Седалищный нерв боли дифференциальная диагностика

5. Ишиас или люмбоишиалгический синдром как компрессионная невропатия седалищного нерва – воспаление седалищного нерва, которое проявляется сильными болями в ягодице и во всей задней части ноги и, как правило, протекает с одновременной болью в пояснице (с люмбалгией). Радикулит поясничного отдела позвоночника в 65% случаев протекает с компрессией и воспалением седалищного нерва (с ишиасом).

Симптом болезненности при глубокой пальпации седалищного нерва, на бедре и на голени, особенно сильная боль в месте выхода нерва из малого таза на бедро (в области центра ягодицы). Седалищный нерв располагается по задней поверхности ноги. Нерв начинается от спинного мозга, и сразу пронизывает 4 мышечных фасции, где может быть компрессирован. При компрессии седалищного нерва в паравертебральных мышцах он воспаляется на протяжении около 30 сантиметров по направлению вниз. Это самый частый механизм образования ишиаса. Тогда очень болезненная точка при ишиасе возникнет под ягодицей, в месте выхода нерва из таза на бедро. Часто воспаление распространяется на всю длину нерва, на 80 – 90 сантиметров от ягодицы вниз к стопе. Тогда при глубокой пальпации нерв может быть болезненен на протяжении всей его длины, от ягодицы до стопы. Больной ложится на твердую кушетку на живот. Врач надавливает место выхода седалищного нерва большими пальцами руки и дальше вниз по ходу нерва. При наличии воспаления нерва у пациента возникнут сильные болезненные ощущения.

Симптом Ласега — боль при натяжении нерва — один из самых постоянных признаков радикулитов и ишиаса. Он встречается почти во всех случаях седалищной невралгии. Исследуют симптом Ласега таким образом. Больной лежит на спине с разогнутыми ногами. Врач сгибает больную ногу в тазобедренном суставе, поднимая ее вверх. В коленном суставе нога также должна быть предельно согнута. Это не вызывает боли, ибо при таком положении ноги больной нерв расслаблен. Затем врач, оставляя ногу согнутой в тазобедренном суставе, начинает разгибать ее в коленном, вызывая этим натяжение n. ischiadicus, что проявляется интенсивной болью.

Перекрестный симптом Ласега (иначе называемый симптом Бехтерева): сгибание в тазобедренном и одновременное разгибание в коленном суставе здоровой ноги вызывают острые боли в пояснице и больной ноге.

Симптом Дежерина: усиление болей в пояснице и по ходу седалищного нерва при чиханье и кашле.

Симптом Hepи: резкое пригибание головы к груди больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами, вызывает острые боли в пояснице и по ходу седалищного нерва.

Симптом Сикара: болезненность в подколенной ямке при подошвенном сгибании стопы.

Симптом Минора: больному предлагают подняться с пола из положения, лежа на спине. Для этого больной ишиасом упирается руками позади спины, затем сгибает больную ногу в колене, и наконец, балансируя рукой больной стороны, при помощи другой руки и разгибая здоровую ногу, медленно поднимается.

Симптом Эрбена: понижение кожной температуры на больной ноге связано с поражением вегетативных волокон седалищного нерва. Температурная разница может быть установлена при прикасании тыльной поверхностью руки врача до симметричных участков обеих ног больного.

Симптом Бехтерева: боль при форсированном прижатии колена к постели у больного, лежащего на спине с разогнутыми ногами (при этом натягивается седалищный нерв).

выраженные боли в пояснице в начале болезни, которые продолжаются несколько лет;
наличие изолированного поражения крупного сустава на одной ноге, а не множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при инфекционных и обменных поражениях;
к особенностям течения нейродистрофической формы люмбоишиалгического синдрома можно отнести то, что боли и изменения в суставах возникают на фоне поясничных болей или сразу же после них;
односторонность поражения выражена на стороне люмбалгии;
дистрофическим изменениям чаще подвергаются крупные суставы в следующем порядке: коленные, голеностопные, тазобедренные;
имеется четкая связь между обострением боли в суставах и в пояснице;
нейродистрофические проявления трудно поддаются фармакологическим методам лечения.

Рисунок 20. Место выхода седалищного нерва из таза на заднюю часть бедра.

При ишиасе обязательно возникает синдром болей в ягодичных мышцах, который характеризуется упорными болями в пояснично-крестцовой области, в зоне ягодиц и по задней поверхности больной ноги. Диагностировать ишиас можно методом нажатия на место выхода нерва на бедро из таза (точки ишиаса). Смотрите рисунок 20. Усиливаются боли чаще всего при длительном сидении и переохлаждении. Пальпаторно выявляется значительное мышечное напряжение. Пальцевое давление на ягодицу сопровождается иррадиацией боли по ходу седалищного нерва, жгучей болью и парестезией в голени и стопе (по наружной стороне). У большинства больных заболеванию предшествуют длительное переохлаждение, вынужденное положение (переутомление ног). В анамнезе у них отмечаются ранние признаки атеросклероза, перенесенная в прошлом патология вен нижних конечностей (флебиты, тромбофлебиты и др.). У всех больных выражены вегетативные нарушения в виде изменения окраски кожных покровов, ногтей или сухости кожи, гиперкератоз стоп, отечность в области голени и голеностопного сустава, гипалгезия или гиперпатия в дистальных отделах конечностей.

При вазоспастической форме люмбоишиалгии больные жалуются на зябкость, онемение и похолодание в нижних конечностях, боли, ощущение тяжести. Все проявления усиливаются на холоде и при физическом напряжении. Объективно наблюдается синюшность или мраморность кожи конечностей, снижение кожной температуры в их дистальных отделах, четкая температурная асимметрия в различных точках больной ноги. Глубокие рефлексы у большинства таких больных оживляются.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Сначала возникает радикулит и компрессия поясничного сплетения. У больных при синдроме грушевидной мышцы всегда выявляются симптомы ишиаса, которые возникают от сдавливания седалищного нерва: возникают парестезии и резкие боли в ноге, особенно при нагрузке. У большинства больных выявляются акроцианоз, гипергидроз. В 70% случаях компрессия нервного сплетение диска L.4 – L.5 или L.5 – S. 1, 2 приводят к спазму грушевидной мышцы. От этого спазмируется грушевидная мышца, которая покрыта ягодичной мышцей. Грушевидная мышца компрессирует седалищный нерв в месте его выхода на бедро. Синдром грушевидной мышцы – это разновидность воспаления седалищного нерва – ишиас. Проявляется ишиас от спазма грушевидной мышцы болями в поясничном отделе позвоночника и по задней поверхности ноги, основная же болезненность отмечается в зоне крестцово-подвздошного сочленения, большого вертела. При радикулите нервов L.5 – S.1,2,3 возникает патологическое усиление проводимости биоимпульса к грушевидной мышце. По причине сильного сокращения грушевидной мышцы возникает сжатие седалищного нерва в отверстии подгрушевидного отверстия, через который нерв из полости малого таза переходит на заднюю поверхность бедра. Нерв ущемляется между крестцово-остистой связкой и спастически сокращенной грушевидной мышцей. Возникает воспаление седалищного нерва (ишиас) в области таза, что фактически относится к разновидности туннельной невропатии.

7. Ложный артроз тазобедренного сустава (или крестцово-подвздошный периартроз, периартрит) как осложнение поясничного радикулита. При поясничном радикулите часто возникает ложное ощущение заболевания тазобедренного сустава. Артроз характеризуется ограничением и болезненностью движения в тазобедренном суставе. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость в ногах, невозможность бегать, подниматься по ступенькам, боли при разведении ног в разные стороны. Резкая болезненность возникает при пальпации под пупартовой связкой и при поколачивании по большому вертелу. Причина состоит в сдавлении в фасциях паравертебральных мышц ветки нерва, которая исходит от спинного мозга на уровне Th.4 - Th.5 и иннервирует тазобедренный сустав. При компрессии этого нерва резко ухудшается питательный процесс мягких тканей сустава, возникают в тазу боли при ходьбе и в лежачем положении на боку. Рентгеновские исследования и компьютерная томография никаких патологических изменений в тазобедренных суставах не выявляют.

Лечение. Полное излечение и прекращение болей в тазобедренных суставах наступает после излечения радикулита поясничного отдела позвоночника.

Лечение. Полное излечение и прекращение болей в коленных суставах наступает после излечения радикулита поясничного отдела позвоночника. Если компрессия нерва произошла в фасции передней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливания нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см 3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее).

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

При проведении дифференциальной диагностики боли в нижних конечностях врач должен сначала определить, с чем он имеет дело: с ишиасоподобными болями или с истинным ишиасом , и в случае наличия ишиаса определить характер боли, носит она корешковую природу или имеет место невралгия периферического нерва.

Большинство случаев ишиаса имеет дискогенный характер и вызвано дегенеративными изменениями в двух нижних поясничных двигательных сегментах.

То же самое относится к боли, связанной с бедренным нервом и возникающей при поражении верхних поясничных двигательных сегментов. Среди основных симптомов ишиаса ключом к определению дискогенного корешкового синдрома является позиционная зависимость боли. Боль, связанная с поражением бедренного и седалищного нервов вследствие других причин, не бывает позиционно-зависимой. Позиционную зависимость боли можно наглядно продемонстрировать при помощи теста на вытяжение поясничного отдела позвоночника (тракционный тест), который соответствует тесту Глиссона для шейного отдела. При коротком разгибании поясничного отдела позвоночника контакт между протрузией диска и прилегающим нервным корешком ослабевает настолько, что могут измениться интенсивность и выраженность иррадиации боли, связанной с ишиасом или поражением бедренного нерва.

Тест на вытяжение для дифференциальной диагностики поясничного корешкового синдрома выполняется при помощи тракционного бандажа. Пациент толкает свой собственный таз, держась за ручки, закрепленные на поясе, и выполняет тракцию нижних поясничных сегментов (рис. 11.93).

Непродолжительное интенсивное вытяжение поясничного отдела позвоночника количественно и качественно меняет боль при дискогенном корешковом синдроме; пациент также может еще сильнее прогнуться вперед.

Если проблема заключается в небольшой протрузии диска, то ишиас и ишиатическая постуральная аномалия полностью исчезают после тракции. Однако обычно боль купируется лишь частично и перемещается в другое место: латеральная боль становится более медиальной. Острая корешковая боль сменяется ноющей болью в спине. Ишиас больше не ощущается в дистальной части дерматома, теперь он сосредоточен в его проксимальной части: боль централизованная, что отмечается и позднее, после успешного лечения. Иногда боль усиливается под действием тракции и иррадиирует ниже в конечность. Такое возможно, например, в случае, когда тракция создает разрывное движение корешка поверх участка пролабировавшего диска или когда она понуждает пролапс к еще большему выпячиванию.

К тесту на вытяжение можно прибегнуть и с целью определить, может ли тракция выступить адекватным методом лечения. В редких случаях тест может быть положительным при корешковых синдромах недискогенного происхождения. Боль в нижней конечности, вызванная экстравертебральными причинами, т.е. связанная с заболеваниями тазобедренного сустава или системы кровообращения, играет важную роль в дифференциальной диагностике, и тест на вытяжение на нее не влияет.

Боль, исходящую из тазобедренного сустава, часто ошибочно принимают за боль, связанную с поясничным корешковым синдромом. Связано это с тем, что оба этих заболевания широко распространены и характеризуются болью с иррадиацией в область тазобедренного сустава и бедра. Главным отличием является характер боли в тазобедренном суставе при начинающемся артрозе и некрозе головки бедренной кости. При массивном коксартрозе и коксите ошибиться в диагнозе трудно. Диагностировать поясничный корешковый синдром бывает затруднительно при отсутствии некоторых типичных проявлений (табл. 11.14). Как сказано выше, ишиас может не сопровождаться болью в спине — главным симптомом локального поясничного синдрома. Неврологическая симптоматика также может быть весьма незначительной или вовсе отсутствовать. Симптом Ласега и обратный симптом Ласега имеют в дифференциальной диагностике ограниченное значение, так как их выявление требует пассивного движения в тазобедренном суставе. Диагностическое значение для истинного ишиаса имеет только тест для выявления поражения седалищного нерва. Напротив, при проверке объема движений в тазобедренном суставе всегда выполняются некоторые движения в поясничном отделе позвоночника, способные раздражать нервный корешок. Самым надежным признаком поражения тазобедренного сустава является асимметрия объема внутренней ротации.

Пристального внимания заслуживают также жалобы пациента. Если пациент говорит, что боль зависит от позы, и особенно если он утверждает, что она изменяется в ходе теста на вытяжение, то речь, скорее всего, идет о корешковом синдроме.

Предположительный диагноз коксартроза можно подтвердить путем пробного введения в сустав местного анестетика, а также при помощи обычных рентгенограмм, выполненных в различных проекциях, а также томографии тазобедренного сустава. Предположительный диагноз корешкового синдрома может быть подтвержден при помощи КТ, MPT и, иногда, миелографии. Воспалительные и дегенеративные заболевания крестцово-подвздошного сочленения могут вызывать симптомы в зоне, соответствующей области проксимальной проекции ишиаса; поставить диагноз помогают признак Меннеля, выявляющийся при физикальном исследовании, и положительные данные, полученные при помощи обычной рентгенографии, томографии и сцинтиграфии крестцово-подвздошного сочленения.

Боль в области тазобедренного сустава на фоне отсутствия патологических изменений в нем и в поясничном отделе позвоночника заставляют предположить вертельный бурсит. Этот диагноз также может быть подтвержден пробной инфильтрацией вертельной области местным анестетиком.

Экстравертебральные опухоли, образующиеся в прямой кишке, матке или предстательной железе, могут соприкасаться с нервами пояснично-крестцового сплетения только на далеко зашедшей стадии заболевания.

Аневризма общей подвздошной артерии иногда вызывает ишиас; диагноз устанавливается при помощи дуплексной сонографии и МРТ. В нашей амбулаторной клинике мы видели много пациентов, направленных к нам сосудистой клиникой, жаловавшихся на боль в ноге неясного происхождения; в ходе обследования приходилось проводить дифференциальную диагностику между дискогенным корешковым синдромом и периферической ишемией. Последняя обычно проявлялась болью, которая усиливалась при ходьбе, чего не бывало при ишиасе. Отрицательный тест на вытяжение и отсутствие позиционной зависимости боли позволяют исключить поясничный корешковый синдром. Наконец, в ходе дифференциальной диагностики приходится учитывать заболевания самого седалищного нерва. Одно время ошибочно считалось, что именно они и являются самой частой причиной ишиаса, но сегодня мы знаем, что заболевания собственно седалищного нерва встречаются весьма редко.

К ним относятся herpes zoster, алкогольный неврит, лепрозный неврит, клещевой радикулит и полиневропатия, наиболее ярко проявляющаяся со стороны седалищного нерва и связанная с сахарным диабетом или узелковым периартериитом. О диабетической невропатии всегда приходится думать, имея дело с пациентами пожилого возраста, жалующимися на невралгическую боль в нижних конечностях.

Медицинских экспертов часто просят провести дифференциальный диагноз между инъекционной травмой седалищного нерва и дискогенным ишиасом, по поводу которого часто и назначались внутримышечные инъекции. При инъекционном параличе имеется отграниченный участок болезненности в месте инъекции; при надавливании здесь также возникает типичная проекционная боль. Как сказано ранее, травмы нервных корешков в поясничном отделе позвоночника, в отличие от травм сплетений и периферических нервов, не сопровождаются патологическими вегетативными проявлениями.

Прямая травма седалищного нерва в участке дистальнее нервных корешков вызывает нарушение потоотделения точно в той зоне, где возникает нарушение чувствительности. При поражении нервных корешков потоотделение не нарушается никогда, даже при полном выпадении чувствительности в кисти или стопе при полирадикулярном синдроме.

Когда боль и нарушение чувствительности локализуются в паху и на передней поверхности бедра, причиной скорее может быть парестетическая мералгия, нежели синдром корешка L3. Это заболевание вызывается травмой латерального кожного нерва бедра. В отличие от синдрома L3, парестетическая мералгия не сопровождается снижением коленного рефлекса. Дифференциальной диагностике в этом случае также помогают местная инфильтрация и тест на вытяжение.

Хотя дискогенные корешковые синдромы, бесспорно, являются ведущей причиной поражения седалищного и бедренного нервов, их невралгию могут вызвать и многие другие заболевания с поражением поясничных двигательных сегментов. По сути, это те же самые вертебральные причины, которые приходится учитывать при дифференциальной диагностике боли в пояснице (табл. 11.15).

Ишиас при спондилолистезе обычно двусторонний и мало изменяется с переменой позы или на фоне теста на вытяжение. Раздражение корешков в этом случае связано с разрастанием фиброзной ткани в интерламинарном окне и натяжением корешков над задневерхним краем позвонка, расположенного ниже соскальзывающего.

Если спондилит распространяется кзади, то развиваются корешковые проявления, которые не изменяются на фоне теста на вытяжение и при смене позы. Поскольку спондилит начинается в вентральном отделе, ишиас становится поздним проявлением. То же самое относится к опухолям с поражением тел позвонков, обычно являющимся метастатическими (рис. 11.94). В данном случае проявления со стороны корешков тоже возникают, лишь когда опухоль проникает в позвоночный канал или когда развиваются патологические переломы. В таких случаях ишиас протекает очень тяжело и заключается в упорной, позиционно-независимой боли с иррадиацией по дерматомному типу, в сочетании с положительным симптомом Ласега с обеих сторон.

Метастатические поражения тел позвонков встречаются относительно часто; первичные новообразования в двигательном сегменте — явление более редкое, но также возможное, чаще всего возникающее в нервах. Первичные опухоли тоже вызывают постоянные, позиционно-независимые неврологические проявления, а также изменения ЦСЖ.

К редким причинам ишиаса относятся болезнь Педжета и флюороз. Аппозиционный рост костной ткани при этих заболеваниях может сужать позвоночный канал и межпозвонковые отверстия.

Ишиас, связанный со стенозом позвоночного канала, также обычно является косвенно дискогенным. Пациенты со стенозом позвоночного канала, в отличие от пациентов с сугубо дискогенным ишиасом, испытывают меньшую боль в положении сидя и большую — при стоянии или ходьбе. Неврологические нарушения наблюдаются редко. Диагноз устанавливается на основании данных KT или, лучше, МРТ.

Синдром конского хвоста

Синдром конского хвоста — особая разновидность поясничного полирадикулярного синдрома. Корешки конского хвоста в поясничной части позвоночного канала сдавливаются крупной медиальной грыжей диска, в результате чего развивается недостаточность нижних поясничных корешков, а в дальнейшем — и всех крестцовых. Боль, выступающая в форме двустороннего ишиаса, более или менее выражена в зависимости от степени и уровня сдавления. К типичным проявлениям относятся седловидная анестезия, отсутствие ахилловых рефлексов с обеих сторон, слабость икроножных мышц и снижение тонуса мочеточниковых и анального сфинктеров (табл. 11.16). У мужчин часто наблюдается эректильная дисфункция. Поражение корешков S4 и S5 сопровождается наличием характерной узко очерченной зоны нарушения чувствительности в верхушке копчика, которую можно пропальпировать снаружи. Функция сфинктеров нарушается при двустороннем поражении корешков S3.

Поражения более высокого уровня сопровождаются провисанием стопы и большого пальца, выпадением коленного рефлекса и слабостью четырехглавой мышцы. Mumenthaler и соавт. указывают, что потоотделение в подошвах при синдроме конского хвоста остается интактным даже на фоне полной анестезии, так как вегетативные волокна не затронуты. Острый синдром конского хвоста обычно возникает при массивных пролапсах диска L3-L4 или L4-L5, расположенных по средней линии. Полному развитию неврологического дефекта предшествует интенсивная локальная и корешковая боль. Как только наступает стадия паралича, локальный поясничный синдром исчезает (что вряд ли возможно при грыже поясничного диска без сдавления конского хвоста). Первоначальный ишиас, который является важной подсказкой для постановки диагноза, исчезает после хирургического вмешательства по поводу пролапса диска.

Прогноз при синдроме конского хвоста зависит от срока вмешательства: у 25% пациентов, прооперированных в пределах 48 ч от начала заболевания, функция конского хвоста полностью восстанавливается. У пациентов, прооперированных позднее, улучшается функция сфинктеров и, частично, двигательная функция. Степень восстановления зависит также от масштаба первоначального дефекта. Поданным метаанализа, выполненного Ahn, результаты оказываются одинаковыми независимо от того, когда была оказана хирургическая помощь — в первые или вторые сутки после возникновения симптоматики. Тем не менее, как только диагноз установлен, пациента следует немедленно оперировать.

В отличие от синдрома конского хвоста, вызванного массивным пролапсом диска, сдавление конского хвоста опухолью представляет собой постепенно прогрессирующий процесс. Функция мочевого пузыря и кишечника может долго оставаться нормальной. В самом начале пациенты страдают от некупируемого ишиаса, затем постепенно исчезают коленные и ахилловы рефлексы. Поэтому желательно предпринять хирургическое вмешательство до развития полномасштабной клинической картины. К опухолям, способным сдавливать конский хвост, относятся невринома, эпидермальная опухоль, менингиома, эпендимома конского хвоста и глиома, а также метастазы позвонков различных первичных опухолей с прорастанием в просвет поясничного отдела позвоночного канала.

Поскольку клинические проявления синдрома конского хвоста патогномоничны, основным вопросом, стоящим при проведении дифференциальной диагностики, остается выявление причины, вызывающей данную патологию. На дискогенную причину указывают, как обычно, внезапное начало и позиционная зависимость в сочетании с нормальными лабораторными и рентгенологическими данными (обычные рентгенограммы). Если конский хвост сдавливается опухолью, то при механической нагрузке и разгрузке позвоночника симптомы не изменяются. Диагноз подтверждается данными лабораторных исследований, в том числе исследованием ЦСЖ; проведением КТ, MPT и миелографии.

Исследование ЦСЖ обычно не обязательно; обнаружение ликворного блока указывает на механическую компрессию, но не помогает в дифференциальной диагностике. Даже нормальные показатели ЦСЖ и свободное истечение ЦСЖ при пробе Квекенштедта не исключают сдавления конского хвоста на уровне ниже люмбальной пункции. Главными диагностическими исследованиями являются КТ, MPT и миелография. Гистологическое подтверждение диагноза не обязательно, так как в любом случае показано срочное хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Поражение седалищного нерва (n. Ischiadicus) воспалительного генеза — достаточно часто встречаемая мононевропатия нижних конечностей, особенно среди лиц старшей возрастной группы (50-70 лет). Показатели заболеваемости варьируют на уровне (20-25 случаев/100 тыс. населения), чаще встречается у лиц мужского пола, особенно в группах, чья работа связана со значительными физическими нагрузками. Как правило, невропатия седалищного нерва является односторонней. Зачастую это заболевание обозначают термином ишиалгия, невралгия или нейропатия седалищного нерва, ишиас.

Чаще всего ишиалгия имеет дискогенное происхождение (вертеброгенная ишиалгия), т.е. образуется в ответ на дистрофически-дегенеративные изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а именно, сдавливание выпячивающимся межпозвонковым диском волокон нерва при выходе их из позвоночного столба в составе спинномозговых корешков (поясничный остеохондроз, спондилез пояснично-крестцового отдела, опухоли и травмы позвоночника). При этом, компрессии может подвергнуться любой из 5 нервных корешков или сдавливаться одномоментно несколько спинномозговых корешков. Однако компрессия и последующее воспаление седалищного нерва могут быть обусловлены и экстравертебральными факторами. По мкб-10 ишиас классифицируется кодом M-54.3.

В целом, воспаление седалищного нерва имеет доброкачественное течение и поддается лечению, однако, у почти 28% пациентов на протяжении двух последующих лет возникает рецидив. В ряде случаев седалищная невропатия может надолго снижать трудоспособность пациента и даже быть причиной его инвалидизации.

Патогенез

Первично боль возникает из-за компрессии нервных волокон при выходе их из позвоночного столба в составе спинномозговых корешков. Компрессия седалищного нерва может происходить и на более низком уровне — между спазмированной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. В ответ на боль и раздражение спинномозговых корешков/оболочек седалищного нерва, возникает асептическое воспаление в мягких тканях и защитный мышечный спазм, что и усиливает болевой синдром при ишиалгии.

Классификация

В основу классификации ишиаса положен этиологический фактор, в соответствии с которым выделяют:

Первичный (симптоматический) ишиас — первично поражается непосредственно седалищный нерв/его производные.
Вторичный ишиас — первично возникают заболевания/механическое раздражение тканей, прилегающих к нерву с последующим переходом патологического процесса с них непосредственно на седалищный нерв.

По топической классификации выделяют верхний, средний и нижний ишиас.

Причины

Причины воспаления седалищного нерва можно разделить на две группы:

Вертеброгенная патология (остеохондроз, травмы/опухоли, деформация/дегенерация межпозвоночных дисков, спондилез, искривления позвоночника и возрастные изменения в нем, межпозвоночные грыжи и стеноз пояснично-крестцового отдела позвоночника).
Вневертебральные факторы (синдром грушевидной мышцы, переохлаждения организма, инфекционно-воспалительные заболевания урогенитальной зоны, статическая/динамическая перегрузка мышц поясницы и таза, избыточная масса тела, беременность, сидячий образ жизни). Воспаление n. ischiadicus может также развиваться на фоне различных инфекционных заболеваниях (ВИЧ-инфекции, туберкулезе, герпетической инфекции, кори, скарлатине). Возможно токсическое поражение нерва как при экзогенных интоксикациях (наркомании, отравлении мышьяком, хроническом алкоголизме) и при нарушении метаболических процессов в организме (при подагре, сахарном диабете, диспротеинемии и др.).

Симптомы воспаления седалищного нерва

Наиболее патогномоничным симптомом неврита седалищного нерва является боль в области поясницы/крестца и ниже по ходу пораженного нервного ствола. Чаще локализуется в области ягодицы, распространяясь по задней поверхности бедра сверху вниз с выраженной иррадиацией по наружно-задней поверхности голени и стопы (до кончиков пальцев). Как правило, пациенты характеризуют ишиалгию как чрезвычайно интенсивный простреливающий/пронизывающий болевой синдром, в ряде случаев не дающий возможности самостоятельно передвигаться. Также, пациенты жалуются на парестезии/онемение на заднелатеральной поверхности голени и участках стопы.

Объективно симптомы ишиалгии дополняются снижение мышечной силы (парез) двуглавой, полусухожильной/полуперепончатой мышцы, что затрудняет сгибание ноги в коленном суставе. При этом характерным является преобладание тонуса мышцы-антагониста (четырехглавой мышцы бедра), что приводит к положению нижней конечности в состояние разогнутого коленного сустава. Поэтому, для таких больных является типичной ходьба в положении с выпрямленной ногой, то есть, нога для следующего шага при ее переносе вперед не сгибается в колене. Характерен также парез стопы и пальцев ног, отсутствие/снижение ахиллова и подошвенного сухожильных рефлексов. При длительном течении заболевания симптомы ишиаса дополняются атрофией паретичных мышц.

Признаки невралгии седалищного нерва часто дополняются расстройствами болевой чувствительности, особенно в области заднелатеральной поверхность голени и стопы. Характерно ослабление мышечно-суставного чувства в суставах голеностопа и межфаланговых суставах. Типичной является боль при надавливании на точку места выхода n. ischiadicus на бедро (крестцово-ягодичную точку) и триггерные точки Гара и Валле. К характерным симптомам седалищной невропатии относятся положительные симптомы натяжения:

Лассега (выраженная боль из положения лежа на спине при поднятии прямой ноги).
Бонне (сильная простреливающая боль у лежащего на спине больного при пассивном отведении согнутой в тазобедренном и колене суставе ноги).

Реже невропатия n. ischiadicus сопровождается вазомоторными и трофическими изменениями (гиперкератоз, гипотрихоз, ангидроз, гипергидроз) на латеральной поверхности стопы, пятке и тыльной стороне пальцев, изменение роста ногтей. Вазомоторные нарушения проявляются цианозом и похолоданием стопы. Такие характерные симптомы позволяют определить и провести дифференциальную диагностику седалищной мононевропатии с пояснично-крестцовой радикулопатией уровня L5-S2 и плексопатией.

Анализы и диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных инструментального обследования (рентгенография, магнитно-резонансная и компьютерная томография позвоночника; электронейромиография).

Лечение воспаления седалищного нерва

Как лечить воспаление седалищного нерва и можно ли проводить лечение ишиалгии седалищного нерва дома? Прежде всего, ишиалгия, сопровождающаяся болью требует:

полного покоя на протяжении нескольких дней при интенсивной боли;
частичного ограничения двигательной активности при умеренно выраженной боли.

Принципами медикаментозной терапии являются купирование болевого синдрома, восстановление нормальной биомеханики движений. Основой патогенетического лечения ишиаса бедра является применение анальгетиков и НПВП, эффективно блокирующих механизмы продуцирования медиаторов воспаления (простагландинов) путем ингибирования фермента циклооксигеназы. С этой целью при невыраженном болевом синдроме могут назначаться анальгезирующие препараты — ненаркотические анальгетики (Седальгин, Парацетамол, Феназон, Метамизол). В случаях болей умеренной/выраженной интенсивности назначаются НПВС. К ним относят: Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен, Мелоксикам, Нимесулид, Индометацин, Пироксикам и др.

При недостаточной эффективности препаратов этой группы и сильных болях может возникать необходимость в 1-2 разовом назначении наркотических анальгетиков (Трамал, Трамадол). Если невралгия седалищного нерва сопровождается стойким напряжением мышц и наличием миофасциальных болей облигатным компонентом терапии должен быть 2 недельный курс миорелаксантов (Баклофен, Толперизон, Тизанидин) или их назначение в комбинации с анальгетиками.

Предпочтительным является их парентеральное введение (уколы), однако, в качестве вспомогательного средства могут использоваться и мази/гели, содержащие противовоспалительный компонент — кетопрофен/диклофенак (мазь Индометацин, Кетопрофен гель, Фастум гель, Диклоран гель, Диклак гель, Кетопром гель, Вольтарен, крем Ибупрофен и др.). Необходимо понимать, что купировать боль за 2 дня, как многие желают, нереально. Длительность лечения составляет не менее 10 дней.

При проявившихся острых корешковых болей показана блокада триггерных точек для чего в паравертебральные точки на уровне пораженного ПДС вводится раствор лидокаина/новокаина с возможным добавлением раствора гидрокортизона и витамина В12 (цианокобаламина). В тяжелых случаях растворы вводятся в эпидуральное пространство.

Как лечить ишиас седалищного нерва при отсутствии/слабой эффективности НПВС? При недостаточной эффективности препаратов для купирования болевого синдрома могут назначаться коротким курсом (3-5 дней) кортикостероиды в инъекциях (Преднизолон, Дексаметазон, Депос). Повышения эффективности консервативного лечения можно добиться путем назначения терапевтически высоких доз витаминов группы В (Мильгамма, витамин В1, В6 и В12, Нейробион) и ускорять процессы регенерации нервных волокон.

Лечение неврита седалищного нерва при необходимости может включать назначение антигистаминных и десенсибилизирующих средств.

Какие уколы назначают для снижения сроков лечения? Медикаментозное лечение может быть расширено за счет назначения антиоксидантов (Альфа-липоевая кислота), репарантов, улучшающих трофику (Актовегин, Солкосерил), ингибиторов холинестеразы (Ипидакрин, Прозерин) и группы вазоактивных препаратов (Пентоксифиллин).

Как правило, длительный сильный болевой синдром является стрессором и способствует развитию невротических реакций, а иногда приводит и к депрессивным состояниям. Поэтому в комплексное лечение рекомендуется включать седативные препараты или транквилизаторы (Диазепам, Алпразолам), а в тяжелых случаях — антидепрессанты (Имипрамин, Амитриптилин, Мапротилин, Доксепин, Тразодон, Пароксетин и др.).

В период ремиссии для восстановления физиологически нормальной биомеханики движений используются классический, сегментарный и соединительнотканный миофасциальной массаж и специальные упражнения на растяжение/расслабление и укрепление мышц поясницы, таза, бедра и нижних конечностей. Показана гимнастика по Уильямсу, видео упражнений которой можно найти в интернете. Хорошие отзывы и высокую эффективность восстановления биомеханики движений обеспечивают йоговские упражнения, лечебное плавание, плавание брассом, тренинг на специальных тренажерах.

Лечение ишиаса в домашних условиях проводить безусловно можно согласно назначенному лечению врачом. Что касается лечения воспаление седалищного нерва народными средствами, то необходимо отметить, что народные средства (компрессы из натертого корня хрена, черной редьки, конского каштана, фитотерапевтические средства на основе скипидара, камфоры, горького перца и др.) не обладают необходимым уровнем эффективности и могут использоваться лишь в качестве вспомогательных методов.

Поэтому самостоятельное лечение ишиаса народными средствами в домашних условиях использовать в качестве основной терапии не рекомендуется, поскольку это может способствовать хронизации патологического процесса и стойкому нарушению двигательной активности.

Читайте также: