Сестринский процесс при перинатальном поражении цнс

Категория: Сестринское дело в педиатрии/Болезни новорождённых

Под термином "перинатальное повреждение ЦНС (родовая травма ЦНС, внутричерепная родовая травма)" подразумеваются глубокие патоморфологические изменения, прежде всего в головном мозгу в виде кровоизлияний (внутричерепные кровоизлияния) и деструкций ткани (гипоксически-ишемическая энцефалопатия). Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) по происхождению делятся на травматические и гипоксические. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) - повреждение головного мозга, обусловленное перинатальной гипоксией, приводящее к двигательным нарушениям, судорогам, расстройствам психического развития.

Основной причиной родовой травмы ЦНС считается острая или длительная гипоксия плода в анте- и интранатальном периоде, которая создаёт предпосылки для возникновения кровоизлияний в мозг. Любое неблагополучие в течении беременности у матери для плода трансформируется, прежде всего, в гипоксию. Родовая травма головного мозга и гипоксия патогенетически связаны друг с другом и, как правило, сочетаются, причём в одних случаях повреждение тканей головного мозга и ВЧК являются следствием тяжёлой гипоксии, в других - её причиной.

Повреждение ЦНС у новорождённых характеризуется разнообразием клинических и морфологических изменений - от лёгких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций и при диффузном отёке и массивных ВЧК.

Дети с внутричерепной родовой травмой часто рождаются в асфиксии или вторичная асфиксия появляется на 3-5-й день жизни. В некоторых случаях в первые дни жизни новорождённого внутриутробные повреждения ЦНС проявляются слабо и диагностируются лишь к концу 1-й недели и позже.

В течение родовой травмы ЦНС различают следующие периоды: острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев), поздний восстановительный (до 1-2 лет) и период остаточных явлений (после 2-х лет). Клиническая картина характеризуется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами пораженная ЦНС наряду с поражением функций внутренних органов.

В остром периоде заболевания преобладают общемозговые нарушения в виде синдрома гипервозбудимости и синдрома угнетения.

При синдроме гипервозбудимости отмечаются двигательное беспокойство, судорожная готовность или судороги, "мозговой" монотонный крик, постанывание, повышенный мышечный тонус, ригидность затылочных мышц, тремор рук и подбородка.

Синдром угнетения проявляется снижением всех жизненных функций, гипо- и адинамией, мышечной гипотонией, подавлением или отсутствием физиологических рефлексов.

К очаговым признакам повреждения мозга относятся спастические парезы и параличи, симптом "заходящего солнца", напряжённый взор, нистагм, асимметрия лица, мышечного тонуса, рефлексов.

Наиболее часто родовая травма ЦНС сочетается с синдромом дыхательных расстройств и изменениями сердечно-сосудистой системы. Гипоксическое повреждение пищеварительной системы проявляется в виде неустойчивого аппетита вплоть до анорексии, срыгиваний или рвоты, парезы кишечника.

В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный, гидроцефальный синдромы.

При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- или гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра.

Гипертензионный синдром представляет собой сочетание симптомов возбуждения ЦНС и общей гипертензии с повышенным внутричерепным давлением. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струёй или частыми каплями. Темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.

Гидроцефальный синдром обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически появляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождение швов черепа, выраженной венозной сетью на голове, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус (гипо- или гипертонус).

Синдромы раннего восстановительного периода в клиническом диагнозе предваряют термином "энцефалопатия", под котором объединяют болезни головного мозга, характеризующиеся его дистрофическими изменениями.

В поздний восстановительный период наиболее чётко определяется уровень и истинная тяжесть поражения головного мозга. Прогностически неблагоприятными явлениями является наличие симптома дряблых плеч, перекреста нижних конечностей и задержка психофизического развития.

В периоде остаточных явлений наиболее тяжёлым исходом повреждений головного мозга являются детский паралич, гидроцефалия, эпилепсия. Практически всегда, дети, перенёсшие родовую травму ЦНС, страдают в дальнейшем головными болями.

Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родзале и продолжается в палате интенсивной терапии.

В острый период лечение направлено на ликвидацию отёка мозга и кровотечения, создание щадящего режима.

Лечебные мероприятия включают:

дегидратацию (маннитол, лазикс);
противосудорожную терапию (седуксен, дроперидол, фенобарбитал);
укрепление сосудистой стенки (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);
нормализацию обменных процессов в нервной ткани и повышение устойчивости головного мозга к гипоксии (глюкоза, АТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глютаминовая кислота). Проводится посиндромная терапия: борьба с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, судорогами, гипертермией.

В острый период заболевания ребёнку необходимо организовать тщательный уход. При этом должен строго соблюдаться охранительный режим: уменьшение интенсивности звуковых и сетевых раздражителей; максимально щадящие осмотры, пеленания и выполнение различных процедур; сведение до минимума болезненных назначений; "температурная защита", предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребёнком. Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода. По назначению врача применяют краниоцеребральную гипотермию. Важным условием успешного лечения является естественное вскармливание. Кормят детей в зависимости от состояния - либо парентерально, либо через желудочный зонд, либо из бутылочки. Причём необходимо помнить, что в первые дни заболевания кормление грудью матери и кормление из бутылочки - чрезмерная нагрузка для ребёнка.

Лечение в восстановительном периоде направлена на ликвидацию ведущего неврологического синдрома, одновременно проводится рассасывающая терапия и стимуляция трофических процессов в нервных клетках (витамины группы В, церебролизин, алоэ). Применяют ноотропные препараты (пирацетам, аминалон, пантогам). Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Хорошие результат даёт применение физиотерапевтического лечения, массажа, гимнастики, лечебной физкультуры.

Тульчинская В. Д., Соколова Н. Г., Шеховцова Н. М Сестринское дело в педиатриии. Серия 'Медицина для вас'. Ростов н/Д: Феникс, 2000.
Бисярина В.П. Детские болезни с уходом за детьми и анатомо-физиологическими особенностями детского возраста - Москва: Медицина, 1981.

План лекции

Лекция №3

3. Родовая опухоль

5. Перинатальное поражение ЦНС

6. Контрольные вопросы.

Родовая травма - повреждение тканей и органов плода во время родов, обусловленное патологией внутриутробного или родового периодов.

Повреждение тканей и органов может произойти при естественном родоразрешении. Увеличивают опасность повреждения плода патология и осложнения родового акта, акушерские вмешательства, оперативное воздействие.

Различают родовую травму нервной системы, мягких тканей, костей и внутренних органов.

Родовая травма нервной системы включает повреждения ЦНС (головного и спинного мозга), периферической нервной системы (акушерские парезы рук, диафрагмы, мимической мускулатуры).

Значительное место в патологии новорожденных занимают переломы костей (ключицы, бедра, голени).

При тяжелых родах могут возникнуть травма и повреждение внутренних органов, разрыв мышц с последующим кровоизлиянием и образованием гематомы.

Наиболее частыми повреждениями мягких тканей являются родовая опухоль и кефалогематома.

Родовая опухоль - это физиологическое явление, которое характеризуется отеком и расстройством кровообращения в мягких тканях предлежащей части плода. При образовании родовой опухоли на голове она, как правило, распространяется за пределы одной кости. При предлежании других частей плода родовая опухоль возникает соответственно на лице, ягодицах, промежности или голени. Через 2-3 дня после рождения опухоль обычно рассасывается, не требуя лечения.

Кефалогематома представляет собой поднадкостничное кровоизлияние, расположенное в области теменной, реже затылочной, лобной или височной костей. Отслойка надкостницы возникает при движении головы в момент ее прорезывания, реже при трещинах черепа.

Границы кефалогематомы никогда не распространяются за линии швов одной кости. Кровоизлияние безболезненное, не пульсирует, вначале имеет упругую консистенцию, затем флюктуирует, по периферии окружено плотным валиком. Поверхность кожи над гематомой не изменена, иногда появляются петехии. В первые дни жизни кровоизлияние может увеличиваться.

Через 7-10 дней гематома начинает рассасываться. Иногда этот процесс может быть длительным и затягивается на несколько месяцев. Массивные кефалогематомы осложняются анемией, гемолитической желтухой, нагноением.

Лечение направлено на остановку кровотечения и укрепление сосудистой стенки (применение витамина К, кальция хлорида, аскорутина, давящей повязки, прикладывание холода к голове). При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

\|	следующая лекция ==>
Особенности русской и зарубежной школ делового письма	\|	Перинатальное поражение ЦНС

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

^ План лекции

Определение
Виды травм
Родовая опухоль
Кефалогематома
Перинатальное поражение ЦНС
Контрольные вопросы.

Сестринский процесс при перинатальном поражении ЦНС
Родовая травма - повреждение тканей и органов плода во время родов, обусловленное патологией внутриутробного или родового периодов.

Различают родовую травму нервной системы, мягких тканей, костей и внутренних органов.

Значительное место в патологии новорожденных занимают переломы костей (ключицы, бедра, голени).

Наиболее частыми повреждениями мягких тканей являются родовая опухоль и кефалогематома.

^ Родовая опухоль - это физиологическое явление, которое характеризуется отеком и расстройством кровообращения в мягких тканях предлежащей части плода. При образовании родовой опухоли на голове она, как правило, распространяется за пределы одной кости. При предлежании других частей плода родовая опухоль возникает соответственно на лице, ягодицах, промежности или голени. Через 2-3 дня после рождения опухоль обычно рассасывается, не требуя лечения.

Лечение направлено на остановку кровотечения и укрепление сосудистой стенки (применение витамина К, кальция хлорида, аскорутина, давящей повязки, прикладывание холода к голове). При затянувшихся более 10 дней напряженных кефалогематомах во избежание некроза и рассасывания кости показано хирургическое лечение.

^ Перинатальное поражение ЦНС

Повреждение ЦНС относится к наиболее тяжелым травмам и может привести к инвалидизации ребенка или летальному исходу.

Этиология. Наиболее частыми причинами повреждения ЦНС являются: кислородная недостаточность (гипоксия, асфиксия),
различные инфекции и интоксикации,
механическое повреждение мозга (сдавление, разможжение, разрыв тканей и кровоизлияние),
наследственные болезни обмена веществ,
аномалии мозга.

Механические воздействия на плод возникают при значительном несоответствии между размерами плода и таза матери, аномалиях предлежания, при затяжных или стремительных родах, а также нарушениях техники акушерских родоразрешающих операций и пособий.

Патогенез. Поражение нервной системы у новорожденных характеризуется широким разнообразием клинических и морфологических изменений - от легких функциональных нарушений при расстройствах гемоликвороциркуляции до грубых симптомов повреждения мозга и жизненных функций при диффузном отеке и массивных внутричерепных кровоизлияниях.

Клиническая картина. Выделяют следующие периоды течения заболевания:

острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца),
ранний восстановительный (до 4—6 месяцев),
поздний восстановительный (до 1-2 лет) и
период остаточных явлений (после 2 лет).

Повреждение головного мозга проявляется сразу после родов или на 2-4-й день жизни. Клиническая симптоматика состоит из признаков поражения ЦНС и внутренних органов.

^ Признаки поражения ЦНС

1) двигательная активность;

2) состояние мышечного тонуса;

3) наличие и сила безусловных физиологических рефлексов новорожденного;

4) патологические неврологические знаки - общемозговые и очаговые.

^ В остром периоде заболевания преобладают

общемозговые нарушения (синдром угнетения и синдром гипервозбудимости),

симптомы очагового поражения мозга отступают на второй план.

Синдром угнетения проявляется общей вялостью, резким снижением двигательной активности, выраженной мышечной гипотонией, снижением или отсутствием рефлексов. Наиболее тяжелое проявление повреждения ЦНС - коматозное состояние.

Синдром гипервозбудимости характеризуется беспокойством, повышенной двигательной активностью, общей гиперестезией. У ребенка появляются тремор рук и подбородка, мышечная гипертония, ригидность затылочных мышц, пронзительный крик, постанывание.

Судорожный синдром представлен локальными или генерализованными судорогами тонического и клонического характера.

Очаговое поражение мозга проявляется симптомом "заходящего солнца", нистагмом, птозом, экзофтальмом, асимметрией лица, носогубных складок, языка, глазных щелей, парезами конечностей, асимметрией мышечного тонуса и рефлексов.

По степени тяжести выделяют

легкую,
среднетяжелую и
тяжелую формы болезни.

При легкой форме заболевания повреждение ЦНС протекает с бедной неспецифической симптоматикой. В тяжелых случаях наблюдается резкое угнетение ЦНС, судороги. Развивается дыхательная, сердечно-сосудистая и надпо- чечниковая недостаточность, парез кишечника.

В раннем восстановительном периоде формируются

астеноневротический,
гипертензионный и
гидроцефалыгый синдромы.

При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- либо гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра

Гипертензионный синдром представляет собой сочетание симптомов возбуждения ЦНС и общей гиперестезии с повышением внутричерепного давления. При спинномозговой пункции ликвор вытекает струей или частыми каплями. Темпы роста окружности головы не превышают верхней границы нормы.

Гидроцефальный синдром обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически проявляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождением черепных швов, выраженной венозной сетью на волосистой части головы, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус (гипо- или гипертонус). В дальнейшем характерна задержка темпов психомоторного развития.

Диагностика. Для подтверждения диагноза учитывают состояние здоровья матери, ее акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов, клиническую картину заболевания ребенка. В качестве диагностических методов используют УЗИ головного мозга, офтальмоскопию, рентгенологическое исследование черепа, позвоночника, спинномозговую пункцию.

Лечение. Лечение начинается с проведения реанимационных мероприятий в родильном зале, продолжается в палате интенсивной терапии, затем в специализированном отделении.

^ В остром периоде заболевания лечение направлено на

ликвидацию отека мозга и кровотечения, создание щадящего режима. Лечебные мероприятия включают: проведение дегидратации (маннитол, пазике, плазма, реоглюман, дексаметазон и др.);
ликвидацию и профилактику судорожного синдрома (седуксен, фенобарбитал);
снижение проницаемости сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, глюконат кальция);
поддержание объема циркулирующей крови (альбумин, реополиглюкин);
улучшение сократительной способности миокарда (кокарбоксилаза, панангин);
нормализацию метаболизма нервной ткани и повышение ее устойчивости к гипоксии (глюкоза, А ТФ, липоевая кислота, альфа-токоферол, глютаминовая кислота).

Травмированные новорожденные нуждаются в посиндромной терапии: устранении повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судорог, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, лихорадки.

^ Лечение в восстановительном периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома и стимуляцию трофических процессов в нервных клетках.

Используют витамины группы В, церебролизин, АТФ, экстракт алоэ.

Применяют ноотропные препараты: пирацетам, аминалон, пантогам, фенибут, энцефабол, пиридитол.

Продолжают начатую в остром периоде дегидратационную терапию.

Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал.

Широко используют физиотерапевтические методы лечения, массаж, лечебную физкультуру, иглотерапию.

Проводится медикаментозная, ортопедическая, логопедическая и социальная реабилитация.

полный покой. В палате недопустимы громкие разговоры, стук, резкие движения. Следует как можно меньше тревожить травмированных детей, ограничить болезненные процедуры, осмотр и манипуляции по уходу проводить в кроватке.

Рекомендуется на несколько дней поместить ребенка в кувез. Ему придают горизонтальное положение на боку.

Ввиду большой потребности мозговой ткани в кислороде обеспечивают подачу кислорода.

По назначению врача применяют черепно-мозговую гипотермию. Для этой цели используют специальный аппарат "Холод-2" или над головкой ребенка подвешивают пузырь со льдом, к ногам кладут грелку.

Способ кормления зависит от тяжести состояния (зонд, ложечка, при улучшении состояния - прикладывание к груди под контролем сестры). Важным условием успешного лечения является кормление ребенка материнским молоком.

Чрезвычайную опасность представляет частое срыгивание больного ребенка.

Необходимо своевременно аспирировать слизь и срыгиваемые массы для предупреждения асфиксии.

Уход за кожей и слизистыми оболочками должен быть особенно тщательным. При сухости и дистрофических изменениях кожи ее обрабатывают стерильным растительным маслом и витамином А.

Слизистая оболочка рта и губ при необходимости увлажняется изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы, для увлажнения роговицы закапывают в глаза витамин А.

Истинную тяжесть поражения ЦНС можно определить не ранее 4-6 месяцев жизни.

Тяжелым исходом являются детский церебральный паралич, прогрессирующая гидроцефалия, эпилепсия, задержка психического развития.

У детей, перенесших перинатальное повреждение ЦНС, длительно сохраняются головные боли, нарушение координации тонких движений, речевые расстройства, тики, быстрая нервно-психическая истощаемость, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражение зрительного и слухового анализатора.

^ Родовые травмы спинного мозга .

Встречаются значительно чаще травм головного мозга. У недоношенных детей они проявляются грубее.

Клиническая картина зависит от уровня и вида поражения. Ведущими признаками поражения являются двигательные нарушения. Психическое развитие детей обычно не страдает. При травме верхнего шейного отдела наблюдаются спастический тетрапарез, бульбарные нарушения (вытекание молока через нос, поперхивание при сосании, гнусоватый оттенок плача, симптомы "кукольной руки", "падающей головы", "кривошея").

^ Повреждения спинного мозга в области клеток передних рогов шейного утолщения приводят к появлению акушерских параличей рук;

травма грудного отдела спинного мозга - к нарушению функции дыхательных мышц и развитию дыхательной недостаточности.

^ Поражение пояснично-крестцовой области характеризуется вялыми параличами нижних конечностей, нарушением функции тазовых органов.

При повреждении позвоночника показаны покой, иммобилизация, вытяжение. Назначаются средства, улучшающие нервную трофику. При наличии параличей показаны физиотерапевтические методы лечения, массаж, лечебная физкультура, иглотерапия.

Контрольные вопросы.

1. Перечислите наиболее часто встречаемые родовые травмы.

2. Как отличить родовую опухоль от кефалогематомы?

3. Какова тактика сестры?

4. Какие клинические проявления характерны для повреждения ЦНС?

5. Как обеспечить лечение и уход ребенку с повреждением ЦНС?

6. Назовите периоды в течении родовых травм. Прогноз заболевания.

7. Какие еще травмы встречаются у новорожденных?

Методическая разработка

Распределение рабочего времени на учебном занятии:

• Этиология • Патогенез • Клиническая картина • Диагностика • Лечение • Уход • Прогноз • Родовая травма спинного мозга

Этиология. Наиболее частыми причинами повреждения ЦНС являются кислородная недостаточность (гипоксия, асфиксия), различные инфекции и интоксикации, механическое повреждение мозга (сдавление, разможжение, разрыв тканей и кровоизлияние), наследственные болезни обмена веществ, аномалии мозга. Механические воздействия на плод возникают при значительном несоответствии между размерами плода и таза матери, аномалиях предлежания, при затяжных или стремительных родах, а также нарушениях техники акушерских родоразрешающих операций и пособий.

Клиническая картина. Выделяют следующие периоды течения заболевания: острый (7-10 дней, у недоношенных до 1 месяца), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев), поздний восстановительный (до 1-2 лет) и период остаточных явлений (после 2 лет).

Повреждение головного мозга проявляется сразу после родов или на 2^4-й день жизни. Клиническая симптоматика состоит из признаков поражения ЦНС и внутренних органов.

Признаки поражения ЦНС выявляют, оценивая неврологический статус новорожденного. Для его определения используют следующие показатели: 1) двигательную активность; 2) состояние мышечного тонуса; 3) наличие и силу безусловных физиологических рефлексов новорожденного; 4) патологические неврологические знаки - общемозговые и очаговые. В остром периоде заболевания преобладают общемозговые нарушения (синдром угнетения и синдром гипервозбудимости), симптомы очагового поражения мозга отступают на второй план.

Судорожный синдром представлен локальными или генерализованными судорогами тонического и клониче- ского характера.

По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни. При легкой форме заболевания повреждение ЦНС протекает с бедной неспецифической симптоматикой. В тяжелых случаях наблюдается резкое угнетение ЦНС, судороги. Развивается дыхательная, сердечно-сосудистая и надпочечниковая недостаточность, парез кишечника.

В раннем восстановительном периоде формируются астеноневротический, гипертензионный и гидроцефальный синдромы. При астеноневротическом синдроме преобладает повышенная возбудимость, отмечаются двигательные нарушения с мышечной гипо- либо гипертонией. Гипертонус может захватывать мышечные группы сгибателей и разгибателей, а также приводящие мышцы бедра (рис. 24).

Гидроцефальный синдром (рис. 25) обусловлен избыточной секрецией ликвора или нарушением его всасывания. Клинически проявляется нарастанием размера головы, превышающим физиологическую норму (более 2 см ежемесячно в первом квартале жизни), расхождением черепных

Рис. 25. Внешний вид ребенка с гидроцефалией

швов, выраженной венозной сетью на волосистой части головы, увеличением и выбуханием большого родничка. Отмечаются повышенная возбудимость, пронзительный крик, глазные симптомы, изменяется мышечный тонус (гипо- или гипертонус). В дальнейшем характерна задержка темпов психомоторного развития.

Лечение в восстановительном периоде направлено на ликвидацию ведущего неврологического синдрома и стимуляцию трофических процессов в нервных клетках. Используют витамины группы В, церебролизин, АТФ, экстракт алоэ. Применяют ноотропные препараты: пирацетам, аминалон, панто- гам, фенибут, энцефабол, пиридитол. Продолжают начатую в остром периоде дегидратационную терапию. Для улучшения мозгового кровообращения применяют кавинтон, стугерон, трентал. Широко используют физиотерапевтические методы лечения, массаж, лечебную физкультуру, иглотерапию. Проводится медикаментозная, ортопедическая, логопедическая и социальная реабилитация.

Прогноз. Истинную тяжесть поражения ЦНС можно определить не ранее 4-6 месяцев жизни. Тяжелым исходом являются детский церебральный паралич, прогрессирующая гидроцефалия, эпилепсия, задержка психического развития. У детей, перенесших перинатальное повреждение ЦНС, длительно сохраняются головные боли, нарушение координации тонких движений, речевые расстройства, тики, быстрая нервно- психическая истощаемость, синдром дефицита внимания и гиперактивности, поражение зрительного и слухового анализатора.

Читайте также: