Топографическая анатомия ягодичной области слои сосуды и нервы

сверху – паховая связка;

снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;

латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.

1. Кожа. Тонкая, подвижная. Иннервируется бедренной ветвью бедренно-полового нерва (r. femoralis n. genitofemoralis), передними кожными ветвями бедренного нерва (rr. cutanei anteriores), латеральным кожным нервом бедра (n. cutaneus femoris lateralis), кожной ветвью запирательного нерва (r. cutaneus nervi obturatorii).

2. Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные ветви бедренной артерии в сопровождении одноименных вен: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae).

3. Поверхностная фасция. Состоит из двух листков, между которыми проходят кожные нервы и большая подкожная вена ноги (v. saphena magna).

4. Широкая фасция бедра (fascia lata). В верхней трети бедра кнутри от портняжной мышцы фасция расщепляется на 2 листка: глубокий (идет позади бедренных сосудов, покрывая подвздошно-поясничную мышцу, гребенчатую мышцу с бедренным нервом) и поверхностный (проходит кпереди от бедренных сосудов и соединяется с глубоким листком кнутри от бедренной вены). В поверхностном листке определяется отверстие овальной формы – подкожная щель (hiatus saphenus). Отверстие прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa) – через нее проходит много лимфатических сосудов, несущих лимфу из поверхностных паховых узлов в глубокие. Латеральный край щели утолщен, имеет серповидную форму – серповидный край (margo falciformis). Верхнюю часть его называют верхним рогом (cornu superius), нижнюю – нижним рогом (cornu inferius). Верхний рог сливается с паховой связкой, нижний рог – с глубокой пластинкой широкой фасции, покрывающей гребенчатую мышцу.

5. Мышцы переднего и медиального лож. Передняя группа: четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris) – состоит из 4 головок – прямая мышца бедра (m. rectus femoris), латеральная (m. vastus lateralis), медиальная (m. vastus medialis) и промежуточная (m. vastus intermedius) широкие мышцы бедра; портняжная мышца (m. sartorius). Медиальная группа: гребенчатая (m. pectineus), длинная и короткая приводящие (m. adductor longus et m. adductor brevis), большая приводящая (m. adductor magnus) и тонкая мышцы (m. gracilis).

6. Бедренная кость (femur).

На передней поверхности бедра выделяют ряд важных в практическом отношении образований: бедренный треугольник, бедренная борозда, приводящий канал, бедренный канал (в норме отсутствует) (см. ниже).

Граница, отделяющая нижнюю конечность от туловища, проходит по паховой складке, подвздошному гребню и межъягодичной щели. Нижняя конечность включает в свой состав ягодичную область, область бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.

ТОПОГРАФИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Границами ягодичной области являются: сверху - подвздошный гребень; снизу - ягодичная складка; латерально - вертикальная линия, проведенная через верхнюю переднюю подвздошную ость; медиально - крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной щели. Перечень мышц нижней конечности представлен в прил. 8.

Кожа толстая, малоподвижная. Содержит большое количество потовых и сальных желез, поэтому в данной области часто локализуются атеромы, липомы и фурункулы. Кожа иннервируется нервами ягодиц (задние ветви поясничных и крестцовых спинномозговых нервов).

Подкожная клетчатка обычно сильно развита. В нижнемедиальном отделе (у седалищного бугра) она ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости размещается подкожная синовиальная сумка. В подкожной клетчатке находится поверхностная фасция.

Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к подвздошному гребню и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя (рис. 32, цв. вкл.):

• • в поверхностном слое находится большая ягодичная мышца. Ее окружает фасциальное влагалище, образованное поверхностной пластинкой собственной фасции. От поверхностного к глубокому листку влагалища проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на отдельные пучки. Наличие перегородок предопределяет распространение воспалительного процесса с поверхности мышцы в глубину, например, при постинъекционных флегмонах. Гнойный экссудат может расплавлять глубокий листок фасциального влагалища и более глубоко проникать в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей;
• • в среднем слое лежат средняя ягодичная мышца, грушевидная, верхняя близнецовая мышцы, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Грушевидная мышца почти целиком занимает большое седалищное отверстие. Щелевидный промежуток между большой седалищной вырезкой и верхним краем этой мышцы называется надгрушевидным отверстием, между нижним краем мышцы и крестцово-остистой связкой находится подгрушевидное отверстие. Все мышцы среднего слоя окружены влагалищем, сформированным глубокой пластинкой ягодичной фасции. Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней стенкой - глубокий листок влагалища большой ягодичной мышцы. Сверху и с медиальной стороны пространство замкнуто, а книзу оно сообщается:

о через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия с полостью малого таза;

° через малое седалищное отверстие с седалищноанальной ямкой;

° по ходу седалищного нерва с задним фасциальным ложем бедра;

° через щель под сухожилием большой ягодичной мышцы с передним фасциальным ложем бедра;

• в глубоком слое залегают малая ягодичная и наружная запирательная мышцы, покрытые тонким фасциальным листком.

Мышцы ягодичной области удерживают тело в вертикальном положении, разгибают тазобедренный сустав, отводят ногу и вращают бедро наружу или вовнутрь.

Костной основой области является задняя поверхность тазовой кости, крестца и копчика.

Для внутрикафедрального пользования)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Курс оперативной хирургии

и топографической анатомии

Медико-диагностический факультет 3 курс

Утверждено на заседании кафедры

ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ОБЛАСТИ БЕДРА И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ, ТОПОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Учебно-методическое пособие для студентов

Авторы: к.м.н., доцент Дорошкевич С.В.

к.м.н., доцент Дорошкевич Е.Ю.

ассистент Якунина З.А.

I. Актуальность темы:

Изучение топографической анатомии ягодичной области, тазобедренного сустава имеет важное прикладное значение в клинике. На основе топографо-анатомических закономерностей расположение кровеносных сосудов и нервов производятся инъекции в ягодичной области и передней области бедра. В то же время передняя область бедра может служить местом выхода грыж в подкожно-жировую клетчатку. Указанные области содержат ряд каналов, крупных мышечных пластов, клетчатых пространств, что создает условие для возникновения очагов анаэробной инфекции.

II. Цель занятия:

Изучить топографию ягодичной области, области бедра, тазобедренного сустава, подколенной ямки.

III. Задачи занятия:

1. Знать внешние ориентиры, прекции сосудисто-нервных пучков, топографию ягодичной области, передней области бедра, топографо-анатомические особенности тазобедренного сустава, топографию подколенной ямки.

2. Уметь объяснить положение костных отломков при переломе бедренной кости.

3. Освоить препарирование сосудисто-нервных пучков и анатомических образований данной области. Оперативный доступ для перевязки внутренней подвздошной артерии.

IV. Основные учубные вопросы:

1. Внешние ориентиры и проекции в ягодичной области и области бедра.

2. Топографическая анатомия ягодичной области. Топография над- и подгрушевидных отверстий.

3. Тазобедренный сустав, его топографо-анатомические особенности.

4. Хирургическая анатомия бедренного треугольника.

5. Хирургическая анатомия бедренного канала.

6. Топография запирательного канала.

7. Топография Гунтерового канала.

8. Топография задней области бедра.

9. Топография и проекции сосудисто-нервных пучков бедра.

10. Топографическая анатомия подколенной ямки, особенности расположения в ней содисто-нервного пучка.

V. Вспомогательные материалы по теме:

№78 Тазобедренный сустав.

№80 Топография передней поверхности бедра.

№81 Артериальные коллатерали области тазобедренного сустава.

№82 Поверхностные образования нижней конечности.

№108 Фасциальные футляры бедра на горизонтальных срезах.

№128 Мышцы поясов верхней и нижней конечностей.

№129 Шейное, плечевое, пояснично-крестцовое сплетения.

№145 Топография бедреного канала.

№152 Топография подколенной ямки.

№155 Нервы нижней конечности.

№156 Топография ягодичной области.

VI. Материалы для контроля за условием темы.

1. Внешние ориентиры, границы областей, костная основа

2. Послойное строение ягодичной области.

3. Топография сосудисто-нервных пучков и клетчаточных пространств ягодичной области.

4. Передняя область бедра, бедренный треугольник, канал проводящих мышц: основной сосудисто-нервный пучок бедра, запирательный канал.

5. Бедренное кольцо и подкожная щель, бедренные грыжи и бедренный канал.

6. Коленный сустав: суставная сумка, ее завороты; внутрикапсульные и внекапсульные связки.

7. Подколенная ямка: граница, топография сосудисто-нервного пучка.

VII. Задание для самоподготовки и УИРС:

· Н.И.Пирогов и его роль в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии.

· Московская школа топографоанатомов.

VIII. Ответы на вопросы.

Внешние ориентиры и проекции в ягодичной области и области бедра.

Общая характеристика ягодичной области. Границы области: верхняя – подвздошный гребень, нижняя- ягодичная складка или бороздка, медиальная – Средняя линия крестца и копчика, латеральная – линия идущая от передней верхней и подвздошной ости к большому вертелу. Костную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки, сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большое – и малое седалищное отверстие. Наружные ориентиры ягодичной области: хорошо определяется ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор. Подвздошный гребень у худощавых людей, образующий на поверхности места возвышения, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия фасциальных перемычек между подкожной клетчатой и надкостницей гребня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется передняя верхняя подвздошная ость, на заднем, менее отчетливо, задняя верхняя подвздошная ость, соответстветствующая II крестцовому позвонку. Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Но всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.

Общая характеристика области бедра. Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра ограничена ягодичной складкой. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия проведения на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника. Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмышечников бедренной кости, делят область бедра на два отдела: передний и задний.

Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю сгибатели и внутреннюю – приводящие мышцы. Наружные ориентиры области бедра. Опозновательные костные точки бедра и соседних областей составляют: передняя верхняя подвздошная ость, спереди большой вертел сбоку, седалищный бугор сзади, латеральный и медиальный и мыщелки бедренной кости. Важнейшим ориентиром области бедра является паховая связка и желоб между разгибательными и приводящими мышцами бедра, расположенный по передне-медиальной поверхности бедра.

Топографическая анатомия ягодичной области. Топография над- и подгрушевидных отверстий.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища.

Ягодичная фасция начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка собственной фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтриков, вызывающих сильные боли. Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют большая ягодичная и верхняя часть средней ягодичной (нижняя часть этой мышцы прикрыта большой ягодичной). Пучки большой ягодичной мышцы начинаются от подвздошной кости и крестца, направляются косо вниз, кнаружи и наперед, тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжаются в широкую фасцию бедра. Ягодичная складка (борозда) на коже соответствует нижнему краю мышцы и образуется благодаря истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует свод. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции (менее плотная). Под глубокой пластинкой находится следующий слой мышц. Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная с близнецовыми и квадратная мышца бедра (первые две мышцы прикрепляются к большому вертелу, следующие две к вертильной ямке, последняя к бедренной кости). Между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхным краем грушевидной образуется надгрушевидное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется подгрушевидное отверстие. Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху малая ягодичная мышца, внизу наружная запирательная.

Через надгрушевидное отверстие из таза выходят верхнеягодичная артерия с одноименными венами и нервом. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с нижнеягодичной артерией и др. Выходящий через подгрушевидное отверстие сосудисто-нервные образования составляют: нижнеягодичный сосудисто нервный пучок, седалищный нерв, внутренняя половая артерия и вена, половой нерв, задний кожный нерв бедра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широко фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертел, проекция подгрушевидного отверстия.

Дата добавления: 2018-10-27 ; просмотров: 698 ;

Границы области: верхняя — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus), медиальная — срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней под­вздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg. sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверхности тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и надкостницей гребня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca anterior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliaca posterior superior, которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior соответствует II крестцовому позвонку.

Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Не всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волок­нами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти на выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn. clunium superiores, medii, inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодич­ную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в гуще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m. gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Пучки большой ягодичной мышцы, начинающейся от подвздошной кости и крестца, направляются косо сверху вниз, изнутри кнаружи и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжается в широкую фасцию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis.

Ягодичная, складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Происхождение этой складки следует приписать истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует подобие свода.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius interims) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная, мышца бедра (m. quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квадратная мышца — к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (над-грушеввдное — foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти це­ликом малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нерв­ный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху — малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу — наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрыва­ет m. quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2—3 такие сумки.

A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервов выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и т. tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. sacrotuberale, со­судисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn. ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и п. pudendus. Взаимо­отношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, ниж­ние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); артерия анастомозирует с аа. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis, perforans I и др. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вер­тикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре, седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и п. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей 1 ) с клетчаткой таза;

через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гной­ ники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;

4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчат­ кой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a. obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — herniae ischiadicae).