Сосудисто нервный пучок лопаточно трахеального треугольника

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale. Границы: образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода. Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствует. Здесь глубже лежащие образования прикрыты только поверхностной фасцией.

На 0,5— 1,0 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli.

Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную выше межапоневротического пространства, т. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

Топографическая анатомия боковой области шеи. Фасции, клетчаточные пространства и их содержимое. Топография подключичных сосудов и плечевого сплетения.

Наружный шейный треугольник(trigonum colli laterale).

Область ограничена спереди задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей.

Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижнепереднем отделе области – подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино- ключично-сосковой мышцы проходит v.jugularis externa. В этом же случае находятся кожные ветви шейного сплетения, nn.supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn.occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).

Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.

Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижнепереднийего угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.

В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет, там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm.scaleni, levator scapulae и др. В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.

Позади третьей фасции в пределах omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащий надключичные лимфатические узлы, и глубже – пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.

Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника составляет подключичная артерия(ее третий отдел) и плечевое сплетение. Они выходят сюда через межлестничный промежуток(spatium interscalenum). Плечевое сплетение располагается здесь выше и кнаружи, подключичная артерия- ниже и кнутри. Артерия и плечевое сплетение окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфатических узлов. Подключичная артерия лежит на I ребре в углу, образованном латеральным краем передней лестничной мышцей и I ребром, кзади и кнаружи от лисфранкова бугорка, к которому прикрепляется эта мышца(при обнажении артерии лисфранков бугорок легко определяется у латерального края мышцы). От подключичной артерии здесь отходит последняя ветвь – a.transversa colli, вдоль которой располагается цепь лимфатических узлов.

В пределах наружного шейного треугольника проходят в косопоперечном направлении три ветви подключичной артерии:

1)a. cervicalis superfacialis, идущая кпереди от плечевого сплетения

2)a.transversa colli, проходящая между стволами сплетения

3)a.suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице

A. subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.

Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.

Дата добавления: 2018-04-15 ; просмотров: 1251 ;

Четвертая фасция (внутришейная), первичного целомического происхождения, имеет два листка – париетальный (пристеночная пластинка) и висцеральный (висцеральная пластинка). Висцеральный листок покрывает внутренние органы шеи – трахею, пищевод, щитовидную железу, париетальный – весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

А. carotis communis занимает медиальное положение, v. jugularis interna располагается латерально, а n. vagus находится между ними и кзади. Вдоль этого сосудисто-нервного пучка проходит узкий канал – spatium vasonervorum (vagina curotica), ограниченный сосудистым влагалищем четвертой фасции и распространяющийся от основания черепа вверху до клетчатки переднего средостения внизу (рис. 183).

Рис. 183. Особенности синтопии сосудисто-нервного пучка медиального пучка шеи (по: Золотко Ю. Л., 1964). 1 – m. digastricus (venter posterior); 2 – v. retromandibularis; 3 – m. stylohyoideus; 4 – a. carotis externa; 5 – m. constrictor pharyngis superior; 6 – a. facialis; 7 – m, masseter; 8 – m. hyoglossus; 9 – v. facialis; 10 – ductus submandibularis; 11 – a. facialis; 12 – v. lingualis; 13 – n. hypoglossus; 14 – a. lingualis; 15 – n. mylohyoideus; 16 – а. и v. submentales; 17 – m. digastricus (venter anterior); 18 – os hyoideum; 19 – вена, отводящая кровь от глубоких отделов лица; 20 – a. carotis externa; 21 – n. laryngeus superior (ramus internus); 22 – a. thyreoidea superior; 23 – m. constrictor pharyngis inferior; 24 – larinx; 25 – n. laryngeus superior (ramus externus); 26 – vv. thyreoideae mediae; 27 – m. cricothyreoideus; 28 – glandula thyreoidea; 29 – a. carotis communis; 30 – клетчатка межапоневротического надгрудинного пространства; 31 – arcus venosus juguli; 32 – bulbus v. jugularis inferior; 33 – clavicula; 34 – a. suprascapularis; 35 – клетчатка, расположенная под 3 – м листком шейной фасции; 36 – клетчатка, расположенная под 2 – млистком шейной фасции; 37 – v. jugularis externa; 38 – а. и v. cervicales superficiales; 39 – v. jugularis interna; 40 – n. accessorius; 41 – ansa cervicalis; 42 – plexus cervicalis; 43 – a. carotis interna; 44 – соединение между n. occipitalis minor и п. accessorius; 45 – n. occipitalis minor; 46 – a. sternocleidomastoidea; 47 – m. sternocleidomastoideus; 48 – n. accessorius.

Между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции находится клетчаточное пространство – spatium praeviscerale (предвисцеральное пространство), распространяющееся на шее от уровня подъязычной кости до уровня яремной вырезки грудины. Часть его, соответствующая уровню трахеи, называется spatium praetracheale.

В нем расположено plexus venosus thyreoideus, которое формирует нижние щитовидные вены. В 6,9 % случаев в этом пространстве проходит a. thyreoidea ima, начинающаяся от дуги аорты или плечеголовного ствола. В нижнем отделе предтрахеального промежутка справа находится плечеголовной ствол с отходящей от него правой общей сонной артерией. Внизу предтрахеальная клетчатка сообщается с клетчаткой переднего средостения по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Позади четвертой фасции шеи также располагается слой клетчатки – позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale), ограниченное сзади пятой (предпозвоночной) фасцией и ведущее в заднее средостение. Клетчатка в нем очень рыхлая и распространяется от основания черепа до диафрагмы спереди от позвоночника.

Особенности внутришейной фасции:

• ограниченная протяженность – четвертая фасция находится только в пределах лопаточно-подъязычного и сонного треугольников, а также в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области;

• в вертикальном направлении она продолжается вверху до основания черепа (по стенкам глотки), а внизу вдоль трахеи и пищевода доходит до грудной полости, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Таким образом, возможен непосредственный переход гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи на клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов.

5-я фасция – предпозвоночная (пластинка praevertebralis), располагается на m. longus colli и longus capitis, покрывает симпатический ствол, а также образует влагалища для лестничных мышц. Фасция имеет соединительнотканное происхождение. Предпозвоночная пластинка образует футляр для плечевого сплетения и подключичного сосудистого пучка (артерии и вены). Зона распространения этой фасции ограничена передними краями трапециевидных мышц. Таким образом, эта фасция присутствует во всех треугольниках подподъязычной области.

Truncus sympaticus лежит в предпозвоночной клетчатке позади пятой фасции в spatium praevertebrale.

Таким образом, в переднем отделе шеи располагается два сосудисто-нервных пучка.

Первый (сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи) состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва:

• общая сонная артерия в "сонном футляре", образованном париетальным листком 4-й фасции, находится медиально;

• внутренняя яремная вена занимает латеральное положение;

• блуждающий нерв – между артерией и веной и кзади от них.

Второй (сосудисто-нервный пучок латерального треугольника шеи), находящийся под 5-й фасцией, состоит из подключичной артерии и вены, а также плечевого сплетения:

• плечевое сплетение занимает верхнелатеральное положение в межлестничном промежутке между передней и средней лестничными мышцами;

• подключичная артерия в этом промежутке располагается ниже и медиальнее;

• подключичная вена проходит отдельно от остальных элементов между передней лестничной мышцей и ключицей.

Особенности топографии фасций в разных треугольниках шеи

Медиальный треугольник шеи

1. Сонный треугольник. В этом треугольнике представлены только четыре фасции шеи из пяти 1-я, 2-я, 4-я, 5-я. Поскольку нижнемедиальную сторону этого треугольника составляет лопаточно-подъязычная мышца, являющаяся наружным краем лопаточно-ключичной фасции, то 3-я фасция в рассматриваемом треугольнике отсутствует.

2. Лопаточно-трахеальный треугольник. В рассматриваемом треугольнике выражены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я, 5-я.

Грудино-ключично-сосцевидная область

В нижнем отделе этой области, ограниченном сверху промежуточным сухожилием лопаточно-подъязычной мышцы, представлены все фасции шеи 1-я, 2-я, 3-я, 4-я (латеральный край пристеночной пластинки) и 5-я.

В верхнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области – выше промежуточного сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы – присутствуют только фасции 1-я, 2-я и 5-я.

Латеральный треугольник шеи

1. Лопаточно-ключичный треугольник. Фасций в лопаточно-ключичном треугольнике четыре 1-я, 2-я, 3-я, 5-я. Отсутствие 4-й фасции связано с расположением этого треугольника кнаружи от пристеночного листка 4-й фасции, покрывающего комплекс органов шеи.

2. Лопаточно-трапециевидный треугольник. В этом треугольнике насчитывается три фасции 1-я, 2-я и 5-я. Минимальное количество фасциальных слоев в рассматриваемом треугольнике определяется отсутствием в этой зоне фасций 3-я и 4-я.

Трахеостомия

Цель операции – вскрытие трахеи с введением в ее просвет канюли с целью восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

• Трахеотомия – момент операции, заключающийся в непосредственном вскрытии (рассечении) трахеи.

• Трахеостомия – создание непосредственного сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану непосредственно или с помощью трахеостомической канюли.

В зависимости от уровня вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают 3 вида трахеостомий: верхнюю, среднюю и нижнюю.

При верхней трахеостомии рассекают 2 – е и 3 – е кольца трахеи – выше перешейка щитовидной железы. Пересечение 1 – го кольца (а тем более перстневидного хряща) недопустимо, так как приводит к стенозу и деформации трахеи или хондроперихондриту с последующим стенозом гортани.

При средней трахеостомии перешеек щитовидной железы рассекают и вскрывают 3 – е и 4 – е кольца трахеи, что обеспечивает свободное дыхание даже после выпадения канюли.

При нижней трахеостомии вскрывают 4 – е и 5 – е кольца трахеи. Этот вид трахеостомии имеет следующие преимущества перед верхней и средней трахеостомией:

1) трахеостома значительно удалена от патологического очага, расположенного в гортани или в верхней части трахеи;

2) вследствие этого сравнительно редко развивается послеоперационный стеноз трахеи, вызванный распространением отека слизистой оболочки;

3) исключается возможность травмы голосового аппарата.

Относительным недостатком нижней трахеостомии является техническая сложность.

Больной во время операции может находиться в одном из следующих положений:

• в горизонтальном, лежа на спине с подложенным под лопатки валиком;

• в вертикальном положении, сидя со слегка запрокинутой головой.

Разрез ведется строго по средней линии шеи. При укладке больного хирург обязан следить за тем, чтобы середина подбородка, середина верхней вырезки щитовидного хряща и середина яремной вырезки грудины располагались на одной линии (рис. 184).

Топографическая анатомия треугольников шеи подразумевает разделение на области, которые выполняют функцию ориентиров. Это необходимо для выполнения достоверной диагностики заболеваний с целью точного определения локализации патологического процесса. Также при помощи разделения на районы с ориентирами врачу хирургу удобно определять и осуществлять доступ к патологическим образованиям.

Классификация

Для удобства диагностики в соответствии с поверхностью выделяются 2 группы треугольников шеи:

• передние и боковые;
• задние.

В некоторых классификациях выделяются латеральные или боковые границы, которые обычно не относятся к задним районам шеи. Классификация основана на определенных ориентирах, которые преимущественно расположены по передней или задней поверхности.

Передний треугольник шеи

Передние или медиальные районы шеи включают разделенные определенными анатомическими ориентирами образования. Они расположены спереди шеи, под краем нижней челюсти вплоть до грудино-ключично-сосцевидного мускула. К треугольникам относятся:

• поднижнечелюстной;
• подъязычный или Пирогова;
• сонный;
• лопаточно-трахеальный;
• подбородочный.

Знание топографической анатомии каждого треугольника имеет большое значение во время выполнения хирургических вмешательств. Это также необходимо для профилактики повреждения кровеносных сосудов и крупных нервных стволов.

К боковым треугольникам относятся анатомические районы, которые располагаются кзади от края грудино-ключично-сосцевидного мускула. Они состоят из следующих структур:

• Лопаточно-ключичный треугольник.
• Лопаточно-трапециевидный или боковой треугольник.

Несмотря на то, что на задней стороне условно-выделяется только 2 топографических района, знание их границ помогает в диагностике и лечении заболеваний. Латеральный треугольник шеи используется в качестве ориентира для осуществления доступа к структурам во время выполнения хирургического вмешательства.

Поднижнечелюстной треугольник на латинском языке может называться trigonum submandibulare. Он расположен спереди и вверху, ограничен краем нижней челюсти и двубрюшной мускулами. В пределах осуществляется доступ к регионарным лимфатическим узлам. Их увеличение указывает на воспалительную патологию структур полости рта, зубов нижней челюсти.

Топографический район помогает в определении локализации воспаленных слюнных желез при помощи пальпации, во время проведения ультразвукового исследования или инвазивных хирургических вмешательств.

Язычный треугольник Пирогова (на латыни – trigonum lingualis) – это топографический регион, который располагается внутри поднижнечелюстного ориентира. Спереди он ограничен свободным краем челюстно-подъязычной мышцы, снизу – задним брюшком двубрюшного мускула. Дном образования является большая часть челюстно-подъязычной мышцы, на поверхности которой находится поднижнечелюстная слюнная железа.

Под мускулом, являющейся дном, проходит подъязычная артерия, что обязательно учитывается при выполнении хирургических вмешательств для профилактики повреждения стенок кровеносного сосуда и развития выраженного кровотечения.

Топография важна для диагностики и лечения, включая операции, заболеваний слюнных желез. При развитии воспалительного процесса мягких тканей в районе треугольника с появлением гноя врач хирург может спрогнозировать дальнейшее распространение изменений, а также подобрать оптимальную лечебную тактику.

Топографический район (trigonum caroticum) располагается на передней поверхности в верхних отделах немного сбоку от срединной линии. Он ограничен внутри брюшком лопаточно-подъязычного мускула, вверху – брюшком двубрюшной мышцы, а сбоку – краем грудино-ключично-сосцевидного мускула. Верхушкой геометрической фигуры в районе срединной линии является верхний край щитовидного хряща. Ориентир легко определяется в домашних условиях, для чего перед зеркалом нужно повернуть голову вбок для лучшего выделения грудино-ключично-сосцевидного мускула.

Внутри проходит крупный кровеносный сосуд – сонная артерия, которая разделяется на наружную и внутреннюю ветвь в районе верхнего края щитовидного хряща. Пульсация сосуда хорошо ощущается после прижимания мягких тканей в топографическом районе к позвонкам.

Район trigonum omotracheale расположен непосредственно у срединной линии. Он может подразделяться следующими границами:

• Сверху – верхнее брюшко подлопаточно-подязычного мускула.
• Снизу – передний край нижней части грудино-ключично-сосцевидного мускула.
• Сбоку – срединная линия или верхняя часть трахеи и гортань.

В районе лопаточно-трахеального треугольника находится щитовидная железа по передней поверхности одноименного хряща. Знание топографической анатомии позволяет врачу проводить пальпацию, ультразвуковое исследование, пункционную биопсию и хирургические вмешательства на тканях органа эндокринной системы. В случае развития гнойного процесса близость щитовидной железы обязательно учитывается для профилактики повреждений.

Район ограничен верхними брюшками обеих двубрюшных мышц. Основанием является тело подъязычной кости. Здесь находятся одноименные лимфатические узлы.

Межмышечная анатомическая область trigonum omoclaviculare имеет условные границы. Сверху она ограничена нижним брюшком лопаточно-подъязычного мускула. Основанием снизу является верхний край ключицы, а граница спереди – задний край левого или правого грудино-ключично-сосцевидного мускула.

В пределах лопаточно-ключичного треугольника, образованного соответствующими ориентирами, осуществляется послойный доступ к верхним сегментам и долям легких при необходимости выполнения определенных хирургических вмешательств.

Боковой район trigonum omotrapezoideum имеет большие размеры. Он ограничен снизу нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди – задним краем грудино-ключично-сосцевидного мускула, а сзади – передним краем трапециевидного мускула.

Так как лопаточно-трапециевидный ориентир имеет большие размеры, данный район используется для осуществления доступа к глубоко лежащим структурам и тканям. Это необходимо в ходе выполнения ряда оперативных вмешательств с целью лечения гнойных процессов, патологии шейных позвонков, корешков и вещества спинного мозга.

Задний треугольник

Лестнично-позвоночный треугольник относится к глубоким образованиям, условно можно выделять следующие границы:

• Медиально – ограничение происходит шейным отделом позвоночника.
• Латерально – передняя лестничная мышца.
• Снизу – подключичная артерия, которая имеет дугообразный ход.

Через межлестничный анатомический район осуществляется доступ к структурам позвоночника, корешкам и веществу спинного во время выполнения соответствующих операций. Предлестничное пространство может содержать клетчатку, которая воспаляется при попадании болезнетворных или условно-болезнетворных бактерий.

Содержимое образований

В каждом условном топографическом районе проходят кровеносные сосуды и нервные стволы, а также находятся органы. Знание содержимого имеет практическое клиническое значение, в частности для диагностики патологических процессов и выполнения хирургических вмешательств. Содержание треугольников передней области включает:

• Подчелюстной, включая район Пирогова – одноименная слюнная железа, регионарные лимфатические сосуды, лицевая артерии, подъязычный и язычный нервы.
• Сонный – основной нервно-сосудистый пучок, который может состоять из сонной артерии, яремной вены, блуждающего нерва.
• Лопаточно-трахеальный – позвоночная и общая сонная артерии и вены, нижнещитовидные кровеносные сосуды, блуждающий нерв и его ветви.

Наружные треугольники:

• Лопаточно-ключичный – подключичные артерия и вена, стволы плечевого нервного сплетения, грудной лимфатический проток.
• Лопаточно-трапециевидный – шейное нервное сплетение с ветвями, которые распространяются в кожу.

Во время выполнения любых инвазивных манипуляций топографическая анатомия треугольников, а также их содержимое, схемы расположения структур по отношению друг к другу обязательно учитываются для профилактики осложнений с необратимыми изменениями. Это касается крупных кровеносных сосудов, а также нервных стволов, повреждение которых недопустимо.

Топическая диагностика заболеваний структур шеи связана с визуализацией тканей. Она проводится при помощи методик, к которым относятся рентгенография, компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование.

Деление на районы, которое включает определенные ориентиры и элементы, основано на анатомических классификациях по Шевкуненко. Схема включает соединительнотканные фасции, разделяющие слои тканей.

Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы.

Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена, пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи.

Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв, иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Плечевое сплетение формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва.

В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения.От надключичной части отходят короткие ветви сплетения.

В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи.

Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы.

Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы.

Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей.

Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной, располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной, а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии.

Подключичная артерия лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв, пересекающий спереди подключичную артерию.

В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток, справа - правый лимфатический проток.

Поверхностные: передние и латеральные располагаются по ходу наружной и передней яремных вен; надключичные лимфатические узлы – лежат в одноимённой области.

Глубокие: внутренние ярёмные лимфатические узлы по ходу одноимённой вены; яремно-двубрюшный и яремно-лопточно-подъязычный лимфатические узлы, располагаются в месте пересечения двубрюшной и лопаточно-подъязычной мышц с внутренней яремной веной; заглоточные лимфатические узлы – располагаются в одноимённом пространстве шеи.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы.

Вторая фасция срастается по верхней границе области с подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют как самостоятельные пластинки, отграничивают клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третья фасция имеет ограниченное протяжение: вверху и внизу она связана с костными границами области, а с боков оканчива- ется по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция образует так называемую белую линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.

Третья фасция образует влагалище 4 парных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы начинаются большей частью волокон от грудины. Грудиноподъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности, грудинощитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудиноподъязычная мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны; грудинощитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу, причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей противоположной стороны.

Щитоподъязычная мышца является в известной мере продолжением грудинощитовидной мышцы и тянется от щитовидного хряща к подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими брюшками мышцы имеется промежуточное сухожилие. Третья фасция заканчивается по наружному краю мышцы, прочно срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней яремной вены.

Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции располагаются гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.

3) Топография желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют дно, тело и шейку, посредством которой пузырь связан через пузырный проток с остальными компонентами желчных путей.

Толотопия. Желчный пузырь располагается в правой подреберной области.

Скелетотопия. Проекция дна желчного пузыря соответствует точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Синтопия. Верхняя стенка желчного пузыря тесно прилегает к висцеральной поверхности печени, в которой формируется соответствующих размеров пузырная ямка. Иногда желчный пузырь оказывается как бы вмурован в паренхиму. Гораздо чаще нижняя стенка желчного пузыря соприкасается с попереч- ной ободочной кишкой (иногда с двенадцатиперстной кишкой и желудком).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, которая, как правило, является ветвью правой печеночной артерии. Учитывая, что ее ход весьма вариабелен, в практике для обнаружения пузырной артерии пользуются треугольником Калло. Стенками этого треугольника являются

Рис. 15.14.Внепеченочные желчные пути: 1 - правый печеночный про- ток; 2 - левый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - наддуоденальная часть общего желчного протока; 7 - позадидуоденальная часть общего желчного протока; 8 - панк- реатическая часть общего желчного протока; 9 - интрамуральная часть общего желчного протока

пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия. Кровь от пузыря по пузырной вене оттекает в правую ветвь воротной вены.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет