Реабилитация при дисциркуляторной энцефалопатии

Дисциркуляторные (сосудистые) энцефалопатии занимают второе после ишемической болезни сердца (ИБС) место в структуре первичной инвалидности в группе болезней системы кровообращения. Рост частоты заболеваний дисциркуляторной энцефалопатией, прогрессирующее течение, высокая степень риска инвалидности, тяжелые социально-экономические последствия обусловливают актуальность разработки и внедрения методов медицинской реабилитации (МР) этих пациентов.

Дисциркуляторные энцефалопатии развиваются вследствие расстройств экстра- и/или интракраниального кровообращения или нарушений венозного оттока. Ауторегуляция мозгового кровообращения обеспечивает стабильность мозгового кровотока в широком диапазоне колебаний. Механизмами ауторегуляции поддерживается оптимальный уровень мозгового кровотока при различных энергетических потребностях нейронов. Головной мозг переносит умеренное снижение кровотока без значимых функциональных и морфологических изменений за счет компенсаторного увеличения потребления кислорода из крови и ряда других механизмов. Функциональный порог кровоснабжения для тканей различных областей мозга составляет 6-22 мл на 100 г мозговой ткани в 1 минуту.

В развитии дисциркуляторной энцефалопатии значительная роль отводится реологическим факторам: гематокрит, концентрация фибриногена, вязкость крови, деформируемость эритроцитов. Увеличение концентрации фибриногена приводит к повышению агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Выявлена достоверная связь между увеличением концентрации фибриногена и тяжестью стеноза каротидных артерий. Снижение деформируемости эритроцитов ухудшает их способность проникать через капиллярную сеть. Артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), метаболический синдром (МС), курение оказывают негативное воздействие на реологические свойства крови. Все это повышает риск развития транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсультов.

У больных дисциркуляторной энцефалопатией нарушается равновесие между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и антиоксидантной обеспеченностью организма в сторону усиления процессов перекисного окисления липидов и уменьшения антиоксидантной обеспеченности организма. Токсические продукты перекисного окисления липидов повреждают клетки эндотелия и интимы сосудов, оказывают супрессивное влияние на выработку простагландинов и провоцируют спастические реакции. Перекиси липидов способствуют агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. Все это усугубляет реологические и микроциркуляторные нарушения. Интенсификация процессов свободнорадикального окисления липидов и белков приводит к изменению состава клеточных мембран, нарушению их проницаемости и дисбалансу электролитов (K, Na, Ca, Mg). Поэтому в терапии дисциркуляторной энцефалопатии необходимо интегральное решение проблем:

антиоксидантной защиты;
повышения устойчивости клетки к свободнорадикальному повреждению;
коррекции минерального обмена, обеспечивающего функциональную активность и жизнеспособность клеток.

При дисциркуляторной энцефалопатии выявляются различные неврологические симптомы и признаки болезни:

I стадия. Обнаруживаются изменения высших психических функций: снижается умственная работоспособность, затрудняется переход от одного занятия к другому, снижается память, особенно на недавние события, бессонница. Вялость и заторможенность больных днем. Нередки жалобы на головную боль, шум в голове, общую слабость, неустойчивость в позе Ромберга. Возможно появление патологических рефлексов орального автоматизма, рефлекс Бабинского. При реоэнцефалографии (РЭГ) - изменения по атеросклеротическому или гипертоническому типу, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) экстракраниальных артерий выявляет атеросклеротические бляшки, стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА), асимметрию кровотока, снижение цереброваскулярной реактивности. При компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) - единичные или множественные участки низкой плотности, расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств, участки демиелинизации.

II стадия. Явные нарушения памяти и других когнитивных функций, изменения характера и поведения (эмоциональная лабильность, вязкость, взрывчатость), нарушение координации движения (неразборчивый почерк, шаткая походка, нечеткая речь), нарушение двигательных автоматизмов (замедленность движений, гипомимия). Показатели РЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ изменены в большей степени.

III стадия. Выраженные психоэмоциональные и интеллектуально-мнестические нарушения. Пациент не может правильно выполнять стандартные профессиональные и/или бытовые действия. В этот период выявляется один или несколько неврологических симптомокомплексов: пирамидный, псевдобульбарный, амиостатический, атактический. Выраженные изменения показателей РЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ.

Таким образом, в процессе развития неконтролируемой дисциркуляторной энцефалопатии наблюдаются разнообразные неврологические симптомы - от легких функциональных изменений, не ограничивающих трудоспособность и жизнедеятельность пациента, до выраженных органических поражений со значительным ограничением жизнедеятельности и стойкой социальной дезадаптацией. Поэтому чрезвычайно важным является наиболее раннее выявление дисциркуляторной энцефалопатии и использование современных методов лечения и медицинской реабилитации этих пациентов.

У пациентов с медленно развивающейся дисциркуляторной энцефалопатией наблюдаются транзиторные ишемические атаки. Острое течение могут иметь гипертонические кризы.

У 25% пациентов с транзиторными ишемическими атаками имеется риск развития инсульта в течение 5 лет, смертность составляет 50% в течение 10 лет.

Для постановки диагноза дисциркуляторной энцефалопатии имеют значение данные анамнеза; выявление сосудистого заболевания или состояния с выраженной недостаточностью общей гемодинамики и/или с дисциркуляцией в мозге; наличие психопатологических нарушений в сочетании с двигательными нарушениями; наличие атрофии мозга и/или очаговые ишемические изменения паренхимы. Психологическое тестирование позволяет на самых ранних этапах дисциркуляторной энцефалопатии объективно оценить эмоциональную сферу, интеллект, память, внимание и другие когнитивные функции. Визуализация сосудов и структур мозга позволяет выявить объем морфологических изменений. Электроэнцефалография выявляет дезорганизацию основных ритмов, признаки эпилептической активности, изменение биопотенциалов мозга при фотостимуляции и акустической стимуляции, снижение суммарной биоэлектрической активности мозга. КТ/МРТ мозга выявляет его диффузную атрофию, углубление мозговых борозд, расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств; особенно значительны эти изменения на поверхности полушарий большого мозга, в мозжечке. Дополнительными методами исследований являются ядерный магнитный резонанс и позитронная эмиссионная томография.

Проведенные исследования позволяют выделить основное патогенетическое звено дисциркуляторной энцефалопатии:

атеросклероз и уровень поражения артерий (брахиоцефальные, крупные внутричерепные и внутримозговые артерии),
артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет с изменениями в мелких внутримозговых артериях.

Для унификации количественных оценок выраженности нарушений функций - функциональный класс (ФК) нарушения - и ограничения жизнедеятельности состояние каждого параметра определяют по 5-балльной шкале:

ФК 0 - нормальное состояние параметра функции или способности;
I ФК - легкое нарушение, не более 25%;
II ФК - умеренное (средней выраженности), 26-50%;
III ФК - значительное, 51-75%;
IV ФК - резкое и полное нарушение, 76-100%.

Качество жизни является интегральным показателем больного дисциркуляторной энцефалопатией. Этот показатель можно рассчитать по шкале самооценки здоровья и жизнедеятельности: по десяткам от 0 до 100% в исходном состоянии и в процессе МР (табл. 1).

Таблица 1.
Оценка качества жизни по шкале самооценки здоровья и жизнедеятельности

Прогноз дисциркуляторной энцефалопатии определяется основным заболеванием, характером и выраженностью неврологической симптоматики, возможностью применения специфической терапии. Низкий выход на инвалидность имеют пациенты с медленнопрогредиентным характером течения заболевания, при наличии незначительных изменений в высшей нервной деятельности, со значительным улучшением под влиянием реабилитационных мероприятий; с полным исчезновением субъективной клинической симптоматики; с незначительно выраженной сопутствующей сердечнососудистой патологией и заболеваниями органов дыхания; с достаточно высокими показателями работоспособности, адекватным типом отношения к болезни, небольшим объемом поддерживающей терапии.

Индивидуальные программы медицинской реабилитации больных дисциркуляторной энцефалопатией необходимо внедрять на самых ранних этапах - с момента диагностики заболевания, способного вызвать нарушение церебральной гемодинамики (метаболический синдром, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.). Медицинская реабилитация проводится в амбулаторнополиклинических условиях, в санаториях и профилакториях.

Целью медицинской реабилитации является нормализация церебральной гемодинамики, регуляция сосудистого тонуса, нормализация реологических свойств крови, улучшение метаболических процессов в мозге. План индивидуальной программы медицинской реабилитации:

режим;
питание пациентов назначается с учетом международных стандартов и рекомендаций;
модификация жизни;
ЛФК (лечебная физкультура);
комплексное медикаментозное лечение, направленное на основное заболевание, обусловившее развитие дисциркуляторной энцефалопатии;
нормализация церебральной гемодинамики, регуляция сосудистого тонуса, нормализация реологических свойств крови, улучшение метаболических процессов в мозге;
физиотерапия: электрофорез лекарств, улучшающих окислительно-восстановительные процессы в нервной ткани по глазозатылочной методике, эндоназально, на воротниковую зону; электросон, дарсонвализация; водные процедуры.

Рывкин В.М. Брагар А.С. Маслова И.Н. Смольская О.Э.
ФГУ “1469 Военно-морской клинический госпиталь Северного флота”

Проблема хронических прогрессирующих сосудистых заболеваний мозга выдвигается на одно из ведущих мест в современной ангионеврологии. Актуальность этой проблемы определяется и ее социальной значимостью: неврологические и психические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии могут быть и нередко бывают причиной тяжелой инвалидизации больных

Дисциркуляторная энцефалопатия является одним из наиболее распространенных диагнозов в отечественной неврологической клинической практике. Под ним подразумевается прогрессирующее очаговое поражение вещества мозга, происходящее вследствие нарушения церебрального кровообращения. В МКБ десятого пересмотра этой патологии соответствует рубрика I67.8 (хроническая ишемия мозга).

Большое место в клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии занимают эмоционально-личностные нарушения. На начальных стадиях заболевания они представлены астеническим симптомокомплексом. Астенический синдром часто сочетается с депрессивным. Постепенно нарастают такие изменения личности, как эгоцентричность, нарушение эмоционального контроля, сопровождающиеся грубостью аффективных проявлений, их неадекватностью. Больные рассеянны, раздражительны, слезливы, настроение у них часто подавленное. Им трудно переключаться с одного вида деятельности на другой. Предиктором неблагоприятного исхода дисциркуляторной энцефалопатии являются нарушения когнитивной функции.

Современные методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии с помощью лекарственных препаратов не решают проблему астенических, депрессивных и когнитивных расстройств.

Длительное применение фармакологических средств снижает их эффективность, способствует развитию осложнений и назначению новых медикаментов.

Применение лечебной физкультуры, комплексного реабилитационно - оздоровительного комплекса “Spectra Color” и физиотерапевтического лечения при дисциркуляторной энцефалопатии имеет свои преимущества: не вызывают осложнений и аллергических реакций, обладают многокомпонентным воздействием.

Ориентируясь на основные принципы лечебно-профилактического использования физических факторов в 2007 году нами разработана и в настоящее время реализуется для пациентов, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией схема комплексного восстановительного лечения с использованием лечебнофизкультурного, физиотерапевтического и психотерапевтического реабилитационных модулей. Из реабилитационного модуля лечебной физкультуры использовались комплекс лечебной гимнастики для улучшения кровообращения головного мозга, комплекс упражнений для улучшения координации движений, циклические аэробные тренировочные комплексы на велотренажёре, эллипсоиде, степ-платформе и интервальные гипоксические тренировки. Физиотерапевтический реабилитационный модуль составляли методики битемпорального применения ЭП НВЧ, электросна в том числе и в комбинированном их использовании. Новым в восстановительном лечении дисциркуляторной энцефалопатии стали процедуры сочетанного воздействия света, ароматических масел, тепла, массажа, музыки и аэроионизированного воздуха. Психотерапевтический реабилитационный модуль составили блок купирования астенического синдрома и помощь в отказе от табакокурения.

Атеросклеротическая энцефалопатия

Одной из разновидностей хронических сосудистых заболеваний головного мозга, часто ведущего к ишемическому инсульту, является атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, в связи с чем реабилитация больных с такой патологией играет важную роль в профилактике нарушений мозгового кровообращения.

Профилактика повторных ишемических инсультов и прогрессирования атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии включает следующие мероприятия реабилитации:

реконструктивные операции на магистральных артериях головы (прежде всего на внутренних сонных артериях);
нормализацию липидного обмена:
- диета с ограничением калорийности пищи и потребления животных жиров,
- статины;
борьбу с курением;
нормализацию уровня глюкозы крови при сахарном диабете;
постоянную антиагрегантную терапию под контролем агрегации тромбоцитов; средствами выбора являются:
- аспирин в малых дозах (1 мг на 1 кг массы тела), лучше в форме менее ульцерогенных препаратов:
  - тромбоАСС,
  - кардиоаспирин,
  - кардиомагнил,
- клопидогрель:
  - плавикс,
  - искавер,
- тиклопидин (тиклид),
- а при их плохой переносимости или противопоказаниях к их приему — дипиридамол (курантил);
курсы антиоксидантной терапии:
- мексидол,
- цитофлавин,
- актовегин;

Доказана антиоксидантная активность нового препарата цитофлавина (содержащего янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, рибофлавин) и мексидола при дисциркуляторной энцефалопатии, положительно влияющих на астенический синдром при дисциркуляторной энцефалопатии.

Цитофлавин вводят 1 раз в сутки в/в капель-но (10,0 на 400 мл 5% раствора глюкозы) — длительность инфузии 40-60 мин, курс 10—15 дней.

Мексидол применяют в виде внутримышечных инъекций и внутривенных вливаний. Курс 10-15 дней. Курсы повторяют несколько раз в год.

курсы вазоактивной терапии:
- кавинтон,
- инстенон.

Доказана эффективность кавинтона при дисциркуляторной энцефалопатии как нейротрофического, нейропротективного, вазоактивного препарата, средства, положительно влияющего на гемореологию крови. Наиболее эффективен кавинтон форте (по 1 табл. 3 раза в день в течение 2—3 мес. 2 раза в год);

курсы пентоксифиллина (трентал, агапурин) — препарата, увеличивающего деформацию эритроцитов и тем самым улучшающего состояние микроциркуляторного русла, влияющего на состояние эндотелия сосудов.

Антиагрегантная, антиоксидантная, вазоактивная терапия используется в профилактических целях также при гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии и смешанной дисциркуляторной энцефалопатии (гипертоническая + атеросклеротиечксая).

Дисциркуляторная энцефалопатия поражает преимущественно пожилых, но в последнее время она диагностируется и у людей до 40 лет. Связано это с переутомлением, быстрым ритмом жизни, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием.

При обнаружении заболевания на ранней стадии и соблюдении врачебных предписаний человек может прожить еще много лет счастливой жизни.

Описание

Апатия, головная боль, плохое настроение обычно списываются на усталость, тяжелый рабочий день, неприятности или метеоусловия. Те же явления могут быть и симптомами сложнейшей патологии – дисциркуляторной энцефалопатии.

Заболевание официально признано, включено в МКБ-10 под кодом G93.4. Считается, что в России ей больны 6% населения.

Причины и механизм развития

Основной причиной возникновения заболевания является нарушение кровообращения. Наблюдается нарушение поступления крови в головной мозг и различные его отделы, а также ее отток из полости черепной коробки. Приводят к патологии такие заболевания, как артериальная гипертония, атеросклероз, васкулит, тромбоз, тромбофлебит, сахарный диабет.

Дисциркуляторная энцефалопатия может возникнуть из-за генетической патологии, в результате родовой травмы, длительной гипоксии во внутриутробном периоде. Факторами, ухудшающими течение, являются черепно-мозговые травмы, остеохондроз, алкоголизм, ожирение, гиподинамия. Психическое и умственное напряжение, недостаток сна, переутомление также способствуют развитию заболевания.

Ухудшение кровоснабжения мозга, повреждение мелких и крупных сосудов приводит к гибели нейронов и вспомогательных (глиальных) клеток, а также к образованию мягких участков с пониженной плотностью. Первым страдает белое вещество – оно наиболее уязвимо. Следом происходит поражение серого вещества.

Постоянный недостаток кислорода ведет к нарушению и разрушению связей между подкорковыми элементами и корой, разрушению нервных клеток. В результате появляются эмоциональные, когнитивные и двигательные расстройства. По всей вероятности, на первых этапах болезни нарушения проявляются только функционально и могут компенсироваться. Функции погибших клеток могут взять на себя соседние.

Прогрессирование болезни ведет к нейродегенеративным процессам, органическим поражениям, не поддающимся компенсации.

Дисциркуляторная энцефалопатия чаще всего возникает как приобретенная болезнь, однако возможны случаи врожденной патологии. К последней ведут неблагоприятные факторы, сопровождающие беременность и роды.

Скорость появления симптомов позволяет говорить о медленно прогрессирующей, ремитирующей и быстро прогрессирующей патологии. Продолжительность первой измеряется годами. Между появлением первых симптомов и инвалидизацией может пройти 15 лет.

Ремитирующая дисциркуляторная энцефалопатия ведет к ухудшению состояния больного быстрее. Ее особенностью является чередование периодов обострения и нормализации состояния. Обычно стойкие, не проходящие дефекты возникают в течение 10 лет.

Галопирующая (быстро развивающаяся) форма может привести к инвалидизации или даже летальному исходу за 2-3 года.

В зависимости от ведущей причины выделяют следующие виды дисциркуляторной энцефалопатии:

Атеросклеротическая. Развивается из-за появления белковых и липидных соединений на стенках сосудов. Они уменьшают просвет сосудов, снижая тем самым объем циркулируемой крови. Происходит поражение основных магистралей, обеспечивающих приток крови в головной мозг и регулирующих ее объем.
Венозная. Основной причиной заболевания является нарушение оттока венозной крови. Происходят застои, отравляющие мозг токсинами и вызывающие воспаление.
Гипертоническая. Связана со спазмами, утолщением и разрывом стенок сосудов. Характерно быстрое прогрессирование болезни. Может развиваться у людей молодого возраста. Острая форма заболевания возникает мгновенно следом за повышением давления и может сопровождаться эпилептическими припадками и возбуждением. При хроническом течении идет постепенное повреждение мелких сосудов.
Смешанная. В данной форме присутствуют признаки гипертонической и атеросклеротической формы. Снижение кровотока по магистральным сосудам сопровождается гипертоническими кризами.

В некоторых случаях выделяют энцефалопатию сочетанного генеза. Болезнь развивается при нарушении кровоснабжения, токсическом воздействии или травме.

Симптомы

Дисциркуляторная энцефалопатия на первых этапах болезни напоминает состояние, появляющееся при обычном переутомлении и усталости. Четко прослеживаются эмоциональные, когнитивные и двигательные нарушения.

Плохое настроение сменяется возбуждением, чрезмерной радостью, потом возникает апатия, безразличие ко всему, возбуждение, агрессивность. Основная характеристика эмоционального состояния личности – депрессивность и апатия. Сначала эти две черты напоминают о себе изредка, но со временем проявляются активнее и все больше наполняют жизнь человека, не оставляя места положительным эмоциям, энтузиазму, оптимизму.

Цереброваскулярная болезнь характеризуется ухудшением интеллекта. Больной начинает забывать трудные слова, названия, постепенно теряет способность к анализу большого объема материала, получаемого при чтении, изучении нового, общении. Он перестает понимать сам себя, теряет способность к самоконтролю и самоанализу. Не может планировать свой день, работу. Со временем перестает узнавать окружающих, свою улицу, дом, не понимает время. В основе многих действий оказывается импульс, а не логические связи.

Безразличие охватывает все сферы деятельности – работу, хобби. Внимание привлекают незначительные дела, которые кажутся легкими, посильными, не требующими концентрации внимания и работы памяти.

Страдает и двигательная активность. Сначала это мелкая моторика – больной не может вдеть нить в иголку, что-то написать. Позже появляется тремор рук и ног. Возникают навязчивые движения. Человек теряет координацию, иногда падает. Страдает речь – она становится размытой, неясной.

Больной жалуется на головную боль, чувство распирания, мушки перед глазами, звуки в ушах. При ходьбе появляется рвота. В течение дня преследует сонливость, а частой ночной гостьей становится бессонница. Падает зрение, при этом один глаз видит нормально, а перед вторым все как будто погружается в туман.

Стадии

В развитии заболевания выделяют три степени, характеризующиеся остротой проявления симптомов, особенностями их влияния на больного.

Современные методы лечения дисциркуляторной энцефалопатии с помощью лекарственных препаратов не решают проблему астенических, депрессивных и когнитивных расстройств. Длительное применение фармакологических средств снижает их эффективность, способствует развитию осложнений и назначению новых медикаментов.

Информация о работе и расписание

Госпитальная высококвалифицированная медицинская помощь

Услуги центра по восстановительной медицине

Современная диагностика – шанс предупредить болезнь

Консультации по сложным диагнозам
Вакансии
Информация для специалистов
Клинические исследования

Он-лайн консультации для врачей по сложным практическим случаям

Трудоустройство в ФГАУ ЛРЦ

Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

В помощь авторам научных публикаций
Дополнительное профессиональное образование
Научная медиатека
Этический комитет

Проведение этической экспертизы клинических исследований, медицинских испытаний

Статьи и презентации

Нормативная база
Противодействие коррупции
Закупки

Документы
Медицинские работники
Вышестоящие органы

- Хирургия
- Онкология
- Нейрохирургия
- Радиология и Лучевая терапия
- Гинекология и новые репродуктивные технологии
- Травматология и Ортопедия
- Кардиология
- Неврология
- Лазерная хирургия
- Урология, андрология и микрохирургия
- Пластическая хирургия
- Маммология
- Литотрипсия
- Служба психологической поддержки
- ЭКО
- Снижение веса
- Барокамера
- Эндоваскулярная хирургия

Дисциркуляторная энцефалопатия
Инсульт
Реабилитация после инсульта и ЧМТ

Хронический неврологический дефицит (возрастной)

Если Вы стали замечать, что у Ваших пожилых родственников появляются признаки снижения памяти, участились головные боли и головокружения, речь стала невнятной, а движения – неуверенными, это серьезный повод обратиться к неврологам. В пожилом возрасте нарушения мозгового кровообращения в той или иной степени настигают каждого человека.

Вполне возможно, что у Ваших близких дисциркуляторная энцефалопатия — медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к нарастающим диффузным структурным изменениям с нарушением мозговых функций.
Не нужно паниковать дисциркуляторная энцефалопатия – не прединфарктное состояние и при своевременном и правильном лечении не угрожает жизни Ваших близких.

Течение болезни принято делить на три стадии (согласно наличию и степени выраженности основной симптоматики).

ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга (УЗДГ);
реографию сосудов головного мозга (РЭГ);
цветное дуплексное сканирование магистральных артерий головного мозга (МАГ);
электроэнцефалографию (ЭЭГ);
компьютерную томографию головного и спинного мозга (КТ);
магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга (МРТ);
МРТ-ангиографию сосудов головы и шеи.

Наши специалисты составят индивидуальный план обследования для каждого пациента, исходя из его состояния.

Читайте также: