Резидуально органические нервно психические расстройства
Достаточно всеобъемлющей классификации резидуально-органических поражений головного мозга нет.
Классификация резидуально-органических нервно-психических расстройств по В. В. Ковалеву (1988)
1. Преимущественно дизонтогенетические формы:
1) синдромы нарушения развития отдельных систем мозга: речи, психомоторики, пространственных представлений, чтения, письма, счета и др.;
2) синдромы психического и психофизического инфантилизма;
4) синдром резидуальной олигофрении.
II. Преимущественно энцефалопатические формы:
1) церебрастенические синдромы;
2) неврозоподобные синдромы;
3) психопатоподобные синдромы;
4) диэнцефальные (гипоталамические) синдромы — вегетативно-сосудистые, нервно-трофические и др.;
5) синдромы гидроцефалии;
6) эпилептиформные синдромы;
7) синдромы резидуально-органической деменции.
III. Формы смешанного (энцефалопатически-дизонтогенетического) ге неза:
1) нервно-психические расстройства при детских церебральных параличах;
2) атипичные резидуально-органические олигофрении и др.
Если рассматривать классификацию резидуально-органических расстройств с позиции МКБ-10, то можно увидеть такое соотнесение с классификацией В. В. Ковалева (табл. 20).
Диэнцефальные синдромы, синдромы гидроцефалии и нервно-психические расстройства при детском церебральном параличе рассматриваются в соответствующих разделах курса невропатологии.
Как видно из приведенной классификации, резидуально-органические поражения головного мозга представлены разнообразными клиническими синдромами, имеющими большое сходство с таковыми при различных других нервно-психических расстройствах, таких как неврозы, расстройства личности, эпилепсия, а в ряде случаев — психозы различной этиологии, в том числе и шизофрения.
Учитывая сложности систематизации резидуально-органических поражений головного мозга, представляется уместным рассмотреть клинические варианты с позиции периодизации психического развития и уровней реагирования по В. В. Ковалеву.
При проведении дифференциального диагноза с другими нозологическими формами заболеваний необходимо учитывать, что при всем многообразии синдромов резидуально-органического генеза есть общие характеристики, присутствующие при любом синдроме.
Общие признаки резидуально-органических поражений головного мозга, наблюдающиеся при любых клинически обозначенных синдромах:
2. Клиническая картина других синдромов органического поражения головного мозга во многом определяется тем периодом психического развития, на котором в данный момент находится пациент.
3. Наличие резидуально-органического поражения головного мозга не исключает развития у пациента других нозологических форм нервно-психических расстройств, как эндогенных, так и психогенных, то есть как психотического, так и невротического уровня.
4. Для всех синдромов резидуально-органического генеза характерно наличие в неврологическом статусе микроневрологической симптоматики, подтверждающей этиологию синдрома.
5. При всех синдромах резидуально-органического генеза имеются в разной степени выраженности параклинические признаки, подтверждающие диагноз (изменения ЭЭГ, рентгенограммы черепа, пневмоэнцефалограммы, специфические признаки при психологических исследованиях).
6. Симптомы соматовегетативных нарушений, оформляющиеся в виде диэнцефального синдрома, или присутствующие в виде отдельных характерных симптомов, таких как метеозависимость, непереносимость жары, холода, укачивания, повышенная потливость конечностей, термолабильность, лабильность веса, аппетита, стула и других вегетативных функций.
ИЛИ ХОТИТЕ ЗАПИСАТЬСЯ?
Оставьте свои контактные данные, и мы свяжемся с Вами, ответим на все Ваши вопросы, запишем в группы или к нашему специалисту
ЦНС – это главный регулятор работы всего организма. Ведь в корковых структурах мозга имеются отделы, отвечающие за функционирование каждой системы. Благодаря ЦНС обеспечивается нормальная работа всех внутренних органов, регуляция выделения гормонов, психоэмоциональное равновесие. Под воздействием неблагоприятных факторов происходят органические повреждения структуры головного мозга. Зачастую патологии развиваются на первом году жизни ребенка, но могут диагностироваться и у взрослого населения. Невзирая на то, что ЦНС непосредственно связана с органами благодаря нервным отросткам (аксонам), поражение коры опасно из-за развития тяжёлых последствий даже при нормальном состоянии всех функциональных систем. К лечению заболеваний головного мозга нужно приступить как можно раньше, в большинстве случаев оно проводится длительно - на протяжении нескольких месяцев или лет.
Описание резидуально-органического поражения ЦНС
Причины резидуально-органического поражения мозга у детей
Резидуально-органическое поражение ЦНС у детей диагностируется довольно часто. Причины нервных расстройств могут иметь место как после рождения ребёнка, так и в период беременности. В некоторых случаях повреждение ЦНС происходит вследствие осложнений родового акта. Основными механизмами развития резидуально-органического поражения являются травма и гипоксия. Выделяют множество факторов, провоцирующих нарушение нервной системы у ребёнка. Среди них:
- Генетическая предрасположенность. Если у родителей имеются какие-либо психоэмоциональные отклонения, то риск развития их у малыша повышается. Примерами могут являться такие патологии, как шизофрения, неврозы, эпилепсия.
- Хромосомные аномалии. Причина их возникновения неизвестна. Неправильное построение ДНК связывают с неблагоприятными факторами внешней среды, стрессом. Из-за хромосомных нарушений возникают такие патологии, как болезнь Дауна, синдром Шершевского-Тернера, Патау и т. д.
- Воздействие физических и химических факторов на плод. Имеется в виду неблагоприятная экологическая обстановка, ионизирующее излучение, употребление наркотических средств и лекарственных препаратов.
- Инфекционные и воспалительные заболевания в период закладки нервной ткани эмбриона.
- Токсикозы беременности. Особенно опасными для состояния плода являются поздние гестозы (пре- и эклампсия).
- Нарушение плацентарного кровообращения, железодефицитная анемия. Эти состояния приводят к ишемии плода.
- Осложненные роды (слабость маточных сокращений, узкий таз, отслойка плаценты).
Резидуально-органическое поражение ЦНС у детей может развиться не только в перинатальный период, но и после него. Чаще всего причиной является травма головы в раннем возрасте. Также к факторам риска относят приём препаратов, обладающих тератогенным эффектом, и наркотических веществ в период грудного вскармливания.
Возникновение резидуально-органического поражения мозга у взрослых
Во взрослом возрасте признаки резидуально-органического поражения наблюдаются реже, тем не менее у некоторых пациентов они присутствуют. Часто причиной подобных эпизодов являются травмы, полученные в раннем детстве. При этом нервно-психические отклонения являют собой отдалённые последствия. Резидуально-органическое поражение головного мозга возникает по следующим причинам:
- Посттравматическая болезнь. Независимо от того, когда произошло повреждение ЦНС, остаются остаточные (резидуальные) симптомы. Часто к ним относят головную боль, судорожный синдром, психические расстройства.
- Состояние после оперативного вмешательства. Особенно это касается опухолей головного мозга, которые удаляют с захватом близлежащей нервной ткани.
- Приём наркотических средств. В зависимости от разновидности вещества симптомы резидуально-органического поражения могут отличаться. Чаще всего серьёзные нарушения наблюдаются при длительном приёме опиатов, каннабиноидов, синтетических наркотиков.
- Хронический алкоголизм.
В некоторых случаях резидуально-органическое поражение ЦНС наблюдается после перенесенных воспалительных заболеваний. К ним относят менингит, различные виды энцефалитов (бактериальный, клещевой, поствакцинальный).
Механизм развития поражения ЦНС
Резидуальное поражение ЦНС всегда вызвано неблагоприятными факторами, предшествовавшими ранее. В большинстве случаев основой патогенеза подобных симптомов является ишемия головного мозга. У детей она развивается ещё в период внутриутробного развития. Из-за недостаточного кровоснабжения плаценты плод получает мало кислорода. В результате нарушается полноценное развитие нервной ткани, возникают фетопатии. Значительная ишемия приводит к задержке внутриутробного развития, рождению ребёнка раньше срока гестации. Симптомы гипоксии головного мозга могут проявляться уже в первые дни и месяцы жизни. Резидуально-органическое поражение ЦНС у взрослых чаще развивается вследствие травматических и инфекционных причин. Иногда патогенез нервных расстройств связан с метаболическими (гормональными) нарушениями.
Синдромы при резидуально-органическом поражении ЦНС
В неврологии и психиатрии выделяют несколько основных синдромов, которые могут возникать как самостоятельно (на фоне заболевания головного мозга), так и расцениваться в качестве остаточного поражения ЦНС. В некоторых случаях наблюдается их сочетание. Выделяют следующие признаки резидуально-органического поражения:
- Церебрастенический синдром. Его проявлениями считаются повышенная утомляемость, неудовлетворительное освоение школьной программы, общая слабость, плаксивость, изменения настроения.
- Неврозоподобный синдром. Он характеризуется развитием фобий, энуреза (неконтролируемое мочеиспускание по ночам), двигательным возбуждением (тики).
- Синдром гиперактивности и дефицита внимания. Наблюдается у детей младшего и среднего школьного возраста.
- Энцефалопатия. Основные проявления – это нарушение сна, снижение памяти, усидчивости. В тяжёлых случаях наблюдается очаговая неврологическая симптоматика, судороги.
- Психопатии. Характеризуется непослушанием, агрессивностью. Во взрослом возрасте – лабильностью настроения, истерическими реакциями, асоциальным поведением.
Чаще всего гипоксия головного мозга приводит к рассеянной симптоматике, когда перечисленные синдромы сочетаются между собой, выражены не сильно. Преобладание очаговой симптоматики наблюдается редко.
Клиническая картина при поражении ЦНС
Чаще всего симптомы резидуально-органического поражения ЦНС проявляются через некоторое время после воздействия неблагоприятного фактора. При перинатальной гипоксии плода нарушения могут быть заметны уже в первый месяц жизни. В зависимости от степени поражения могут наблюдаться следующие симптомы:
- Незначительное повреждение нервной ткани: плаксивость, плохой сон, снижение памяти. В школьном возрасте у ребёнка может наблюдаться синдром дефицита внимания и гиперактивности, склонность к истерическим состояниям, фобиям.
- Повреждение ЦНС средней степени тяжести имеет такие проявления, как постоянный плач, отказ от груди, судорожный синдром, энурез.
- В тяжёлых случаях наблюдается очаговая неврологическая симптоматика. К ней относят мышечную слабость, парезы и параличи конечностей, задержку физического и умственного развития, генерализованные судороги и т. д.
Резидуально-органическое поражение ЦНС: код по МКБ-10
Резидуально-органическое поражение ЦНС: лечение патологии
Какие могут быть последствия резидуально-органического поражения?
Последствия резидуально-органического поражения ЦНС зависят от степени заболевания и подхода к лечению. При слабовыраженных нарушениях можно добиться полного выздоровления. Тяжёлое поражение ЦНС опасно развитием таких состояний, как отёк головного мозга, спазм дыхательной мускулатуры, повреждение сердечно-сосудистого центра. Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо постоянное наблюдение за пациентом.
Инвалидность при резидуально-органическом поражении
Лечение необходимо начать, как только установлен соответствующий диагноз – "резидуально-органическое поражение ЦНС". Инвалидность при данном заболевании присваивается не всегда. При выраженных нарушениях и отсутствии эффективности лечения устанавливают более точный диагноз. Чаще всего это "посттравматическая болезнь головного мозга", "эпилепсия" и т. д. В зависимости от тяжести состояния присваивается 2 или 3 группа инвалидности.
Профилактика резидуально-органического поражения ЦНС
Чтобы избежать резидуально-органического поражения ЦНС, необходимо наблюдаться у врача во время беременности. При каких-либо отклонениях следует обратиться за медицинской помощью. Также стоит воздержаться от приема лекарственных средств, вредных привычек.
7. Резидуально-органические пограничные нервно-психические расстройства
Резидуально-органическими считаются разнообразные нервно-психические расстройства у детей и подростков, вызванные относительно стойкими последствиями перенесенных ранее органических повреждений головного мозга (Ковалев В.В., 1979).
Основное место среди резидуально-органических нервно-психических расстройств занимают последствия ранних органических повреждений головного мозга, имевших место в дородовом периоде, родах и в первые 3 года жизни (гипоксия, ишемия, кровоизлияния, интоксикации, нейроинфекции, гемолитическая болезнь новорожденных). В отношении того, какой период постнатального развития следует считать ранним, существуют разные мнения. Некоторые исследователи полагают, что таким периодом является возраст до 1 года (Lempp R., 1974). Если принять, что дифференциация слоев коры большого мозга завершается к 7 годам (Филимонов Н.Н., 1922), то ранним следовало бы, вероятно, считать возраст до 7 лет.
Речь идет не о схоластической, а о конкретной и очень сложной проблеме. Она сводится в основном к технологии определения удельного веса дизонтогенетических и дефицитарно-органических расстройств, возникших у ребенка после окончания органического процесса. Очевидно, чем раньше оно возникло, тем более значительным будет удельный вес проявлений психического дизонтогенеза. Кроме того, его проявления будут, скорее всего, разнообразными. Например, у маленьких детей могут быть такие варианты: умственная отсталость, инфантилизм, преходящая или стойкая задержка психического развития, задержка развития отдельных психологических функций, органический аутизм.
У детей постарше число вариантов и тяжесть проявлений собственно дизонтогенеза по мере взросления, теоретически, постепенно сокращаются, а собственно резидуальная симптоматика ограничивается в основном слабоумием, психоорганическим и церебрастеническим синдромами. Считается установленным, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС обнаруживает зависимость от возраста, в котором имело место органическое заболевание: чем раньше оно произошло, тем более тяжелой, при прочих равных условиях, является резидуальная симптоматика.
В целом же число комбинаций проявлений дизонтогеза, с одной стороны, и симптомов органического психического дефицита – с другой, не поддается точному определению, тем более что в симптомообразовании принимают участие и другие факторы, такие как наследственность, наследственное и конституциональное предрасположение к развитию патологии, внешние механические, физические, химические и психотравмирующие факторы, воспитание, обучение и др.
Зарубежные исследователи приводят более высокие показатели. По F. Enke (1955), распространенность данной патологии в общей популяции составляет 6,5%, по R. Lempp (1974) – 17,9% (у детей школьного возраста). У детей с трудностями школьной адаптации и невротическими реакциями резидуальная патология выявляется чаще – от 32 до 93%. В.В. Ковалев указывает, что такие показатели – результат гипердиагностики, возникающей из-за переоценки диагностического значения отдельных показателей (неврологических микросимптомов, данных ЭЭГ, проявлений недостаточности общей или речевой моторики, данных анамнеза), которые почти с такой же частотой встречаются в контрольных исследованиях здоровых детей.
Существуют разные систематики резидуально-органических нервно-психических расстройств у детей и подростков. Далее кратко представлены клинические варианты таких расстройств согласно патогенетической систематике В.В. Ковалева (1979):
- преимущественно дизонтогенетические формы;
- преимущественно энцефалопатические формы;
- формы смешанного патогенеза (энцефалопатически-дизонтогенетического).
Подробные описания ряда упоминаемых далее расстройств приводятся во 2-й и 3-й частях настоящей книги (см. оглавление). Некоторые расстройства представлены в настоящем разделе вслед за систематикой резидуально-органической недостаточности ЦНС.
Резидуально-органические расстройства представляют группу разнообразных нервно-психических нарушений у детей и подростков, которые являются следствием закончившегося органического церебрального заболевания. Органический дефект может возникнуть как при внутриутробном, перинатальном, так и раннем постнатальном повреждении мозга. Внутриутробным считается поражение, возникшее до момента рождения ребенка, перинатальным — до 10-го дня после рождения. Ранний постнатальный период ограничивается одними авторами первым годом жизни, другие включают сюда все те поражения, которые возникают до 7-летнего возраста, т.е.
Психоорганический (энцефалопатический) синдром. Общую психопатологическую основу преимущественно энцефалопатических форм резидуально-органических расстройств составляет психоорганический синдром. Он проявляется снижением памяти и интеллектуальной продуктивности, инертностью психических процессов, особенно ( интеллектуальных, трудностью переключения активного внимания и
У детей моложе 4-5 лет проявления психоорганического синдрома атипичны. На первый план выступают невропатические расстройства: повышенная эмоциональная возбудимость, неустойчивость вегетативных реакций, нарушения сна нередко с извращением смены периодов сна и бодрствования, пониженный аппетит, впечатлительность, боязливость. Наблюдают некоторая задержка речевого развития, бедный запас слов, слабая выраженность интеллектуальных интересов (к чтению сказок, сюжетным играм), затруднения при запоминании детских стихов и песен.
Начиная с 4-5-летнего возраста соматовегетативные расстройства отступают на второй план, и в структуре психоорганического синдрома начинают доминировать эмоционально-волевые и двигательные нарушения: раздражительность, импульсивность поведения, недостаточное чувство дистанции, назойливость, частые смены настроения.
У детей школьного возраста и подростков симптоматика психоорганического синдрома становится еще более разнообразной и проявляется большим объемом нарушений познавательных функций, становятся заметными черты личностной недостаточности. С клинико-психопатологической точки зрения, появляется возможность выделить следующие варианты синдрома: церебрастенический, неврозоподобный и психопатоподобный.
Церебрастенические состояния резидуально-органического гене- за, так же, как и астенические состояния иного происхождения (соматогенного, психогенного), проявляются синдромом раздражительной слабости, включающей с одной стороны, повышенную утомляемость, истощаемость психических процессов, а с другой — чрезмерную раздражительность, готовность к аффективным вспышкам. Вместе с тем, они имеют и ряд особенностей. Характерными проявлениями являются головные боли, усиливающиеся во второй половине дня, вестибулярные расстройства (тошнота, головокружения, чувство дурноты при езде на транспорте). Значительно выражены аффективные нарушения: брутальность, взрывчатость, склонность к тоскливо-подавленному настроению. Часто отмечается гиперестезия к звукам и яркому свету. Нередко встречаются нарушения высших корковых функций в виде элементов агнозии (трудности различения фигуры и фона), апраксии, нарушений пространственной ориентировки, нарушений фонематического слуха. В ряде случаев они становятся источником затруднений при выработке школьных навыков. В структуру резидуально-органических церебрастенических состояний в большинстве случаев входят расстройства вегетативной регуляции нередко с очерченными диэнцефальными синдромами. Как правило, обнаруживаются рассеянная неврологическая микросимптоматика, недостаточность тонкой моторики, асимметрия объема содружественных движений.
Несмотря на общую тенденцию к регредиентному течению, в динамике церебрастении возможны периоды утяжеления симптоматики, которые обычно наблюдаются во время второго возрастного криза и в пубертатном возрасте.
расстройства (насильственные движения, эпилептиформные припадки, диэнцефальные приступы).
Неврозоподобные страхи отличаются от невротических бессодержательностью, отсутствием связи с какой-либо психотравмирующей ситуацией, большей выраженностью вегетативных расстройств.
Истероформные нарушения встречаются чрезвычайно редко, в основном у девочек, и проявляются в виде аффективно-моторных либо аффективно-вегетативных приступов. Поводом к развитию приступов может быть ситуационный момент, но чаще всего они возникают без внешней провокации. Приступу предшествуют стоны, рыдания, крики, выразительная жестикуляция. Далее при аффективно моторных припадках больной падает или медленно опускается, после чего следуют сложные стереотипные движения, которые наблюдаются на фоне суженного сознания в течение 10-30 мин и сопровождаются выраженными вегетативными реакциями (дрожь, обильное потоотделение, покраснение или побледнение кожных покровов, одышка). Аффективно-вегетативные приступы проявляются в виде обморочных состояний или приступов одышки, возникают вне зависимости от соматического состояния и сопровождаются стонами, плачем, выразительными движениями.
Для отграничения истероформных расстройств от истерических имеет значение отсутствие истероидных черт личности в преморбиде. Приступы мало связаны с ситуационным моментом, не выявляется механизм условной желательности, глубина изменений сознания и вегетативные нарушения значительно более глубокие, чем при истерических припадках.
В отличие от невротических неврозоподобные тики носят более стойкий характер, могут сохраняться годами с одинаковой интенсивностью, мало зависят от внешней ситуации.
Неврозоподобное заикание, как правило, развивается на фоне более или менее выраженного психоорганического синдрома, сочетающегося с микроневрологическими нарушениями. Начальные проявления отмечаются в преддошкольном и дошкольном возрасте, часто после соматических заболеваний у детей, отличающихся теми или иными дефектами речи. Наблюдается повторение слогов, связанное с клоническими судорогами артикуляционных мышц, в дальнейшем происходит автоматизация клонических или клонотонических судорог с появлением речевого штампа. С этого момента заикание носит монотонный, практически без- ремиссионный характер. Дети вплоть до пубертатного возраста не замечают дефекта речи, не тяготятся им, не испытывают страха речи. Только в пубертатном возрасте может возникнуть личностная реакция с появлением вторичных невротических расстройств, однако страх речи не занимает среди них ведущего места.
По сравнению с невротическим неврозоподобное заикание отличается склонностью к затяжному течению и резистентностью к лечебным мероприятиям, в том числе логопедическим.
Неврозоподобный энурез. Выделяют две разновидности энуреза резидуально-органического происхождения: дизонтогенетический (врожденное недержание мочи, первичный энурез) и системный неврозоподобный энурез (вторичный). В основе последнего предполагается нарушение еще недостаточно упрочненного церебрального механизма регуляции мочеиспускания. Это нарушение может быть вызвано мозговой инфекций, травмой, интоксикацией или другим неблагоприятным воздействием на церебральные структуры. Неврозоподобный энурез характеризуется монотонностью, тенденцией к регулярности и значительной частоте, слабой реакцией личности на дефект и наличи-
ем психоорганической симптоматики. Течение энуреза длительное, часто многолетнее. Обострения обычно связаны с соматическими заболеваниями, физическим переутомлением, нарушением водного режима. Тем не менее прогноз неврозоподобного энуреза в большинстве случаев благоприятный, как правило, в пубертатном возрасте он прекращается.
Психопатоподобный синдром. Основу психопатоподобных состояний составляет психоорганический синдром с нарушением эмоционально-волевых свойств личности. Клинически это выражается в недостаточности высших нравственных установок, отсутствии интеллектуальных интересов, нарушении инстинктов (расторможение и садистическое извращение сексуального влечения, недостаточность инстинкта самосохранения, повышенный аппетит), недостаточной целенаправленности и импульсивности поведения, а у детей младшего возраста — в двигательной расторможенности и слабости активного внимания. Возможны некоторые различия, связанные с доминированием тех или иных патологических черт личности, что позволяет в ряде случаев выделить варианты психопатоподобных состояний. В.В. Ковалев выделяет четыре основных синдрома: психической неустойчивости, повышенной аффективной возбудимости, импульсивно-эпилеп- тоидный и синдром нарушения влечений.
Синдром психической неустойчивости нарядус описанными общими проявлениями характеризуется крайней изменчивостью поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью, стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем связаны склонность к уходам и бродяжничеству, воровству, употреблению психоактивных веществ, раннему началу сексуальной жизни.
Синдром повышенной аффективной возбудимости проявляется чрезмерной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам с агрессией и жестокими действиями.
Детям и подросткам с импульсивно-эпилептоидным психопатоподобным синдромом свойственны наряду с повышенной возбудимостью и агрессивностью склонность к дисфориям, а также к внезапным поступкам и действиям, возникающим по механизму короткого замыкания, инертность мыслительных процессов, расторможенность примитивных влечений.
Наконец, при синдроме нарушения влечений на первый план выступают расторможение и извращение примитивных влечений — упорная мастурбация, садистские наклонности, бродяжничество, стремление к поджогам.
Особое место среди резидуально-органических психопатоподобных расстройств занимают психопатоподобные состояния при ускоренном темпе полового созревания. Основные проявления этих состояний — повышенная аффективная возбудимость и резкое усиление влечений. У подростков-мальчиков преобладает компонент аффективной возбудимости с агрессивностью. Иногда на высоте аффекта происходит сужение сознания, что делает поведение подростков особенно опасным. Отмечаются повышенная конфликтность, постоянная готовность к участию в ссорах и драках. Возможны периоды дисфории. У подростков-де- вочек на первый план выступает повышенное сексуальное влечение, приобретающее иногда непреодолимый характер. Достаточно часто у таких девочек обнаруживается склонность к вымыслам, фантазиям, оговорам сексуального содержания. Персонажами таких оговоров выступают одноклассники, учителя, родственники мужчины. В генезе ускоренного полового созревания предполагается ведущая роль дисфункции передних ядер гипоталамуса.
Грубый характер расстройств поведения у детей и подростков с резидуально-органическими психопатоподобными состояниями часто ведет к выраженной социальной дезадаптации с невозможностью пребывания в учебном коллективе. Несмотря на это, отдаленный прогноз в значительной части случаев может быть относительно благоприятным. Психопатоподобные изменения личности частично или полностью сглаживаются и в постпубертатном возрасте наступает клиническое улучшение с той или иной степенью социальной адаптации.
РЕЗИДУАЛЬНООРГАНИЧЕСКИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Нервно-психические расстройства, являющиеся результатом органического поражения головного мозга, по своим проявлениям зависят от того, в каком возрасте имело место поражение. Если патологический процесс протекал на фоне незавершенного формирования основных мозговых структур и физи ологических механизмов регулирования (до 3-4 лет), следствием могут быть умственная отсталость, эпилепсия, расстройства личности и другие разнооб разные нарушения эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер. При этом на первый план выступают явления недоразвития или задержки темпа развития психических функций.
В случае органического процесса после завершения созревания и фор мирования мозговых структур последствия выражаются преимущественно энцефалопатическим синдромом.
Достаточно всеобъемлющей классификации резидуально-органических поражений головного мозга нет.
Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 503
Классификация резидуально-органических нервно-психических расстройств по В. В. Ковалеву (1988)
I. Преимущественно дизонтогенетические формы:
1) синдромы нарушения развития отдельных систем мозга: речи, пси хомоторики, пространственных представлений, чтения, письма, счета и др.;
2) синдромы психического и психофизического инфантилизма;
4) синдром резидуальной олигофрении.
II. Преимущественно энцефалопатические формы:
1) церебрастенические синдромы;
2) неврозоподобные синдромы;
3) психопатоподобные синдромы;
4) диэнцефальные (гипоталамические) синдромы — вегетативно-сосуди стые, нервно-трофические и др.;
5) синдромы гидроцефалии;
6) эпилептиформные синдромы;
7) синдромы резидуально-органической деменции.
III. Формы смешанного (энцефалопатически-дизонтогенетического) ге неза:
1) нервно-психические расстройства при детских церебральных пара личах;
2) атипичные резидуально-органические олигофрении и др.
Если рассматривать классификацию резидуально-органических рас стройств с позиции МКБ-10, то можно увидеть такое соотнесение с класси фикацией В. В. Ковалева (табл. 20).
Диэнцефальные синдромы, синдромы гидроцефалии и нервно-психичес кие расстройства при детском церебральном параличе рассматриваются в со ответствующих разделах курса невропатологии.
Как видно из приведенной классификации, резидуально-органические поражения головного мозга представлены разнообразными клиническими синдромами, имеющими большое сходство с таковыми при различных дру гих нервно-психических расстройствах, таких как неврозы, расстройства лич ности, эпилепсия, а в ряде случаев — психозы различной этиологии, в том числе и шизофрения.
Учитывая сложности систематизации резидуально-органических пораже ний головного мозга, представляется уместным рассмотреть клинические ва рианты с позиции периодизации психического развития и уровней реагиро вания по В. В. Ковалеву.
При проведении дифференциального диагноза с другими нозологичес кими формами заболеваний необходимо учитывать, что при всем многообра зии синдромов резидуально-органического генеза есть общие характеристи ки, присутствующие при любом синдроме.
Классификация резидуально-органических расстройств
1.1.синдромы нарушения развития
F8.нарушения психологического развития:
отдельных систем мозга
F80. специфические расстройства развития
F81. специфические расстройства развития
F82. специфическое расстройство развития
F83. смешанные специфические
1.3. синдром «органического
F84.0. детский аутизм
1.4. синдромы резидуальной
F7. умственная отсталость
11.1. неврозоподобные синдромы:
F06.6. органическое эмоционально-
лабильные (астенические) расстройства;
F90. гиперкинетические расстройства;
F95. тикозные расстройства;
F93. эмоциональные расстройства,
специфические для детского возраста;
F98.0. неорганический энурез;
F98.1. неорганический энкопрез;
F06.5. органическое диссоциативное
F92. смешанные расстройства поведения и
эмоций; F92.0. депрессивное расстройство
F92.8. другие смешанные расстройства
поведения и эмоций;
F30-39. расстройства настроения
F91. расстройства поведения;
F07.0. органическое расстройство личности
11.5. эпилептиформные синдромы
11.6. синдромы резидуально-
F07.1. постэнцефалитический синдром;
F07.2. посткоммоционный синдром
111.2. атипичные резидуально-
F7. умственная отсталость
Общие признаки резидуально-органических поражений головного моз га, наблюдающиеся при любых клинически обозначенных синдромах:
Резидуально-органические нервно-психические расстройства в 505
астеническими проявлениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах.
2. Клиническая картина других синдромов органического поражения головного мозга во многом определяется тем периодом психического разви тия, на котором в данный момент находится пациент.
3. Наличие резидуально-органического поражения головного мозга не ис ключает развития у пациента других нозологических форм нервно-психи ческих расстройств, как эндогенных, так и психогенных, то есть как психо тического, так и невротического уровня.
4. Для всех синдромов резидуально-органического генеза характерно на личие в неврологическом статусе микроневрологической симптоматики, под тверждающей этиологию синдрома.
5. При всех синдромах резидуально-органического генеза имеются в раз ной степени выраженности параклинические признаки, подтверждающие ди агноз (изменения ЭЭГ, рентгенограммы черепа, пневмоэнцефалограммы, спе цифические признаки при психологических исследованиях).
6. Симптомы соматовегетативных нарушений, оформляющиеся в виде диэнцефального синдрома, или присутствующие в виде отдельных характер ных симптомов, таких как метеозависимость, непереносимость жары, холода, укачивания, повышенная потливость конечностей, термолабильность, лабиль ность веса, аппетита, стула и других вегетативных функций.
Согласно В. В. Ковалеву (1995), первым, самым ранним уровнем ре агирования является соматовегетативный, характерный для детей до 3 лет.
Как правило, этот синдром выявляется на 2-4-м месяцах жизни. Основ ные его проявления — симптомы расстройства вегетативных функций: ап петита, стула, сна. Обильные срыгивания, постоянное беспокойство, наруше ния формулы сна, расстройства стула в форме перемежающихся запоров и
поносов, беспричинные подъемы температуры тела до 37,5-38,0 °С, гипотро фия или, наоборот, гипертрофия. Эта симптоматика является недифферен цированной, то есть может быть обусловлена различными причинами (сома тическими, эндогенными, психогенными, резидуально-органическими). Од нако при резидуально-органическом генезе уже в этом возрасте характерны симптомы астении: быстрая истощаемость на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях. Симптомы ярко проявляются во второй половине дня, во время соматических заболеваний и менее зависимы от психогенных фак торов. Надо постоянно помнить, что в этом возрасте мать — очень важная фигура привязанности, и отношения с ней оказывают влияние на все функ ции организма ребенка. Большим подспорьем в дифференциальной диаг ностике являются наличие или отсутствие неврологической симптоматики, ха рактер общения ребенка со взрослыми, особенности психомоторного разви тия. Данный синдром при благоприятном варианте течения может редуци роваться, либо (чаще в случаях значительного поражения головного мозга в перинатальном периоде) трансформироваться в симптоматику следующего уровня реагирования по В. В. Ковалеву — психомоторного (у детей 4
В этом периоде развития психики ребенка происходит освоение навыков речи, разнообразных двигательных функций, навыков опрятности, то есть кон троля за собственными физиологическими функциями.
СИНДРОМЫ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Эпидемиология. Среди детей школьного возраста данный синдром встре чается в 3-5%. Соотношение мальчиков и девочек 3:1
Одними из главных признаков этого синдрома являются проблемы де фицита внимания. Кроме того, для детей с этим синдромом характерны: не достаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий, и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одно го из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмер ной активностью. С этими расстройствами часто сочетаются такие эмоцио нальные нарушения, как импульсивность, а недостаточная обдуманность по ведения приводит к совершению поступков, результатом которых становят ся несчастные случаи, нарушения правил и дисциплины. Во взаимоотноше ниях со взрослыми дети с этими расстройствами не соблюдают дистанции — расторможены, недостаточно осторожны, несдержанны. Имеют место и ког нитивные нарушения: неравномерность интеллектуального развития, задер жки в моторном и речевом развитии.
Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 507
Дифференциальный диагноз этих расстройств необходимо проводить с эндогенными и с невротическими расстройствами. Наличие в анамнезе пе ринатальных вредностей, неврологическая микросимптоматика, результаты па раклинических исследований (признаки внутричерепной гипертензии на рен тгенограмме черепа, изменения ЭЭГ по резидуально-органическому типу и др.), сопоставление значимости в конкретном поведении биологических и психогенных факторов позволяют правильно установить диагноз. Не сле дует забывать, что эти расстройства тоже сопровождаются симптомами асте нии, способны ухудшаться при интекуррентных заболеваниях.
Гиперкинетические расстройства могут сочетаться и с другими синдро мами данного уровня реагирования, рассматриваемыми ниже.
F90. Гиперкинетические расстройства. По МКБ-10 эта группа рас стройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активно го, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и от сутствием упорства при выполнении задач. Эти характеристики поведения проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени. Главную роль в происхождении этих расстройств играют конституциональ ные факторы, в том числе перинатальные вредности.
Примечание. Исследовательский диагноз гиперкинетического расстрой ства требует отчетливого наличия анормальных уровней невнимательности, гиперреактивности и беспокойства, которые являются общей характеристи кой, проявляющейся в разных ситуациях и сохраняющейся во времени, что можно установить при прямом наблюдении и что не обусловлено другими расстройствами, такими как аутизм или аффективные расстройства.
G1. Невнимательность. По меньшей мере б симптомов невнимательнос ти из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в та кой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности
и не согласуется с уровнем развития ребенка:
1) часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталя ми или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или дру гой деятельности;
2) часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;
3) часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;
4) ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школь ную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оп позиционного поведения, а из-за неспособности понять инструкции);
5) часто нарушена организация заданий и деятельности;
6) часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя ра бота, требующая постоянных умственных усилий;
7) часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных зада ний или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игруш ки или инструменты;
8) часто легко отвлекается на внешние стимулы;
9) часто забывчив в ходе повседневной деятельности.
G2. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 меся цев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адап тивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:
1) часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;
2) покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;
3) часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является не уместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);
4) часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в ти хом проведении досуга;
5) обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.
G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой сте пени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не со гласуется с уровнем развития ребенка:
1) часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;
2) часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;
3) часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);
4) часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на соци альные ограничения.
G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.
G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны вы являться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательнос ти и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клини ке. (Для выявления кроссситуационного характера расстройства обычно тре буется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)
G6. Симптомы в 01—03 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функци онировании.
G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84), маниакального эпизода (F30), депрессивного эпизода (F32) или тре вожных расстройств (F41).
Успеваемость. У многих детей с гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (СДВ) отмечаются серьезные трудности в школе, вне зависимости от того, есть или нет у них специфические расстрой ства обучения. Они могут иметь более низкую продуктивность, оценки, бал лы контрольных тестов. Им также сложно продвигаться в образовании, час-
Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 509
то их помещают в специальные классы. И, наконец, они могут быть выгнаны из высшего учебного заведения или не завершить высшее образование. Осо бенно тревожными можно назвать данные, что академические навыки детей с СДВ страдают еще до начальной школы.
Расстройства обучения. У многих детей с СДВ и гиперкинетическим синдромом присутствуют и специфические расстройства обучения, как, на пример, проблемы с языком или важными академическими навыками, наи более типично — чтением и счетом.
Расстройства артикуляции и речи. От 30 до 60% детей имеют расстрой ства артикуляции и речи. Помимо более частого, чем следовало ожидать, преобладания формальных расстройств артикуляции и речи, у них часто бывают трудности с использованием речи в повседневных ситуациях. Чрез мерная и громкая говорливость, частое переключение в разговорах, неуме ние слушать, перебивание других, завязывание разговоров в неподобающих ситуациях — вот немногие из общих примеров.
Дети с гиперкинетическим расстройством и СДВ не только заговарива ются, но и используют меньше местоимений и союзов, что делает трудным для понимания то, о чем говорит ребенок.
Склонность к риску и происшествиям. Учитывая их импульсивность, сложности с подавлением моторики, неумение планировать и-продумывать, — не удивительно, что до 50% детей с гиперкинетическим расстройством и СДВ считаются склонными к происшествиям. Они более чем в 2 раза (по срав нению с другими детьми) получают серьезные ранения в результате несча стных случаев: переломы костей, рваные раны, тяжелые ушибы, отравления или травмы головы.
Импульсивность и опасное поведение детей также повышает риск травм с последующим посттравматическим стрессовым расстройством.
Гиперкинетические расстройства с СДВ — существенный фактор риска раннего начала курения, злоупотребления психоактивными веществами и рис кованного сексуального поведения, такого как промискуитет или отсутствие средств защиты. Эти наблюдения говорят об эволюции гиперактивно-импуль- сивного поведения в паттерны безответственного и рискованного поведения
взрослого (хотя некоторые из этих случаев можно объяснить сопутствующими поведенческими проблемами).
Проблемы в семье. Семьи детей с этим расстройством испытывают мно го трудностей, включая внутренние взаимодействия, характеризующиеся об щей негативностью, непослушанием детей, сверхконтролем родителей, конф ликтами между братьями и сестрами. Родители могут переживать сильный дистресс и связанные с этим проблемы, наиболее общими из которых явля ются депрессии у матерей и антисоциальное поведение (например, злоупот ребление психоактивными веществами) у отцов. Еще более сильный стресс может проистекать из того факта, что у родителей ребенка с СДВ у самих может быть СДВ и сопутствующие расстройства. Конфликт между этими детьми и их матерями наиболее выражен в дошкольном возрасте и продол жается в младшем школьном и подростковом.
Крайне важно отметить, что во многих случаях высокий уровень семей ных конфликтов, а также связь между гиперкинетическим расстройством, психопатологией у родителей и ссорами обусловлены сопутствующими по веденческими расстройствами у ребенка в большей степени, чем самим син дромом.
В свете этих характеристик неудивительно, что дети с гиперкинетичес ким расстройством и СДВ нелюбимы и коллективно отвергаемы сверстни ками, имеют мало друзей и часто несчастливы. Во многих ситуациях сред нее функционирование этих детей лишь немногим ниже, чем у других. Однако у этих детей отмечается ненормально высокая вариабельность их работоспособности в зависимости от времени, поставленной задачи и в раз личных ситуациях. Ребенок может внимательно смотреть любой видео фильм, но неспособен сосредоточиться на картинках в журнале, если его попросить сделать это, может прибежать, когда его зовут на обед, а на следующий день — вроде и не слышать зова. Эта вариабельность и вы деляет их среди сверстников.
Сопутствующие психические расстройства и симптомы. Коморбидность с другими расстройствами детского возраста высока (нарушения социаль ного поведения, координации, школьных и речевых навыков, аффективные расстройства, когнитивный дефицит). Расстройства социального поведения
Читайте также:
