Современные методы лечения заболеваний нервной системы у детей

Нервная система делится на центральную – ЦНС, и периферическую – ПНС. Центральная нервная система управляет главными процессами в нашем организме и состоит из головного и спинного мозга. Эти части наиболее важны, поэтому и защищены костными и другими тканями достаточно хорошо.

Периферическая нервная система состоит из всех нервов и нервных сплетений, которые отходят от ЦНС. Они расположены по всему телу и слабо защищены от внешних воздействий. Функции нервов – переносить импульсы от головного и спинного мозга до различных участков организма. Заболевания ПНС обычно не так страшны, как, например, травма головного мозга, но тоже весьма ощутимы.

Нервная система также разделяется на две в зависимости от того, как воздействует на организм. Соматическая система отвечает за движения мышц, а вегетативная – контролирует функциональность всего тела в целом.

Какие бывают заболевания нервной системы

Инсульт – резкое нарушение кровообращения участка мозга, из-за чего некоторых нервные клетки отмирают. Часто пациенты не могут полностью восстановиться после инсульта.

Атеросклероз – уплотнение стенок сосудов, которые постепенно теряют эластичность. На их поверхности откладываются холестерин и могут образовываться тромбы, мешающие кровотоку.

Аневризма – стенка сосуда истончается, и в этом месте образуется уплотнение. В любой момент аневризма может разорваться, и такое обширное кровоизлияние обычно приводит к смерти.

Различные вируса, грибки и бактерии могут поразить головной или спинной мозг. Не смотря на то, что они тщательно защищены, все же иногда центральная неравная система инфицируется, а за ней и периферическая.

Энцефалит – воспаление головного мозга, вызываемое инфекцией. Без лечения приводит к повреждению органа и даже смерти.

Сифилис нервной системы – при заражении сифилисом в 10% случаев поражаются и все отделы нервной системы. Нейросифилис без лечения приводит к параличам и инвалидности, возможна смерть.

Менингит – воспаление, поражающее различные части ЦНС, как оболочки головного мозга, так и спинной. Вызвать менингит могут воспаление среднего уха, травма, вирусы и множество других причин.

Полиомиелит – вирусное заболевание, поражающее всю нервную систему. Чаще всего им болеют дети, часто последствия остаются на всю жизнь.

Многие патологии нервной системы возникают из-за генетических мутаций, травм при рождении или проблем при вынашивании. Часто заболевания проявляются еще в младенчестве: задержка развития, слабые рефлексы, зрение и слух. Некоторые врожденные патологии не дают о себе знать много лет.

Эпилепсия – хроническое наследственное заболевание. Проявляется припадками, судорогами.

Спинальная мышечная атрофия – тяжелое заболевание, при котором поражаются нейроны спинного мозга. Мышцы больных не развиваются и почти не работают, болезнь постепенно приводит к смерти.

Синдром Кэнэвэн – поражает головной мозг. При этом умственное развитие задерживается, нарушается способность глотать. Синдром не поддается лечению.

Хорея Хантингтона – отличается характерными тиками, постепенным развитием слабоумия. Несмотря на то, что болезнь генетическая, проявляется только в старшем возрасте.

Синдром Туретта – расстройство ЦНС, при котором возникают непроизвольные движения и выкрикивание слов. Проявляется в детстве, с возрастом обычно утихает.

Современные методы лечения заболеваний нервной системы

Лечение болезней нервной системы основано на трех методических принципах, связанных с пониманием сущности заболевания. К ним относятся этиологическая, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиологическая терапия направлена на устранение болезнетворной причины. Это “причинная” терапия. Данный вид терапии имеет наибольшее значение при лечении инфекционных болезней. Во многих случаях уничтожение или резкое ослабление вредоносных свойств микроорганизма приводит к выздоровлению. Этиологическую терапию проводят прежде всего при нейроинфекциях (менингиты, энцефалиты, невриты и т.д.).

При многих болезнях, в том числе некоторых инфекционных, возбудитель как первопричина болезни является лишь пусковым фактором в развитии заболевания и впоследствии утрачивает значение. Например, острое кислородное голодание плода во время родов может длиться несколько минут. В дальнейшем этот фактор перестает действовать, но в организме продолжают развиваться сложные процессы — как защитно-приспособительные, так и патологические.

В других случаях (в частности, при наследственных заболеваниях нервной системы) первопричина заключается в дефекте генетической программы. Современная медицина пока не в состоянии исправлять генетический код человека. Единственный выход — возействие на те патологические процессы, которые обусловлены искаженной генетической программой. Отсюда вытекает другое направление в терапии.

Патогенетическая терапия направлена на механизм развития болезни. Этот вид терапии является важнейшим в современной медицине. Она заключается не только в блокировании патологических процессов, но и в стимуляции защитных сил организма, его компенсаторных возможностей, а также коррекции нарушенного вследствие болезни баланса внутренних нормальных процессов и реакций. Например, при остром инфекционном заболевании нервной системы наряду с этиологической терапией необходима борьба с развивающейся интоксикацией (т.е. отравлением организма бактериальными ядами и продуктами нарушенного обмена веществ), коррекция водно-солевого обмена, укрепление защитных сил организма и т.д.

Патогенетическая терапия предусматривает также предупреждение возможных осложнений в течении болезни и борьбу с возникшими осложнениями.

Симптоматическая терапия направлена на устранение отдельных симптомов заболевания.

Симптоматическая терапия широко распространена как главный способ лечения (лекарства “от головы”, “от кашля”, “от простуды” и т.д.). Понятно, что простое устранение симптома без влияния на механизм развития болезни создает картину видимого улучшения, но впоследствии может привести к осложнениям. Однако среди симптоматических средств существует немало таких, которые не просто приглушают выраженность симптома, но и влияют на наиболее общие механизмы его возникновения. Например, анальгин и цитрамон назначают как препараты, снимающие головную боль. Но если анальгин можно назвать чисто симптоматическим средством, приглушающим болевые ощущения, то цитрамон оказывает значительное патогенетическое действие. Цитрамон нормализует тонус мозговых сосудов за счет содержащегося в нем кофеина. Спазм или расширение мозговых сосудов — одна из наиболее частых причин головной боли. Перечисленные терапевтические направления обычно сочетаются при лечении какого-либо заболевания. Чрезвычайно важно соблюдать правило, согласно которому лечение должно быть строго индивидуальным. Речь идет о необходимости учитывать возраст больного, особенности течения заболевания, степень чувствительности или невосприимчивости больного к тем или иным препаратам. В этом состоит одна из главнейших заповедей древней медицины: “Лечить больного, а не болезнь”.

Для наилучшего ознакомления с принципом действия применяющихся в невропатологии отдельных препаратов целесообразно рассмотреть их основные группы в отрыве от особенностей больного, помня при этом, что в каждом конкретном случае индивидуально подбирает лекарственные средства только врач.

Антибиотики и сульфаниламиды относятся к химиотерапевтическим препаратам. Химиотерапевтическими называют те средства, которые способны избирательно воздействовать на возбудителей инфекционных заболеваний. Лечение этими препаратами носит название химиотерапии.

Наиболее известные антибиотики широкого спектра действия (воздействующие на многие микроорганизмы) — пениииллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин и новые из разряда цефалоспоринов, аминогликозидов и макролидов. Наиболее распространенные сульфаниламиды — сульфадимезин, норсульфазол, этазол, белый стрептоцид, сульфадиметоксин.

Важнейшее правило химиотерапии — лечение курсами, т.е. в течение определенного времени. Преждевременная отмена препарата может привести к новому обострению инфекции или к возникновению микробной устойчивости по отношению к препарату.

В невропатологии антибиотики и сульфаниламиды применяются при лечении инфекционных заболеваний нервной системы.

Дегидратирующие средства создают эффект обезвоживания организма. В невропатологии их применяют для снятия отека мозгового вещества и нервных стволов. Кроме того, их используют для понижения внутричерепного давления.

Дегидратирующим эффектом обладают многие мочегонные препараты, например лазикс, фуросемид, диакарб.

Для понижения внутричерепного давления назначают также раствор магния сульфата (в инъекциях и внутрь) и глицерин (внутрь).

Психотропные средства (большая группа препаратов) оказывают разнообразное влияние на центральную нервную систему. Основные эффекты — тормозящий (успокаивающий, седативный) и возбуждающий (снимающий внутреннюю скованность, подавленное настроение).

Основными сильнодействующими средствами тормозящего действия являются аминазин и тизерцин.

Мягко действующие седативные препараты: натрия бромид, корень валерианы, трава пустырника, триоксазин, элениум, седуксен, тазепам.

Стимуляторы нервной системы: кофеин, сиднокарб.

Снимающие подавленное настроение средства: амитриптилин, мелипрамин.

Комбинируя психотропные препараты, можно добиться снижения повышенной возбудимости и отвлекаемости, повышения Работоспособности и улучшения настроения.

Многие психотропные средства способны вызвать расслабление мускулатуры, поэтому их широко применяют при лечении речевых расстройств (особенно заикания) и гиперкинезов.

Противосудорожные средства. Существует много антиэпилептических средств, которые избирательно действуют на разные типы припадков. Основные из них — препараты вальпроевой кислоты, карбамазепин и др.

Длительно проводимое противосудорожное лечение нельзя резко прекращать. Необходимо постепенное снижение дозы. Несоблюдение этого правила может привести к возникновению тяжелого осложнения — эпилептического статуса.

Противосудорожные средства применяют также при лечении заикания.

Средства, улучшающие обменные процессы в центральной нервной системе. Основными показаниями к их назначению являются задержка умственного, речевого, двигательного развития, состояния после черепно-мозговых травм, нейро-инфекций, кровоизлияний в мозг. Наиболее распространены препараты, содержащие аминокислоты: церебролизин (в инъекциях) набор аминокислот, аминалон (гаммалон) — гамма-аминомасляная кислота, глутаминовая кислота. Применяются также комплексы витаминов группы В (В _ь В ₂ , В ₃ , В ₄ , В ₁₂ и др.), кальция глицерофосфат, липоцеребрин.

Средства, улучшающие проведение нервных импульсов, назначают при восстановительной терапии параличей и парезов. Основные препараты: прозерин, галантамин, дибазол. Наряду с лекарственными средствами применяют другие лечебные воздействия.

Физиотерапия включает в себя водные процедуры, грязелечение, воздействие теплом, электрическими, электромагнитными полями, ионами различных веществ и т.д.

Лечебный массаж и лечебная физкультура занимают большое место в системе коррекционно-восстановительных мероприятии при различных органических поражениях нервной системы. Важно научить больных и их родственников специальным лечебным приемам. Это позволит выполнять комплексы упражнений лечебной физкультуры в домашних условиях.

Иглотерапия основана на использовании приемов древней восточной медицины. В специальные точки на туловище, конечностях, лице, ушных раковинах вводятся золотые, серебряные или стальные иглы. Модификацией метода является раздражение точек слабым электрическим током. Механизмы лечебного действия иглотерапии недостаточно ясны, однако в ряде случаев она дает хороший эффект.

Психотерапия заключается в лечебном воздействии на психику больного различными способами (внушение наяву и в гипнозе специальные групповые занятия, воздействие специально подобранной музыкой и др.). Важно учитывать, что обстановка в больничном или другом специализированном учреждении может оказать на больного благоприятное или неблагоприятное воздействие. Нейрохирургические методы. Для лечения некоторых двигательных расстройств, в частности гиперкинезов, предпринимают избирательное воздействие на определенные подкорковые образования мозга (стереотаксическая нейрохирургия). В ряде случаев удается добиться выраженного стойкого эффекта.

Ортопедические методы и протезирование. Ортопедия — хирургическая коррекция двигательных расстройств, таких, например, как косолапость, врожденное укорочение конечности, ограничение подвижности в суставе. Протезирование применяют для коррекции двигательных нарушений; кроме того, его осуществляют при расстройствах зрения и слуха. Созданы и постоянно совершенствуются слуховые аппараты, позволяющие эффективно использовать остатки слуха. Для занятий со слабослышащими разработаны устройства, преобразующие звуковые сигналы в зрительные.

Таким образом, современная медицина располагает мощным набором средств для лечебно-коррекционных мероприятий.

TXT: Феномен биостимуляции Современные методы лечения болезней нервной системы

В СЕРЕДИНЕ 60-х годов американский физиолог Хосе Дельгадо на одном из международных симпозиумов продемонстрировал фильм "Электронный тореадор". Быки с вживленными в мозг электродами то приходили в ярость, то лизали ноги хозяину, державшему в руках портативный прибор дистанционного управления. Дело в том, что у быков предварительно были записаны биотоки мозга после введения возбуждающих средств, а потом - после введения успокаивающих. Тореадор с помощью дистанционного управления навязывал эти биотоки на определенные центры мозга быков. Простым нажатием кнопок он либо превращал грозных животных в послушных и сонливых, либо приводил их в бешенство.

Живой организм постоянно генерирует электротоки (биотоки). Если биотоки сердца, то это электрокардиограмма (ЭКГ), если биотоки мозга - электроэнцефалограмма (ЭЭГ) и т. д.

Раньше биотоки организма использовались в основном с целью диагностики. Позднее были изобретены кардиостимуляторы, нормализующие ритм работы сердца.

В конце 60-х начались длительные космические полеты, и у первых космонавтов возникали большие сложности со сном, ухудшалось самочувствие, снижалась работоспособность. В период подготовки к полетам у космонавтов записывали биотоки мозга во время глубокого сна, а в космосе через специальные электроды, вмонтированные в шлем, подавали их, и. космонавт засыпал. Эффективность метода высоко оценили военные эксперты, но из-за соображений секретности его использование в широкой практике было запрещено.

Лечение методом биостимуляции заключается в том, что мозгу пациента навязываются биотоки здорового человека. Мозг - это центр, регулирующий работу внутренних органов и систем организма. И если он разрегулирован (будто неисправный телевизор: все блоки целы, а изображения нет), то возникают заболевания, которые медики называют психосоматическими. Сюда относятся неврозы, бессонницы, нейроциркуляторная дистония, начальные стадии гипертонической болезни, бронхиальной астмы, язвенной болезни, нейродермиты, системные неврозы у детей (тики, заикание, энурез). Отрегулировав центральную нервную систему, можно вылечить эти заболевания.

Можно навязывать биотоки, записанные у человека, которому вводились вещества, вызывающие несовместимость с алкоголем (эспераль, тетурам и др.). Таким способом в мозгу алкоголика создается своеобразная "электродоминанта", "биобомба" замедленного действия, строго ориентированная на содержащие алкоголь напитки. Мозг удерживает в памяти эту "антиалкогольную электродоминанту" в течение многих лет, и человек не может пить спиртное. Правда, эту "электродоминанту" можно при желании легко стереть, как стирают запись на магнитофонной ленте.

С помощью биостимуляции удается восстановить прежние ассоциативные связи, и мозг возвращается к нормальному режиму работы. Кроме того, биостимуляция, воздействуя на пищеварительный центр мозга, эффективно решает проблему избыточного веса.

Метод биостимуляции - это "разговор" с мозгом пациента на его "языке", безопасен и не дает никаких осложнений. Обычно бывает достаточно одного (правда, довольно продолжительного) сеанса, который проводится амбулаторно. Необходимость в повторных сеансах возникает редко.

Галина Станиславовна, расскажите, пожалуйста, каковы варианты последствий перинатального поражения нервной системы (ППНС) у детей раннего возраста?

Варианты последствий перинатального поражения нервной системы отражены в классификации, представленной ниже (табл.). Наиболее актуальными для практических врачей являются именно гипоксические поражения головного мозга, которые занимают первое место в структуре ППНС и являются основными причинами перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее структуре, а также факторами возникновения необратимых дефектов ткани головного мозга. У 5–15% недоношенных детей, перенесших гипоксическое поражение ЦНС, впоследствии формируются выраженные спастические параличи, эпилепсия, поражение органов слуха и зрения, а у 25–50% детей диагностируется расстройство когнитивных функций и нарушения поведения. Развивающийся мозг новорожденного чрезвычайно чувствителен к воздействию гипоксии, которая не только вызывает очаговые повреждения мозговой ткани, но и задерживает развитие сосудистой системы, а также нарушает клеточную дифференциацию. Толерантность к воздействию повреждающих факторов у каждого ребенка различна. Поэтому при относительно равных условиях у детей развиваются не равнозначные последствия ППНС. Как таковой инсульт новорожденных вследствие гипоксических изменений отличается от инсульта у взрослых не только локализацией, но и обширностью дистрофических изменений и задержкой миелинизации нервной системы.

Таблица
Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных
(Н.Н. Володин, А.С. Петрухин, 1999)

I. Гипоксические поражения ЦНС A. Церебральная ишемия (Р.91.0) 1. Церебральная ишемия I степени (легкая) 2. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести) 3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая) Б. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (Р.52) 1. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное) 2. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное) B. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (не травматические) II. Травматические повреждения нервной системы A. Внутричерепная родовая травма (Р.10) 1. Эпидуральное кровоизлияние 2. Субдуральное кровоизлияние (супра-, субтенториальное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние 4. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) 5. Субарахноидальное кровоизлияние Б. Родовая травма спинного мозга (Р.11.5) 1. Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы спинного мозга B. Родовая травма периферической нервной системы (Р.14) 1. Травматическое повреждение плечевого сплетения а) проксимальный тип Эрба – Дюшена (С5-С6) б) дистальный тип Дежерин-Клюмпке (С7-Т1) в) тотальный паралич (С5-Т1)

2. Повреждение диафрагмального нерва (С3-С5) 3. Травматическое повреждение лицевого нерва 4. Травматическое повреждение других периферических нервов III. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС А. Преходящие нарушения обмена веществ (Р.70-Р.71) 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) 2. Гипогликемия 3. Гипокальциемия 4. Гипермагнезиемия 5. Гипомагнезиемия 6. Гипонатриемия 7. Гипернатриемия Б. Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (Р.04) 1. Состояния, обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость 2. Состояния, обусловленные действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных) 3. Состояния, обусловленные действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода А. Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (Р.35-Р.37) 1. Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит 2. Цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, врожденная краснуха, ЕСНО-вирусы, сифилис и другие Б. Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе (Р.36; Р.37.2; Р.37.5) 1. Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, энцефалит 2. Стрептококк, стафилококк, колибактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, листериоз, грибок

Уже доказано, что смерть клеток при гипоксии происходит не только по типу некротического поражения, но и с развитием апоптоза клеток, который, в свою очередь, угнетается и индуцируется факторами специфической и неспецифической защиты.

В настоящее время получено значительное количество новой информации о патогенезе гипоксического перинатального поражения ЦНС, его молекулярных и биологических основах. На биологических моделях установлена многоуровневая система химической регуляции, обеспечивающая жизнеспособность и защиту нейронов от неблагоприятных влияний, а также программируемую гибель клеток в случае повреждения мозга с участием многочисленных нейротрофических и ростовых факторов. В связи с этим большой интерес представляет изучение этих факторов и репаративных механизмов, определяющих течение, исходы гипоксии мозга у новорожденных, а также возможности реабилитации в неонатальном периоде.

Какова комплексная терапия данных заболеваний? Какие современные группы препаратов можно использовать в реабилитации детей с ППНС, особенно с первых дней жизни?

Основные принципы комплексной терапии следующие:

• Профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии новорожденного.
• Скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких.
• Ликвидация возможной гиповолемии.
• Поддержание адекватной перфузии мозга за счет предупреждения как кратковременных изменений давления, так и полицитемии, гиперволемии.
• Охранительный режим: профилактика охлаждения, перегревания.
• Введение дексаметазона (0,5 мг/кг).
• При судорогах введение фенобарбитала (10–20 мг/кг), затем – 3–4 мг/кг/сут.
• Введение фуросемида (1–2 мг/кг) 2 раза в сутки детям после 2 суток жизни. При не восстановившемся диурезе введение мочегонных препаратов неэффективно.
• Гемостатическая терапия.
• Лечение отека мозга.
• Ноотропные препараты, улучшающие трофические процессы: пантогам (40 мг/кг/ сут), инстенон (10–15 мг/кг/сут), кортексин (10 мг/сут), актовегин (1 мл/сут, внутривенно, капельно).
• Церебролизин, витамины группы В назначают новорожденным после 2-й недели жизни. Церебролизин противопоказан новорожденным с судорогами в анамнезе.

В реабилитации детей с первых дней жизни, имеющих ППНС, используют в основном препараты, улучшающие микроциркуляцию и состояние сосудистой системы: актовегин, кавинтон, траумель S (чаще используется при гемморагическом типе нарушений), ноотропные препараты, циннаризин, витамины группы А, Е. При развитии ликвородинамических нарушений и необходимости их медикаментозной коррекции – диакарб, триампур. Необходимо отметить, что важна индивидуальная оценка неврологических нарушений и темпов развития каждого ребенка.

Каково патогенетическое обоснование применения в комплексной терапии неврологических заболеваний у детей ноотропных препаратов, в том числе препаратов гопантеновой кислоты? Какова фармакодинамика Пантогама?

Современные представления о механизмах нейронального повреждения при длительном или значительном действии таких повреждающих факторов, как гипоксия и ишемия, знание нейропатофизиологических процессов при гипоксическом поражении мозга дает возможность применения в комплексной терапии реабилитационных программ у детей первого года жизни нейропротективных препаратов. В последние годы в лечении различных заболеваний ЦНС у детей все большее значение приобретают препараты, воздействующие на обмен центральных медиаторов, особенно лекарственные средства, влияющие на метаболизм тормозного нейромедиатора – гаммааминомасляной кислоты (ГАМК).

Фармакологические эффекты Пантогама обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс. Препарат оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Пантогам способствует нормализации метаболизма ГАМК при различных видах патологии, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость мозга к гипоксии, воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах. Пантогам применяется при лечении неврологических и психических заболеваний как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами, при этом хорошо переносится детьми. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренно седативного эффектов Пантогама (в отличие от других ноотропных средств) позволяет активировать когнитивные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребенка. У детей раннего возраста применение препарата Пантогам оптимально при самых первых признаках задержки темпа моторного или психоэмоционального развития, а также в комплексном лечении более выраженных нарушений развития. С года до 3 лет – в комплексной терапии задержек развития нарушения темпа предречевого и речевого развития.

В действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационный и нейровегетотропный эффекты. Препарат может применяться у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями. Пантогам наряду с нейрометаболическим обладает нейропротекторным и нейротрофическим действием, улучшает когнитивные функции, повышает психическую активность и объем познавательной деятельности.

Наличие двух лекарственных форм Пантогама – таблеток и 10%-ного сиропа, не содержащего сахар, – особенно удобно для применения у детей первого года жизни, дошкольников и детей младшего школьного возраста.

Каковы результаты клинических исследований эффективности использования препарата Пантогам в лечении ППНС у детей?

В основном в отечественной литературе хорошо известны исследования по применению препарата Пантогам при коррекции когнитивных расстройств, синдроме дефицита внимания, астеноневротическом синдроме, нарушении речевого развития. В практике педиатров и неврологов препарат Пантогам широко применяется у детей на первом году жизни при легком и среднетяжелом варианте нарушений психомоторного развития. В настоящее время проведены исследования по эффективности применения препарата Пантогам (сироп) при нарушении психомоторного развития легкой и средней степени у детей второго полугодия жизни (результаты собственных наблюдений (рис.).

Рисунок
Динамика изменений в двигательной, сенсорной и эмоциональной сферах (оценка по О.В. Баженовой) у детей первого года жизни при лечении препаратом Пантогам (сироп)

Галина Станиславовна, расскажите, пожалуйста, каковы варианты последствий перинатального поражения нервной системы (ППНС) у детей раннего возраста?

Варианты последствий перинатального поражения нервной системы отражены в классификации, представленной ниже (табл.). Наиболее актуальными для практических врачей являются именно гипоксические поражения головного мозга, которые занимают первое место в структуре ППНС и являются основными причинами перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее структуре, а также факторами возникновения необратимых дефектов ткани головного мозга. У 5–15% недоношенных детей, перенесших гипоксическое поражение ЦНС, впоследствии формируются выраженные спастические параличи, эпилепсия, поражение органов слуха и зрения, а у 25–50% детей диагностируется расстройство когнитивных функций и нарушения поведения. Развивающийся мозг новорожденного чрезвычайно чувствителен к воздействию гипоксии, которая не только вызывает очаговые повреждения мозговой ткани, но и задерживает развитие сосудистой системы, а также нарушает клеточную дифференциацию. Толерантность к воздействию повреждающих факторов у каждого ребенка различна. Поэтому при относительно равных условиях у детей развиваются не равнозначные последствия ППНС. Как таковой инсульт новорожденных вследствие гипоксических изменений отличается от инсульта у взрослых не только локализацией, но и обширностью дистрофических изменений и задержкой миелинизации нервной системы.

Таблица
Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных
(Н.Н. Володин, А.С. Петрухин, 1999)

I. Гипоксические поражения ЦНС A. Церебральная ишемия (Р.91.0) 1. Церебральная ишемия I степени (легкая) 2. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести) 3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая) Б. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (Р.52) 1. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное) 2. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное) B. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (не травматические) II. Травматические повреждения нервной системы A. Внутричерепная родовая травма (Р.10) 1. Эпидуральное кровоизлияние 2. Субдуральное кровоизлияние (супра-, субтенториальное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние 4. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) 5. Субарахноидальное кровоизлияние Б. Родовая травма спинного мозга (Р.11.5) 1. Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы спинного мозга B. Родовая травма периферической нервной системы (Р.14) 1. Травматическое повреждение плечевого сплетения а) проксимальный тип Эрба – Дюшена (С5-С6) б) дистальный тип Дежерин-Клюмпке (С7-Т1) в) тотальный паралич (С5-Т1)

2. Повреждение диафрагмального нерва (С3-С5) 3. Травматическое повреждение лицевого нерва 4. Травматическое повреждение других периферических нервов III. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС А. Преходящие нарушения обмена веществ (Р.70-Р.71) 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) 2. Гипогликемия 3. Гипокальциемия 4. Гипермагнезиемия 5. Гипомагнезиемия 6. Гипонатриемия 7. Гипернатриемия Б. Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (Р.04) 1. Состояния, обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость 2. Состояния, обусловленные действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных) 3. Состояния, обусловленные действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода А. Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (Р.35-Р.37) 1. Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит 2. Цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, врожденная краснуха, ЕСНО-вирусы, сифилис и другие Б. Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе (Р.36; Р.37.2; Р.37.5) 1. Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, энцефалит 2. Стрептококк, стафилококк, колибактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, листериоз, грибок

Уже доказано, что смерть клеток при гипоксии происходит не только по типу некротического поражения, но и с развитием апоптоза клеток, который, в свою очередь, угнетается и индуцируется факторами специфической и неспецифической защиты.

В настоящее время получено значительное количество новой информации о патогенезе гипоксического перинатального поражения ЦНС, его молекулярных и биологических основах. На биологических моделях установлена многоуровневая система химической регуляции, обеспечивающая жизнеспособность и защиту нейронов от неблагоприятных влияний, а также программируемую гибель клеток в случае повреждения мозга с участием многочисленных нейротрофических и ростовых факторов. В связи с этим большой интерес представляет изучение этих факторов и репаративных механизмов, определяющих течение, исходы гипоксии мозга у новорожденных, а также возможности реабилитации в неонатальном периоде.

Какова комплексная терапия данных заболеваний? Какие современные группы препаратов можно использовать в реабилитации детей с ППНС, особенно с первых дней жизни?

Основные принципы комплексной терапии следующие:

• Профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии новорожденного.
• Скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких.
• Ликвидация возможной гиповолемии.
• Поддержание адекватной перфузии мозга за счет предупреждения как кратковременных изменений давления, так и полицитемии, гиперволемии.
• Охранительный режим: профилактика охлаждения, перегревания.
• Введение дексаметазона (0,5 мг/кг).
• При судорогах введение фенобарбитала (10–20 мг/кг), затем – 3–4 мг/кг/сут.
• Введение фуросемида (1–2 мг/кг) 2 раза в сутки детям после 2 суток жизни. При не восстановившемся диурезе введение мочегонных препаратов неэффективно.
• Гемостатическая терапия.
• Лечение отека мозга.
• Ноотропные препараты, улучшающие трофические процессы: пантогам (40 мг/кг/ сут), инстенон (10–15 мг/кг/сут), кортексин (10 мг/сут), актовегин (1 мл/сут, внутривенно, капельно).
• Церебролизин, витамины группы В назначают новорожденным после 2-й недели жизни. Церебролизин противопоказан новорожденным с судорогами в анамнезе.

В реабилитации детей с первых дней жизни, имеющих ППНС, используют в основном препараты, улучшающие микроциркуляцию и состояние сосудистой системы: актовегин, кавинтон, траумель S (чаще используется при гемморагическом типе нарушений), ноотропные препараты, циннаризин, витамины группы А, Е. При развитии ликвородинамических нарушений и необходимости их медикаментозной коррекции – диакарб, триампур. Необходимо отметить, что важна индивидуальная оценка неврологических нарушений и темпов развития каждого ребенка.

Каково патогенетическое обоснование применения в комплексной терапии неврологических заболеваний у детей ноотропных препаратов, в том числе препаратов гопантеновой кислоты? Какова фармакодинамика Пантогама?

Современные представления о механизмах нейронального повреждения при длительном или значительном действии таких повреждающих факторов, как гипоксия и ишемия, знание нейропатофизиологических процессов при гипоксическом поражении мозга дает возможность применения в комплексной терапии реабилитационных программ у детей первого года жизни нейропротективных препаратов. В последние годы в лечении различных заболеваний ЦНС у детей все большее значение приобретают препараты, воздействующие на обмен центральных медиаторов, особенно лекарственные средства, влияющие на метаболизм тормозного нейромедиатора – гаммааминомасляной кислоты (ГАМК).

Фармакологические эффекты Пантогама обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс. Препарат оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Пантогам способствует нормализации метаболизма ГАМК при различных видах патологии, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость мозга к гипоксии, воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах. Пантогам применяется при лечении неврологических и психических заболеваний как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами, при этом хорошо переносится детьми. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренно седативного эффектов Пантогама (в отличие от других ноотропных средств) позволяет активировать когнитивные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребенка. У детей раннего возраста применение препарата Пантогам оптимально при самых первых признаках задержки темпа моторного или психоэмоционального развития, а также в комплексном лечении более выраженных нарушений развития. С года до 3 лет – в комплексной терапии задержек развития нарушения темпа предречевого и речевого развития.

В действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационный и нейровегетотропный эффекты. Препарат может применяться у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями. Пантогам наряду с нейрометаболическим обладает нейропротекторным и нейротрофическим действием, улучшает когнитивные функции, повышает психическую активность и объем познавательной деятельности.

Наличие двух лекарственных форм Пантогама – таблеток и 10%-ного сиропа, не содержащего сахар, – особенно удобно для применения у детей первого года жизни, дошкольников и детей младшего школьного возраста.

Каковы результаты клинических исследований эффективности использования препарата Пантогам в лечении ППНС у детей?

В основном в отечественной литературе хорошо известны исследования по применению препарата Пантогам при коррекции когнитивных расстройств, синдроме дефицита внимания, астеноневротическом синдроме, нарушении речевого развития. В практике педиатров и неврологов препарат Пантогам широко применяется у детей на первом году жизни при легком и среднетяжелом варианте нарушений психомоторного развития. В настоящее время проведены исследования по эффективности применения препарата Пантогам (сироп) при нарушении психомоторного развития легкой и средней степени у детей второго полугодия жизни (результаты собственных наблюдений (рис.).

Рисунок
Динамика изменений в двигательной, сенсорной и эмоциональной сферах (оценка по О.В. Баженовой) у детей первого года жизни при лечении препаратом Пантогам (сироп)