При повреждении лучевого нерва отмечается свисающая кисть
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В неврологической практике иногда встречаются пациенты с синдромом свисающей кисти, у которых сухожильные рефлексы на руках вызываются (они не снижены), а их возможное повышение выглядит сомнительным. Отсутствие доказательных чувствительных нарушений затрудняет интерпретацию такой клинической картины. Свисающая кисть является симптомом, подобным свисающей стопе. Первое, что должно быть установлено в таких случаях, имеет ли слабость разгибания кисти периферическое или центральное происхождение.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Существует две причины синдрома свисающей кисти:
- Периферического происхождения (повреждение лучевого нерва, n. radialis).
- Центрального происхождения (лакунарный инфаркт или окклюзия периферической ветви (a. rolandica) средней мозговой артерии).
Простой и эффективный путь для разведения этих двух состояний - попросить пациента взять палку, которую врач держит горизонтально перед пациентом (тест Вартенберга). В норме при этом движении имеется одновременное сокращение не только мышц кисти, но и длинных разгибателей и сгибателей предплечья.
В случае поражения лучевого нерва свисание кисти во время этого теста становится еще более выраженным, то есть проба приводит к максимальному свисанию кисти и выявляет невозможность выполнения данного задания. В случае же центрального поражения будет наблюдаться легкое поднятие кисти и некоторое Движение в соседних суставах, такое как сгибание в локте.
Кроме того свисающая кисть вследствие поражения лучевого нерва сопровождается слабостью разгибателей пальцев. Мышца Длинный разгибатель пальцев действует на запястно-пястный сустав каждого из 2-5 пальцев. Врач при установке своего указательного пальца под основные фаланги этих пальцев пациента поддерживает их, компенсируя дисфункцию лучевого нерва, при этом становится возможным разгибание пальцев в межфаланговых суставах, поскольку эта функция обеспечивается локтевым нервом.
Достаточно полезной может быть оценка двух рефлексов, в обеспечении которых лучевой нерв принимает участие. При высоком поражении лучевого нерва на руке трицепс-рефлекс и бицепс-рефлекс растяжения будут снижены или отсутствовать. Если уровень поражения непосредственно над локтем, то трицепс рефлекс может быть нормальным и только бицепс рефлекс растяжения будет снижен.
Имеется одна локализация повреждения лучевого нерва, при которой оба рефлекса остаются ненарушенными. Это на предплечье, непосредственно под локтевым суставом, в пределах мышцы супинатора.
При центральной свисающей кисти рефлексы, конечно, будут выше на стороне поражения.
Наконец, исследование функции кожной чувствительности дает характерные результаты. Областью иннервации лучевого нерва является дорзальная поверхность большого и указательного пальцев и тыльная поверхность кисти непосредственно между ними. Только в случае синдрома длинного супинатора не будет чувствительного дефицита, но это состояние распознается по двигательным симптомам, как указано выше.
При центральной свисающей кисти кожная чувствительность не нарушается или имеется онемение всей руки.
В большинстве случаев измерение скорости проведения по нерву обеспечивает нас ответом на вопрос, является ли повреждение периферическим или центральным, и если периферическим, то где точно оно располагается. Но ЭМГ не всегда имеется под рукой, а клинический анализ позволяет разрешить эту задачу.
Центральная свисающая кисть бывает почти исключительно сосудистой этиологии, вследствие окклюзии небольшого сосудачаще всего в области периферического или субкортикального распределения ветвей средней мозговой артерии. Обнаруживаемые повреждения называются лакунами и тип инсульта - лакунарным инсультом. Это является следствием гипертензионной артериопатии, и при нейровизуализации часто выявляется артериопатический паттерн в виде обнаружения других лакун, которые бессимптомны в данный момент, или диффузные области пониженной плотности в белом веществе полушарий мозга и (или) окружении переднего и заднего рога боковых желудочков. Данная картина характерна для субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии Бинсвангера. МРТ в таких случаях главный инструмент диагностики.
Тест Вартенберга, описанный выше, помогает диагностике свисающей кисти центрального происхождения. При этом дополнительно иногда выявляется тенденция к слабости всей кисти, а не только мышц, иннервируемых одним нервом.
Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.
Срединный нерв. При изолированном повреждении страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и ротация I пальца. Кисть становится похожей на обезьянью лапу. Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующей им части ладони, а также на тыле дистальных фаланг этих пальцев (рис. 1).
Характерны вазомоторно-секреторно-трофические расстройства. Кожа I, II, III пальцев становится синюшной или бледной, ногти — тусклыми, ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.
При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой деятельности.
Локтевой нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальца, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведения I пальца. Развивается атрофия мышц гипотенара, приводящей мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фаланг IV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопоставление
V пальца. В результате кисть принимает вид когтистой птичьей лапы. Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже V пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 2).
Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с зоной расстройств чувствительности. Функция кисти у больных с повреждением локтевого нерва существенно отличается от функции неповрежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной работе обеими руками. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требующих активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой. Выпадение чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце заставляет больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет более активного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить поврежденную кисть.
Повреждения срединного и локтевого нервов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов развивается деформация кисти, характерная для поражения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение кисти вызывает вторичные изменения (стойкая деформация продольной и поперечной дуг свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти).
Функция кисти недостаточна даже для элементарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем длительнее период деиннервации, тем более выражены вторичные расстройства.
В повседневной жизни такие больные используют пострадавшую руку только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных предметов, захваченных здоровой рукой.
Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальца. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно (рис. 3). Отведение I пальца невозможно.
Отсутствует активное разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти.
Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом положении пястно-фаланговых суставов (для выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутыми скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест Триумфова).
При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.
Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетается с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются нарушением двигательных и чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.
Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка дистальной фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец — при подозрении на повреждение срединного нерва, V палец — при подозрении на повреждение локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопострадавших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной руки ощущается как два укола, на поврежденной — как один. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.
Состояние стереогноза (комплексная чувствительность) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту, — пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы — тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.
Для определения расстройств вегетативных функций Моберг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингидрином бумаге прижимают кончики пальцев, и после взятия отпечатков бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.
Тема 8 Хирургия кисти
8.001 Вывих какой кости запястья сопровождается часто ограниченным выступом на ладонной поверхности запястья, западением - на тыльной и пассивным сгибанием пальцев?
г) малой многоугольной
д) большой многоугольной
8.002 Для какой из перечисленных костей запястья условия для сращения ее перелома наиболее неблагоприятны?
а) для крючковидной
б) для головчатой
в) для большой многоугольной
г) для гороховидной
д) для ладьевидной
8.003 Повреждение какого сухожилия кисти сопровождается пассивным сгибанием ногтевой фаланги и переразгибанием средней фаланги?
а) разрыв глубокого сгибателя II-V фаланг
б) отрыв сухожилия разгибателя пальца
в) отрыв длинного сгибателя большого пальца
г) отрыв сухожилий червеобразной мышцы
д) сухожилия длинной ладонной мышцы
8.004 Переломом Беннета называется:
а) перелом локтевого края основания I пястной кости
б) перелом тела II пястной кости
в) перелом лучевого края основания III пястной кости
г) перелом ногтевой фаланги
д) перелом средней фаланги I пальца
8.005 При переломах тел пястных костей трудоспособность восстанавливается в сроки:
а) через 3-4 недели
б) через 5-6 недель
в) через 7-8 недель
г) через 9-10 недель
д) свыше 10 недель
8.006 Деформация дистального конца при переломе луча в типичном месте:
а) имеет штыкообразную форму
б) имеет форму с резко выраженным углом, открытым к тылу
в) имеет форму с резко выраженным углом, открытым на ладонной поверхности
г) деформация не характерна
д) имеет выраженное укорочение предплечья
8.007 Для контроля возможности вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при переломе луча в типичном месте контрольные рентгенограммы целесообразно делать в сроки:
б) через 3-5 дней
в) через 7-10 дней
г) через 12-14 дней
д) через месяц и более
8.008 Трехглавая мышца плеча иннервируется:
а) срединным нервом
б) локтевым нервом
в) лучевым нервом
г) подмышечным нервом
д) кожно-мышечным нервом
8.009 К длинным нервам плечевого сплетения относят:
а) кожно-мышечный, лучевой нервы
б) локтевой, срединный нервы
в) кожные нервы плеча и предплечья
г) все перечисленные
8.010 В мышечно-плечевом канале проходит
а) подмышечный нерв, артерия и вена
б) лучевой нерв, глубокая артерия плеча, одноименные вены
в) срединный нерв, коллатеральная лучевая артерия и одноименные вены
8.011 Срединный нерв формируется:
а) из медиального пучка плечевого сплетения
б) медиального и бокового пучка плечевого сплетения
в) бокового и заднего пучка плечевого сплетения
г) заднего и медиального пучка плечевого сплетения
8.012 Лучевой нерв отходит от пучка плечевого сплетения:
г) заднего и бокового
8.013 Локтевой нерв отходит от пучка плечевого сплетения:
8.014 Дренирование пространства Пирогова осуществляется из доступов:
в) лучевого и локтевого
г) строго между проекциями лучевой и локтевой костей
8.015 На ладонной стороне предплечья находится:
а) один сосудисто-нервный пучок
б) два сосудисто-нервных пучка
в) три сосудисто-нервных пучка
г) четыре сосудисто-нервных пучка
д) пять сосудисто-нервных пучков
8.016 На ладонной стороне кисти имеются фасциальные ложи:
а) срединное, внутреннее и наружное
б) срединное, переднее и заднее
в) срединное, поверхностное и глубокое
г) наружное, срединное, внутреннее и глубокое
8.017 При полном перерыве локтевого нерва в области плеча отмечается:
а) выпадение функции мелких мышц кисти
б) разгибание основных фаланг III - V пальцев
в) сгибание средних и концевых фаланг III , IV , V пальцев и приведение V пальца
г) сухость кожи, расстройство потоотделения, похолодание кожи, цианоз
д) все перечисленное
8.018 При полном перерыве срединного нерва:
а) утрачиваются сгибание кисти, I , II и частично III пальцев, выпадает чувствительность на ладонной поверхности I , II и III пальцев и половине IV пальца
б) на тыльной поверхности концевых фаланг II , III и IV пальцев выпадает кожная чувствительность. Трофические нарушения со стороны кожи. Атрофия мышц передней поверхности предплечья и возвышения большого пальца, анестезия кожи кисти
в) нарушается сгибание II пальца и концевой фаланги I пальца, ладонное сгибание кисти большого пальца, анестезия кожи кисти
г) правильно а) и б)
д) все правильно
8.019 При повреждении лучевого нерва отмечается:
а) "свисающая кисть"
б) "когтистая лапа"
в) обезьянья лапа
г) сгибательная контрактура I , II и III пальцев и разгибательная контрактура IV и V пальцев
8.020 Средний срок временной нетрудоспособности пострадавшего, получившего перелом лучевой кости в "типичном месте" со смещением отломков равен:
8.021 Из перечисленных видов обезболивания при операциях на кисти и пальцах нерационально использовать:
а) местную анестезию
б) проводниковую анестезию
в) новокаиновую блокаду плечевого сплетения
г) внутрикостную новокаиновую блокаду со жгутом
8.022 Повреждение периферических нервов возможно всеми перечисленными механизмами, кроме:
а) прямого удара
д) огнестрельного повреждения
8.023 При прямом ударе возможны все перечисленные повреждения периферических нервов, кроме:
б) сотрясения нерва
в) сдавления нерва
г) отрыва нерва на уровне корешков спинного мозга
д) разрыва нерва
8.024 Для диагностики повреждений периферических нервов в ранние сроки большое значение имеют все перечисленные данные, кроме:
б) расположения раны
в) нарушения чувствительности
г) сухожильных и периостальных рефлексов
д) двигательных расстройств
8.025 При повреждениях периферического нерва двигательные расстройства проявляются:
а) гипертонусом мышц выше уровня ранения
б) вялым параличом ниже уровня ранения
в) судорожным сокращением мышц ниже уровня ранения
г) усилением сухожильных и периостальных рефлексов ниже уровня ранения
д) перемежающимся гипер- и гипотонусом мышц ниже уровня ранения
8.026 При повреждении периферического нерва возможны все перечисленные нарушения чувствительности, кроме:
8.027 Двигательная функция локтевого нерва состоит в выполнении всех перечисленных действий, исключая:
а) ладонное сгибание кисти
б) сгибание IV - V пальцев
в) приведение большого пальца
г) приведение и разведение пальцев
д) сгибание срединных фаланг II и III пальцев
8.028 При поражении локтевого нерва кисть принимает вид:
а) "обезьяньей" кисти
б) "когтеобразной" кисти
в) "свисающей" кисти
г) "акушерской" кисти
8.029 При ранении режущим предметом наиболее часто сочетанное повреждение нерва и кровеносного сосуда имеет место в области:
д) голеностопного сустав
8.030 Под термином "невролиз" понимают:
а) выделение нерва из эпиневральной оболочки
б) выделение нерва из окружающих тканей и рубцов
в) выделение нерва из окружающих тканей и рубцов с иссечением перерожденной части без сшивания нерва
г) правильно а) и в)
8.031 Различают следующие типы операций на периферическом нерве ствола:
б) отсроченные ранние
в) отсроченные поздние
г) правильно а) и б)
д) все правильно
8.032 Показаниями к внутриствольному невролизу на верхней конечности являются:
а) большие рубцы, сдавливающие нервный ствол
б) рубцовое перерождение эпиневрия
в) рубцы внутри нервного ствола
г) боковая неврома
д) нейрогенная деформация кисти
8.033 Наложение первичного шва нерва допускается:
а) при достаточно чистой ране или колотой ране, которую можно зашить, закрыть наглухо
б) при стабильности гемодинамических показателей в течение 4 часов у больного, выведенного из состояния травматического шока
в) повреждении нерва острым предметом без очаговых размножений и внутриствольных кровоизлияний
г) правильно а) и в)
8.034 Шов нерва состоит из обязательного выполнения всех перечисленных манипуляций, кроме:
а) выделения нерва, осмотра для окончательного выбора метода вмешательства
б) мобилизации концов нерва
в) резекции поврежденных участков нерва
г) создания муфты по сему периметру шва нерва из мышцы или вены с целью отграничения от возникающих рубцов
д) наложения эпиневральных швов
8.035 Техника наложения шва нерва состоит из следующих элементов:
а) обязательное поперечное пересечение концов нерва бритвой
б) наложение двух направляющих швов с латеральной и медиальной поверхности нерва
в) сближение концов нерва вплотную, но без загиба пучков
г) правильно а) и б)
8.036 Для сближения концов прерванного нерва при больших диастазах рекомендовано:
а) максимальное сгибание в суставах с целью уменьшения натяжения нерва
б) мобилизация центрального и периферического отрезка нерва на значительном протяжении
в) резекция кости с целью укорочения конечности
г) перекрестное соединение разноименных нервов
д) правильного ответа нет
8.037 Циркулярный сосудистый шов накладывается:
а) при сшивании артерии конец-в-конец
б) при сшивании артерии конец-в-бок
в) при сшивании вены конец-в-конец
г) при всех перечисленных способах
8.038 При размятии магистральной артерии возможно закрытие дефекта за счет:
а) аутовенозного трансплантата
б) сохраненной боковой ветви проксимального фрагмента
в) силиконовой трубки
д) правильно а) и б)
8.039 Для профилактики тромбоза в зоне сосудистого шва назначают:
а) антикоагулянты прямого действия
г) антикоагулянты непрямого действия
д) все перечисленное
8.040 Повреждение лучевого нерва при переломе в нижней трети плеча вызывает все перечисленное, кроме:
а) расстройства чувствительности в 4 и 5 пальцах
б) свисания кисти и невозможности активного разгибания ее и основной фаланги пальцев
в) понижения чувствительности на лучевой стороне кисти
г) понижения чувствительности на разгибательной части предплечья
8.041 Треугольник Гютера определяется в положении:
а) полного разгибания предплечья
б) частичного разгибания в локтевом суставе
в) при согнутом предплечье под углом 40°
г) при пронированном предплечии
8.042 К развитию контрактуры Фолькмана после наложения гипсовой повязки может привести все перечисленное, кроме:
а) увеличения отека
б) увеличения местной температуры конечности
в) общего давления повязки
г) давления повязки или костных фрагментов на магистральные сосуды
8.043 Контрактура Фолькмана может возникнуть:
а) при ушибе конечности
б) при сдавлении конечности
в) при тромбозе, эмболии магистральных сосудов
г) при частичном или полном повреждении плечевой артерии
д) при всем перечисленном
8.044 При переломе головки лучевой кости резко ограничены:
а) сгибание предплечья
б) разгибание предплечья
в) вращение предплечья
г) все перечисленные виды движения
8.045 Для изолированного перелома лучевой или локтевой кости более характерна:
а) косая линия излома
б) поперечная линия излома
в) винтообразная линия излома
г) продольная линия излома
8.046 При сгибательном типе повреждения Монтеджи головка луча вывихивается:
8.047 Повреждение Галиацци – это:
а) изолированный перелом локтевой кости
б) изолированный перелом лучевой кости
в) перелом локтевой кости и вывих головки лучевой
г) перелом лучевой кости и вывих головки локтевой
8.048 Радио-ульнарный угол в норме равен:
8.049 Противопоказанием к наложению первичного сухожильного шва глубокого сухожилия сгибателя пальцев является все перечисленное, кроме:
а) наличия явных признаков острого воспаления в области раны на пальце
б) наличия у пострадавшего тяжелого сочетанного повреждения внутренних органов
в) множественных переломов костей кисти и пальцев, требующих особого лечения
г) скальпированной кожной раны кисти и пальцев, требующей пластического восстановления
д) наличия повреждений сухожилий нескольких пальцев
8.050 Чаще всего из костей запястья ломается:
а) ладьевидная кость
б) трехгранная кость
в) полулунная кость
г) крючковидная кость
д) большая многоугольная кость
8.051 Вывихом чаще всего сопровождается:
а) внутрисуставной перелом дистальной головки пястной кости
б) перелом типа Беннета - основание 1-й пястной кости
в) околосуставной перелом дистального отдела 5-й пястной кости
г) околосуставной перелом проксимального отдела 5-й пястной кости
д) перелом диафиза 5-й пястной кости
8.052 При переломах пястных костей со смещением отломков не наблюдается:
а) изменения оси пястной кости углом, открытым к ладони
б) укорочения пястной кости
в) гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах
г) гиперфлексии в межфаланговых суставах
д) отведения 1-го пальца
8.053 При переломе Беннета:
а) имеет место вывих основной фаланги
б) дистальный фрагмент I пястной кости смещается проксимально, а проксимальный остается на месте
в) проксимальный фрагмент вывихивает большую многоугольную кость
г) I пястная кость деформируется в виде "крючка" и смещается по отношению к многоугольной кости
д) проксимальный фрагмент смещается проксимально, увлекая за собой многоугольную кость также проксимально
8.054 Перелом Беннета - нестабильный перелом, имеющий тенденцию к смещению в гипсовой повязке после повторной манипуляции и тракции. Поэтому сразу следует:
а) применить стабильное скелетное вытяжение и гипсовую повязку
б) умело репонировать и фиксировать перелом чрезкожно спицей
в) выполнить закрытую репозицию перелома и фиксировать двумя спицами, проходящими через основание I пястной кости и нижнюю треть ее к II пястной кости
г) применить открытую репозицию и внутреннюю фиксацию
д) ни один из вышеуказанных методов не эффективен
8.055 Оптимальным вариантом положения пальца кисти, фиксированного в гипсе, после успешной репозиции перелома средней или основной фаланги пальцев кисти будет:
а) положение максимального сгибания
б) положение максимального разгибания
в) средне-физиологическое положение
г) положение "писчего пера"
д) положение сгибания ногтевой фаланги под углом 90°
8.056 Причиной возникновения болезни Маделунга является:
а) дисплазия дистальной ростковой зоны лучевой кости
в) остеомиелит бедренной кости
д) дисплазия росткового хряща локтевой кости
Общее описание
Поражение (невропатия) лучевого нерва (G56.3) — это патологическое состояние, при котором поражается лучевой нерв. Проявляется затруднением разгибания мышц предплечья, запястья, пальцев рук, затруднением отведения большого пальца, нарушением чувствительности в области иннервации этого нерва.
Этиология невропатии лучевого нерва: сдавление лучевого нерва во сне (глубокий сон, сильная усталость, алкогольное опьянение); перелом плечевой кости; длительное передвижение с помощью костылей; перенесенные инфекции; интоксикации.
Причины
Неврит лучевого нерва появляется по причине ряда предрасполагающих обстоятельств, обычно нескольких. К ним относят:
- наложение пережимающей веревки, чтобы остановить кровотечение;
- регулярная, активная нагрузка на конечности по причине связанной с физическим трудом работы;
- возникновение рубцов вдоль локации нерва после сильных повреждений;
- носка костылей или наручников.
Важно! Самой частой причиной патологии служит компрессия нерва. Его сдавливание обычно происходит во сне, когда в неудобной позиции уснул человек после приема обильной дозы алкоголя, наркотиков, или сильного недосыпа. Рука пребывает длительное время под головой или телом.
Неврит еще вызывают переломы правой кости плеча, головки лучевой кости, вывихи и ушибы. Иногда проблема провоцируется такими болезнями:
- бурсит;
- артроз;
- спиртная интоксикация;
- синовит;
- ревматоидный артрит;
- сахарный диабет;
- заболевания инфекционного типа.
Рискуют заболеть невропатией беременные и лица с дисбалансом гормонов. Реже диагноз появляется вследствие неверного введения подкожного укола.
Клиническая картина
Пациентов беспокоят боли и ощущение покалывания, жжения в пальцах кисти и задней поверхности предплечья, слабость в мышцах кисти. Постепенно появляется онемение тыла кисти, нарушается приведение-отведение большого пальца, затрудняется разгибание кисти и предплечья.
При объективном осмотре пациента выявляют:
- парестезии и гипестезию в области тыла I, II, III пальцев, задней поверхности предплечья (70%);
- слабость в мышцах-разгибателях кисти и пальцев, слабость супинатора, плечелучевой мышцы (60%);
- невозможность отведения и приведения большого пальца (70%);
- снижение карпорадиального рефлекса (50%);
- мышечные атрофии (40%);
- появление боли во время супинации предплечья с преодолением сопротивления и в пробе с разгибанием среднего пальца (50%);
- болезненность при пальпации по ходу лучевого нерва (60%).
Как проявляется заболевание?
Симптомы нейропатии лучевого нерва могут быть разными – в зависимости от локализации и степени патологического процесса, болезнь проявляется нарушениями чувствительности, двигательных и вегетативных функций руки.
Симптоматика заболевания варьируется в зависимости от локализации патологического процесса – он может быть сосредоточен в области предплечья, локтя или запястья.
К лучевой невропатии относится компрессия нервов, локализующихся в следующих местах конечностей:
Диагностика поражения лучевого нерва
- Электронейромиография.
- Рентгенография или компьютерная томография локтевого и/или лучезапястного сустава.
Прогноз и восстановление
Сроки восстановления лучевого нерва руки занимают в среднем 1 – 2 месяца. Продолжительность реабилитации определяется возрастом пациента, характером поражения и особенностями сопутствующих заболеваний. Посттравматическая нейропатия требует более длительного восстановления.
Прогноз при неврите преимущественно благоприятный. Важно своевременно приступать к лечению неврологического расстройства и соблюдать врачебные рекомендации.
В целях профилактики нейропатии необходимо спать в удобной позе и отказаться от вредных привычек. Лицам, профессия которых предусматривает частое выполнение однообразных движений, следует регулярно заниматься спортом и проводить массаж верхних конечностей. Также рекомендуется каждые 6 месяцев проходить полное обследование организма.
Лечение поражения лучевого нерва
- Нестероидные противовоспалительные препараты, витамины.
- Физиолечение, массаж.
- Временное ограничение физической нагрузки на руку.
- Новокаиновые и гидрокортизоновые блокады.
- Хирургическое лечение (применяется при компрессии лучевого нерва).
Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.
Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.
- Ксефокам (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: для купирования острого болевого синдрома рекомендуемая доза внутрь составляет 8-16 мг/сут. за 2-3 приема. Максимальная суточная доза — 16 мг. Таблетки принимают перед едой, запивая стаканом воды.
- Трамадол (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
- Кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м — 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
- Диакарб (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
- Мильгамма (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.
- Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.
Симптомы
При этом большой палец прижат к указательному. Супинация предплечья и кисти, сгибание в локте — ослаблены. Выпадает разгибательный локтевой рефлекс, снижается карпорадиальный. Пациенты жалуются на некоторое онемение или парестезии в области тыла I, II и частично III пальцев. Неврологический осмотр выявляет гипестезию задней поверхности плеча, тыла предплечья и первых 3,5 пальцев при сохранности сенсорного восприятия их дистальных фаланг. Возможна гипотрофия задней группы мышц плеча и предплечья.
Невропатия лучевого нерва на уровне средней 1/3 плеча (в спиральном канале) отличается от вышеуказанной клинической картины сохранностью разгибания в локтевом суставе, наличием разгибательного локтевого рефлекса и нормальной кожной чувствительностью задней поверхности плеча.
Невропатия лучевого нерва на уровне нижней 1/3 плеча, локтевого сустава и верхней 1/3 предплечья зачастую характеризуется усилением болей и парестезий на тыле кисти при работе, связанной со сгибанием руки в локте. Патологические симптомы наблюдаются преимущественно на кисти. Возможна полная сохранность чувствительности на предплечье.
Лучевая невропатия на уровне запястья включает 2 основных синдрома: синдром Турнера и радиальный туннельный синдром. Первый наблюдается при переломе нижнего конца луча, второй — при компрессии поверхностной ветви n. radialis в районе анатомической табакерки. Характерно онемение тыла кисти и пальцев, жгучая боль на тыле большого пальца, которая может иррадиировать в предплечье и даже плечо. Выявляемые при осмотре сенсорные нарушения обычно не выходят за пределы I пальца.
Невропатия лучевого нерва на уровне средней 1/3 плеча (в спиральном канале) отличается от вышеуказанной клинической картины сохранностью разгибания в локтевом суставе, наличием разгибательного локтевого рефлекса и нормальной кожной чувствительностью задней поверхности плеча.
Невропатия лучевого нерва на уровне нижней 1/3 плеча, локтевого сустава и верхней 1/3 предплечья зачастую характеризуется усилением болей и парестезий на тыле кисти при работе, связанной со сгибанием руки в локте. Патологические симптомы наблюдаются преимущественно на кисти. Возможна полная сохранность чувствительности на предплечье.
Общие признаки любой невропатии:
- Нарушение чувствительности.
- Атрофия или паралич мышц;
- Синюшность, отёчность, сухость кожи, зачастую с появлением на поверхности язв.
Выделяют следующие типы, характеризующиеся специфическими проявлениями:
Лучевой нерв обеспечивает такие движения верхней конечности: разгибание в лучезапястном и локтевом суставах, разгибание фаланг I-III пальцев, отведение большого пальца в сторону, повороты кисти.
Этот нерв иннервирует трехглавую мышцу по задней поверхности плеча, переходит на наружную сторону предплечья и заканчивается на тыльной части I-II и половине III пальца руки.
Обычно компрессия лучевого нерва происходит в местах, где его нервный ствол проходит рядом с костями, фиброзными частями мышц и связками. Его сдавление вызывает нарушение двигательных функций иннервируемых ним зон и утрату чувствительности.
В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами и методами диагностики и лечения невропатий лучевого нерва. Это информация поможет вам вовремя заподозрить развитие этого недуга и начать его своевременное лечение.
Основной причиной развития невропатий лучевого нерва является его сдавление. Оно может происходить при разных обстоятельствах:
- во время вызванного усталостью или алкогольным опьянением крепкого сна, когда рука лежит под головой или под телом;
- при появлении рубцов в межмышечном пространстве по ходу лучевого нерва после сильных ударов;
- при длительном сдавлении руки жгутом;
- длительное давление на руку, оказываемое костылями;
- при переломе плечевой кости;
- при выполнении инъекции в наружную часть плеча (при аномальном расположении нерва).
Клиническая картина невропатий лучевого нерва во многом зависит от места компрессии нерва.
Первый тип невропатии лучевого нерва проявляется следующими симптомами:
- в разогнутом положении руки затрудняется разгибание кисти и I-II палец отчетливо прилегают друг к другу;
- при попытке поднять руку кисть свисает;
- разгибательный локтевой рефлекс нарушен;
- чувствительность I-II пальца нарушается;
- ощущения онемения и парестезий (покалываний, нарушений чувствительности).
Поражение нерва происходит из-за его прижатия в области средней трети плеча (обычно во время крепкого сна). Иногда компрессия нерва в этой области может происходить при длительной фиксации руки по время наркоза, использовании жгута для остановки кровотечения, переломе плечевой кости или длительном нахождении в неудобной позе.
В более редких случаях невропатия провоцируется инъекцией в наружную поверхность плеча, отравлением свинцом или инфекционными заболеваниями (грипп, сыпной тиф и др.).
Второй тип невропатии лучевого нерва проявляется следующими симптомами:
- разгибание предплечья не нарушается и сохраняется разгибательный рефлекс;
- чувствительность в области плеча не нарушена;
- отсутствуют разгибательные движения кисти и пальцев;
- чувствительность с тыльной стороны кисти утрачивается.
Поражение происходит в области локтя и вызывается компрессией заднего отростка лучевого нерва. Оно вызывается мышечными перегрузками или переломами плечевой кости.
Из-за дистрофических изменений в области крепления связок локтевого сустава и разгибательных мышц кисти и пальцев заболевание становится хроническим.
Третий тип невропатии лучевого нерва проявляется следующими симптомами:
- боли в области разгибательных мышц предплечья;
- боли при сгибании и вращении кисти;
- боль при активном разгибании фаланг пальцев против сопротивления;
- выраженные боли в верхней части предплечья и локте;
- ослабление и гипотрофия разгибательных мышц предплечья.
Данные, полученные при электронейромиографии, позволяют уточнить степень повреждения нервных волокон.
- врач выясняет предшествующие заболеванию события и выслушивает жалобы пациента;
- проводятся диагностические тесты: прижать ладонь к поверхности стола (при невропатии невозможно одновременно прижать и пальцы, и ладонь), попытаться отвести большой палец от ладони (при невропатии он будет прижиматься к указательному), сложить ладони перед собой (как для молитвы) и попытаться развести пальцы (при невропатии пальцы не разводятся);
- назначается электронейромиография, позволяющая установить степень поражения лучевого нерва;
- проводятся общеклинические анализы крови и мочи (общие, биохимические, на сахар).
Тактика лечения невропатии лучевого нерва определяется причиной ее возникновения и местом поражения. При инфекционных заболеваниях или интоксикациях проводится их медикаментозное лечение, а при переломах – иммобилизация конечности и другие мероприятия для устранения травмы. При разрывах нерва во время переломов выполняется хирургическая операция по его сшиванию.
Если невропатия лучевого вызывается внешними факторами (сон в неудобное позе, использование костылей, активная мышечная деятельность), то на время лечения их рекомендуется полностью устранить. В большинстве случаев больные с таким заболеванием лечатся амбулаторно, и госпитализация показана только тем пациентам, которые нуждаются в введении сильнодействующих или наркотических анальгетиков.
В план медикаментозной терапии могут включаться следующие препараты:
- противовоспалительные нестероидные средства – для устранения болей и воспалительного процесса;
- противоотечные препараты – для устранения отека;
- сосудорасширяющие препараты – для усиления притока крови и улучшения питания нерва и мышц;
- антихолинэстеразные средства – для улучшения проведения импульса по нерву;
- витамины группы В и биостимуляторы – для ускорения регенерации нерва.
Рекомендации
Рекомендуется консультация невролога, электронейромиография.
| • | Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в России: |
| доктор медицинских наук, заведующий кафедрой РГМУ, профессор, академик РАМН Гусев Е.И.; директор НИИ нейрохирургии им. Бурденко Н.Н. Коновалов А.Н. | |
| • | Ведущие специалисты и учреждения по лечению данного заболевания в мире: |
| G. AVANZINI, Италия; Professor Duke Samson, USA. |
Профилактика
В качестве профилактических мер следует избегать различных травм рук и переохлаждения. Также рекомендовано своевременно лечить все инфекционные заболевания и проводить вакцинацию. С целью поддержания иммунитета нужно правильно питаться, заниматься спортом, соблюдать режим труда и отдыха, а также вести здоровый образ жизни.
Неврит руки проявляется ярко выраженными симптомами, но поддается лечению без затруднений. Главной задачей терапии является восстановление нарушенного кровообращения. При своевременном обращении к специалисту заболевание проходит бесследно, отсутствуют последствия. Но следует помнить, что заниматься самолечением категорически запрещено.
Заболеваемость (на 100 000 человек)
| Мужчины | Женщины | |||||||||||||
| Возраст, лет | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + | 0-1 | 1-3 | 3-14 | 14-25 | 25-40 | 40-60 | 60 + |
| Кол-во заболевших | 0 | 0 | 0.03 | 0.3 | 0.3 | 0.9 | 0.5 | 0 | 0 | 0.03 | 0.3 | 0.3 | 0.9 | 0.5 |
Этиология
Основная причина невропатии лучевого нерва – потеря чувствительности при длительном сдавлении.
Произойти поражение может по следующим причинам:
- Неудобная поза во время сна;
- Сдавливание жгутом;
- Давление на область предплечья костылей;
- Пребывание в наручниках;
- Инъекции в предплечье;
- Травмы плеча.
Воспаление лучевого нерва также может развиться как осложнение перенесённой инфекции (пневмония, грипп, менингит).
Часто задаваемые вопросы
Можно ли вылечить болезнь без лекарств?
Интоксикации
Следующая причина патологии – токсическое воздействие на лучевой нерв инфекций и алкоголя. Например, интоксикация организма, как осложнение после перенесенного гриппа или другого инфекционного заболевания (пневмонии или сыпного тифа). И если осложнения после гриппа — явление редкое, то отравление организма вследствие чрезмерного употребления алкоголя наблюдается намного чаще. Обычно пациентов, увлекающихся спиртным, мало заботит тот факт, что утром после пробуждения организм работает неправильно. В такие моменты их больше заботит другое, а в состоянии опьянения человек чувствует себя лучше. Именно поэтому обращение ко врачу откладывается на потом, что только усугубляет положение дел больного.
В исключительных случаях причиной поражения нерва становятся тяжелые отравления свинцом.
Читайте также:
