Сколько длится операция по удалению невриномы слухового нерва

Нарушения функций ЧМН и ствола мозга

Лицевой нерв ( VII ): если закрывание глаза нарушено из-за поражения лицевого нерва: Rx натуральные слезы по 2 капли в пораженный глаз каждые 2 ч и по необходимости. На пораженный глаз наносят Lacrilube ® и заклеивают его на час. При полном параличе VII -го нерва с маловероятным быстрым восстановлением или, если имеются нарушения чувствительности на лице ( V -ый нерв), в течение нескольких дней надо произвести тарсорафию (сшить веки).

Реиннервация лицевого нерва (напр., подъязычно-лицевой анастомоз) производят через 1-2 мес, если лицевой нерв был пересечен или, если он был анатомически интактен, но в течение 1 года нет никакого восстановления его функции.

Вестибулярный нерв ( VIII ): нарушения равновесия наблюдаются часто после операции, часто сопровождаются Т/Р (которые также провоцируются воздухом, находящимся интракраниально). Нарушения равновесия проходят быстро, но атаксия вследствие стволовых нарушений может стать постоянной.

Нижние ЧМН: комбинация поражений IX -го , X -го и XII -го нервов может привести к нарушениям глотания и создает риск аспирации.

Нарушения функций ствола мозга: может возникнуть в результате отделения опухоли от ствола. Это может привести к атаксии, контралатеральным парестезиям на туловище и т.д. Хотя улучшение и возможно, но, если нарушения возникли, то они часто принимают постоянный характер.

Ликворная фистула

Общие сведения. Ликворея может быть через операционный разрез, ухо (оторея): через поврежденную барабанную перепонку или через евстахиеву трубу в нос (ринорея) или по задней стенке глотки. Возможные пути ринореи показаны на рис. 14-1:

1. через апикальные клетки в барабанную полость или евстахиеву трубу (наиболее частый путь)

2. через предверие костного лабиринта (при доступе наиболее часто повреждается задний полукружный канал) и через овальное окно (которое может открыто из-за избыточного тампонирования лабиринта воском)

3. по ходу перилабиринтных клеток и трактов в полость сосцевидного отростка

4. через воздушные клетки сосцевидного отростка к месту краниотомии

Рис. 14-1. Возможные пути ринореи после удаления НСН (см. текст) (правая височная кость, аксиальный срез). С изменениями по Surgical Neurology, Vol.43, Nulk S.L., Korol H.W., Cerebrospinal Fluid Leak After Acoustic Neuroma Surgery, 553-7, 1995, with permission from Eisevier Science

Большинство случаев ликвореи диагностируется ´ 1 нед после операции, хотя один раз она наблюдалась через 4 года после операции. Чаще они наблюдаются при более латеральном снятии крыши ВСК. Менингит возникает при ликворее в 5-25% случаев, обычно это происходит через несколько дней после ее начала. Развитию ликвореи может способствовать ГЦФ.

Лечение: в 25-35% случаев ликворея прекращается самостоятельно (в одной серии указано даже 80%). Возможные варианты лечения:

A. возвышенное положение головы пациента в кровати

B. если ликворея сохраняется: можно попробовать п/к люмбальный субарахноидальный дренаж, хотя некоторые авторы сомневаются в его эффективности, и при этом имеется риск инфицирования ЦСЖ

2. хирургическое лечение стойкой ликвореи:

A. ревизия и заполнение ячеек сосцевидного отростка воском, кусочками мышцы или фибриновым клеем. При повторном замазывании ячеек воском ликворея сохраняется в 38% случаев, но этот метод все равно еще применяется в тех случаях, когда хирург пытается сохранить слух (современные способы приготовления воска могут способствовать более высокой частоте ликвореи, особенно, если ТМО в конце операции не была закрыта герметично, чем при старых способах его приготовления)

B. закрыть дефект кости лоскутом ТМО, надкостницы или широкой фасции бедра

C. при рассверливании ВСК и полностью утраченной функции VII -го и VIII -го нервов необходимо тампонировать ВСК мышцей

D. при отсутствии слуха на стороне операции (следующие вмешательства обычно производятся вместе с ЛОР хирургом или специалистом по хирургии основания черепа)

1. через тот же кожный разрез экстрадуральным доступом через среднее ухо производят мастоидэктомию и тампонируют всю полость жировой клетчаткой. Неудачи при этом наблюдаются в 4-23% случаев

2. более агрессивное лечение: облитерация жировой клетчаткой евстахиевой трубы, среднего уха, сосцевидного отростка (при этом нарушается дренаж из воздушных ячеек верхушки или овального окна)

E. если возникновение ликвореи связано с наличием ГЦФ, обычно необходимо проведение шунтирующей операции

Исходы и дальнейшее наблюдение

В 97-99% случаев при операции удается добиться полного удаления опухоли.

Хирургические осложнения и летальность

Частота различных осложнений: ликворея наблюдается в 4-27% случаев, менингит в 5,7%, НМК в 0,7%, потребность в последующей шунтирующей операции (в связи с ГЦФ или ликвореей) в 6,5%, соответственно.

Летальность в специализированных центрах составляет ≈1%.

Поражения ЧМН

Статистические данные, касающиеся сохранения функции VII -го и VIII -го нервов после субокципитального удаления НСН, приведены в табл. 14-29.

Табл. 14-29. Сохранение функции ЧМН после удаления НСН субокципитальным доступом*

* на основании данных серии из 135 НСН и других источников

Послерадиционная нейропатия ЧМН обычно появляется через 6-18 мес после СРХ, и поскольку более чем в половине случаев она проходит в течение 3-6 мес, рекомендуется лечить ее курсом кортикостероидов.

Лицевой ( VII ) нерв

Шкала функций лицевого нерва Хауса и Брэкманна приведена в табл. 14-24, с.412. Приемлемая функция нерва соответствует 1-3 степени. В серии оперированных больных функцию лицевого нерва удалось сохранить при всех опухолях Ø≤2 см, а при Ø>4 см – только в 29% случаев. Постоянная регистрация ЭМГ активности и ответов на электрическую стимуляцию во время операции может способствовать лучшему сохранению нерва. Если нерв анатомически сохранен, частичный п/о парез обычно разрешается, но это может потребовать целого года. В ≈13% случаев сохранить анатомическую непрерывность нерва было невозможно.

СРХ при опухолях Ø≤3 см: временная слабость VII нерва наблюдалась в 15% случаев, нарушение функции V нерва (обычно временное) было в 18%. В другой серии наблюдений функция 1-2 степени в послеоперационном периоде была в 92% случаев (сравни с 90% после МХ лечения).

Вестибуло-слуховой ( VIII ) нерв

В большой серии наблюдений пациенты с односторонними НСН и слухом I -го или II -го класса составили ≈12% (см. табл. 14-25). Сохранение слуха напрямую зависит от размеров опухоли, и при Ø>1,5 см является сомнительным. Проведение и/о мониторинга АСВП может способствовать сохранению слуха. В центрах, где проводится лечение большого количества пациентов с НСН, уровень сохранения слуха составляет 35-71% при размерах опухолей

СРХ при опухолях Ø≤3 см: слух был сохранен в 26% из 65 пациентов, имевших до операции порог NB : высокий уровень потери слуха наблюдается в течение первого года после лечения.

Тройничный ( V ) нерв

Симптомы со стороны тройничного нерва после МХ лечения в 22% случаев носят временный характер, а в 11% случаев – постоянный, что примерно соответствует и результатам СРХ лечения.

Повреждения IX -го , X -го и XII -го нервов после операций на больших опухолях, которые смешают эти нервы книзу по отношению к затылочной кости, наблюдаются нечасто.

После микрохирургического лечения

Использование наружной лучевой терапии

Проведение наружной ЛТ позволяет улучшить контроль местного роста опухоли в случаях ее неполной резекции как показано в табл. 14-30 (примечание: поскольку при доброкачественных опухолях предполагается длительный период дальнейшей жизни, возможны проявления осложнений ЛТ).

Табл. 14-30. Сравнение степени контроля локального роста НСН при хирургическом лечении и комбинации хирургического лечения с внешней лучевой терапией

Степень удаления опухоли

Степень контроля местного роста

Операция + наружная ЛТ*

Практически тотальное (90-95%)

Субтотальное ( * при дозах 45 Гр он составил 94%

Сравнение результатов МХ и СРХ лечения

Отдаленные результаты СРХ лечения с использованием рекомендуемой в настоящее время дозы в 14 Гр пока не известны. В нерандомизированном ретроспективном исследовании НСН Ø

В ≈5% случаев СРХ первоначально наблюдается временное ­ опухоли, сопровождаемое исчезновением центрального КУ (а у 2% больных действительно имеется увеличение размеров опухоли), поэтому решение о проведении дополнительного лечения после СРХ должно быть отложено до тех пор, пока не будет убедительных доказательств ее продолженного роста. Следует избегать проведения операции в период между 6 и 18 мес после СРХ, т.к. период мах лучевого поражения.

Несмотря на небольшое количество наблюдений, есть указания на то, что у пациентов, которым МХ лечение проводится после СРХ может быть более высокий уровень повреждения лицевого нерва, хотя это положение и оспаривается. Наконец, после проведения СРХ имеется угроза злокачественного перерождения включая triton опухоли (злокачественные новообразования с рабдоидными признаками), а также риск поздней артериальной окклюзии (ПНМА располагается вблизи поверхности опухоли). Оба этих осложнения могут наблюдаться спустя годы после лечения.

Лечение рецидивов после МХ операций

Возможным вариантом является проведение повторной операции в связи с рецидивом НСН. Результаты серии, состоящей из 23 больных, показали, что у 6 из 10 больных с сохраненной нормальной или умеренной функцией лицевого нерва до операции она была по крайней мере умеренной после реоперации, у 3 пациентов наросла атаксия и у 1 развилась гематома мозжечка. Некоторые авторы при рецедивах НСН рекомендуют проведение СРХ после одного или нескольких МХ вмешательств. Использование СРХ при рецидивах НСН привело к ухудшению функции лицевого нерва у 23% пациентов, имевших I - III функциональную степень до облучения (медиана срока наблюдения = 43 мес), у 14% возникли новые тригеминальные симптомы. Прогрессирование роста опухоли после СРХ наблюдалось у 6% больных.

Гидроцефалия

Может возникнуть после лечения (МХ или СРХ) НСН; может появиться даже спустя несколько лет. Повышенное давление ЦСЖ может служить предрасполагающим фактором для возникновения ликворной фистулы.

Невринома слухового нерва (акустическая невринома) – это возникшее на слуховом нерве доброкачественное образование, которое не распространяется на другие ткани, так как не является метастазирующим. Однако данная опухоль может продолжать расти, увеличиваясь в размерах до той степени, пока не станет настолько большой, что начнет оказывать давление на жизненно важные структуры внутри черепа (включая мозг). Невринома слухового нерва не способна распространиться на головной мозг, однако сама опухоль оказывает все увеличивающееся давление на данный орган по мере своего разрастания. Впоследствии развитие опухоли способно обернуться постоянной потерей слуха, защемлением лицевых нервов, а также повреждением головного мозга, что является, несомненно, угрожающими жизни пациента явлениями. Учитывая все вышесказанное, имеет смысл приложить все усилия по профилактике возникновения невриномы слухового нерва, однако осуществление данной цели невозможно ввиду того, что ученые до сих пор не в состоянии выявить истинные причины возникновения акустической невриномы. Этот факт увеличивает значимость мероприятий по лечению данной доброкачественной опухоли. Предлагаем вашему вниманию возможные последствия лечения невриномы слухового нерва:

-- Операционное вмешательство, осуществленное в рамках лечения акустической невриномы, в 95-ти процентах случаев обеспечивает полное удалении опухоли. Смертность, сопровождающая данную операцию, составляет менее одного процента.

-- Несмотря на тот факт, что операция по удалению данной опухоли грозит повреждениями лицевого нерва, когда речь идет о невриноме слухового нерва маленьких размеров, наступление послеоперационного лицевого паралича не является постоянным явлением в 95-ти процентах случаев. Однако когда речь идет о пациентах с невриномой больших размеров, после проведения операции постоянный паралич некоторых мышц лица наблюдается, примерно, у двух третей пациентов. Поражение лицевого нерва грозит нарушением работы мимических мышц, которые контролируют жевание или моргание. Паралич лицевого нерва, отвечавшего за моргание, может обернуться проблемами с глазами (к примеру, невозможность полностью закрывать глаза может привести к их чрезмерной сухости).

-- Если невриному слухового нерва удалось удалить тогда, когда она имела небольшие размеры, существует большой шанс сохранить функцию слуха пациента. Слышимость уха, в котором была обнаружена подобная опухоль, удается сохранить, приблизительно, половине пациентов с невриномой маленьких размеров после проведения соответствующей операции. Несмотря на тот факт, что большая доброкачественная опухоль также может быть вполне успешно и безопасно удалена, данная операция в этом случае может привести к полной потере слышимости поврежденным ухом.

-- После проведения мероприятий по лечению невриномы слухового нерва в рамках такого метода лечения, как лучевая терапия (или радиохирургия), могут проявиться поздние побочные эффекты. Речь идет о повреждении нерва, потере слуха и лицевом параличе.

Достаточно высокий процент успешно проведенных операций обусловлен, в немалой степени, тем фактом, что многие из пациентов вовремя обратились за медицинской помощью. На самом деле, в любом возрасте при малейшем ухудшении слышимости необходимо обратиться за консультацией к соответствующему специалисту. В то же время, если индивидуум испытывает такие симптомы, как головная боль, нарушение равновесия и спутанность сознания, которые являются признаком увеличившегося внутричерепного давления, к помощи медицинских специалистов следует прибегнуть немедленно. Вышеперечисленные признаки характеризуют опасное для жизни состояние, требующее срочного реагирования.

Невринома слухового нерва представляет собой, как правило, медленно растущее доброкачественное новообразование, с частотой возникновения 1 случай на 10 0000 населения [2,6]. По данным разных авторов невриномы VIII пары черепно-мозговых нервов встречаются в 6 %–12 % всех первичных опухолей внутричерепной локализации и около четверти всех опухолей задней черепной ямки [1,2,7]. Среди опухолей мосто-мозжечкового угла невриномы составляют 85–94 % [1,2]. Невриномы слухового нерва у женщин встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Возраст больных в большинстве случаев колеблется в пределах 25–50 лет, хотя имеется и ряд исключений [2].

Как правило, невриномы – это односторонние опухоли. Двухсторонние новообразования чаще являются локальным проявлением множественного нейрофиброматоза и очень редко (максимум 3 %) могут встречаться как самостоятельное заболевание, чаще у молодых, и часто носит семейный характер [2,7,8]. Описаны случаи двухсторонних неврином у 14 членов рода в 4 поколениях [2].

Невриномы не обладают инфильтративным ростом. Увеличиваясь в размерах, опухоль смещает, раздвигает, сдавливает окружающие ее нервы, ткани, порой образует для себя довольно глубокое ложе в стволе мозга. Рост невриномы приводит к поражению расположенных в непосредственной близости к слуховому нерву VII и XIII пар черепно-мозговых нервов и расширению слухового канала. Дальнейший ее рост ведет к поражению полушария и ножек мозжечка, к сдавливанию корешков и ретроградному перерождению клеток ядер черепно-мозговых нервов. Во многих случаях обнаруживается интимная связь опухоли с мозговым стволом, посредством фиброзной мембраны. Развивающаяся в последующем дислокация ствола и сдавление ликворопроводящих путей приводят к развитию внутренней водянки. В запущенных случаях смерть наступает от нарушений сердечной и дыхательной функций в результате сдавления ствола. Все эти анатомические изменения имеют четкое и последовательное отражение в клинике и предопределяют технические сложности тотального удаления данных новообразований. В связи с этим проблема хирургии обсуждаемой патологии по-прежнему сохраняет свою актуальность в современной нейрохирургии [1]. Особенно это относится к большим и гигантским невриномам слухового нерва (от 2 см и более) [1,9].

Современная хирургия больших и гигантских неврином слухового нерва направлена не только на максимально тотальное их удаление, но и на сохранение высокого уровня качества жизни, с сохранением функции нервов мосто-мозжечкового угла [1,2,4,6,10,11].

Но, несмотря на использование современных методов микрохирургии, контроля функции ствола мозга и черепно-мозговых нервов, проблемы резекции данного вида новообразования до конца не решены. Во-первых, сохраняется высокая летальность, достигающая по данным ведущих клиник мира, 2–4 % [1,6,11]. Во-вторых, имеются высокие риски развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с дисфункцией ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов, ведущие к низкому качеству жизни оперируемых [1,11,12]. Именно в этой группе сохраняются высокие значения рецидивов заболевания: 3–5 % – в случаях радикального удаления и 17–67 % – в случаях субтотального или парциального удаления [1,3,6,11,12].

Цель исследования. Изучить результаты микрохирургического удаления больших и гигантских неврином слухового нерва у больных, оперированных в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО.

Материалы и методы. За последние 15 лет в клинике оперировано 4325 больных с опухолями центральной нервной системы. Из них 149 (3,4 %) больных имели невриномы слуховых нервов большого и гигантского размеров. При этом среди всех больных с опухолями вестибулярного нерва 145 (97,3 %) имели новообразования с одной, 4 (2,7 %) – с двух сторон. В общей сложности у больных диагностировано 153 невриномы. Среди них женщин было 112 (73,2 %), мужчин – 41 (26,8 %). Средний возраст составил 44 года.

В клинической практике нами использовались наиболее универсальные классификации неврином, предложенные Koos [8] и Samii [3]. Из 153 неврином слухового нерва 88 (57,5 %) классифицированы как большие (один из размеров более 2 см), 65 (42,5 %) – гигантские (один из размеров более 4 см). 61 (69,3 %) человек, имеющие большие невриномы (2,0–3,0 см) согласно классификации Koos [8], находился в III стадии заболевания, 27 (30,7 %) с размером более 3,0 см – в IV стадии. Среди гигантских опухолей (максимальный размер – более 4,0 см) все 65 оперированных (100 %) относились к IV стадии.

По классификации Samii [3] распределение пациентов было следующим: в группе больших неврином (размер опухоли составлял 2,0–3,9 см), случаев относящихся к T1 и T2 стадии не было. Стадия T3a диагностирована у 9 (10,3 %) человек; T3b – у 52 (59,1%); T4a – у 23 (26,1 %), и в наиболее запущенной стадии T4b находились 4 (4,5 %) пациентов. В группе гигантских неврином (размером более 4,0 см) в стадии T4a было 17 человек, что составило 26,2 % и в T4b – 48 (73,8 %) оперированных.

В зависимости от направления роста новообразования пациенты были распределены следующим образом: типичный рост выявлен у 88 человек (57,5 % больных), медиальный рост – у 25 (16,3 %), латеральный рост – у 13 (8,5 %), оральный – у 16 (10,5 %) и каудальное направление роста было у 11 (7,2 %) больных. Опухоли с наличием кист составили 12 % от общего их числа.

Функция лицевого нерва оценивалась на основании шкалы Хауса – Бракмана [12]: 1 балл – нормальная функция, 6 баллов – полный паралич нерва.

Основными методами диагностики неврином явились как нативные МСКТ, МРТ, так и с контрастированием. Проведение МРТ значительно облегчало распознавание неврином слухового нерва, а также благодаря трехмерному изображению помогало более точно локализовать опухоль, оценить ее отношение к стволу головного мозга и определить наличие и степень гидроцефалии. В 85 % случаев по данным МРТ выявлена внутренняя гидроцефалия различной степени выраженности, причем наиболее значительная она была у пациентов с гигантскими невриномами.

Данные МСКТ позволяли судить о костных структурах основания черепа, размере внутреннего слухового прохода и диагностировать новообразование во внутреннем слуховом проходе, что также являлось чрезвычайно ценным дополнением для диагностики.

В клинической картине больших неврином наряду с очаговой неврологической симптоматикой (отсутствие слуха на стороне опухоли, парез лицевого нерва, мозжечковые и бульбарные нарушения) достаточно хорошо был выражен гипертензионный синдром. При гигантских невриномах состояние пациентов нередко было на грани декомпенсации. Наряду с выраженными головными болями у них выявлялись грубые очаговые симптомы, указывающие на поражение ствола мозга, мозжечка и черепно-мозговых нервов мосто-мозжечкового угла.

В зависимости от характера течения опухолевого процесса 88 (59,0 %) пациентов было в стадии компенсации, в стадии субкомпенсации – 58 (39,0 %) и в стадии декомпенсации поступило 3 (2,0 %) больных. Соответственно до операции качество жизни, оцененное по шкале Карновского, в первой группе составило 72 балла, во второй – 49 и в третьей – 37 баллов. Исходно функция лицевого нерва по классификации Haus-Brackmann (HBS) 1–3 балла, была диагностирована у 134 пациентов, что составило 90 % больных, у 15 (10 %) она соответствовала 4–6 баллам.

По гистоструктуре все опухоли были классифицированы как типические невриномы.

Все больные оперированы с использованием микрохирургической техники и контроля функции ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов. Во время операции проводилось мониторирование функционального состояния ствола головного мозга путем регистрации стволовых слуховых вызванных потенциалов, а также биполярная или коаксиальная диагностическая электростимуляция лицевого нерва с регистрацией вызванных потенциалов для верификации лицевого нерва на капсуле опухоли (аппарат ISIS IOM INOMED).

Все 149 больных были подвергнуты оперативному вмешательству. Всего им было выполнено 167 операций. Выбор тактики и объем оперативного вмешательства определялся состоянием больного, наличием и степенью гипертензионно-гидроцефального синдрома, размером и характером роста опухоли.

Из 149 больных с невриномами слухового нерва у 138 (92,6 %), несмотря на размеры опухолевого узла и ее характер роста, было произведено одноэтапное удаление опухоли. У 11 пациентов, что составило 7,7 %, новообразование удалялось в два этапа. У этой части больных, у 4 человек с двусторонней локализацией опухоли, первым удалялся узел большего объема. У оставшихся 7 в связи с декомпенсированным состоянием, вызванным наличием гигантских опухолей, выраженным гипертензионным синдромом, обусловленным нарушением ликвороциркуляции и гидроцефалией, первым этапом производилась внутренняя декомпрессия опухоли и мобилизация, путем отсечения ее от внутреннего слухового прохода. Второй этап, направленный на удаление опухолевого узла, проводился через 2–36 недель по мере компенсации состояния больного.

У всех оперированных при резекции опухоли использован классический ретросигмовидный субокципитальный доступ, обеспечивающий достаточный обзор новообразования и всех нейроваскулярных структур. Удаление опухоли всегда проводилось с использованием операционного микроскопа фирмы Карл Цейс (OPMI Vario / NC33), микрохирургического инструментария и ультразвукового аппарата Sonoca 300 фирмы Söring. После вскрытия твердой мозговой оболочки, для уменьшения внутричерепного давления всегда вскрывались базальные цистерны. Это позволяло осуществлять подход к опухоли практически у всех оперируемых без резекции латеральных отделов гемисферы мозжечка. На первом этапе удаления опухоли проводилась ее внутренняя декомпрессия, для этого всегда использовался ультразвуковой аспиратор. Затем, продолжая субкапсулярное удаление опухоли, проходя по арахноидальным щелям, производится поэтапное отделение опухоли от нейроваскулярных структур – бульбарной группы, пятой пары черепно-мозговых нервов и ствола головного мозга. При этом особое внимание уделялось выделению и обязательному сохранению задней нижней мозжечковой артерии, повреждение которой приводит к грубым нарушениям кровообращения в стволе головного мозга.

Особое внимание уделялось также отделению от опухоли лицевого нерва (с целью анатомической сохранности нерва). Для этого, используя большое разрешение хирургического микроскопа (х20), под нейрофизиологическим контролем, производилась идентификация лицевого нерва и его отделение от капсулы опухоли при помощи микрохирургического инструментария. При наличии опухоли во внутреннем слуховом проходе последним этапом под большим увеличением микроскопа (до х20) удалялась интраканикулярная ее часть с сохранением по возможности внутриканальной части слухового, а иногда и вестибулярного нервов. Для этого проводили трепанацию задней стенки внутреннего слухового прохода высокооборотный дрелью Aesculap с набором алмазных боров.

Удаление опухоли всегда заканчивалось тщательным отмыванием сгустков крови из операционной раны и полноценным гемостазом. Для этого использовалась современные средства гемостатики – тахокомб, серджисел.

Полученные результаты. Из всех 149 больных, несмотря на большие и гигантские размеры опухоли, тотальная их резекция достигнута у 138 (92,6 %) человек. В 11 (7,4 %) случаях невриномы слухового нерва удалены субтотально из-за тесной связи ее капсулы со стволом головного мозга или наличием гигантского новообразования и исходной тяжестью состояния больного.

Качество жизни после операции в раннем послеоперационном периоде по шкале Карновского уменьшалось в среднем на 13 баллов по сравнению с дооперационным уровнем. Это было связано с операционной травмой черепно-мозговых нервов, мозжечка, а иногда нарушением кровообращения в стволе головного мозга.

Анатомическая сохранность лицевого нерва была достигнута в 55,2 % случаев, функциональная – в 27 %.

Послеоперационные осложнения. Наиболее частыми осложнениями в остром послеоперационном периоде явились неврологические. Основными причинами нарушений неврологического характера явились тракционное поражение черепно-мозговых нервов и ишемическое поражение мозжечка и ствола головного мозга. Это отражалось, в первую очередь, на появлении новой и усугублении имеющейся неврологии со стороны черепно-мозговых нервов.

Так, например, до операции удовлетворительная функция лицевого нерва Haus-Brackmann (HBS) 1–3 балла была отмечена у 90 % больных, у 10 % она соответствовала 4–6 баллам. После операции число больных с нарушенной функцией лицевого нерва возросло до 37 %. Исходно поражение тройничного нерва отмечено до операции у 43 (28,8 %) человек, бульбарной группы нервов – у 22 (14,7 %), в остром послеоперационном периоде произошло усугубление их функции до 43,6 % (65 человек) и 28,2 % (42 человек) соответственно. Но спустя 10–12 дней перед выпиской больных отмечен отчетливый регресс вышеописанных симптомов. Так, число пациентов со значительным нарушением лицевого нерва (HBS 1-3б) через 1,5-2 недели после операции уменьшилось до 25 %; тройничного нерва – до 45 человек, что составило 30,2 %; бульбарных нарушений – до 27 человек (18,1 %).

Наиболее тяжелыми осложнениями явились нарушения кровообращения в зоне оперативного вмешательства – в стволе головного мозга. Все они носили ишемический характер и из 149 оперированных у 4 (2,7 %) больных явились причиной летального исхода. Все умершие пациенты имели гигантские опухоли.

Инфекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде менингита развились у 9 (6 %) человек; послеоперационная ликворея – у 11 (7,4 %) оперированных, из них назальная, потребовавшая пластику ликворного свища или установку ВПШ, – у 4 (2,6 %) пациентов. Кровоизлияния в ложе опухоли было диагностировано у 4 (2,7 %) пациентов.

Общая послеоперационная летальность составила 2,7 %, т.е. умерло 4 из 149 человек. Смерть наступила от возникших ишемических нарушений ствола головного мозга в зоне оперативного вмешательства.

Данные катамнеза (максимальный срок наблюдения – 15 лет) позволяют говорить о том, что рецидив опухоли возник у 8 человек, что соответствует 5,3 %.

Заключение. Использование в клинике нейрохирургии Новосибирского НИИТО современных методов нейроинтроскопии неврином слухового нерва, микрохирургические методы их удаления с применением современных микроскопов и нейромониторинга функции ствола головного мозга и черепно-мозговых нервов, позволяет получать хорошие клинические результаты лечения, соответствующие данным ведущих мировых клиник, занимающихся хирургическим лечением такой тяжелой категории пациентов, страдающих невриномами слуховых нервов больших и гигантских размеров.

Невринома слухового нерва составляет большинство (80%) опухолей мосто-мозжечкового угла. Термин невринома слухового нерва неточен, так как опухоль обычно затрагивает вестибюлярную часть нерва и более правильным определением будет вестибулярная шваннома. Это доброкачественные опухоли, но возможен их рецидив.

Невриномы слухового нерва чаще всего проявляются у взрослых (особенно после 50-60 лет) и могут быть связаны с нейрофиброматозом II типа.
• Потеря слуха—чаще односторонняя, но при нейрофиброматозе может быть двусторонняя.
• Шум в ушах (тиннитус)
• Нарушение равновесия.
• Нарушение функций других черепных нервов из-за местной компрессии, например, V черепного нерва с онемением лица или развитием тригеминальной невралгии.
• Гидроцефалия — при крупных опухолях, нарушающих нормальную циркуляцию ликвора.

Ведение пациента с невриномой слухового нерва:
• Первоначальное лечение зависит от размера опухоли и симптомов. 40-60% опухолей могут не увеличиваться после выявления.
• При размере опухоли

Хирургические доступы при невриноме слухового нерва:
• Мосто-мозжечкового угла можно достигнуть через внутреннее ухо (транслабиринтный доступ), в позадиуишой области (ретросигмовидный) или через среднюю черепную ямку или субокципитально (в положении сидя). Чаще используются первые два доступа.
• При операции почти всегда необратимо повреждается VIII черепной нерв (его функция обычно и так уже нарушена опухолью); при транслабиринтном доступе (используемом при крупных опухолях) нарушается также функция внутреннего уха.
• Во время операции с помощью ЭМГ проводится мониторинг функции VII черепного нерва. Применяются также акустические стволовые вызванные потенциалы.
• Эти процедуры могут занять до 8 часов.

Предоперационная оценка. Кроме стандартной предоперационной оценки, анестезиолог должен проявлять бдительность в отношении сопутствующих заболеваний и других проявлений нейрофибромагоза II типа — мснингиом и опухолей спинного мозга.

Основной задачей анестезиолога, учитывая длительность операции, является мониторинг функций лицевого нерва и реакций сердечно-сосудистой системы на стимуляцию при операции.

• Необходимо тщательно следить за укладкой пациента на стол, и затем проверять вследствие длительности операции:
- Защищены ли зоны сдавления подушечками,
- Правильность установки мочевого катетера
- Сохранение пациента в тепле
- Установку пульсоксиметрического датчика на новый разряд регистра как минимум каждые четыре часа.
- В положении на боку подложен ли валик в подмышечную область (для уменьшения давления на предплечье и плечо) и подушка под нижнюю часть ноги.

• Используйте методы без закиси азота. Используйте тотальную внутривенную анестезию (ТВВА) или ингаляционную анестезию.
• Следует избегать применения блокаторов нейромышечных синапсов во время поддержания анестезии, так как они влияют на результаты мониторинга ЭМГ лицевого нерва.
• Для облегчения трахеальной интубации, перемещения к операционному столу и размещения на столе можно использовать блокаторы нейромышечных синапсов.

• Самостоятельное дыхание можно подавить инфузией высоких доз опио-идов (ремифентанила):
- Нестабильность сердечно-сосудистой системы в виде значительной бра-дикардии, гипо- и гипертензии может возникать либо при непосредственном раздражении ствола мозга, либо черепных нервов.
- Многие анестезиологи не вводят профилактически ваголитики, блокирующие вагусные эффекты.

• Эти операции могут быть болезненны, поэтому до прекращения введения ремифентанила и пробуждения, вводят легкие анальгетики и умеренные дозы опиоидов длительного действия, таких как морфин (0,05-0,1 мг/кг).

Послеоперационный уход:
• Обычно пациентов наблюдают в нейрохирургической палате или в палате интенсивной терапии.
• Из-за длительности операции существует риск развития гипотермии, перераспределения жидкостей и отека соответствующей области.
• Могут беспокоить боль, тошнота и рвота.

Послеоперационные осложнения:
• Парез VII черепного нерва временный или постоянный.
• Ликворея.
• Менингит.
• Образование гематомы.
• Онемение лица (ЧМН, V)
• Нарушения глотания (ЧМН, IX, X).

Советы анестезиологам при операции по поводу невриномы слухового нерва:
• Низкие дозы блокаторов нейромышечных синапсов используют при мониторинге ЭМГ, но если в них нет необходимости, лучше избегать их назначения.
• Поддерживайте тесный контакт с хирургом, особенно при нестабильности сердечно-сосудистой системы. Элементарная просьба на минуту-другую приостановить манипуляции позволяет достичь полного обратного развития симптомов.
• Используйте средства для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты, частые у данных пациентов.
• Краниотомия через относительно толстые височные кости или кости основания черепа может быть болезненна. Используйте тщательно подобранные дозы опиоидов длительного действия в послеоперационной палате.