Психоаналитическая диагностика личности невротический и психотический уровни

ЖАНРЫ 360
АВТОРЫ 262 621
КНИГИ 606 270
СЕРИИ 22 748
ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 571 133

Понимание структуры личности в клиническом процессе

От хаоса – к структуре, от симптома – к личности

Книга, которую вы держите в руках, замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня и, без преувеличения, очаровательной женщиной, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. Не менее замечателен тот факт, что в России она выходит спустя всего 4 года после первой публикации, благодаря чему мы с вами имеем возможность своевременно воспользоваться плодами труда автора и получить знание, что называется, “из первых рук” (многие из работавших над русским переводом книги имели удовольствие участвовать в семинарах Нэнси Мак-Вильямс в Москве, где, благодаря таланту и обаянию автора, “сухая теория” на их глазах превращалась в зеленеющее “древо жизни”; это ощущение мы и старались передать при работе над переводом).

Что же представляет собой эта книга, и в чем ее ценность? Можно считать, что это – самый современный базовый учебник по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с каждым типом пациентов. Возможно, для читателя из страны, где психоаналитическая культура и традиция достаточно развиты, такого представления было бы достаточно. Но, как нам кажется, для российского читателя выход этой книги на русском языке может быть более значимым, чем просто издание еще одного учебника по узкой специальности.

В последние годы, благодаря изменениям, свидетелями которых мы являемся, мы получаем возможность приобщиться к тому культурному пласту, который при своем зарождении бурно развивался и в России, но от которого мы были отрезаны долгие годы, – к психоанализу как “практической философии”, способу понимания психической жизни и методу лечения.

В этом контексте книга Нэнси Мак-Вильямс для нас особенно событийна, так как имеет дело непосредственно с самим предметом психоаналитического осмысления и вмешательства – со структурой личности, представляя ее в развитии, что, собственно, и является сутью психоаналитического подхода. Вот это аналитическое понимание с позиции развития оказало заметное влияние на всю западную психологию и психиатрию, найдя свое выражение и в классификации психических расстройств, и в терапевтических подходах. И, безусловно, оно представляет определенную новизну в сравнении с тем дискретно-описательным диагностическим подходом, который, в силу известных исторических и общественных обстоятельств, укоренился в отечественной психиатрии и клинической практике. Таким образом, эта, достаточно революционная для нашего читателя, книга даст специалистам возможность начать говорить со своими коллегами во всем мире на одном языке.

Второе безусловное достоинство книги – ее интегративный подход. Она охватывает важнейшие теории формирования личности, получившие развитие за вековую историю психоанализа и имеющие наибольшее клиническое значение – от теории драйвов и неврозов Фрейда, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию (или психологию собственного “Я”), традицию объектных отношений, до самых современных межличностных подходов, – и представляет их в виде стройной, внутренне структурированной развивающейся системы. Логической кульминацией этого развития явилось построение “диагностической системы координат”, включающей два измерения: (1) уровень развития личности (определяющий степень психологического благополучия или нарушения индивида) и (2) тип организации характера (придающий каждому человеку его уникальную неповторимость и, в то же время, роднящий его с другими представителями рода человеческого).

Таким образом, каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.

Следует сразу обратить внимание читателя на непривычную для наших специалистов терминологию: речь идет об определении “пограничной” (borderline) психопатологии. В отечественной психиатрии термин “пограничные психические расстройства” применяется к “нерезко выраженным нарушениям, граничащим с состоянием здоровья и отделяющим его от собственно патологических психических нарушений” и к расстройствам, “характеризующимся, главным образом, проявлениями так называемого невротического уровня нарушений” (Александровский Ю.А., 1993). В психоаналитической традиции “пограничная личностная организация” или “пограничные расстройства” являются самостоятельной диагностической категорией и занимают в континууме развития (первом измерении в “системе координат” по Мак-Вильямс) “пограничное” место между психотическими и невротическими организациями, качественно отличаясь и от тех, и от других.

Другое терминологическое разночтение связано с термином “психопатия”. В отечественной психиатрии психопатии – это любые стойкие характерологические нарушения, препятствующие адаптации. В современном психоанализе антисоциальной психопатией принято называть тип организации личности, характеризующийся антисоциальными паттернами поведения.

Существенным и новым по сравнению с отечественным подходом является выделение в качестве одного из типов структуры характера диссоциативной (“множественной”) личности. В истории психоанализа существовали различные взгляды на происхождение и распространенность этого явления. В последние годы увеличилось количество литературы об этом “экзотическом” нарушении и сложилось представление о диссоциации как о постоянном проявлении синдрома хронического посттравматического стресса. При этом открывается возможность эффективной терапии многих страдающих людей, которые раньше не попадали в число пациентов или получали несоответствующее лечение в силу неверного диагноза.

Диагностика, таким образом, приобретая целостность и объемность, позволяет понять не только особенности психологии каждого человека в их развитии, но и то, как именно следует ему помогать. Книга ценна именно своей практической направленностью и рекомендациями по проведению психотерапии (или психоанализа) с каждым типом пациентов, рекомендациями, основанными на глубоком и тонком понимании его уникальной индивидуальности. Студенты, обучающиеся психотерапии, и уже практикующие специалисты, несомненно, оценят по достоинству конкретные и содержательные рекомендации автора, проверенные ее многолетней психотерапевтической практикой.

Исключительно привлекательное достоинство книги Нэнси Мак-Вильямс – изумительно ясный и выразительный язык, которым она написана. “Базовый учебник” читается на одном дыхании, как захватывающий роман. В этом смысле автор является хранителем и продолжателем лучших традиций основоположника психоанализа Зигмунда Фрейда, произведения которого, как известно, отличаются ясностью изложения и изяществом стиля. Книга совершенно лишена даже малейшей степени профессионального снобизма и не перегружена саморефлексией, иногда затрудняющих восприятие некоторых аналитических текстов. Благодаря сочувственному и эмпатичному изображению личностных проблем и их происхождения книга несет мощный гуманистический заряд.

Несколько слов о переводе. Он осуществлен группой выпускников Академической школы профессиональной психологии. Фактически, именно благодаря системе обучения в этой Школе, где психоаналитическая традиция принята в качестве его необходимой основы, удалось осуществить переводы целого ряда классиков современного психоанализа, ранее не издававшихся в России. При работе над “Психоаналитической диагностикой” мы старались сохранить своеобразие и выразительность авторского стиля. В терминологическом отношении мы ориентировались на недавно вышедший классический труд Х. Томэ и Х. Кэхеле “Современный психоанализ” (перевод под редакцией А.В. Казанской), а также на уже устанавливающееся в профессиональной аналитической среде словоупотребление. В тексте, где это необходимо, даются варианты перевода терминов и пояснения, позволяющие, на наш взгляд, уточнить понимание. Будем рады, если чтение этой книги доставит Вам такое же удовольствие, какое мы испытали, работая над ее переводом.

Характеристики структуры личности невротического уровня

Ирония современного психоаналитического языка заключается в том, что термин “невротик” сейчас закреплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными пациентами. Во времена Фрейда этот термин применялся к большинству не органических, не шизофренических, не психопатических и не маниакально-депрессивных пациентов – к большой группе людей с эмоциональными нарушениями, кроме психозов. Многие люди, которых Фрейд описывал в качестве личностей, имеющих невроз или его симптомы, обладали пограничной организацией, а у некоторых были периоды психотической декомпенсации (понимание истерии включало в себя галлюцинаторные переживания, пересекавшие границы реальности). Чем больше мы узнавали о глубине определенных проблем и об их крепком сплетении с матрицей характера личности, тем чаще мы сегодня употребляем термин “невротик” для обозначения очень высокого уровня способности к функционированию – несмотря на некоторые эмоциональные страдания.

Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организованная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими, как отрицание, расщепление, проективная идентификация и другие архаические механизмы.

Майерсон (Myerson, 1991) описал, как эмпатичные родители позволяют ребенку в раннем возрасте испытывать сильные чувства и состояния примитивного аффекта без задержки на инфантильных способах обращения с ними. Когда ребенок вырастает, эти могущественные и зачастую мучительные психические состояния отставляются в сторону и забываются – вместо того, чтобы постоянно переживаться вновь, а затем отсекаться, расщепляться или проецироваться. Они могут вновь всплыть в ходе длительной и интенсивной терапии, когда аналитик и анализируемый совместно, в безопасных условиях, вызывающих “невроз переноса”, вскрывают, постепенно углубляясь, слои вытесненного. Но все же примитивные аффекты и архаические способы обращения с ними не характерны для личностей невротического диапазона. И даже в ходе глубокого психоаналитического лечения клиент невротического уровня сохраняет некоторые более рациональные, объективные способности среди любых аффективных штормов и связанных с ними напряжений.

Кроме того, личности с более здоровой структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности (Erikson, 1968). Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного “Я” во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей – их родители или любимых – их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность.

Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей называет “реальностью”. Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических ретроспекций), но они также поражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ассимиляции, понимании вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы.

Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к тому, что Стерба (Sterba, 1934) назвал “терапевтическим расщеплением” между наблюдающей и ощущающей частями собственного “Я”. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня, по-видимому, не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Например, параноидная личность, организованная невротически, будет проявлять желание рассмотреть возможность того обстоятельства, что подозрения исходят из некоторой его собственной внутренней предрасположенности подчеркивать враждебность намерений других людей. Напротив, параноидные пациенты пограничного и психотического уровней оказывают сильное давление на терапевта с целью признания собственного убеждения, что их трудности имеют внешний характер. Например, по их мнению, терапевт должен признать, что другие способны управлять ими. Более того, без такого подтверждения эти пациенты будут проявлять беспокойство по поводу того, что не чувствуют себя с терапевтом в безопасности*.

Аналогично, компульсивные люди невротического диапазона жалуются, что их повторяющиеся ритуалы – сумасшествие, но они чувствуют тревогу, если пренебрегают им. Компульсивные пограничные и психотические люди искренне полагают, что в какой-то мере защищают себя, компульсивно действуя определенным образом, и очень часто разрабатывают для этого продуманные рационализации. В первом случае пациент поймет предположение терапевта относительно того, что компульсивное поведение в некотором реалистическом смысле не является необходимым, однако во втором случае пациент может сильно расстраиваться из-за того, что терапевт, преуменьшающий важность соблюдения подобных ритуалов, дефективен в обыденном или моральном смысле.

Для примера: невротическая женщина с компульсивным наведением домашнего порядка будет стесняться признавать, что она так часто стирает простыни, в то время как пограничная или психотическая пациентка считает, что любой, кто стирает белье менее часто, неопрятен. Иногда должны пройти годы лечения, прежде чем пограничный или психотический человек только упомянет о компульсивности, фобии или навязчивости – ведь в них нет ничего необычного, с точки зрения пациента. Я работала с одной пограничной клиенткой более 10-ти лет, прежде чем она случайно упомянула о хорошо разработанном, отнимающем много времени, утреннем ритуале “чистки своих пазух (sinuses)”, который она считала частью обычной хорошей гигиены.

Другая пограничная женщина, которая никогда не упоминала булимию среди множества еще более удручающих симптомов, после 5 лет терапии обронила замечание: “Кстати говоря, я заметила, что у меня больше нет рвоты”. Ранее она и не думала рассматривать обусловленность этой части своего поведенческого репертуара.

Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми – природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствуют об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий (по Эриксону) – базового доверия и базовой автономии – и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и к игре.

Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротическим клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Социолог Эдгар З. Фрайденберг (Edgar Z. Friedenberg, 1959) сравнивал этот альянс с работой двух молодых людей, ремонтирующих машину: Один из них – эксперт, а другой – заинтересованный ученик. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.

Существует 3 уровня организации личности. Будем ссылаться на работы Нэнси Мак-Вильямс(это классика). У других авторов, особенно современных, можно встретить другие классификации. То, что даёт Нэнси Мак-Вильямс соответствует международной классификации. Поэтому будем рассматривать её подход. Плюс, её подход практически применим. Наша задача(задача психолога, коуча) не писать какие-то длинные заключения по клиентам, а максимально эффективно им помогать в практической работе(в личной или групповой терапии, не важно). Также информация из этой лекции поможет психологу, коучу в начале своей практики отличать:

невротических, то есть здоровых клиентов от
психотических, то есть больных

И соответственно, на 1 этапе работы, первый год или два, вашей практики рекомендуется брать невротических клиентов и иногда можно брать пограничных клиентов, психотических не рекомендуется. Потом да, можно их брать, если, например, они прошли медикаметозную терапию, то психолог, коуч может быть как поддержка. Так как эти клиенты требуют где-то более глубоких знаний и где-то более сильного внутреннего контейнера, способности выдержать разные состояния, которых в первый год или два работы психолога просто пока нет. То есть это что-то, что формируется с практикой. Это рекомендация, а не 100 процентное правило. Эта рекомендация, для того, чтобы психологу, коучу было легче, чтобы ваши клиенты получали более яркие, лучшие результаты. Потому что у невротически организованных клиентов результаты идут быстро, результаты идут хорошие. И это будет давать Вам ВЕРУ, давать хорошие отзывы, если мы говорим о продвижении Вас как психолога, коуча и для вашей психики это будет легче, меньше ресурсов требуют такие пациенты. Они получают более яркие результаты, это вдохновляет, даёт энергию идти дальше в карьере, профессии(учиться, работать, продвигать себя и т д). Это даёт УВЕРЕННОСТЬ.

Итак, есть 3 уровня организации психики:

невротический
пограничный
психотический

Чтобы лучше это понять, можно представить образ 3-х слойного пирога. У нас у всех есть эти 3 уровня. Психика из этих уровней состоит. Потому что так, во-первых, развивалось человечество, во-вторых, так развивается младенец. Он повторяет эти ровни развития в своём развитии. Он рождается и первые полгода мама и ребенок пребывают в "естественном психозе", они слиты, они одно. Это психоз, когда нет границ. У психотически организованного человека есть проблемы с отдельностью("отдельно как будто бы меня нет, я есть вместе с кем-то"). Потом у ребенка идёт стадия сепарации, он говорит НЕТ, например, это 2 годика и это условно такое пограничная пора развития. И дальше уже формируется невротический слой психики.

Нэнси Мак-Вильямс рассматривает личность в 2-х измерениях. Первое- это уровень организации личности:

невротический
пограничный
психотический

Второе- это измерение защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента и степень паталогии, а второе- обозначает тип характера человека. Например, параноидный, депрессивный, шизоидный и т д. Нэнси Мак-Вильямс пишет очень доступно и понятно, кто хочет более подробно изучить эту тему, рекомендую её книгу:

Психоаналитическая диагностика

В книиге много примеров из её практики и многие вещи становятся понятными. Например, она пишет: "Мой близкий друг, далекий от психологии, психотерапии, никак не мог понять для себя, уяснить, зачем люди тратят время, выслушивая чужие проблемы и зачем я пишу эту книгу. Мне кажется, говорит он, всё очень просто, существует всего лишь 2 категории людей:

Я ответила, что психоаналитическая теория предполагает, что все мы в некоторой степени иррациональны(то есть до некоторой степени психи, можно так сказать). Необходимо ответить на 2 основных вопроса:

Насколько психи?
В чём конкретно психи?

И эта градация по уровням организации личности , отвечает на вопрос: Насколько психи?(невротический, пограничный, психотический).

Что ещё важно знать? Каждый слой имеет внутри себя также деление. Как в светофоре(красный, зеленый, желтый). Например, психотики на красном уровне-это сильная паталогия и такие люди обычно находятся в психиатрических больницах. Зеленый уровень-это уже на границе с пограничным уровнем. То есть психотики на зеленом уровне нормально себе живут в социуме, также имеют работу, отношения, могут рожать детей и т д. То есть вполне себе могут жить пока не случится СРЫВ. Точно также невротики и пограничники. Невротики могут быть в красном спектре, это уже ближе к пограничному уровню, а могут быть в зеленом спектре- это почти идеальное психическое здоровье. Когда психотик в стрессе, у него случается ПСИХОЗ, когда невротик в стрессе, у него случается НЕВРОЗ. Это деление на невротиков и психотиков принадлежит Фрейду. Невротиками считались, и до сих пор так считается, страдающие от того, что их Эго-защиты были чересчур механистическими, негибкими и отрезали их от энергии ИД, которая могла быть творчески использована. Психотиков рассматривали как больных, страдающих от того, что защиты черезчур слабы, оставляя их беспомощными, заполняя примитивными силами ИД. У нас внутри есть ЭГО, это наше Я, наша личность. Разные подходы в психологии по-разномму называют эту структуру внутри. Кто-то говорит о Я-Концепции, кто-то говорит о самости, не в понимании Юнга, а о самости как о я и т д. Психоанализ говорит ЭГО, это всё, что связано с я, все, что связано с нашей личностью. Фрейд говорит, что невротики страдают от того, что психические защиты слишком регидные, слишком сильные. Это Я как будто бы одето не по сезону!(как летом быть в шубе, например) Что такое неадекватные защиты? Например, нервотик:

вместо 1 двери ставит 5 и еще на каждую дверь ставит 3 ключа и сигнализацию. Потом сам в этих сигнализациях путается, что-то не то нажимает и вся их энергия уходит туда. То есть эта энергия, которая могла бы быть использована творчески, как пишет Фрейд, она уходит на эти неадекватные защиты.
У психотиков наоборот, они как будто бы без двери

Вот такой образ можно использовать для понимания. Может быть свой образ будет рождаться. Через образы, метафоры мы очень хорошо эти процессы понимаем. Потому что, как писал Юнг, когда появляется математика, психика улетает в форточку :). И действительно, когда мы говорим теоритические, сухие выражения, то что-то теряется и невозможно это передать. А образ нам передает информацию коротко и ясно.

Наблюдайте, когда слушаете теорию. Как Вы себе внутри это видите? По каждой теме делайте заметки, которые будут для вас материалом для продвижения вашей странички, проекта. То есть то, что Вас зацепило, показалось интересным.

Метафора Нэнси Мак-Вильямс про невротиков и психотиков: "Как если бы невротик стал подобен горшку в печи со слишком плотно закрытой крышкой и задача терапевта состояла бы в том, чтобы дать пару выйти. В то время, как психотическихйгоршок выкипал и терапевту необходимо было бы закрыть крышку покрепче и уменьшить огонь."

Что было дальше? После того как Фрейд ввел деление на невротиков и психотиков, некоторые аналитики сначале 20-го столетия стали замечать, что есть пациенты, которые находятся МЕЖДУ, на границе. И таким образом возник термин- Пограничный. И Нэнси Мак-Вильямс пишет об этом, что поскольку они(эти пациенты) редко или никогда не сообщали о галлюцинациях или бреде, их нельзя было считать психотиками, но в то же время, у них не было стабильности, предсказуемости, свойственного пациентам невротического уровня. Они казались несчастными на более глубоком уровне чем невротики. В ходе психоаналитического лечения эти пациенты иногда становились временно психотическими, но за дверями приемной наблюдалась странная "стабильность" их нестабильности.(другими словами, они были слишком нормальными, чтобы считаться сумасшедшими и слишком ненормальными, чтобы считаться здоровыми).

Сейчас динамически ориентированные терапевты стремятся дать общую оценку тому обстоятельству, является ли структура личности пациента по сути невротической, пограничной или психотической, так рано, как только это возможно в процессе терапии. Как только первичное различение сделано, предметом терапевтического внимания практика может стать выяснение, к какомутипу относится данная невротическая, пограничная или психотическая личность. Существует приблизительное согласие относительно того, что следующая формула (несмотря на большое переупрощение) является клинически полезной: людей, подверженных психозам, можно рассматривать как психологически фиксированных на ранней симбиотической фазе; людей с пограничной личностной организацией следует описывать в терминах их озабоченности проблемами сепарации-индивидуации; людей с невротической структурой можно понять в эдиповых терминах. Причины, по которым была выработана данная формула и почему она имеет клиническое значение, будут освещены в следующем разделе и в следующей главе.

Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”

В следующих разделах я проведу различие между невротическим, пограничным и психотическим уровнями организации характера в нескольких аспектах (предпочитаемые защиты, уровень интеграции идентичности, адекватность тестирования реальности, способность наблюдать свою патологию, природа основных конфликтов и особенности переноса и контрпереноса), определяя, как эти абстракции проявляют себя в особенностях поведения и общения в контексте первоначального интервью или в ходе лечения. В главе 4 я исследую некоторые выводы, вытекающие из этих различий, для проведения терапии и ожиданий клинициста и клиента.

Характеристики структуры личности невротического уровня

Читайте также: