе.

У людей с длительным (хроническим) заболеванием печени энцефалопатия обычно запускается такими триггерами, как:

инфекции;
цирроз печени;
не соблюдением дозировок лекарственных препаратов;
кровотечением в пищеварительном тракте, например, кровотечение из расширенных и скрученных вен (варикозное расширение вен) в пищеводе (варикозное расширение вен пищевода);
большим количеством животного белка, особенно красного мяса;
обезвоживанием организма;
электролитным дисбалансом;
применением определенных веществ, особенно алкоголя, некоторых успокоительных, обезболивающих или мочегонных средств.

Симптомы печеночной энцефалопатии

Симптомы печеночной энцефалопатии проявляются нарушениями функций мозга, особенно наблюдается сильная растерянность.

Первоначально происходят небольшие изменения в логическом мышлении, личности и поведении. Может измениться настроение и суждение. Также может быть нарушение нормального режима сна. Человек может чувствовать депрессию, беспокойство или раздражительность. У него могут быть трудности с концентрацией.

На любой стадии энцефалопатии дыхание человека может иметь сладкий затхлый запах.

По мере прогрессирования заболевания, когда больной вытягивает руки, он не может держать их неподвижно, что приводит к неловким колебательным движениям рук. Также мышцы могут двигаться невольно или после того, как человек подвергнется внезапному шуму, свету, движению или другим стимулам. Эти движения называются миоклония. Кроме того, обычно человек становится сонным и сбитым с толку, а движения и речь становятся спутанными. Дезориентация является распространенным симптомом. Реже люди с энцефалопатией становятся возбужденными и гиперактивными.

Поскольку функция печени продолжает ухудшаться, человек может потерять сознание и впасть в кому. Кома часто приводит к смерти, несмотря на лечение.

Важно! Проконсультируйтесь с врачом, если вы или окружающие люди испытывают какие-либо проблемы с психическим состоянием или функционированием нервной системы. Это особенно касается людей, у которых уже есть повреждение печени. Патология может быстро ухудшиться и стать неотложным заболеванием.

Диагностика

Диагноз основывается, прежде всего, на симптомах, результатах теста и реакции на лечение. Врачи спрашивают о возможных пусковых факторах энцефалопатии (таких как инфекция или лекарство), чтобы определить возможные причины. Далее они запрашивают анализы крови, чтобы определить запускающие факторы, особенно поддающихся лечению заболеваний (такие как инфекции или кровотечение из желудочно-кишечного тракта) и подтвердить диагноз.

Уровень аммиака также измеряется. Уровень обычно аномально высок (что указывает на неправильное функционирование печени), но это измерение не всегда является надежным способом диагностики энцефалопатии.

Врачи могут проводить тесты на психическое состояние, чтобы проверить наличие незначительных изменений на ранних стадиях печеночной энцефалопатии. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) также может быть выполнена. ЭЭГ может выявлять нарушения в работе головного мозга, но не может отличить печеночную энцефалопатию от других возможных причин.

У пожилых людей распознать печеночную энцефалопатию на ранней стадии может быть сложнее, учитывая, что ранние симптомы (такие как изменения в характере сна и легкое растерянность) могут быть отнесены к деменции или ошибочно рассматриваться как признаки слабоумия.

Лечение печеночной энцефалопатии

Терапия болезни направлена на:

устранение триггерных факторов;
удаление токсичных веществ из кишечника.

Врачи пытаются устранить любые факторы, вызывающие энцефалопатию, такие как инфекция или лекарства.

Врачи также пытаются устранить токсичные вещества из кишечника, потому что эти вещества могут способствовать печеночной энцефалопатии. Они могут использовать одну или несколько из следующих мер:

Диета: врачи часто советуют людям ограничить потребление мяса и любого другого животного белка. Токсины (такие как аммиак) образуются при переваривании животного белка, особенно в красном мясе, а также в рыбе, сыре и яйцах. Чтобы обеспечить достаточное потребление белка, врачи советуют пациенту есть больше продуктов, содержащих растительный белок, такой как соевый белок.
Лактулоза: Лактулоза, перорально вводимый синтетический сахар, действует как слабительное, ускоряя прохождение пищи. Из-за этих и других эффектов уменьшается количество аммиака, поглощаемого организмом.
Антибиотики: врачи могут назначать антибиотики (такие как рифаксимин) перорально, но они не всасываются в кишечнике. Эти антибиотики остаются в кишечнике, уменьшая количество бактерий, которые образуют токсины во время пищеварения.
L-орнитин, L-аспартат: это аминокислотное соединение является важным субстратом для производства мочевины и глютамина, таким образом, снижая концентрацию аммония при циррозе. Значительное снижение содержания аммония наблюдается при использовании L-орнитина и L-аспартата отдельно, но при использовании в одном соединении достигается синергетический эффект, который повышает эффективность.
Другие лекарственные препараты. Были исследованы различные вещества, которые могут оказывать дополнительные полезные эффекты для лечения печеночной энцефалопатии, что дает противоречивые результаты. Среди них добавки цинка, применение бензоата натрия, аминокислот с разветвленной цепью, бромокриптина и флумазенила.

С лечением печеночная энцефалопатия почти всегда улучшается. На самом деле, полное выздоровление возможно, особенно если энцефалопатия вызвана контролируемой причиной. Однако люди с хроническим заболеванием печени подвержены будущим эпизодам энцефалопатии. Некоторым нужно постоянное лечение.

Профилактика

Избегайте употребления алкоголя или других веществ, особенно если они влияют на печень.

Пациенты, у которых наблюдался один или несколько эпизодов печеночной энцефалопатии, должны периодически наблюдаться у врача, обращая особое внимание на то, чтобы избежать развития провоцирующих факторов посредством ранней диагностики любого инфекционного процесса, избегая использования лекарств, которые могут способствовать или ускорять эпизод энцефалопатии, такие как седативные средства (бензодиазепины) или другие лекарства, которые угнетают функцию центральной нервной системы.

Кроме того, врачи призывают пациентов соблюдать сбалансированную диету, гарантирующую правильное состояние питания и поддерживать мышечную массу посредством физических упражнений. Это также должно оказать влияние на поддержание надлежащей гидратации и предотвращение гидроэлектролитических изменений посредством аналитического контроля и посещений врача.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЁНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Лечебная тактика больных ПЭ в первую очередь направлена на устранение факторов, способствующих поддержанию или прогрессированию ПЭ: остановку желудочно-кишечного кровотечения, ликвидацию анемии, инфекции, отказ от алкоголя, отмену больших доз диуретиков и седативных препаратов.

Лечение больных с ОПечН или декомпенсацией ХПечН должно проводиться в условиях отделений интенсивной терапии. Ведение больных в этих состояниях предусматривает поддержание основных жизненно важных функций организма.

Интенсивная терапия проводится в условиях постоянного мониторинга сознания и степени энцефалопатии, показателей гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД), дыхания (ЧДД, SaO2), Нв и Нt, электролитных показателей (К+, Na+), уровня гликемии, биохимических анализов, коагулограммы и др. При развитии дыхательной недостаточности необходимо обеспечить адекватную искусственную вентиляцию лёгких.

В задачи инфузионной терапии входят: восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация микроциркуляции, коррекция водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, уменьшение уровня интоксикации за счёт дилюции токсинов и стимуляции диуреза. Инфузионная терапия проводится растворами кристаллоидов, глюкозы, крахмалов и декстранов. Для устранения нарушений в системе гемостаза может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, при выраженной анемии – эритроцитной массы. При угнетении сократительной способности миокарда назначают препараты с инотропным действием – норадреналин, добутамин. Развитие полиорганной недостаточности требует соблюдения всех принципов ведения больных в критических состояниях.

1. Диета.

Особое внимание у больных ПечН следует уделять коррекции белковой недостаточности, поскольку при возрастании белковой нагрузки на печень могут усугубляться признаки ПЭ. Соблюдение диеты больными приводит к уменьшению образования аммиака и других токсинов в толстой кишке и соответствующему снижению гипераммониемии.

В случаях хронической ПЭ рекомендуется ограничить потребление белка до 1 г на 1 кг массы тела, а при прогрессировании печёночной энцефалопатии до III-IV стадии – до 20-30 г/сут. Во время выздоровления содержание белка увеличивают на 10 г/сут через день. После ликвидации признаков ПЭ количество вводимого в организм белка может быть увеличено до 80-100 г/сут. Предпочтение следует отдавать растительным белкам, поскольку они имеют меньший аммониегенный эффект и содержат небольшое количество ароматических аминокислот.

В качестве источников энергии у больных ХПечН используют глюкозу и жиры. Считается, что за счет глюкозы потребности в небелковых калориях должны удовлетворяться на 50-60%. За счёт жиров у больных ХПечН удовлетворяется 40-50% потребностей в небелковой энергии. Установлено, что при ЦП окисление введённых липидов и их клиренс не нарушены.

Имеются специальные смеси для проведения энтерального питания, например Нутриэн Гепа (Нутритек, Россия). Это специализированная смесь с повышенным содержанием разветвлённых аминокислот и пониженным – ароматических аминокислот, предназначенная для использования у больных с заболеваниями печени и печёночной энцефалопатией. По количеству и качеству питательных веществ смесь соответствует современным подходам к предупреждению и лечению белково-энергетических нарушений у больных печёночной недостаточностью (ПечН) с целью нормализации азотистого баланса, питательного статуса, разрешения ПЭ. В одном литре продукта содержится 26 г белка, 24 г жиров, 170 г углеводов. Белок представлен на 50% легко усвояемым нативным белком молока с соотношением казеин/сывороточный белок равным 1: 1 и на 50% смесью кристаллических аминокислот L-лейцина, L-изолейцина, L-валина в соотношении 9: 5: 4. Жиры включают смесь среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами. Отношение среднецепочечных к длинноцепочечным триглицеридам составляет 1: 1. Углеводы включают смесь мальтодекстрина и сахарозы. С целью обеспечения потребности в белках используются специальные растворы аминокислот для парентерального введения с приставкой Гепа. В соответствии с рекомендациями ESPEN (2009) растворы аминокислот назначяются при ПЭ III-IV стадии.

2. Медикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, применяемые в терапии ПЭ, различаются по механизму действия и точки приложения. Одно из основных мест занимают лекарственные средства, снижающие гипераммониемию. Этот эффект достигается за счёт уменьшения образования аммиака в кишечнике, усиления обезвреживания аммиака в печени и связывания аммиака в крови.

Неомицин считается альтернативой невсасывающимся дисахаридам. Неомицин назначается в случае непереносимости невсасывающихся дисахаридов или при невозможности наблюдения за их воздействием, например у больных с диареей. Неомицин оказывает воздействие на микрофлору кишечника, вырабатывающую аммиак. Неомицин плохо всасывается в кишечнике, поэтому его токсичность (нефро- и ототоксичность) может возникать в результате длительного приёма. Доза препарата составляет от 3 до 6 г/сут в течение первых 2-3 дней, затем следует снизить дозу до 1-2 г/сут.

L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) , представляет собой стабильную соль двух аминокислот L-орнитина и L-аспартата. L-орнитин активирует в перипортальных гепатоцитах карбомаилфосфатсинтетазу I – ведущий фермент синтеза мочевины. Кроме того, L-орнитин и L-аспартат относятся к субстратам цикла синтеза мочевины и глутамина, причем образование глутамина активируется не только в печени, но и в мышцах. Это наиболее важно для больных ПечН, когда активность ферментов орнитинового цикла снижена, а синтез глутамина в мышцах является основной реакцией обезвреживания аммиака.

При проведении лечения Гепа-Мерцем используют следующие схемы: на 1-м этапе препарат вводят внутривенно по 20-40 г в сутки в течение 7 дней, на 2-м этапе препарат назначают per os по 18 г/сут в течение 14 дней.

a-Кетоглюконат орнитина усиливает обезвреживание аммиака в крови. Препарат вводят внутривенно в дозе 15-25 г/сут или внутримышечно – 2-6 г/сут в зависимости от тяжести ПЭ. Механизм гипоаммониемического действия схож с Гепа-Мерцем.

Для лечения ПЭ применяют лекарственные средства, механизм действия которых направлен на уменьшение тормозных процессов в ЦНС. Наиболее известным из них является антагонист бензодиазепиновых рецепторов – флумазенил. Флумазенил назначают внутривенно струйно в дозе 0, 8-1 мг, после улучшения состояния больного переходят на пероральный приём препарата в дозе 50 мг/сут. В клинических исследованиях у 560 больных ХПечН было установлено, что в группе, где назначали флумазенил, уменьшение степени ПЭ наблюдали у 15% больных, в контрольной группе улучшение наступило лишь у 3% больных.

Дополнительно для подавления флоры кишечника, которая продуцирует аммиак и другие токсины, назначают приём антибиотиков (рифаксимин, метронидазол, ципрофлоксацин, ванкомицин, неомицин). Наиболее часто в практике используются метронидазол-800 мг/сут, ванкомицин-0, 6-2, 0 г/сут и ципрофлоксацин-500 мг/сут. Длительность терапии антибактериальными препаратами обычно составляет 5 дней. Назначение антибиотиков сочетают с применением высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении. Санация кишечника с целью удаления азотсодержащих субстанций особенно актуальна при желудочно-кишечных кровотечениях.

Гепасол А представлен фирмой производителем как специальное средство для парентерального питания. В состав препарата входят L-аргинин, аспарагиновая кислота, сорбит, L-яблочная кислота, витамины и электролиты. Энергетическая ценность 1000 мл составляет 200 ккал. Однако основным лечебным действием Гепасола А служит его способность снижать выраженность гипераммониемии. L-аргинин и аспарагиновая кислота относятся к числу важных субстратов орнитинового цикла синтеза мочевины, который происходит в печени. Яблочная кислота служит основой для пополнения запасов аспарагина в организме. Показаниями к назначению являются ПЭ на фоне острых и хронических заболеваний печени, ПЭ после наложения портосистемных анастамозов. Отмечен положительный эффект от применения Гепасола А у больных с ПЭ I-II степени. Гепасол А вводят внутривенно в дозе 500 мл, возможно повторное введение каждые 12 ч. Однако при углублении тяжести ПЭ больных переводили на терапию L-орнитином-L-аспартатом.

3. Окклюзия шунтов.

Одной из причин развития ПЭ является формирование портокавальных шунтов. Крупные спонтанные портокавальные шунты обычно сочетаются со стойкой ПЭ и могут привести к госпитализации больного в состоянии комы. У больных ХПечН ПЭ может также возникать после ТВПШ. Лечебная тактика подразумевает окклюзию шунтов в случае постоянной и рефрактерной энцефалопатии. Большая часть эпизодов ПЭ развивается через 2 месяца после ТВПШ и хорошо отвечает на лечение лактулозой. С течение времени происходит уменьшение просвета шунтов, что тоже может привести к регрессу энцефалопатии. При тяжёлой ПЭ производят окклюзию портосистемных шунтов рентгенэндоваскулярными методами. Считается, что рентгенэндоваскулярные методы более безопасна по сравнению с хирургическими методами.

4. Применение экстракорпоральных методов детоксикации.

Потенциально эффективными методами терапии критических состояний, к которым относится ПечН, являются экстракорпоральные методы лечения (ЭМЛ). В настоящий момент ЭМЛ стали неотъемлемым компонентом терапии больных в критических состояниях: 67-84% больным, находящихся в отделениях интенсивной терапии, проводится эктракорпоральная детоксикация. В основе действие ЭМЛ на организм больного лежит снижение уровня интоксикации, коррекция уремических нарушений, контроль водно-электролитного и кислотно-основного обменов.

На протяжении нескольких десятилетий для поддержания функции печени и борьбы с осложнениями ПечН использовались следующие виды ЭМЛ (табл. ).

Читайте также: