Сосудисто нервные образования ягодичной области

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12).

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.

Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия (см. рис. 4.11). Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бу-горную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока [Alcock], в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Внешние ориентиры ягодичной области. Гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы ягодичной области

Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Рис. 4.11. Проекции сосудисто-нервных пучков на кожу ягодичной области (синий пунктир — линии для определения проекции пучков; зеленый — линии, разделяющие область на квадранты). 1 — spina iliaca posterior superior; 2 — foramen ischiadicum majus (грушевидная мышца не показана); 3 — a. glutea superior; 4 — a. glutea inferior; 5 — п. cutaneus femoris posterior; 6 — trochanter major; 7 — n. ischiadicus; 8 — trochanter minor; 9 — lig. sacrospinal; 10 — foramen ischiadicum minus; 11 — lig. sacrotuberale; 12 — a. pudenda interna et n. pudendus.

Проекции сосудов и нервов ягодичной области на кожу

N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проецируется на границе между верхней и средней третью линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра (рис. 4.11).

На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проецируются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.

Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крестца к большому вертелу бедренной кости.

Топография сосудисто-нервных образований ягодичной области. Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Половой сосудисто-нервный пучок. Канал Олькока.

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия (см. рис. 4.11, 4.12).

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходитверхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.

Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из надгрушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечисленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем грушевидной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и половой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus, самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутренний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других сосудисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая ягодичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура нижнего края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, представленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, п. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Дата добавления: 2018-02-28 ; просмотров: 472 ;

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA

Внешние ориентиры. Гребень подвздошной кости, передняя вер­хняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седа­лищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и коп­чик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы. Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — яго­дичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки.

Проекции. N. ischiadicusпроецируется наточку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проециру­ется на границе между верхней и средней третью линии, прове­денной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра.

На рисунке видно, что все сосудисто-нервные пучки проеци­руются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаруж­ный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований.

Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крес­тца к большому вертелу бедренной кости.

Кожа толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы).

Подкожная жировая клетчатка обычно сильно развита. В нижне­медиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Собственная фасция вверху и медиально прикрепляется к греб­ню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя.

В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается боль­шая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в широ­кое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиаль­ная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, при­нимая участие в образовании tractus iliotibialis. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости. Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. От поверхностного лист­ка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков.

Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

В среднем слое сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, верхняя близнецо-

вая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius intemus, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris.

M, gluteus medius начинается от наружной поверхности под­вздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела.

М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодич­ной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее пе­редних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалишной вырезкой и крестцово-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Гру­шевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica.

М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, переги­баясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica.

Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в попе­речном направлении до большого вертела.

М. quadratus femoris. начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце.

Все мыпшы среднего слоя покрыты глубокой фасцией.

В глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мыш­ца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius extemus.

М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней яго­дичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно­фиброзном кпетчаточном пространстве.

М. obturatorius extemus, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную об­ласть, к fossa trochanterica.

Следующим слоем является тазовая кость, ацетабулум и тазобед­ренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедрен­ной кости.

Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространс­тво. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мыш­цы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фас­ции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

Топография сосудисто-нервных образований области

Все артерии и нервы ягодичной области выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, через над- и подгрушевидное отверстия.

Из надгрушевидного отверстия (между нижним краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной) выходит вер­хний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Верхняя ягодичная артерия, a. glutea superior, отходит от заднего ствола внутренней подвздошной артерии в полости малого таза. После выхода из над- грушевидного отверстия она кровоснабжает грушевидную мышцу, большую, среднюю и малую ягодичные мышцы. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную арте­рию, а верхний ягодичный нерв, n. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам и иннервирует перечис­ленные выше мышцы.

Через подгрушевидное отверстие (между нижним краем груше­видной мышцы и верхней близнецовой мышцей) в подъягодичное пространство выходят седалищный нерв, нижний ягодичный и по­ловой сосудисто-нервные пучки.

Наиболее латерально в этом отверстии располагается n. ischiadicus. самый крупный нерв человеческого тела. Седалищный нерв самый заметный, поэтому его можно рассматривать как внутрен­ний ориентир для поиска подгрушевидного отверстия и других со­судисто-нервных пучков. Медиально от седалищного нерва идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отхо­дящая от нижней ягодичной артерии.

Далее седалищный нерв направляется книзу, при этом спереди от него сверху вниз располагаются верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной, нижняя близнецовая мыш­ца и квадратная мышца бедра. Сзади от нерва лежит большая яго­дичная мышца. Выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

Здесь, в точке пересечения ягодичной складки и контура ниж­него края т. gluteus maximus, можно выполнить проводниковую анестезию седалищного нерва. Для нахождения точки введения иглы можно воспользоваться и проекцией нерва на кожу, пред­ставленной выше.

Нижняя ягодичная артерия, a. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2—3 раза. Артерия окружена одноимен­ными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. В подгрушевидном отверстии этот пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. По выходе из подгрушевидного отверстия артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу, где нижняя и верхняя ягодичные артерии анастомозируют.

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наибо­лее медиально. По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal, и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberale, на внутреннюю поверхность се­далищного бугра. Последний входит в состав латеральной стенки седалищно-анальной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так на­зываемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Связь клетчатки подъягодичного пространства с соседними областями

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается:

через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза;

через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой;

по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра;

через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE

Тазобедренный сустав образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее, ее fades lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labrum acetabuli, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком ее глубина превосходит половину шара. Этот ободок над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, обра­зуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиали­новым суставным хрящом только на протяжении fades lunata, ос­тальная ее площадь занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедра.

Суставная поверхность головки бедренной кости, сочленяю­щейся с acetabulum равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки.

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условной линии Розера—Велатона. Она проходит от spina iliaca anterior superior через выпуклость большой ягодичной мышцы до tuber ischiadicum. В норме на указанной линии нахо­дится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при выви­хах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. В области вертлужной вы­резки сумка срастается с lig. transversum acetabuli, оставляя свобод­ным отверстие между этой связкой и краями вырезки. Герметизм сустава в этом месте достигается за счет синовиальной оболочки, которая прикрывает здесь связку головки.

На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки. По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьи­рует в больших пределах — от 2/3 до 1/2 ее длины и даже менее. Благодаря описанному расположению линии прикрепления сумки на бедре большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.

Внутрисуставных связок две: упомянутая lig. transversum acetabuli и связка головки, lig. capitis femoris. Она начинается от краев вы­резки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта сино­виальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлуж­ной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиб­розный слой его капсулы. Три связки отходят от трех костей таза: подвздошной, лобковой и седалищной и прикрепляются на бед­ренной кости.

Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятс­твует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.

Седалишно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади суста­ва от края acetabulum в области седалищной кости, идет латерально и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела.

Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под опи­санными продольными связками и составляют основу фиброзно­го слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior.

Обилие связок, конгруэнтность суставных поверхностей та­зобедренного сустава делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более ред­ких, чем в плечевом суставе, вывихов.

Этот участок прикрыт фасциальным футляром подвздошно- поясничной мышцы, m. iliopsoas. Между капсулой и мышцей рас­положена bursa iliopectinea, которая в 10% случаев сообщается с полостью сустава. Затек из переднего слабого места распростра­няется по задней поверхности m. iliopsoas, т.е. через мышечную лакуну, далее по крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вер­телу — дистально. Припухлость при таком затеке имеет форму пе­сочных часов — перетяжку образует неподатливая паховая связка.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек может распростра­ниться между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

Коллатеральное кровообращение в области тазобедренного сустава

В области тазобедренного сустава в окружающих его мышцах существует широкая сеть анастомозов, в результате чего может компенсироваться нарушение кровотока по наружной подвздош­ной и бедренной артериям. Так, анастомоз между пояс­ничной артерией и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость, может компенсировать нарушение кровотока на участке от бифуркации аорты до дистального отдела наружной подвздошной артерии.

Окклюзия на участке между внутренней подвздошной артерией и бедренной артерией компенсируется за счет анастомозов меж­ду ягодичными артериями и восходящими ветвями латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость. В развитии коллатерального кровообращения принимает участие также за­пирательная артерия, анастомозируюшая с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.

Следует отметить чрезвычайно важную роль в развитии кол­латерального кровотока в проксимальном отделе бедра глубокой артерии бедра, от которой отходят артерии, огибающие бедренную кость.

Основание плоского треугольника грушевидной мышцы лежит в области крестца, а узкий пик крепится к большому вертелу. На своем пути из малого таза она проходит сквозь седалищное отверстие. Они занимают лишь центральный участок проема. В верхней и нижней части остаются небольшие щели, получившие собственные названия: надгрушевидное и подгрушевидное отверстие. Каналы служат для прохождения кровеносных сосудов и длинных ветвей, уходящих от крестцового сплетения.

Топографическая анатомия надгрушевидного и подгрушевидного отверстий

Оба канала являются частями большого седалищного отверстия. Место его расположения – боковая стенка тазового кольца. Через проем грушевидная мышца, начинающаяся в районе крестца, попадает в область ягодиц. Она занимает центральную часть отверстия, оставляя достаточно пространства для прохождения артерий, мелких кровеносных сосудов и нервных пучков. Размеры щелевых образований могут значительно варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей человека. Грушевидная мышца может заполнять все пространство или быть очень тонкой, в отдельных случаях она полностью отсутствует.

Анатомическое образование помещается в глубоком слое тазовой мускулатуры, сверху и медиально окруженном влагалищем большой ягодичной мышцы. Через щели, названные по месту расположения надгрушевидным и подгрушевидным отверстием, осуществляется сообщение с полостью малого таза. Характерной особенностью ягодичной области, в топографию которой попадают каналы, является выпуклая полукруглая форма. Внешним видом она обязана контуру основного мускульного образования – большой ягодичной мышцы. Снаружи находится толстый слой кожи, пронизанный множеством сальных желез. Кожу и внутренние фасции мускулатуры разделяют надежные перегородки из соединительной ткани, делящие клетчатку на жировые ячейки. В подкожной клетчатке находятся вены и артерии, связанные с сосудами поясничной области и большого вертела. Местная мускулатура играет значимую роль в удержании вертикального положения туловища человека, отведении, сгибании, вращении бедра.

Границы и строение

Надгрушевидное отверстие или foramen suprapiriforme имеет четкие границы, верх канала определяет большая седалищная вырезка, снизу поверхность грушевидной мышцы. Через канал протяженностью 4-5 см и шириной около 1 см пролегает верхний пучок сосудов и нервов. Со всех сторон он окружен клетчаткой. Отверстие имеет вид сплюснутой трубки, направленной снизу вверх. Начало канала, обращенное в малый таз, имеет круглую форму. Его окончание треугольной или овальной формы направлено в пространство задней тазовой области. Фасции находящихся здесь мышц замыкают канал.

Содержимое надгрушевидных отверстий — верхняя ягодичная артерия, вена и нерв. Эта структура имеет медицинское обозначение – верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Его назначение — передача рефлекторных импульсов и кровоснабжение мускулатуры. Артерия располагается непосредственно на кости, это короткий сосуд большого диаметра.

Подгрушевидное отверстие или foramen infirapiriforme – щелевидный промежуток, верхнюю границу которого определяет грушевидная мышца, а нижнюю крестцово-остистая связка. Со стороны таза и ягодиц его прикрывают фасциальные листки. Свободный промежуток остается в средней части щели. Он плотно заполнен структурами крестцового сплетения, кровеносными сосудами. Через foramen infirapiriforme проходят следующие нервы:

• седалищный — находится в крайнем боковом положении;
• половой или срамной — расположен медиально;
• нижний ягодичный — занимает промежуточное положение;
• задний кожный.

Рядом располагаются артерии:

• внутренняя половая;
• нижняя ягодичная.

Через канал также проходит нижняя ягодичная вена. Выйдя из щели, артерии делятся на несколько ветвей. Они выполняют различные функции: сопровождают седалищный нерв, соединяются с бедренной артерией, обеспечивают питанием большой вертел. Вены располагаются рядом с одноименными артериями. Сосуды образуют многочисленные анастомозы с венами бедра. Срамной (половой) сосудистонервный пучок надежно прикрывает крестцово-бугорная связка. Чтобы при необходимости добраться до его структур хирургам приходится рассекать связку.

Функции нервов и артерий задней части таза

Все артерии и нервные ветви, осуществляющие снабжение задней части таза, проходят через надгрушевидное и подгрушевидное отверстие. Каждая анатомическая структура имеет важную функцию: сосуды обеспечивают питанием и кислородом, нервные пучки осуществляют связь с центральной нервной системой. В иннервации тазовой мускулатуры участвуют несколько структур, но основная роль принадлежит седалищному нерву (n. Ischiadicus). Он является одной из наиболее протяженных ветвей крестцового сплетения. Пройдя подгрушевидную щель, он ложится на близнецовую и квадратную мышцу. Его волокна окружены фасциальным футляром. Верхняя часть защитного образования, расположенная у крестцового сплетения, широкая и свободная. Книзу футляр суживается. Ствол n. Ischiadicus может делиться на две части, в этом случае малый таз покидают две отдельные ветви: большеберцовый и малоберцовый нерв.

Другие анатомические образования:

• Верхний ягодичный нерв – имеет небольшую длину, на задней поверхности таза делится на три ветви. Передает нервные импульсы напрягателю широкой фасции бедра.
• Нижний ягодичный нерв – рецепторы волокон направлены в большую ягодичную мышцу.
• Задний кожный нерв – проходит медиальнее n. Ischiadicus, помещен в собственное влагалище, связанное со стенками прилегающей мускулатуры. Его длинные тонкие волокна занимают участок посередине между большим вертелом и седалищным бугром. Опустившись на бедро, попадает под широкую фасцию, делится на несколько ветвей. Часть их направляется в промежность.

Кровоснабжение задней части таза осуществляют:

• Верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) – полнокровный сосуд, берущий начало от внутренней подвздошной артерии. В проходе надгрушевидного канала она разделяется на две ветви, одна идет к поверхности, другая вглубь таза. Образования крупного калибра расходятся сетью более мелких сосудов.
• Нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) – уступает по диаметру и наполненности a. glutea superior. Сосуд также начинается от ствола подвздошной артерии, но проходит через подгрушевидный промежуток. Осуществляет питание тазобедренного сустава, кожи в области таза, квадратной, приводящих и запирательных мышц. Конечный отдел сосуда на протяжении 7-9 см сопровождает седалищный нерв. Ветви нижней и верхней артерии анастомозируют между собой.

Возможные патологии

Патологические изменения грушевидной мышцы оказывают значительное воздействие на седалищный нерв, особенно в случае прохождения волокон сквозь мускульные пучки, что наблюдается в 10% анатомических конструкций. В подгрушевидном промежутке он находится латеральные других структур. При воспалении мышечных волокон от компрессии страдает не только седалищный нерв, но и другие ветви крестцового сплетения. Сдавливание чувствительного заднего кожного нерва отзывается болью в бедре, подколенной ямке, паху. Наблюдаются симптомы недостаточного кровоснабжения (онемение, судороги) при воздействии на артерии. Данная патология называется синдромом грушевидной мышцы. Распознать болезнь помогают мануальные тесты.

Топографию надгрушевидного и подгрушевидного отверстий необходимо знать врачам и медицинским сестрам. Эта область, наполненная множеством сосудов и нервов, должна исключаться при выполнении внутримышечных инъекций. Чтобы избежать осложнений, связанных с повреждением иннервирующих структур, уколы выполняются только в верхне-наружную часть ягодиц.