Роль анамнеза в исследовании нервной системы

Отсутствие речи, неумение передавать свои ощущения, выраженность общих реакций, заметное преобладание общемозговых симптомов над очаговыми создают трудности в оценке неврологического статуса ребенка. Поэтому исследование нервной системы детей раннего возраста требует специальных знаний, большой наблюдательности и умелого подхода к больному ребенку.

Наиболее интенсивно нервная система развивается на первом году жизни. На основе врожденных реакций, обеспечивающих в основном биологическое существование, происходит формирование сложных форм деятельности. Усложняются и качественно изменяются движения ребенка, речь, психика. В связи с этим неврологическое обследование должно строиться с учетом динамики развития.

Обследование ребенка включает анализ анамнестических данных, общий осмотр, оценку неврологического речевого и психического статуса, вспомогательные методы диагностики.

В клинике неврологии раннего детского возраста сбору анамнестических данных следует уделять особое внимание, поскольку дифференциальная диагностика неврологических нарушений в этом периоде крайне затруднена из-за неспецифичности клинических проявлений. В этих обстоятельствах новые данные полученные от родителей и из медицинских документов, освещающих историю родов и предыдущего развития ребенка, имеют большое значение для установления характера заболевания.

Врач должен выяснить, когда появились первые признаки патологии — непосредственно после рождения или спустя определенный промежуток времени, начало болезни было острым или постепенным, какова дальнейшая динамика неврологических симптомов. Имеет значение уровень психомоторного развития ребенка до момента выявления неврологических нарушений.

Определенную роль в возникновении перинатальной патологии может играть возраст матери к моменту рождения ребенка. Известно, что у женщин старше 30 лет более трудно протекают роды, особенно первые. С возрастом происходит гормональная перестройка организма, которая может влиять на развивающийся плод. Статистические данные показывают, что с увеличением возраста женщины растет частота хромосомных аберраций у новорожденного. Отрицательные воздействия на плод могут быть обусловлены производственными вредностями. Радиоактивное облучение, сверхвысокие частоты, химические реактивы, с которыми мать соприкасается на производстве, иногда дают мутагенный и тератогенный эффект. Профессиональные вредности и возраст отца имеют меньшее значение в перинатальной патологии, хотя и в этих случаях физическое и химическое воздействие может вызывать изменения в половых клетках и явиться причиной патологии у ребенка.

Следует тщательно проанализировать акушерский анамнез матери. Наличие дисменореи, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов позволяет заподозрить гинекологическую патологию или другие заболевания. В частности, многие энзимопатии, гормональные расстройства могут приводить к преждевременному прерыванию беременности.

Анализируя течение беременности, важно отметить наличие токсикоза I и II половины, степень его тяжести. Выраженный токсикоз II половины с явлениями нефропатии часто сопровождается хронической гипоксией плода. Это отражается на внутриутробном развитии и течении родов. При токсикозах I половины отчетливой корреляции с перинатальной патологией не обнаруживается, хотя возможно отрицательное воздействие на развивающийся плод.

Среди заболеваний матери заметное влияние на плод могут оказывать пороки сердца, почечная недостаточность, сахарный диабет, тиреотоксикоз. Даже при относительно хорошем состоянии матери во время беременности развитие плода при этих заболеваниях иногда нарушается.

Важно обратить внимание на вирусные инфекции, перенесенные во время беременности. Общеизвестно тератогенное влияние вируса краснухи, причем тяжесть врожденных дефектов плода зависит от срока беременности, во время которого мать перенесла краснуху. Чем в более ранние сроки было заболевание, тем тяжелее возникшие осложнения. Патогенное воздействие на плод оказывают вирусы гепатита, гриппа. Имеет значение также ток-соплазмоз.

В происхождении перинатальной патологии определенная роль принадлежит несовместимости матери и плода по иммунологическим факторам. При этом резус- и групповая несовместимость могут оказывать неблагоприятное влияние на плод даже при отсутствии клинических проявлений гемолитической болезни новорожденных.

При сборе анамнестических данных следует также учесть, принимала ли мать во время беременности лекарственные препараты, которые могли бы нарушить внутриутробное развитие плода.

Существенной частью анамнеза является характеристика родов. Следует выяснить их продолжительность, длительность безводного периода, применяемые методы стимуляции и оперативного родоразрешения. Патологическое течение беременности и родов — наиболее частые причины развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

О тяжести состояния ребенка при рождении косвенно свидетельствуют длительность асфиксии, применение реанимационных мероприятий, их характер и эффективность, оценка по шкале Апгар и динамика состояния в родильном доме.

Для определения состояния новорожденного в течение 1-й минуты после рождения можно пользоваться шкалой Апгар. В том случае, если в родильном доме была желтуха, необходимо выяснить, на какой же день она возникла, каковы ее интенсивность и продолжительность.

Имеют значение данные о наличии неврологических нарушений в период пребывания ребенка в родильном доме, времени его выписки или перевода в специализированное учреждение.

Следует уточнить, как протекало развитие ребенка после периода новорожденности.
Следует также выяснить динамику росто-массовых показателей, темп увеличения окружности черепа. Полученные сведения позволяют в ранние сроки выявить признаки нарушения психомоторного развития.

Большое значение имеют сведения о родственниках ребенка. При отягощенной наследственности необходимо составить родословную.

Нервная система делится на центральную нервную систему и периферическую нервную систему. ЦНС состоит из головного и спинного мозга. ПНС состоит из других нервов и нейронов, которые не лежат в пределах ЦНС. Преобладающее большинство нервов (которые фактически являются аксонами нейронов) принадлежит ПНС. Периферическая нервная система делится на соматическую нервную систему и вегетативную нервную систему.

Соматическая нервная система отвечает за координацию движения тела, а также за получение и передачу внешних стимулов. Эта система регулирует действия, которые находятся под сознательным контролем.

Автономная нервная система делится на парасимпатический и симпатический. Симпатическая нервная система отвечает опасности или стресс, и, среди многих физиологических изменений, может вызвать увеличение сердечного ритма и кровяного давления и возбуждения органов чувств благодаря увеличению адреналина в крови. Парасимпатическая нервная система, с другой стороны, отвечает за состояние отдыха, и обеспечивает сокращение зрачка, замедление сердца, расширение кровеносных сосудов и стимулирования пищеварительных и мочеполовых систем

Ана́мнез — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц. (Анамнез болезни, Анамнез жизни, Семейный анамнез, Аллергологический анамнез)

Методы исследования НС

Электроэнцефалография (ЭЭГ) — метод регистрации электрической активности (биотоков) мозговой ткани c целью объективной оценки функционального состояния головного мозга.
Реоэнцефалография (РЭГ) — метод исследования церебрального кровотока, основанный на регистрации ритмических изменений электрического сопротивления мозговой ткани вследствие пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов.
Электромиография (ЭМГ) — метод исследования функционирования скелетных мышц посредством регистрации их электрической активности — биотоков, биопотенциалов.

7.Исследование координационных способностей организма.

Координационная функция создается согласованной работой коры головного мозга, подкорковых образований, мозжечка, вестибулярного и двигательного анализаторов. Данная функция совершенствуется при систематических рациональных занятиях физической культурой и спортом. Переутомление приводит к расстройству координации.

Для определения координационной функции нервной системы используют статические и динамические координационные пробы.

Координационная проба Ромберга.

Координационная проба Ромберга используется для оценки статической координации.

Усложненная проба Ромберга: спортсмен стоит на од-ной ноге, подошвенная поверхность другой ноги приставлена к коленной чашечке опорной ноги, руки при этом вытянуты вперед, пальцы разомкнуты, глаза закрыты.

При оценке пробы, помимо времени устойчивости, оценивают степень устойчивости (стоит неподвижно или покачивается), тремор (дрожание) век и пальцев рук.

Хорошая оценка статической координации: сохранение устойчивости позы более 15 секунд при отсутствии тремора век и пальцев рук.

Пальценосовая проба.

Пальценосовая проба используется для оценки динамической координации.

Спортсмен с закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до кончика своего носа. В норме отмечается точное попадание. Неуверенные движения, неточные движения и дрожание кисти при выполнении пробы свидетельствуют о нарушении динамической координации. Нарушение динамической координации может наблюдаться у спортсменов, перенесших черепно-мозговые травмы.

Методы исследования сенсорных систем (анализаторов). Нарушения в их деятельности, препятствующие занятию спортом.

Нарушение сенсорных систем, если они наступают у взрослого человека, скоро обращают на себя внимание и рассматриваются окружающими как патология. Если таковые нарушения у ребёнка, то выявление дефектов обычно происходит с опозданием. Задача любого педагога суметь заметить нарушения и вовремя направить к специалисту, чтобы предупредить возникновение нарушений сенсорных систем

Исследования слуха
Основной задачей исследования слуха является определение остроты слуха, т.е. чувствительности уха к звукам разной частоты. Так как чувствительность уха определяется порогом слуха для данной частоты, то практически исследование слуха заключается главным образом в определении порогов восприятия для звуков разной частоты.
Самым простым и доступным методом является исследование слуха речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудования, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека – служить средством речевого общения.
Исследование слуха камертонами. Более точным методом является исследование слуха при помощи камертонов.

Исследование остроты зрения осуществляют с помощью таблиц - оптотипов (в специальных приборах) и проектора испытательных знаков. Оно позволяет определить разрешающую способность глаза (пороги световой чувствительности, цветовосприятие, глубинное зрение). Остроту зрения исследуют при всех патологических состояниях глаза и аномалиях рефракции, а также при экспертной и прфессиональной оценке зрительного анализатора.
Периметрию применяют для исследования полей зрения и выявления скотом.

Тонометрия – определение внутриглазного давления (офтальмотонуса)с помощью тонометров (импрессионных, аппланационных) и специально разработанных таблиц. Метод позволяет выявлять изменения внутриглазного давления в течение суток.
Методика внешнего осмотра глаза - Исследование органа зрения начинают с внешнего осмотра глаза при естественном освещении.

Дата добавления: 2020-01-07 ; просмотров: 63 ;

СИСТЕМЫ И ОСНОВНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Исследование нервной системы должно быть всесторонним комплексным. Оно требует детального анализа патологических признаков, сочетания клинических приемов обследования с инструментальными и лабораторными методами. При исследовании нервной системы необходимо учитывать возраст обследуемого, степень зрелости организма, состояние внутренних органов и других систем.

Исследование нервной системы ребенка имеет особенности. Каждому возрастному периоду свойственны различные нормативы и особенности неврологического статуса. Отмечается также зависимость основных лабораторных данных от возраста.

Имеют значение условия, в которых выполняется исследование. Дети должны быть спокойны и контактны. Исследование надо проводить в игровой обстановке с использованием игрушек. С детьми школьного возраста важно установить полный психологический контакт. Необходимо также соблюдать доверительное отношение между обследуемым и исследующим, памятуя, что при патологии нервной системы этот контакт нередко затруднен.

АНАМНЕЗ

Очень важно выяснить особенности психофизического развития ребенка в раннем возрасте: следует выяснить, когда ребенок стал держать головку, сидеть, вставать на ножки, самостоятельно стоять, ходить, когда стал произносить отдельные слова и когда появилась фразовая речь.

Если раннее развитие ребенка происходило с задержкой, следует также выяснить, обращались ли родители в связи с этим к врачу, какое проводилось лечение и каков был эффект. Целесообразно также выяснить, как протекало физическое и психическое развитие ребенка в дошкольном и школьном возрасте.

В анамнез жизни надо включить описание санитарно-гигиенических и социально-бытовых условий, в которых ребенок находился до момента обследования, так как эти факторы могли оказать значительное влияние на его развитие и формирование нервно-психического склада. Одним из тяжелейших социально-бытовых условий является алкоголизм родителей.

Особое значение при собирании анамнеза имеют сведения о ближайших и отдаленных родственниках, наличии тех или иных заболеваний или аномалий в семье по линии отца, матери. В связи с этим составляют родословные, в которых обследуемого обозначают специальным знаком. Составление таких родословных имеет большое значение в связи с возросшим в последние десятилетия удельным весом наследственных заболеваний. По данным ВОЗ, около 4% новорожденных страдают той или иной наследственной патологией. В настоящее время известно около 2 тыс. генетически обусловленных заболеваний; ежегодно описывается от 8 до 10 новых наследственных заболеваний.

Родословная помогает выяснить характер заболевания, дает представление о типе наследования болезни, облегчает постановку диагноза. Большое значение имеет использование родословной при медико-генетическом консультировании.

При составлении родословной пользуются общепринятыми условными обозначениями (рис. 36). Собирают сведения о возрасте, состоянии здоровья родственников, о наличии у них больных детей с уродствами и врожденными заболеваниями, о количестве беременностей, родов, абортов, выкидышей у матери.

В семейном анамнезе важно отразить состояние здоровья матери, описать те факторы, которые могли оказывать на нее отрицательное влияние во время беременности. Многие заболевания матери (болезни сердца, легких, эндокринной системы и др.) могут осложнять течение беременности и приводить к поражению плода. Так, при наличии у матери врожденных пороков сердца с явлениями Нарушения кровообращения у плода могут наблюдаться врожденные пороки развития мозга.

Анамнез болезни посвящен изложению истории развития настоящего заболевания от появления его первых признаков до момента обследования. При этом важно установить, как и когда были отмечены первые признаки заболевания, в каком порядке и когда выявлялись последующие признаки, как вел себя ребенок, какие изменения обнаруживались в его состоянии. Выясняют наличие общеинфекционных признаков заболевания (повышение температуры тела, кашель, насморк, воспалительные изменения крови). В анамнезе фиксируют и эпидемиологические данные (наличие подобного инфекционного заболевания в семье, в школе, в детском саду и т.п.). Анамнестические сведения собирают у детей, родителей, родственников или у воспитателей.

Рис. 36. Условные обозначения при составлении родословной:

1 — женский пол; 2 — мужской пол; 3 — больные; 4 — супруги; 5 — внебрачная связь; 6 — дважды женатый; 7 — дети; 8 — однояйцевые близнецы; 9 — двуяйцевые близнецы; 10 — интерсекс (гермафродит); 11 — пол не выяснен; 12 — ребенок с уродствами; 13 — больной со стертой формой заболевания; 14 — пробанд (человек, от которого начинают составлять родословную); 15 — внешне здоровый носитель рецессивного признака; 16 — предполагаемый носитель рецессивного признака; 17 — непроверенные данные об аномалиях; 18 — умер в детстве; 19 — умер в возрасте до 1 года; 20 — выкидыш, мертворожденный; 21 — условные буквенные обозначения болезней (например, Э — эпилепсия, П — порок сердца)

Необходимо помнить, что дети не всегда правильно оценивают свое состояние. Кроме того, они легко внушаемы и на настойчивый вопрос могут дать ответ в зависимости от тона спрашивающего.

После выяснения анамнестических данных надо переходить к исследованию непосредственно неврологического статуса — функционального состояния нервной системы на момент осмотра. При этом исследуют двигательную и экстрапирамидную системы, чувствительность, черепные нервы, вегетативную систему, высшие корковые функции.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы

В последние годы диагностика и лечение заболеваний нервной системы претерпели революционные изменения в связи с появлением новых методов. Вместе с тем неврология, как и многие другие области медицины, основывается на фундаментальных клинических навыках сбора анамнеза и физикального обследования.

Неврологический диагноз

Обычно в неврологическом диагнозе есть две части:

анатомическая часть (Где расположено поражение нервной системы?)

патологическая часть (Какой процесс вызвал поражение?) Разделение диагноза на части полезно, так как позволяет избежать ошибок, вызванных широким разнообразием возможной локализации патологического очага (табл. 1).

Таблица 1. Возможная локализация очага поражения

Кора головного мозга

Анамнез имеет важнейшее значение в составлении анатомической и клинической частей диагноза. На самом деле у многих пациентов с заболеваниями нервной системы отсутствует патологическая симптоматика или имеются объективные изменения, которые подтверждают клинические предположения, основанные на анамнезе.

Иногда, особенно в сложных случаях, на основе анамнеза можно только предположить возможную область поражения, а окончательный диагноз можно установить лишь после соответствующего обследования. Это происходит из-за того, что заболевание одного из отделов нервной системы может проявляться симптомами, сходными с поражением других ее отделов.

Жалобы больного

Как лучше собрать анамнез, чтобы получить максимально полную диагностическую информацию? Важным правилом является предоставление возможности пациенту самостоятельно изложить свои жалобы, не прерывая его. Большинство пациентов может дать корректное описание своих симптомов в течение двух-трех минут, так что время, затраченное на эту процедуру, не будет потеряно впустую.

Обычно характер жалоб и их динамика устанавливаются в начальной части беседы, наряду с другими существенными фактами:

• возраст (некоторые неврологические заболевания присущи соответствующим возрастным группам)
• род занятий (пациент по роду своей деятельности может подвергаться воздействию токсинов или других факторов, которые являются причиной заболевания; некоторые неврологические расстройства могут ограничивать выполнение пациентом трудовой деятельности)
• праворукость — леворукость (важно получение информации о доминантности полушарий; если парез развился в верхних конечностях, это важно для определения степени утрата трудоспособности).

Выслушав описание симптомов, необходимо собрать анамнез имеющихся жалоб.

Временные характеристики возникновения симптомов

Для установления диагноза очень важно определение следующих временных характеристик возникновения симптомов:

• начало заболевания
• прогрессирование процесса
• продолжительность заболевания
• продолжительность периода восстановления
• частота обострений.

Например, имеющаяся у больного слабость одноименных конечностей может быть обусловлена поражением противоположного полушария головного мозга. Последующий подробный опрос, в частности, уточнение времени появления первых симптомов заболевания, позволяет сделать предположение о характере заболевания (рис. 1).

Рис. 1.1. Варианты течения неврологических расстройств. Например, при поражении полушария головного мозга — наличие контралатерального гемипареза, острое начало (секунды, минуты или, чаще, часы) и стабильное состояния в последующем позволяет с высокой вероятностью предположить сосудистое поражение (инсульт) — кровоизлияние или инфаркт мозга. Постепенное развитие заболевания (дни, недели, месяцы), как правило, указывает на объемное поражение, например опухоль. Характер течения заболевания с обострениями и ремиссиями (с симптомами, развивающимися и исчезающими в течение дней и недель и появляющимися вновь), скорее всего, указывает на хроническое воспаление или демиелинизацию, для центральной нервной системы наиболее типичен рассеянный склероз

Ключевые вопросы при сборе анамнеза

Результаты сбора анамнеза позволяют получить приблизительное представление о локализации поражения, дальнейшая его детализация достигается более подробным опросом больного (табл. 2).

Таблица 2. Система вопросов для сбора неврологического анамнеза. Имеются ли у пациента указанные нарушения?

Боль в области лица, шеи, спины, конечностей

Эпизоды утраты сознания, обмороки, припадки*

Когнитивные и аффективные расстройства

Нарушение функции черепных нервов

Потеря зрения, двоение или расплывчатое видение*

Слух, обоняние, вкус

Головокружение, нарушение равновесия*

Бульбарные расстройства (глотание, артикуляция речи)

Признаки нарушения функций конечностей

Трудности поднимания, хватания предметов, нарушение точности движений пальцев, неловкость

Нарушение походки, слабость в ногах или скованность, нарушение равновесия

Снижение чувствительности, извращение чувствительности, непроизвольные движения, нарушения координации, онемение*

Расстройства сфинктеров

Сексуальная дисфункция, нарушение функций кишечника, мочевого пузыря

*Если пациент использует термины обморок, головокружение, слабость, двоение в глазах, нечеткость изображения или оцепенение, требуется выяснить точное значение его слов, так как смысл, вкладываемый в эти понятия больным, может не соответствовать медицинским терминам.

Верхний уровень поражения

Негативные и позитивные симптомы

Негативные симптомы: утрата функций вследствие очагового поражения нервной системы. Так, сосудистое поражение одного из полушарий головного мозга, как правило, приводит к утрате функций, например параличу противоположных конечностей.

Позитивные симптомы предполагают раздражающее поражение, например наличие области патологической электрической активности в одном из полушарий головного мозга может вызвать скорее непроизвольные сокращения мышц (клонические) на противоположной стороне тела (парциальная эпилепсия), нежели паралич.

Дополнение к анамнезу

В неврологии, как и в любой другой области медицины, ценная информация может быть получена в ходе опроса:

• о перенесенных ранее заболеваниях
• семейный анамнез
• социальный анамнез
• терапевтический анамнез (прием лекарственных препаратов и пр.).

• Предшествующие заболевания, в частности сахарный диабет, которые могут быть причиной сенсорной нейропатии.
• Семейный анамнез: некоторые форы нейропатии носят наследственный характер.
• Социальный анамнез: чрезмерное употребление алкоголя может привести к развитию сенсорной полинейропатии вследствие витаминной недостаточности.
• Терапевтический анамнез: многие препараты могут вызывать полинейропатию.

Сбор анамнеза со слов очевидцев

Многие пациенты неврологической клиники не в состоянии самостоятельно предоставить информацию о своем заболевании, в связи с чем требуется уточнение анамнестических сведений со слов родственников или очевидцев.

Особо важна информация очевидцев в случае заболевания, сопровождающегося преходящими нарушениями сознания. Исключительно важна информация от очевидцев развития заболевания при госпитализации в клинику пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Очень важны также анамнестические сведения о развитии заболевания, полученные от окружающих, у пациента с прогрессирующим когнитивным снижением (деменция). В этой ситуации для постановки правильного диагноза принципиально важна информация, полученная от близких родственников. В том случае, если больной предъявляет жалобы на снижение памяти, затруднения в интеллектуальной деятельности, которые остаются незамеченными ближайшими родственниками и коллегами по работе, наиболее вероятно предположить, что указанные расстройства связаны с наличием депрессии или тревожного расстройства (псевдодеменция), и менее вероятно наличие истинной деменции, характеризующейся наличием микро- или макроскопических структурных изменений головного мозга.

Анамнез и результаты обследования

В практике невролога невозможно разделить сбор анамнеза и собственно неврологическое обследование, так как обследование начинается с первой беседы для сбора анамнеза.

Ценная информация может быть получена уже на основании первого впечатления о пациенте; внимание следует обратить на следующее:

• походка
• выражение лица
• дрожание рук
• особенности речи.

Неврологический осмотр не может быть отделен от осмотра общесоматического. Особое внимание должно быть уделено состоянию сердечно-сосудистой и мышечной систем. Следует обратить внимание на следующие признаки, которые могут быть связаны с сосудистым поражением нервной системы:

• пульс — частота и ритмичность
• артериальное давление
• аускультативные шумы — сердечные, каротидные, кранильные и спинальные.

При осмотре мышечно-скелетной системы особое внимание следует обратить на наличие или отсутствие деформаций черепа, позвоночника, суставов.

Основные компоненты детального неврологического обследования, которые должны быть оценены у каждого пациента:

• уровень сознания
• когнитивные функции
• речь
• черепные нервы
• состояние шеи и туловища
• двигательные и чувствительные функции конечностей
• походка.

Более подробное обследование будет обусловлено особенностями анамнеза и характером заболевания. Так, у большинства амбулаторных больных тщательная оценка уровня сознания и когнитивных функций не требуется, так как полноценная информации об их состоянии могут быть получена уже на основании беседы и расспросе о заболевании. В то же время более тщательное и целенаправленное обследование требуется у пациента, госпитализированного в клинику в бессознательном состоянии после несчастного случая, или у больного со спутанным сознанием, находящегося в общесоматическом отделении. Заключительный раздел настоящей главы содержит основные рекомендации по осмотру неврологического больного с учетом особенностей анатомии и физиологии.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Нервная система: неврологическое обследование, анамнез

Подробный анамнез, собранный как у самого больного, так и у его родственников или друзей, нередко позволяет поставить как топический, так и клинический диагноз еще до неврологического обследования. При сборе анамнеза руководствуются двумя принципами. Во-первых, каждую жалобу надо пытаться объяснить конкретной локализацией поражения или, что даже важнее, необходимо сформулировать вопросы и план исследования, которые помогут установить эту локализацию. Например, если больной сообщает о слабости в правой руке , то у него уточняют, какие у него возникают сопутствующие ощущения и когда чувствуется слабость - слабость в правой руке во время причесывания или при отвинчивании крышки . Во-вторых, важно не только наличие, но и отсутствие некоторых симптомов, поскольку различные образования нервной системы находятся близко друг к другу и могут поражаться одновременно. Например, локализация (а часто - и причины) поражения нервной системы при правостороннем гемипарезе с афазией и без нее различна.

Важно выяснить следующие обстоятельства:

- Течение заболевания. Необходимо точно установить время начала заболевания и темпы его прогрессирования. Внезапное начало (в течение нескольких секунд или минут) характерно для сосудистых заболеваний или эпилептических припадков . Распространение симптомов может указывать на парциальные эпилептические припадки , преходящую ишемию мозга или ауру мигрени . Например, при эпилептическом припадке нарушения чувствительности могут сначала распространяться по одной конечности, а затем переходить и на другую или на лицо. При преходящей ишемии мозга неврологические нарушения менее локализованы и медленнее прогрессируют. Еще более медленное распространение нарушений чувствительности у молодых больных, а также сопутствующие симптомы в виде головной боли , тошноты или зрительных нарушений свидетельствуют о мигрени . В целом, неврологические нарушения при мигрени распространяются медленнее, чем при эпилептическом припадке , а при преходящей ишемии мозга поражение более генерализованное. Симптомы раздражения (например, мышечные сокращения или ощущение вибрации ) указывают на эпилептический припадок , а симптомы выпадения - на преходящую ишемию мозга . Прогредиентное течение заболевания, когда симптомы возникают, затем стабилизируются и вновь нарастают, характерно для сосудистых заболеваний . Временное исчезновение или уменьшение неврологических нарушений свидетельствует об ишемическом характере инсульта . При демиелинизирующем заболевании симптомы также могут нарастать в течение нескольких часов. Нарастание очаговых симптомов , повышение температуры тела , ригидность мышц затылка и нарушение сознания - признаки инфекционного поражения нервной системы . Пестрая рецидивирующая симптоматика с периодами полной или частичной ремиссии характерна для рассеянного склероза . Медленное непрерывное прогрессирование указывает на дегенеративное поражение нервной системы.

- Субъективная окраска жалоб. То, как больной рассказывает о своем заболевании, зависит от его образования, знания медицинской терминологии и взаимопонимания с врачом. В один и тот же термин больные подчас вкладывают разный смысл. Например, за жалобой на головокружение может скрываться предобморочное состояние , дурнота или истинное вестибулярное головокружение . " Онемением " больные могут называть потерю чувствительности , ощущение покалывания или паралич , а " нечеткостью зрения " - одностороннюю потерю зрения (например, при преходящей монокулярной слепоте ) или диплопию . Таким образом, для правильной интерпретации жалоб необходимо понимать, какой смысл больной вкладывает в свои слова.

- Объективный анамнез. Расспрос родственников и друзей больного, а также других свидетелей заболевания часто предоставляет дополнительные сведения о заболевании или подтверждает слова больного. При нарушениях памяти , изменениях личности , злоупотреблении алкоголем или наркотиками больной часто не может или не хочет рассказывать о своем заболевании. Причину кратковременной утраты сознания ( обморок или эпилептический припадок ) можно выяснить, лишь подробно расспросив очевидцев. Депрессия или тревога часто скрывают симптомы заболевания или искажают жалобы больного, и эти состояния важно быстро распознать.

- Семейный анамнез. Многие заболевания нервной системы (прежде всего у детей и подростков) бывают наследственными. Важно выяснить, нет ли у родственников больного симптомов, напоминающих его заболевание, а также не родился ли он от кровнородственного брака . Семейный анамнез, собранный непосредственно у больного, не всегда достоверен. Недостаточно просто спросить больного, было ли у его родственников подобное заболевание. Отрицательный ответ может означать, что никто из родственников действительно не болел или что больной не знает об их заболеваниях. Поэтому лучше задавать непрямые вопросы, например: Живы ли родители? Если живы, то здоровы ли они? Если умерли, то чем болели и от чего умерли? Кроме того, нужно помнить, что лишь родство матери не вызывает сомнений. Необходимо выяснить все заболевания родственников больного, а не только неврологические или психические. Например, наличие в семье артериальной гипертонии или заболеваний сердца может быть важно в диагностике инсульта . Многие наследственные болезни нервной системы (например, факоматозы , гепатоцеребральная дегенерация , нейроофтальмологические заболевания ) сочетаются с симптомами поражения других органов.

- Мнение больного. Важно узнать, что сам больной думает о своей болезни. Снижение памяти часто наводит больного на мысль о ранних симптомах болезни Альцгеймера . Головная боль может расцениваться как признак опухоли или надвигающегося инсульта , а нарушения чувствительности - как проявление рассеянного склероза . Нередко поводом для обращения к врачу служит тяжелое неврологическое заболевание у родственников или друзей.

- Лекарственный анамнез, употребление наркотиков, контакт с вредными веществами. Чрезвычайно важно выяснить, принимает ли больной какие-либо лекарственные средства или наркотики . При гликозидной интоксикации возможна ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый цвет). Передозировка ретинола ( витамина A ) ведет к идиопатической внутричерепной гипертензии , передозировка пиридоксина ( витамина B6 ) - к нейропатии . Аминогликозиды могут вызвать нарастание мышечной слабости у больных с нарушенной нервно-мышечной передачей (например, при миастении ). Кроме того, они вызывают головокружение в связи с их ототоксичностью. Важно задавать конкретные вопросы, а иногда использовать обывательскую терминологию. Многие больные не подозревают, что безрецептурные средства (некоторые снотворные , препараты от простуды и таблетки для похудания ) - тоже лекарственные средства, или что алкоголь обладает нейротоксичным действием. Профессиональные вредности и загрязнение окружающей среды могут быть причиной многих заболеваний. Выявить контакт с вредными веществами помогает беседа с родственниками или работодателем больного.

- Онкологические заболевания . Злокачественные новообразования могут приводить к различным неврологическим осложнениям. Среди них - метастатические опухоли ЦНС и паранеопластические синдромы . У больных, перенесших онкологическое заболевание, выясняют, проводилась ли им лучевая или химиотерапия.

- Впечатление о больном. Собирая анамнез, составляют общее впечатление о больном. Определяют, есть ли признаки тревоги , депрессии или ипохондрии , не нарушена ли речь , память , поведение , не симулирует ли больной. Первое впечатление складывается, как только больной заходит в кабинет врача. С первого впечатления и начинается неврологическое обследование.