Синдромы поражения системы тройничного нерва

При раздражении тройничного нерва (той или иной его ветви) возникают очень сильные боли, которые иррадиируют во все веточки нерва. Они выражены в области лба, волосистой части головы, глаза, уха, щеки, нижней челюсти, отдает в зубы. Для определения локализации основного поражения выявляют болевую точку в местах выхода ветвей нерва.

Поражение узла тройничного нерва и чувствительного корешка тройничного нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне иннервации всех веточек нерва, а также высыпание пузырьков на лице по ходу отдельных нервных стволов.

Поражение одной из ветвей тройничного нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности, иннервируемой этой ветвью, к появлению болей и к угасанию соответствующих рефлексов (при поражении глазной ветви исчезают надбровный, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы; при поражении нижнечелюстной ветви - нижнечелюстной рефлекс).

Тригеменальный невриты, невропатии и невралгии.

В составе тройничного нерва имеются три чувствительные ветви, образуемые дендритами тройничного (Гассерова) узла, и двигательный жевательный нерв, образуемый аксонами двигательного ядра. Поражение двигательной части нерва проявляется парезом жевательной, височной и крыловидных мышц; поражение чувствительной части – анестезией и болью в зонах соответствующей иннервации.

Первая ветвь вовлекается в процесс при синдроме верхней глазничной щели, любая из трех ветвей может поражаться при полиневропатиях, невритах или множественных невропатиях и невритах, при воспалительных, опухолевых и других процессах в глазнице, нижней глазничной щели, в челюстях, придаточных пазухах носа, на основании черепа. При вирусном (ветряночном) ганглионите гассерова узла развивается опоясывающий лишай. Каждый из вегетативных узлов, сопровождающих ветви тройничного нерва (ресничный, крылонебный и ушной), может поражаться при органических процессах в этих образованиях.

Невралгия тройничного нерва. (болевой тик Труссо) стоит в центре проблемы лицевых болей. Классификация: I. Первичная или есенциальная (собственно) невралгия тройничного нерва. II. Симптоматические тригеминальные боли. I. Первичная (есенциальная) невралгия тройничного нерва. Болеют люди пожилого возраста (после 40 лет) и чаще женщины.

Невралгия тройничного нерва является мультифакториальным заболеванием. Указывают на этиологическую роль общих инфекций, хронических местных инфекций, таких как гайморит, атеросклероза сосудов с нарушением васкуляризации нисходящего корешка тройничного нерва, заболеваний зубов, верхней и нижней челюсти, патологического прикуса, узости костных каналов и др. В последние годы стали придавать значение туннельному, компрессионному происхождению тригеминальных невралгий.

Патогенез невралгии тройничного нерва до конца не изучен. Основное в механизме провоцирования болевого приступа придают теперь не Гассеровому узлу, а нарушениям функций нисходящего корешка тройничного нерва. Расположенное в толще ретикулярной формации, оно обладает обширными связями с ядрами VII, VIII и X пар черепных нервов, ретикулярной формации, мозжечком и конечным мозгом. Клетки орального отдела нисходящего корешка обладают той же высокой специализацией, что и высоко дифференцированные структуры эпилептических очагов вообще. Все это приобретает особое значение в силу сходства клинических признаков эпилепсии и невралгии пароксизмальность, мощность проявлений, положительный эффект противоэпилептических средств. Так как невралгические разряды возникают в ретикулярной формации, можно полагать, про патогенетический секрет невралгии в особенности чувствительных клеток ядер ствола и в их взаимоотношениях с ретикулярной формацией ствола. Под влиянием патологических афферентных импульсов, проводимых тройничным нервом, особенно при существовании хронического очага на периферии, у больных с указанной готовностью центров ствола формируется тот мультинейрональный рефлекс, который клинически выражается как невралгия тройничного нерва.

В клинической картине невралгии тройничного нерва как правило выделяют 5 основных особенностей. 1. Строгая локализация боли на территории, иннервируемым тройничным нервом справа или слева, или в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Чаще всего в зоне II ветви (суборбитального нерва), реже III ветви (подбородочного нерва) и еще реже I ветви (супраорбитального нерва). Каждый приступ начинается с одной и той же территории и лишь в дальнейшем может распространяться на территории других, соседних ветвей тройничного нерва. 2. Приступообразное течение и характер боли. Речь идет о приступообразном появлении резкой боли сверлящего, дергающего характера чаще всего в кожных покровах, в слизистой или в тех и других, реже в зубах длительностью от нескольких секунд до нескольких десятков секунд с последующим периодом угасания болевого приступа, которым в свою очередь растянут до нескольких десятков секунд. Общая длительность приступа до 1,5-2 минут. Во время приступа больной замирает в страдальческой гримасе, мимическая мускулатура лица чаще в состоянии тонического сокращения, может быть гиперсаливация, усиленное слезотечение, назорея. 3. Провоцируемый характер приступов с наличием пусковой триггерной зоны, зоны гашетки, раздражение которой (разговор, мимика, пальпация, прием пищи, бритье, даже простая улыбка) может вызвать приступ. Чаще всего это кожа в области носогубной складки, верхней губы, крылья носа, реже бровь и другие участки. Следует отметить, что сильное раздражение этой зоны (сильное давление или укол при исследовании чувствительности) не вызывает приступа и переносится благополучно. 4. Сразу после приступа наблюдается рефрактерный период длительностью до нескольких минут, когда наличие раздражения корковой зоны не вызывает нового приступа и которым пользуются больные в тяжелых случаях, чтобы принять пищу или произвести туалет лица. 5. Отсутствие объективных данных при неврологическом осмотре в межприступный период. Течение заболевания. Частота приступов очень вариабельна. Считается, что 5-10 приступов в день – это еще относительно доброкачественное течение. При тяжелых формах приступы идут один за другим в течении дня. Боль истощает все волевые запасы больного, приводит к кахексии и когда лечение не было разработанным – эти формы приводили к суицидальным попыткам.

Обычно приступы длятся несколько дней или недель, а затем наступает светлый период в несколько месяцев и лет. Доброкачественным течением считается тогда, когда интесивность боли невелика, приступы редки. II. Симптоматические тригеминальные боли или симптоматическая тригеминальная невралгия V нерва (синдром Редера, синдром Ханра, синдром Костена, при сирингобульбии, при органических процессах в мостомозжечковом углу: опухоли, воспалительные процессы, аневризмы сосудов и др.).

Симптоматические тригеминальные боли являются весьма частыми и объясняются как физиологическими факторами: богатством чувствительной иннервации; анатомическим фактором: сложностью анатомических связей тройничного нерва, который вовлекается в множественные патологические органические процессы и, наконец, функциональными, психологическими факторами по причине особого значения лица в жизненном стереотипе человека, т.е. его внешнего вида, потребности в ощущении комфорта, связанных с лицом.

Таким образом, причины симптоматической невралгии тройничного нерва чаще всего органические процессы, вовлекающие нерв на различных его анатомических участках. Клиническая картина.

Самым близким признаком симптоматической невралгии, заставляющей его дифференцировать с истинной невралгией тройничного нерва является тригеминальная локализация боли, которая может соответствовать топографии иннервации тройничного нерва.

Однако, других трех классических признаков: 1)приступообразность; 2) провоцирующий характер болей с наличием курковых (пусковых) зон и 3)отсутствие объективных данных при неврологическом обследовании – либо совсем нет, либо не носят тех черт, которые характерны для истинной невралгии.

Более чаще всего постоянные, хотя на этом фоне могут быть приступы усиления болей, характер болей совсем не тот, они более терпимы. Провокаторы могут быть те же (разговор, прием пищи, бритье), но пусковых зон нет. Наконец, всегда есть объективные симптомы: снижение корнеального рефлекса, гипестезия, не говоря уже о патологии двигательной порции тройничного нерва, или других черепно-мозговых нервов так или иначе участвующих в иннервации лица (VI,VII,VIII,IX,X, XI,XII).Все это заставляет думать о симптоматической невралгии тройничного нерва.

Под системой тройничного нерва следует понимать его рецепторный аппарат, проводящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образования нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функционирования, в норме, так и при различных патологических состояниях.

Наиболее частым видом патологии системы тройничного нерва является невралгия тройничного нерва.

Невралгия тройничного нерва (НТН). Это симптомо-комплекс, проявляющийся приступами мучительных болей, локализующихся в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Несмотря на то, что со времени первого описания невралгии тройничного нерва прошло более 200 лет, вопросы этиологии, патогенеза и лечения этого заболевания нельзя считать полностью решенными.

Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и составляет до 30-50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость по данным ВОЗ находится в пределах 2-4 человек на 100 000 населения.

Чаще НТН встречается у женщин 50-69 лет и имеет правостороннюю латерализацию. Развитию заболевания способствуют различные сосудистые, эндокринно-обменные, аллергические расстройства, а также психогенные факторы.

Среди основных причин невралгии выделяют:

сужение костных отверстий, через которые проходит нерв;
переохлаждение;
патологические процессы в области прохождения ветвей тройничного нерва;
остехондроз шейного отдела позвоночника;
черепно-моговая травма и ранения челюстно-лицевой области;
аллергические реакции и др.

Издавна существует деление невралгии на две формы:

первичную (эссенциальную, идиопатическую, типичную);
вторичную (симптоматическую).

К первой относят невралгию тройничного нерва, которая развивается вне зависимости от какого-либо возникшего ранее болезненного процесса, ко второй — симптомокомплексы, являющиеся осложнением первичного заболевания.

Также предложено деление невралгий тройничного нерва на две основные группы:

невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза, т. е. с преобладанием центрального компонента;
невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза, т. е. с преобладанием периферического компонента.

Изучение клинических проявлений различных форм невралгий показало, что они отличаются рядом особенностей.

Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза. Эта форма заболевания чаще встречается у женщин (соотношение 3:2). Начинается болезнь обычно в возрасте между 40 и 60 годами, что позволяет предполагать влияние сосудистого, а также эндокринно-обменных факторов на механизмы развития невралгий.

Болезнь проявляется приступами мучительных кратковременных болей, которые локализуются в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. Необходимо отметить, что область распространения боли совпадает с зоной иннервации нерва лишь условно. Она обычно выходит за границы иннервации участка той или иной ветви тройничного нерва. Часто она распространяется вертикально по лицу, на обе щеки, по нижней челюсти или имеет форму круга. Следует обратить особое внимание на то, что болевые пароксизмы при этой форме продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Прекращаются они внезапно, резко обрываясь, и в межприступном периоде болей не бывает.

Приступ болей нередко сопровождается вегетативными проявлениями в виде гиперемии лица, слезотечения, повышенного слюноотделения и т. д. Возникают рефлекторные сокращения мимической и жевательной мускулатуры.

У большинства больных НТН со временем развивается вторичный миофасциальный прозопалгический синдром. Его формирование объясняется тем, что больные вынуждены преимущественно использовать для жевания контра-латеральную сторону рта. Поэтому в мышцах гомолатеральной стороны развиваются дегенеративные изменения с образованием типичных мышечных узелков.

Заболевание течет с обострениями и ремиссиями. В период приступов боли могут группироваться залпами. Залпы могут длиться часами, а периоды приступов продолжаются дни и недели. В тяжелых случаях значительно нарушается повседневная активность больных. В некоторых случаях возникает status neuralgicus, когда промежутки между отдельными залпами отсутствуют. Возможны спонтанные ремиссии, на фоне которых заболевание обычно прогрессирует. Ремиссии длятся месяцы и годы, но по мере возникновения рецидивов больные начинают чувствовать боль, сохраняющуюся и между приступами.

Дифференциальный диагноз

Невропатия тройничного нерва (атипичная тригеминальная невралгия). Характеризуется длительными, умеренной интенсивности болевыми ощущениями в зоне иннервации соответствующей ветви, которые периодически приступообразно усиливаются. Продолжительность их составляет от нескольких часов до нескольких суток, с постепенным ослаблением интенсивности. Выявляются нарушения чувствительности, а при поражении 3-й ветви — парезы жевательных мышц.

Невралгия языкоглоточного нерва. Приступообразные боли, всегда начинающиеся с корня языка или с миндалины и распространяющиеся на нёбную занавеску, горло, иррадиирующие в ухо, иногда в глаз, угол нижней челюсти в щеку. Сопровождаются гиперсаливацией, гиперемией половины лица, сухим кашлем. Болевые приступы продолжаются от 1 до 3 мин. Обычно провоцируется разговором, кашлем, зевотой.

Синдром крылонебного узла (синдром Сладера). Приступы острой боли в области глаза, носа, верхней челюсти. Боль может распространяться на область виска, ухо, затылок, шею, лопатку, плечо, предплечье, кисть. Пароксизмы сопровождаются резко выраженными вегетативными симптомами: покраснением половины лица, отечностью тканей лица, слезотечением, обильным отделением секрета из одной половины носа (вегетативная буря). Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток.

Миофасциалъный лицевой синдром. Основное клиническое проявление заключается в сочетании невралгии одного из черепных нервов (боли в лице, языке, полости рта, глотке, гортани), двигательных нарушений со стороны жевательных мышц, нарушением вкуса, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Боли не имеют четких границ, продолжительность и интенсивность их различна (от состояния дискомфорта до резкой мучительной боли). Усиливает боль эмоциональное напряжение, сжатие челюстей, перегрузка жевательных мышц, утомление. Боли зависят от состояния активности и локализации триггерных точек. Могут возникать вегетативные симптомы: потливость, спазм сосудов, насморк, слезо- и слюнотечение, головокружение, шум в ушах, чувство жжения в языке и т. д.

Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина). Сильные боли в области медиального угла глаза с иррадиацией в спинку носа. Отечность, гиперестезия и односторонняя гиперсекреция слизистой оболочки носа. Инъекция склер, иридоциклит, кератит. Повышенное слезотечение. Светобоязнь.

Кластерные головные боли. Пароксизмы боли с локализацией в орбите, длительностью от 15 до 90 мин. Боль может иррадиировать в макушку, челюсти, нос, подбородок или зубы. Сопровождается птозом, миозом, инъекцией конъюнктивы на стороне боли, а также покраснением лица, выделениями из носа. Чаще возникает ночью в одно и то же время. Кластеры длятся 3-16 недель.

Хроническая пароксизмалъная гемикрания. Головная боль продолжительностью от 1 до 3 мин. Среднее число атак в день около 14. Боль мучительная, локализована в области глаза, лба или макушки, иррадиирует в ухо, шею, в плечо. На одноименной стороне ринорея, умеренный птоз, отек века, инъекцией конъюнктивы, слезотечением. При выраженных атаках отмечаются тошнота, рвота. Обычно отмечается 100% положительный ответ на прием индометацина.

Мигрень. Методы лечения, применяющиеся при НТН, подразделяются на медикаментозные, физиотерапевтические и хирургические.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

Диагноз тригеминальная невралгия означает хронические боли в области лица, имеющие приступообразный характер. Причиной, по которой воспалилися тройничный нерв, могут стать как поражения самого нерва, так и вторичные факторы: стоматологические воспалительные заболевания, синуситы, опухоли мягких тканей или костей.

Воспаленный тройничный нерв лечат соответствующее, комплекс включает прием противосудорожных, противовоспалительных или обезболивающих препаратов, проведение блокад, хирургические операции.

Анатомия и функции

Что такое и где находится тройничный нерв у человека? Речь идет о самой крупной, пятой из 12 пар черепных нервов. Каждый из них, правый и левый, отходит от ствола у основания мозга (в зоне варолиева моста) и иннервирует соответствующую половину лица. На верхушке пирамиды височной кости имеется утолщение – тройничный или Гассеров узел, где происходит разделение на три ветви:

глазничную – проходит в области лба, спинки носа и верхнего века;
верхнечелюстную – локализуется в зоне крыльев носа, верхней челюсти, щеки и нижнего века, иннервирует также верхнюю губу;
нижнечелюстную – отвечает за иннервацию тканей нижней челюсти.

Тройничный или лицевой нерв является смешанным, то есть обеспечивает чувствительность лица, глазных яблок и ротовой полости, а также двигательную активность жевательных мышц.

Причины и виды невралгии

Бывает центральная и периферическая тригеминальная невралгия. В первом случае поражается Гассеров ганглий с его нервными волокнами, почему болит одна из сторон лица. Заболевание диагностируется преимущественно у лиц в возрасте от 40 до 60 лет. Патология данного типа является следствием различных нарушений кровообращения, перенесенных воспалений и травм ЦНС, инфекций, интоксикаций. Причиной может стать также климакс, ревматизм.

Периферической называется невралгия, при которой повреждаются уже ветви нерва. Среди провоцирующих факторов выделяют преимущественно стоматологические заболевания воспалительного характера (пульпит, периодонтит), некачественно выполненное протезирование и лечение зубов. Часто боли возникают из-за опухолей, развивающихся в костях лицевого черепа или мышцах, слизистой, вируса герпеса, хронических инфекционно-воспалительных процессов в придаточных пазухах (гайморовых верхнечелюстного отдела), ротоглотке, носовой или ротовой полостях.

Существует также подразделение патологии на идиопатическую и симптоматическую. Идиопатическая или первичная тригеминальная невралгия – результат сдавливания корешка кровеносным сосудом в месте выхода из ствола мозга. Компрессия является причиной болезни в большинстве случаев, но достоверно ее выявить можно только в ходе нейрохирургической операции. Поэтому диагноз ставится по умолчанию, если не обнаружено признаков вторичного или симптоматического нарушения.

Невралгия также классифицируется согласно локализации поражения относительно ветвей тройничного нерва. Выделяют достаточно редкие назолициарную и супраорбитальную невралгии, а также более распространенные инфраорбитальную, щечную, язычную и другие. Чаще всего поражаются 2-я и 3-я ветви, патология первой встречается гораздо реже. Отдельно диагностируется постгерпетический тип заболевания, развивающийся вследствие поражения нервных волокон герпесвирусом Herpes zoster.

Симптомы

Вне зависимости от типа лицевой невралгии, имеются общие, характерные для всех разновидностей симптомы поражения тройничного нерва. К ним относятся:

неизменная локализация боли на протяжении многих лет;
продолжительность приступов не более 2 минут, в среднем – 10-15 секунд;
наличие промежутков между ними (рефрактерный период);
жесткий, стреляющий характер боли, напоминающей электрический разряд;
поведение во время приступа – неподвижность, отсутствие криков или плача с одновременным подергиванием мимических или жевательных мускулов;
наличие зон, называемых триггерными, раздражение которых провоцирует боль (определенные участки ротовой полости или лица);
триггерные факторы, вызывающие приступ, – разговор, жевание или умывание.

V пара, n. trigeminus. Являясь смешанным нервом, имеет двигательные и чувствительные ядра в мозговом стволе. Чувствительные волокна начинаются из мощного гассерова узла (ganglionsemilunare. Gasseri), расположенного на передней поверхности пирамидки височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Дендриты клеток этого узла составляют чувствительные волокна тройничного нерва, состоящего из трех ветвей: r. ophthalmicus, r. maxillaris и г. mandibularis. Аксоны клеток составляют чувствительный корешок n. trigemini (portiomajor), который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка. Далее волокна для болевой и температурной чувствительности в виде нисходящего корешка подходят к ядру — nucleustractusspinalisn. trigemini, где и оканчиваются. Проводники тактильной и суставно-мышечной чувствительности в это ядро не заходят, они заканчиваются в другом ядре — n. terminalis, расположенном оральнее ядра нисходящего корешка.

Nucleustractusspinalis является прямым продолжением задних рогов спинного мозга; это длинное ядро можно проследить на всем протяжении продолговатого мозга; передним своим концом (оральным) оно заходит в мост, в заднюю его треть.

В ядрах заканчиваются, следовательно, первые, или периферические, чувствительные нейроны. Дальнейшее проведение чувствительных раздражении от лица осуществляется вторыми нейонами, клетки которых заложены в ядрах. Их волокна направляются через среднюю линию ствола в lemniscustrigemini, который входит в противоположную медиальную петлю (lemniscusmedialis) и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Ввиду того, что волокна осязательной чувствительности проходят в петлю противоположной стороны, не заходя в ядро нисходящего корешка, поражение только этого ядра (аналогично поражению заднего рога) вызывает выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной. Дальнейшее проведение чувствительности от лица, как и от всего тела, осуществляется при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и coronaradiata в заднюю центральную извилину противоположного ядру полушария коры головного мозга.

Двигательное ядро — nucleusmotorius, или nucleusmasticatorius, расположено в дорсо-латеральном отделе покрышки моста; волокна его выходят из моста в виде тонкого корешка (portiominor) рядом с чувствительным, прилегают к ganglionGasseri и присоединяются к III ветви нерва, т. е. к r. mandibularis, в составе которого и направляются к жевательной мускулатуре. Таким образом, только III ветвь тройничного нерва является смешанной, т. е. чувствительно-двигательной; первые две ветви представляют собой чисто чувствительные нервы.

I. N. ophthalmicus выходит из черепа через fissuraorbitalissuperior, снабжает чувствительными окончаниями кожу лба и передней волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазное яблоко, слизистые верхней части носовой полости, лобную и решетчатую пазухи, мозговые оболочки (рис. 32, 7).

При невралгии r. ophthalmici болевая точка прощупывается в области foraminissupraorbitalis (n. supraorbitalis от r. ophthalmicus).

II. N. maxillaris выходит из черепа через foramenrotundum. Снабжает чувствительными окончаниями кожу нижнего века и наружного угла глаза, часть кожи боковой поверхности лица, верхнюю часть щеки, верхнюю губу, верхнюю челюсть и зубы ее, слизистые нижней части носовой полости, гайморову полость (рис. 32, 2).

При невралгии II ветви прощупывается болевая точка в forameninfraorbitale, где выходит n. infraorbitalis от n. maxillaris.

III. N. mandibularis — смешанный нерв.

а) Чувствительные волокна иннервируют нижнюю губу, нижнюю часть щеки, подбородок, заднюю часть боковой поверхности лица, нижнюю челюсть, ее десну и зубы, слизистые щек, нижней части ротовой полости и язык (рис. 32, 3).

б) Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы: m. masseter, т. temporalis, mm. pterigoideiexternietinterni и m. digastricus (переднее брюшко).

При невралгииIII ветви одной из болевых точек является foramenmentale, откуда выходит ветвь n. mandibularis — n. mentalis.

При поражении одной из ветвей тройничного нерва возникают расстройства чувствительности (анестезии, гиперестезии и т.д.) в зоне, иннервируемой данной ветвью; угасают или понижаются соответствующие рефлексы. Так, при нарушении проводимости n. ophthalmici исчезает корнеальный рефлекс.

При вовлечении в процесс гассерова узла или корешка V нерва на основании мозга выпадение чувствительности наблюдается в области зоны всех трех ветвей. И в данном случае, и при изолированном поражении одной из ветвей обычно наблюдаются боли (невралгия тройничного нерва), часто достигающие исключительной интенсивности. При этом болезненно надавливание на болевые точки nn. supraorbitalis, infraorbitalis и mentalis. Вследствие наличия в системе V нерва симпатических волокон возможны расстройства потоотделения, вазомоторные явления, нарушения трофики, особенно опасные в области роговицы (так называемый keratitisneuroparalytica); при вовлечении в процесс гассерова узла (ганглионеврит) наблюдается появление herpeszoster на лице.

Дифференциальная диагностика между поражением корешка V нерва и nucleustractusspinalisn. trigemini основывается на тех же данных, которые отличают поражение спинномозгового заднего чувствительного корешка от заднего рога. При вовлечении в процесс корешка наблюдаются расстройства всех видов чувствительности на лице, а также боли. Для поражения ядра боли менее характерны; на лице возникают диссоциированные или расщепленные расстройства чувствительности, т. е. утрата болевого и температурного при сохранности тактильного чувства. Наконец, при неполном поражении ядра можно видеть сегментарные кольцевидные зоны анестезий : при поражении орального, переднего отдела этого ядра выпадает чувствительность в окружности носа и рта; при нарушении целости каудальной, задней части ядра полоска анестезии прилегает к зонам верхних шейных сегментов, располагаясь в латеральной окружности лица и оставляя свободным оральный его отдел.

При поражении двигательных волокон III ветви, двигательного корешка или двигательного ядра (nucleimasticatorii) на стороне поражения развивается паралич жевательных мышц. Наступающая при этом атрофия m. masseteris и т. temporalis обнаруживается при прощупывании мышц ниже и выше скуловой дуги после того, как исследуемый стиснет челюсти. При открывании рта челюсть смещается в сторону слабой мышцы (mm. pterygoidei). В жевательных мышцах обнаруживается реакция перерождения.

Возможен и центральный паралич жевательной мускулатуры при надъядерном поражении путей центральных нейронов, связывающих нижний отдел передней центральной извилины коры с двигательными ядрами V нерва в мосту. Однако при односторонности процесса никаких нарушений функций не наступает. Объясняется это подходом центральных волокон к каждому ядру от обоих полушарий коры (двухсторонняя корковая иннервация). Здесь существует полная аналогия с тем, что мы видели в отношении корковой иннервации бульбарных ядер. Как и при псевдобульбарном параличе, центральный паралич жевателей бывает только двухсторонним при условии поражения обоих надъядерных путей.

Лечение.При невралгии тройничного нерва препаратом выбора является карбамазепин, применение которого начинают с 200 мг в день, затем дозу увеличивают (по 200 мг 3-4 раза в день). Возможно применение габапентина (100 мг 2-3 раза в сутки), баклофена (по 5-10 мг 3 раза в день). В некоторых случаях положительный эффект дают физиотерапия, рефлексотерапия. При симптоматических невралгиях, обусловленных воспалительным процессом, необходимо лечение локального процесса, в последующем целесообразно применение рассасывающей терапии, физиотерапевтических процедур.

При неэффективности лекарственной терапии возникают показания к хирургическому лечению с целью блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка).

Вопрос№16: Лицевые боли. Дифференциальная диагностика, принципы терапии.

Ответ: Орофациальные болевые синдромы сложно диагностируются ввиду многообразия анатомического строения отдельных образований и структур области лица и рта, морфологических и функциональных особенностей периферического и центральных отделов нервной системы, обеспечивающих их афферентную и эфферентную иннервацию, большого влияния психологических факторов на клиническую картину и патогенез лицевых болей. Чувствительная иннервация лица обеспечивается преимущественно тройничным нервом, а в иннервации внутренней ротовой полости принимают участие так же языкоглоточный, блуждающий и лицевой нервы. Особенностью иннервации кожи и слизистой оболочки лицевой области является высокая плотность рецепторов, многие из которых могут быть активизированы различными по модальности раздражителями. Поражение каждого нерва характеризуется набором клинических паттернов, однако, отсутствие четких границ и общность иннервации орофациальных анатомических структур могут привести к затруднениям в дифференциальной диагностикедаже для невролога. Хронизация изначально ноцицептивных болевых синдромов в области головы и лица приводит к сенситизациитригемино-васкулярной или тригемино-цервикальной систем и развитию невропатических и дисфункциональных болевых синдромов.

Медицинская помощь пациентам с лицевой болью начинается с назначения обезболивающих препаратов местного либо общего воздействия. Первично прописываются противовоспалительные вещества нестероидной группы. Возможно использование нейролептиков, транквилизаторов при необходимости усиления и получения более длительного терапевтического эффекта от анальгетиков. Параллельно с приемом анальгетиков назначаются витамины В, а также средства для нормализации работы вегетативной нервной системы. Медикаментозное лечение лицевой боли необходимо дополнить физиотерапевтическими процедурами. Основным препаратом при лечении невралгии тройничного нерва является карбамазепин (карбасан, финлепсин, тегретол, стазепин, мазетол). Карбамазепин способствует ГАМК-ергическому торможению в нейронных популяциях, склонных к пароксизмальным формам активности. Лечение начинают с дозы 0,1х2 раза в сутки. Затем суточная доза постепенно увеличивается по 1/2-1 таб. до минимально эффективной (0,4 г в день). Не рекомендуется превышать дозу более 1200 мг/сут. Через 6-8 недель после наступления эффекта дозу постепенно уменьшают до минимальной поддерживающей (0,2-0,1 г в день) или совсем отменяют. Противопоказания к применению карбамазепина: предсердно-желудочковая блокада, глаукома, простатит, заболевания крови, индивидуальная непереносимость. При его использовании необходимо периодически (1 раз в 2-3 месяца) контролировать общий анализ крови, биохимические показатели функций печени. Из других антиконвульсантов для лечения невралгии тройничного нерва могут быть использованы морсуксимид (морфолеп), этосуксимид (суксилеп), дифенин (фенитоин), препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).

Дифференциальная диагностика:ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ АРТРИТ, ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ОСТЕОАРТРИТ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА, РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ОТИТ, ФУРУНКУЛ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА, ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ, ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ, НЕВРАЛГИЯ РАЗЛИЧНЫХ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА, СИНДРОМ ШИЛОВИДНОГО ОТРОСТКА, ШЕЙНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ.

17. Лицевой нерв и симптомы его поражения на различных уровнях.

Лицевой нерв – n. facialis (VII пара). Лицевой нерв является смешанным нервом. В его составе имеются двигательные, парасимпатические и чувствительные волокна, последние два вида волокон выделяют как промежуточный нерв.

Двигательная часть лицевого нерва обеспечивает иннервацию всех мимических мышц лица, мышц ушной раковины, черепа, заднего брюшка двубрюшной мышцы, стременной мышцы и подкожной мышцы шеи. Эта система состоит из двух нейронов. Центральные нейроны представлены клетками коры нижней трети прецентральной извилины, аксоны которых в составе корково ядерного пути направляются в мост мозга к ядру лицевого нерва противоположной стороны. Часть аксонов идет к ядру своей стороны, где оканчивается лишь на периферических нейронах, иннервирующих мышцы верхней части лица.

Периферические двигательные нейроны представлены клетками ядра лицевого нерва, расположенного в дне IV желудочка мозга. Аксоны периферических нейронов формируют корешок лицевого нерва, который выходит из моста мозга совместно с корешком промежуточного нерва между задним краем моста и оливой продолговатого мозга. Далее оба нерва вступают во внутреннее слуховое отверстие и входят в лицевой канал пирамиды височной кости. В лицевом канале нервы образуют общий ствол, делающий два поворота соответственно изгибам канала. Соответственно коленцу лицевого канала образуется коленце лицевого нерва, где располагается узел коленца. После второго поворота нерв располагается позади полости среднего уха и выходит из канала через шилососцевидное отверстие, вступая в околоушную слюнную железу. В ней он делится на 2–5 первичных ветвей, которые в свою очередь делятся на вторичные, образуя околоушное нервное сплетение.

Ветви, отходящие в лицевом канале:

1. Большой каменистый нерв (n. petrosi major) начинается от узла коленца, на наружном основании черепа соединяется с глубоким каменистым нервом (ветвь симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и формирует нерв крыловидного канала, который вступает в крылонебный канал и достигает крылонебного узла. Соединение большого каменистого и глубокого каменистого нервов составляет так называемый видиев нерв.

2. Стременной нерв (n. stapedius) проникает в барабанную полость и иннервирует стременную мышцу. При напряжении этой мышцы создаются условия для наилучшей слышимости. При нарушении иннервации возникает паралич стременной мышцы, в результате чего восприятие всех звуков становится резким, вызывающим тягостные, неприятные ощущения (гиперакузия).

3. Барабанная струна (chorda tympani) отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменистобарабанную щель выходит на основание черепа и сливается с язычным нервом. В месте перекреста с нижним луночковым нервом барабанная струна отдает соединительную ветвь к ушному узлу, в которой проходят двигательные волокна из лицевого нерва к мышце, поднимающей мягкое небо.

Барабанная струна передает вкусовые раздражения с передних двух третей языка к узлу коленца, а затем к ядру одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва. В составе барабанной струны проходят также секреторные слюноотделительные волокна из верхнего слюноотделительного ядра к подчелюстной и подъязычной слюнным железам, предварительно прерываясь в подчелюстном и подъязычном парасимпатических узлах.

Симптомы поражения на различных уровнях.

Уровень корково-ядерного пути. Паралич лицевых мышц возникает лишь в нижней половине лица на стороне, противоположной очагу поражения. Нередко на этой стороне возникает и гемиплегия (или гемипарез). Особенности паралича объясняются тем, что часть ядра лицевого нерва, которая имеет отношение к иннервации мышц верхней половины лица, получает двустороннюю корковую иннервацию, а остальная – одностороннюю.

При центральном мимическом параличе не выявляются качественные изменения электровозбудимости и нарушения при электромиографическом исследовании мышц.

Уровень двигательного ядра лицевого нерва (например, при понтинной форме полиомиелита) - возникает только паралич мимических мышц. Если страдают ядро и его корешковые волокна, нередко в процесс вовлекается рядом расположенный пирамидный путь и, кроме паралича мимической мускулатуры, возникает центральный паралич (парез) конечностей противоположной стороны (синдром Мийяра–Тублера). При одновременном поражении ядра отводящего нерва возникает также и сходящееся косоглазие на стороне поражения или паралич взора в сторону очага (синдром Фовилля). Если же при этом страдают чувствительные пути на уровне ядра, то развивается и гемианестезия на стороне, противоположной очагу.

Уровень у места выхода из мозгового ствола (в мостомозжечковом углу) (часто бывает при воспалительных процессах в этой области (арахноидит мостомозжечкового угла) или невриноме слухового нерва).

Паралич мимических мышц сочетается с симптомами поражения слухового (снижение слуха или глухота) и тройничного нервов. В связи с нарушением проведения импульсов по волокнам промежуточного нерва возникает сухость глаза (ксерофтальмия), утрачивается вкусовая чувствительность на передних двух третях языка на стороне поражения. При этом должна развиваться ксеростомия (сухость в полости рта), но в связи с тем, что обычно функционируют другие слюнные железы, сухости в полости рта не отмечается. Не бывает и гиперакузии, которая теоретически должна быть, но вследствие сочетанного поражения слухового нерва не выявляется.

Уровень прохождения в лицевом каналедо его коленца выше отхождения большого каменистого нерва.Одновременно с мимическим параличом сухостьи глаза, расстройство вкуса и гиперакузия (аномально острый слух).

Уровень прохождения в лицевом канале после отхождения большого каменистого и стременного нервов, но выше отхождения барабанной струны, то определяются мимический паралич, слезотечение и расстройства вкуса.

Уровень прохождения в лицевом канале ниже отхождения барабанной струны или при выходе из шилососцевидного отверстия возникает лишь мимический паралич со слезотечением.

Наиболее часто встречается поражение лицевого нерва на выходе из лицевого канала и после выхода из черепа. Возможно двустороннее поражение лицевого нерва, в ряде случаев рецидивирующее.

18.Вестибулокохлеарный нерв и симптомы его поражения.

Дата добавления: 2018-06-27 ; просмотров: 806 ;

Читайте также: