Соматический статус неврологического больного

Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, отдельные части тела пропорциональны и симметричны, соответствует возрасту и полу. Рост - 188 см. Вес - 90 кг. Тип конституции нормостенический (голова овальная, шея умеренно выражена, грудной отдел равен брюшному, конечности пропорциональны туловищу, продольные размеры несколько меньше поперечных). Походка ровная. Физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожные покровы бледного цвета, целостность не нарушена, участки пигментации и депигментации отсутствуют, влажность умеренная, эластичность не изменена. Высыпания, геморрагические явления, сосудистые звездочки, рубцы, наружные опухоли отсутствуют. Ногти овальной формы, розового цвета. Волосы чистые, без участков выпадения. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренной влажности, без геморрагий и высыпаний. Подкожная клетчатка: развитие умеренное. Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений.

Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений

позвоночника, деформаций костей таза нет.Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме,конфигурация их не изменена. Отёки на лице. Периферические отеки отсутствуют. Мышечная система вне очага поражения развита удовлетворительно. Атрофии и гипертрофии мускулатуры визуально не выявлено. Тонус сохранен, сила мышц не изменена, уплотнений и участков болезненности нет. Кости развиты пропорционально, целостность не нарушена, поверхность гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Внешне конфигурация суставов не изменена, отечность отсутствует, кожа физиологической окраски и нормальной температуры, при пальпации безболезненны, объем активных движений сохранен, шумы при движении отсутствуют.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр. Форма грудной клетки нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людовика отчетливо виден, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметрична. Деформации отсутствуют. Обе половины учувствуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения нормальной глубины, ритмичные. ЧДД 18 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.

Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в акте дыхания. Болезненность по ходу межреберий, ребер и точек Валле отсутствуют. Эластичность неизменена. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия. Сравнительная - над всеми полям легких выслушивается ясный легочный звук.

Топографическая границы легких в пределах нормы.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии правого и левого легкого 6 см.

Аускультация Над всеми симметричными участками грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония одинаково слабо проводится над всеми симметричными полями легких.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Пульсация верхушечного толчка визуально не прослеживается. Патологическая пульсация отсутствует.

Пальпация. Верхушечный толчок: локализация - 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, площадь - 2 на 2 см, приподнимающий. Патологическая пульсация отсутствует.

Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Контуры сердца в пределах нормы.

Поперечник сердца: 11(5 + 6 ) см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца: нормальная.

Абсолютная тупость сердца в пределах нормы

Аускультация. При аускультации тоны сердца не изменены, ритмичные. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют. Пульс 60 ударов в минуту синхронный, регулярный, полный, мягкий. Артериальное давление на правой и левой руке - 120/70 мм рт см.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр. Полость рта. Запах отсутствует. Слизистая оболочка губ и щек физиологической окраски, пигментаций, трещин и язв нет, влажная. Десна, твердое и мягкое небо, миндалины розового цвета. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, влажный, имеется белый налет.

Животв положении лежа правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит. Расхождения мышц брюшной стенки и грыжевые выпячивания отсутствуют, пупочное кольцо не расширено.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Стул 1 раз в 1-2 дня, умеренного количества, коричневого цвета.

Печень.Перкуссия. Границы печени по методу Курлова в пределах нормы.

Пальпация. Край печени локализуется ниже края реберной дуги на 1 см, мягкой консистенции, округлой формы, ровный, безболезненный.

Селезенка. Перкуссия. Длинник равен 6 см, поперечник 4 см.

Пальпация. Не пальпируется.

Поджелудочная железа. При пальпации не определяется.

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Количество мочи за сутки не известно. Моча соломенно-желтого цвета.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Сознание: больной в ясном сознании, ориентируется в пространстве и времени. Адекватен.

Общемозговые симптомы. Головная боль. Головокружение отсутствует. Тошнота, рвота не наблюдались. Нарушения сна нет.

Менингеальные симптомы. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Брудзинского и Кернига отрицательные.

Черепные нервы.

Обонятельная система. На момент осмотра патологий не выявлено.

Зрительная система. Острота зрения в пределах нормы. Поля зрения изменены. Зрительные галлюцинации, фотопсии не выявлены.

Глазодвигательная система. Реакция зрачков на свет не изменена.

Тройничные нервы. Чувствительность на лице нарушена. Лицевой боли и боли тригеменальных точек есть. Функция жевательных мышц нарушена.

Лицевые нервы. Функции верхней и нижней лицевой мускулатуры нарушены. Отмечается легкая асимметрия лица.

Слуховая и вестибулярная система. ). Слуховые галлюцинации отсутствуют.

Языкоглоточные и блуждающие нервы. Патологии не выявлено.

Добавочные нервы не повреждены.

Подъязычные нервы. Патологии не выявлено.

Двигательная и рефлекторная система. Мышечная сила в нормальном тонусе. Объем пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Коленный и подошвенные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Тремор отсутствует.

Сенсорная система. Болевая, температурная, тактильная чувствительность нарушена. Симптом натяжения тканей отсутствует. Вертеброгенные рефлексоторные периартрозы и туннельные болевые невропатии отсутствуют.

Вегетативная нервная система. Нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.

Высшие корковые функции. Афазии не обнаружены. Хватательный рефлекс не нарушен.

Психические расстройства. Не отмечаются.

КЛИНИКО - БИОХИМИЧЕСКИЕ, НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательное обследование:

Общий анализ мочи.

Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови

Флюорография органов грудной клетки

Кровь на реакцию Вассермана.

Специальное обследование:

Компьютерная томография головного мозга - позволит получить полноценную информацию о состоянии мозга (наличие очагов ушиба, внутричерепные кровоизлияния, повреждения костей черепа).

КЛИНИЧЕСКИЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Данный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Перелом орбиты глаза . Ушиб головного мозга средней степени.

Диагноз поставлен на основании: 1. наличия факта травмы

2. При осмотре КТ и Рентген

Дифференциальный диагноз

1.Сотресение головного мозга - характеризуется отсутствием очаговой неврологической симптоматики, отсутствием переломов костей черепа, достаточно быстрый регресс симптомов при лечении.

2. Ушиб головного мозга легкой степени - характеризуется отсутствием переломов костей основания черепа, возможны линейные переломы костей свода черепа, неврологическая симптоматика обычно незначительна и регрессирует на 2-3 неделе, внутричерепные гематомы отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Постельный режим в течении 14 дней.

2. Сосудистая терапия (кавинтон, трентал) - способствует улучшению микроциркуляции головного мозга, торможению агрегации тромбоцитов, улучшению переносимости гипоксии клетками головного мозга за счет уменьшения сродства кислорода к эритроцитам, усилению поглощения и метаболизма глюкозы

3. Антиоксидантная терапия (мексидол) - способствует ингибированию свободнорадикальных процессов и оказывает выраженное антигипоксическое действие.

4. ноотропные препараты (пирацетам) - стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии.

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

• оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
• сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
• кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
• кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
• кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > Развернуть описание

Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.

Статус (лат. status — состояние, положение) — абстрактный многозначный термин, в общем смысле обозначающий совокупность стабильных значений параметров объекта или субъекта.

Что есть психический статус человека и как его описать психологу?

Джон ;Соммерз-Фланаган, Рита Соммерз-Фланаган в книге "Клиническое интервьюирование" прописали исследование психический статус клиента.
;"Исследование психического статуса - это метод систематизации и оценки клинических наблюдений относительно психического статуса и состояния клиента. основная цель исследования психического статуса заключается в диагностике актуальных когнитивных процессов. Однако в последние годы исследование психического статуса стало более масштабным, некоторые клиницисты включают сюда также психосоциальную историю, выяснение личной истории, планирование терапии и диагностические впечатления. Любой человек, который собирается работать в сфере охраны психического здоровья, должен уметь осуществлять компетентную профессиональную коммуникацию с другими специалистами посредством отчётов обисследовании психического статуса" [с. 334-335].
зу об актуальном психическом функционировании клиента" (с.335-337).

Основные категории психического статуса:
1. Внешность.
2. Поведение, или психомоторная активность.
3. Установки по отношению к интервьюеру.
4. Аффект и настроение.
5. Речь и мышление.
6. Перцептивные расстройства.
7. Ориентация и сознание.
8. Память и интеллектуальные способности.
9. Надежность, рассудительность и понимание клиентом своих проблем.
.
Во время исследования психического статуса наблюдения систематизироваться таким образом, чтобы на их основе выработать гипотезу об актуальном психическом функционировании клиента.
Индивидуальные и культурные факторы
Исследование психического статуса может осложнятся искажениями, вызванными культурной восприимчивостью психолога-интервьюера. Культурная принадлежность клиента может быть определяющим фактором его психического статуса.
Иногда определённые убеждения, связанные с культурой, особенно религиозные, кажутся безумием (или заблуждения) из других культур. То же относится и к убеждениям и моделям поведения, связанные с физическими заболеваниями, развлечениями, свадебными ритуалами и семейными обычаями. Интервьюер должен учесть влияние индивидуальных и культурных факторов. Например, это могут быть различия в культурно адекватных проявлениях печали, стресса, унижения или последствий травматического опыта. К тому же представители национальных и культурных меньшинств, которые недавно оказались в новой культурной среде, могут выражать смятение, страх и недоверие. Кроме того, в экстремальных или стрессовых ситуациях дезориентацию могут демонстрировать люди с ограниченными физическими возможностями.

Речь и мышление

С точки зрения исследования психического статуса, речь и мышление тесно связаны. Интервьюер наблюдает и диагностирует мыслительные процессы клиента, прежде всего через речь, невербальное поведение, язык жестов.

Неврологический статус считается методом мониторинга нервной системы. Благодаря его исследованию можно сделать обширное описание здоровья человека в медицине. За счет такого способа проверяется работа головного мозга и центральной нервной системы. Эти действия помогут поставить диагноз и определить методы лечения. Еще одна причина проведения неврологического статуса и его оценки – конечная цель любых медицинских мероприятий. Данный метод актуален, если заболевание в результате приводит к нарушению показателей давления, концентрации кислорода в организме, а также если нервная центральная система начинает усиливать работу своих функций. Если необходимо провести перфузию, то показатель неврологического обследования будет решающим. Он даст ответ на то, следует ли проводить данную процедуру. Такая же ситуация касается оксигенации.

Для того чтобы провести оценку мониторинга, необходимо узнать показания внутричерепного давления, а также исследовать больного на наличие гематом, которые легко выявляются на томографии. Чтобы вылечить пациента, необходимо использовать комплексное лечение, в том числе получить данные о неврологическом статусе больного и его оценке.

Для чего важно узнавать статус?

Многие задаются вопросом: "Для чего же необходимо определение статуса?". Сначала врач при диагностике должен обратить внимание на поведение человека, его реакцию и в целом на состояние психики. Особенно если пациент имеет травмы или другие сложные заболевания. Также необходимо обязательно выяснить состояние работоспособности головного мозга. Именно от этого зависит дальнейшее лечение и проведение терапии. Только после того, как будет исследован неврологический статус человека, доктор может начинать терапию: назначать лекарства и так далее. Как правило, медикаменты необходимы для улучшения функциональности головного мозга, что позволяет быстро добиться положительного эффекта.

Нужно отметить: реакция зрачков на свет не всегда является показателем плохой работы мозга. На данный момент имеется особенная схема диагностики, которая позволяет быстро и без проблем оценить состояние главного органа. Статус можно узнать, обратившись в специальные медицинские центры. Далее рассмотрим, как он устанавливается и на какие моменты врач должен обращать внимание.

Первичный опрос

Как только пациент обращается к врачу, сразу же медик должен выяснить всю симптоматику и попытаться сопоставить ее с признаками неврологического статуса. Для начала доктор узнает данные пациента: имя, его фамилию, место работы. Далее выслушивает все жалобы. После этого врач выясняет, случались обмороки и имеет ли место эпилепсия.

Если же человек жалуется на головные боли, то врачу необходимо выяснить, какого они характера, как долго длятся, где локализуются. Для того чтобы понять причину такого симптома, придется провести максимально тщательное обследование. Если все-таки речь идет об описываемом статусе, то, как правило, врач выясняет локализацию болей и их причин, которые считаются стимуляторами.

Последним нюансом первичного осмотра является вопрос врача о том, состоял ли пациент на учете ранее, какими препаратами его лечили при различных заболеваниях и так далее. Полученное описание неврологического статуса также влияет на терапию при инфекционных болезнях, наследственных проблемах с нервной центральной системой.

Осмотр пациента

Для того чтобы правильно установить статус, врач должен не только узнать все симптомы пациента с его слов, но и дополнительно провести исследование. Для этого больного необходимо раздеть до нижнего белья. После врач должен оценить кожные покровы и их цветовой оттенок. Теперь нужно измерить температуру тела. Если есть рубцы или подобные образования, то следует отметить их наличие в карточке. Это позволит сделать правильную оценку неврологического статуса. Помимо этого рассматривая пациента, необходимо определить, к какому типу он относится: является астеником, гиперстеником или же нормостеником. Также имеет значение, какая у больного степень ожирения. Если он худощавый, то это тоже следует выделить.

Осталось провести лишь визуальный и пальпаторный осмотр головы. Врач должен отметить симметричность, форму черепа, а еще проверить на наличие ссадин. Также при проведении обследования головы доктору следует обратить внимание, имеются ли уплотнения или болезненные очаги. Височную артерию нужно обязательно прощупать дополнительно и оценить ее состояние. Далее осматриваются глазные яблоки, а также, какие имеются выделения из носа и ушей.

Осмотр шеи и позвоночника

Когда врач осматривает шею, то он обязательно должен обращать внимание на ее основное положение и то, насколько позвоночник подвижный. Сонная артерия, узлы и щитовидку исследуют при помощи пальпации. Для того чтобы осмотреть вены и сосуды, необходимо провести аускультацию. При этом проверяются затылочные мышцы на тонус, а также на наличие симптома Лермитта. Если все нормально, то продолжают осмотр дальше, пытаясь выяснить неврологический статус больного.

Врач переходит к исследованию грудной клетки и брюшной полости. Очень тщательно следует обследовать спинной хребет. Доктор должен дать оценку подвижности позвонков. Делается это благодаря совершению наклонов пациента в разные стороны. Еще это позволит определить, насколько напряжены мышцы спины и болезненно ли реагируют на движение. Точно так же проводится обследование и поясничных позвонков.

Мозговые функции и обследование работы черепных нервов

Далее речь пойдет об оценке мозговых функций. Для того чтобы осуществить написание неврологического статуса пациента, необходимо обязательно учитывать эти нюансы. Врач должен понимать, имеются ли патологии или же они отсутствуют. Для этого нужно дать оценку сознанию человека, его способности ориентироваться в местности. Проверяется то, насколько он внимателен и как у него развита память. Также выясняется способность больного идти на контакт, обращают внимание на состояние речи. Немаловажной является особенность вести и соблюдать последовательность. Также человек проверяется на наличие агнозии.

Конечно же, следует проанализировать функциональность черепных нервов. Всего их насчитывается 12 пар. Каждая из них выполняет свои функции. Например, чувствительные нервы отвечают за работу носоглотки, глаз, рта, кожи лица. Имеются и другие типы. Двигательные необходимы для функционирования глазных яблок, мышц лица, языка, гортани. Известна еще одна пара: смешанные нервы. Они отвечают за чувствительность и двигательные функции. Как правило, к таковым относят работу блуждающего, также языкоглоточного.

Сейчас разработаны особые тесты, которые позволяют быстро проверить, способны ли функционировать черепные нервы.

Оценка движения и рефлексов

Конечно же, доктору нужно обязательно оценить работу мышц. Он должен осмотреть голень, плечевой пояс, определить их тонус и процесс сокращения. Это даст понять, насколько развита мускулатура. Как правило, для подобных тестов разработаны специальные и особенные задачи. Они позволяют совершить исследование неврологического статуса по максимуму. Если необходимо проверить мышечную силу, то следует провести тест. Он заключается в способности человека пройтись на пятках или пальчиках по тонкой линии.

Обязательно нужно уделить время координации пациента. Чтобы определить этот показатель, а также узнать работоспособность моторной функции, необходимо обратить внимание на походку больного. Помимо этого используется также популярная диагностика: следует дотронуться пальцем до кончика носа с закрытыми глазами. Все действия делаются быстро. При этом, если наблюдается дрожание рук и начинается тремор или же пациент не попадает в цель, значит, фиксируется наличие каких-либо аномалий или отклонений. Врачу нужно выяснить причину.

Также должны быть оценены рефлексы. Они делятся на глубокие и регрессивные.

Оценка чувствительности

Еще одним важным восприятием считается сенсорное. Врач должен выяснить, имеются ли болевые ощущения, где они локализуются и насколько долго длятся. Следует узнать, какая симптоматика способствует появлению неприятных чувств, что позволит их ослабить, а также непосредственно устанавливаются причины возникновения всяческих ощущений. В этом может помочь история болезни. Неврологический статус вместе с ней будет выяснить намного проще. Также врач должен провести тест для понятия состояния чувствительности больного.

Рецепторы

Для того чтобы совершить тщательное обследование, необходимо понять работоспособность глубоких и поверхностных рецепторов. Помимо этого врач оценивает вегетативные функции, проводя опрос пациента. Он полностью основывается на его жалобах. Для того чтобы совершить глубокий анализ нервной системы, доктор делает особые исследования. Человек находится в положении сидя, и ему искусственно снижают артериальное давление. После этого необходимо проверить частоту сердечных сокращений, провести тесты с глубоким дыханием. Далее врач, как правило, берет пробу на реакцию и давление в глазном яблоке. Необходимо также прощупать кожу, определить состояние потливости. Нужно узнать, можно ли использовать йод при терапии. Если имеются проблемы с мочеиспусканием, то необходимо дополнительно исследовать живот. И если есть в этом нужда, то следует приступить к лечению болезни.

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Речь идет о заболевании Паркинсона? Тогда необходимо обязательно узнать состояние неврологического статуса. Пример симптоматики указан ниже.

Что представляет собой данное заболевание? Оно считается хроническим и нарушает работу нервной системы. Чаще всего этой болезни подвержены пожилые люди. Нередко причиной данного недуга считаются проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления или же симптоматика являются в целом обычными: речь идет о наличии птоза, мидриаза, отсутствии реакции на солнечные лучи или естественный яркий свет. Также в глазах может двоиться. Помимо этого, иногда присутствуют менее распространенные симптомы. Речь идет о расстройстве зрения, рефлексии Бехтерева, которой пациенты довольно сильно боятся. Можно заметить наличие движения конечностей по типу маятника. Оно имеет маленькую частоту. Еще дополнительная симптоматика заключается в асимметрии лицевых мышц, нарушении языковой функции и глотательных рефлексов.

Оценка статуса при инсульте

Если необходимо составить неврологический статус при инсульте, то нужно обязательно учитывать наличие подобных симптомов:

• Характерные головные боли.
• Ухудшение зрительных функций.
• Плохо выраженная координация.
• Наличие высокого артериального давления.
• Гиперкератоз ногтевого ложа.
• Снижение чувствительности конечностей, причем довольно часто это происходит лишь с одной частью тела.
• Человек может с трудом воспринимать окружающие его предметы и речь собеседника.

Соматическое состояние — в этом разделе отражается состояние общего питания, кожных покровов, сосудистой системы, наличие патологических изменений со стороны внутренних органов. Здесь же отмечаются данные лабораторных исследований, касающиеся физического состояния (анализы крови, мочи, результаты рентгеновского обследования и др.). Если подэкспертный был консультирован терапевтом, хирургом, окулистом или врачом другой специальности, то в конце данного раздела указываются диагнозы, выставленные консультантами.

Неврологическое состояние — здесь описываются симптомы, свидетельствующие о наличии (или отсутствии) функционального или органического поражения центральной и периферической нервной системы. Приводятся данные лабораторных исследований (рентгенограмм черепа, ЭЭГ-исследования и др.). При этом не только излагается содержание анализов, но и дается им соответствующая оценка, раскрывающая клиническое значение выявленных изменений.

В заключение этого раздела указывается диагноз, установленный консультантом-неврологом (если такая консультация проводилась).

Психический статус является центральной частью заключения СПЭ, отображает картину психического состояния подэкспертного, сложившуюся в результате проведенного исследования, и включает следующие обязательные составные элементы:

• а) состояние сознания — степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимания цели обследования;
• б) особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоциональноволевой сферы, настроения, внимания и их нарушения;
• в) отношение подэкспертного к имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам;
• г) психотические расстройства, обнаруживающиеся на момент обследования;
• д) отношение подэкспертного к исследуемой юридической ситуации.

При изложении психического состояния применяется описательный метод, не рекомендуется использование психиатрической терминологии. В тех случаях, когда подэкспертный употребляет слова и выражения, точно характеризующие его состояние, переживания, их следует приводить как прямую речь.

Описание невербального поведения отражает мимические и пантомимические реакции, особенности жестикуляции, моторные расстройства (например, стереотипии), объективно характеризующие психическое состояние подэкспертного.

Описание речевого поведения отражает основные характеристики речи: скорость, количественное и качественное своеобразие (штампованность, неологизмы, нарушения речевого потока и др.) и предваряет изложение содержания речевой продукции.

При изложении жалоб указывается, какие из них были высказаны подэкспертным по своей инициативе, а какие выявлены при целенаправленном расспросе, фиксируются тяжесть и интенсивность, а также динамические особенности имеющихся симптомов.

При описании психопатологических переживаний, имеющихся в настоящее время или наблюдавшихся в прошлом, приводится наличие или отсутствие критической их оценки подэкспертным.

Описание юридически значимой ситуации и ее оценки подэкспертным включает анализ возникающих противоречий между содержанием излагаемого подэкспертным при настоящем обследовании и объективной картиной происшедшего, зафиксированной в уголовном или гражданском деле.

Описание динамического наблюдения при производстве стационарной СПЭ может дополняться данными из дневников наблюдения медицинским персоналом и должно отражать поведение подэкспертного в период всего наблюдения (особенности контакта, степень его дифференцированности, характер времяпрепровождения, наличие пароксизмальных состояний и др.).

Интегративная оценка выявленных нарушений в различных сферах психической деятельности (мышление, интеллект, эмоции, критика и т.п.) завершается констатацией наличия или отсутствия психотических расстройств (бреда, галлюцинаций и пр.).

Описание психического статуса дополняется данными психологического исследования, если оно имело место в рамках однородной СПЭ. В последнем случае допускается изложение только резюмирующей части экспериментально-психологического исследования.

Клиническое психиатрическое исследование может дополняться ознакомлением врача с письменной продукцией подэкспертных, их дневниками и самоописанием болезненных расстройств, их художественной творческой деятельностью.

При наличии кратковременных расстройств сознания описывается их длительность, внешние проявления (цианоз, зрачковые реакции, наличие дополнительных движений) для уточнения характера патологии — обморок и его генез, эпилептический припадок, истерический припадок и т.д.

Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных клинических феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с общепризнанными международными критериями диагностики.

При интерпретации полученных данных эксперт должен руководствоваться исключительно клиническими аргументами.

Выводы. Эта часть экспертного заключения представляет оценку результатов исследований, обоснование и формулировку выводов по поставленным вопросам.

Диагноз психического расстройства формулируется в соответствии с общепризнанными международными стандартами.

На каждый из поставленных перед экспертом (экспертами) вопросов дается либо ответ, либо мотивированное сообщение о невозможности дачи ответа.

При наличии нескольких вопросов эксперт вправе перегруппировать свои ответы, изложив их в той последовательности, которая обеспечивает целесообразный порядок исследования.

В случае, когда не дается ответ ни на один из поставленных вопросов, составляется либо письменное сообщение о невозможности дать судебно-психиатрическое экспертное заключение, либо заключение судебно-психиатрической экспертизы о невозможности решения экспертных вопросов в амбулаторных условиях (или в иных условиях, в которых проводилась данная экспертиза, — в зале судебного заседания, на дому у испытуемого и пр.).

В случае, если вопросы сформулированы некорректно (нечетко, не в соответствии с принятой терминологией и т.п.), но смысл их эксперту понятен, эксперт вправе указать, как он их понимает в соответствии со своими специальными познаниями (но с обязательным приведением первоначальной формулировки).

Ответы на вопросы, поставленные по инициативе эксперта (на что специально указывается), излагаются после ответов на вопросы, указанные в постановлении (определении) о назначении экспертизы.

Заключение должно быть написано языком, понятным для несведущих в психиатрии участников процесса, поэтому оно не должно быть перегружено специальной терминологией, а используемые специальные термины должны быть разъяснены.

Не допускаются экспертные суждения и выводы по вопросам, относящимся к исключительной компетенции органа (лица), ведущего производство по уголовному или гражданскому делу (вывод о вменяемости — невменяемости подэкспертного, суждение относительно достоверности — недостоверности, истинности или ложности свидетельских или иных показаний и др.).

При повторной экспертизе в тех случаях, где имеется расхождение с выводами предыдущей экспертизы, необходимо проведение анализа этих расхождений (наличие и полнота катамнеза, разный объем представленной значимой для экспертизы информации, наличие или отсутствие дифференциальной диагностики и т.п.).

Заключение судебно-психиатрической экспертизы является одним из источников доказательства по уголовному и гражданскому делу. Однако следует особо подчеркнуть, что оно подлежит оценке органами следствия и суда, которые и делают окончательный вывод о невменяемости или недееспособности обследованного судебно-психиатрическими экспертами лица.