Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратного гортанного нерва

Удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) – это сложная, высокотехнологичная операция, требующая немалого опыта и высокой квалификации хирурга. Такие вмешательства проводятся довольно часто, и желательно, чтобы лечение проходило в центре, специализирующемся именно на заболеваниях этого органа.

Хирурги, выполняющие вмешательства на щитовидной железе, имеют опыт работы с эндокринологическими больными, стажируются не только в области оперативных техник, но и в эндокринологии, а сам процесс лечения проходит под пристальным вниманием со стороны эндокринологов и врачей других специальностей.

Перед тем, как решиться на операцию, пациент должен выбрать место, где она будет проведена, поскольку от опыта врача во многом зависит исход и результат лечения. Считается, что для достижения необходимого уровня мастерства, хирург должен выполнять не менее 50 операций в год, а лучше, если эта цифра достигнет 100. В таких случаях специалист приобретает достаточное количество знаний в области индивидуальных особенностей строения и расположения железы, характера патологических процессов в ней.

На современном этапе процесс удаления щитовидной железы направлен не только на иссечение органа, но и, что чрезвычайно важно, на сохранение возвратных гортанных нервов, так как их пересечение – основное неблагоприятное последствие, которое испытывали на себе пациенты при стандартных операциях, проводимым в совсем недавнем прошлом. Использование современных малотравматичных технологий, эндовидеохирургических манипуляций позволяет свести к минимуму частоту осложнений и повысить качество жизни в послеоперационном периоде.

Удаление щитовидной железы, проведенное грамотным и опытным врачом с соблюдением современных стандартов, не представляет угрозы жизни и здоровью пациента, сопровождается минимальной частотой осложнений и не требует длительной госпитализации и реабилитации. Последующая гормонотерапия большинством больных переносится хорошо и никак не ограничивает их жизнедеятельность. Смертность при тиреоидэктомии не превышает сотой доли процента, поэтому процедуру можно считать безопасной.

Когда нужна тиреоидэктомия?

Показания к полному удалению щитовидной железы остаются предметом дискуссий среди хирургов-эндокринологов, нередко они проводятся неоправданно. Сегодня врачи сходятся во мнении, что операция показана в тех случаях, когда другие способы лечения не приносят эффекта либо при злокачественных опухолях.

Пациенты с бессимптомными узлами не включаются в группу тех, кому необходимо вмешательство, им достаточно динамического наблюдения, а операция будет проведена тогда, когда появятся признаки прогрессирования патологии или возможность злокачественной трансформации.

В странах Европы и США тотальное удаление щитовидной железы при тиреотоксикозе считается крайней мерой, но на постсоветском пространстве оно по-прежнему практикуется, особенно там, где нет специализированных центров, а лечение проводят хирурги в обычных больницах общего профиля.

Кроме того, более низкий процент оперированных больных в развитых странах связан с большей доступностью современного консервативного лечения. Реалии отечественного здравоохранения таковы, что хирургу и пациенту бывает проще удалить орган и забыть о проблеме, нежели искать способы и средства для медикаментозной терапии.

Среди больных патологией щитовидной железы больше женщин, нежели мужчин, большинство из них – люди молодого или зрелого возраста. У лиц женского пола на фоне тиреотоксикоза возможно наступление бесплодия, поэтому операция может стать возможностью восстановить детородную функцию, устранив обменные нарушения.

Операция по удалению щитовидной железы показана при:

• Злокачественных опухолях;
• Узловом или диффузном зобе с компрессией и/или смещением органов шеи вне зависимости от гормональной активности;
• Загрудинном зобе, сдавливающем структуры средостения;
• Данных тонкоигольной биопсии, не позволяющих достоверно исключить злокачественный рост;
• Тиреотоксикозе, устойчивом к консервативному лечению;
• Усилении выработки гормонов щитовидной железы, когда лечение изотопами йода противопоказано (аллергия, индивидуальная непереносимость);
• Отложении солей кальция в паренхиме железы, что косвенно может указывать на высокий риск карциномы.

Последние три показания можно считать относительными, поэтому в таких случаях решение оперировать принимается индивидуально и только после того, как врач убедится, что операция – единственно возможный способ помочь больному. В части случаев хирургическое лечение проводится из косметических соображений, когда выпирающее образование в органе вызывает эстетический дискомфорт.

Объем планируемой операции зависит от характера патологии, поражающей щитовидную железу. Возможны:

• Тотальная тиреоидэктомия – удаление всего органа целиком;
• Субтотальная тиреоидэктомия – железа иссекается почти вся, кроме небольших участков и зоны расположения паращитовидных желез (невозможна при раке, показана при диффузном токсическом зобе);
• Гемитиреоидэктомия – удаление половины органа с перешейком (при ограниченных узлах одной из долей).

Радикальная операция проводится редко, в основном, в онкологической практике, и может сопровождаться удалением мышц, клетчатки, лимфатического аппарата шеи. Чаще всего хирурги стараются сохранить хотя бы малую часть функционирующей паренхимы, которая обеспечит гормонами пациента после операции. Важно оставить нетронутыми гортанный нерв и паращитовидные железы.

Способы удаления всей или участков железы зависят от характера патологии, расположения и объема узлов. Интракапсулярный способ применим при единичных узлах, которые могут быть иссечены без существенных потерь самой паренхимы органа. Интрафасциальный метод заключается в сохранении фасции шеи, при котором исключается вероятность повреждения гортанных нервов и оставляются нетронутыми паращитовидные железы. Экстрафасциальный вариант операции считается самым травматичным и применяется для лечения онкологических заболеваний органа.

Подготовка к операции по удалению щитовидной железы

Подготовка к операции по удалению гормонопродуцирующего органа – очень важный этап лечения, ведь недостаточно скомпенсированное состояние больного при тиреотоксикозе, сопутствующая тяжелая патология создают риск серьезных осложнений. Задача врача на этой стадии – обеспечить минимальный риск от вмешательства, максимально стабилизировав состояние больного.

При планировании тиреоидэктомии показаны как стандартные диагностические процедуры, включающие общий и биохимический анализы крови, исследование мочи, флюорографию, коагулограмму, исследования на ВИЧ-инфекцию, гепатиты, сифилис, так и специальные обследования, проводимые именно при патологии щитовидной железы.

Всем без исключения пациентам необходимо определение гормонального статуса – гормоны Т3, Т4, тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), при необходимости определяется кальцитонин, уровень тиреоглобулина, онкомаркеры.

Из инструментальных методов показаны УЗИ щитовидной железы и органов шеи, голосовых связок. Для уточнения характера заболевания возможно проведение КТ, МРТ, сцинтиграфии. Тонкоигольная биопсия – стандартная процедура, показанная больным с узловыми формами поражения органа. Она позволяет подтвердить или исключить злокачественный процесс, определить характер аденоматозных узлов.

На всех стадиях подготовки к оперативному лечению больного консультируют эндокринолог, терапевт, кардиолог. На заключительном этапе исходя из общего состояния терапевт дает свое разрешение на операцию, а пациент подписывает согласие, уже будучи осведомленным о возможных рисках, объеме лечения и последующей жизни без железы.

Существенным препятствием к планируемой тиреоидэктомии может стать усиленная продукция гормонов – тиреотоксикоз, которые негативно влияют на общее состояние, деятельность сердца, показатели обмена. В таких условиях тотальное удаление железы может стать смертельно опасным ввиду риска развития тиреотоксического криза. Летальность при таком состоянии обусловлена шоком, острой недостаточностью сердца, развитием комы и достигает 40%.

Для достижения эутиреоза, когда гормоны приходят в норму, может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев, на протяжении которых пациенту назначают тиреостатики (мерказолил), бета-адреноблокаторы для нормализации ритма сердца, глюкокортикостериоды. Беременным женщинам больше подойдет препарат пропилтиоурацил, который более безопасен для развивающегося плода.

Длительный подготовительный этап оправдан, и операция будет назначена только тогда, когда гормоны вернутся к нормальным цифрам. Ускорение этого периода или проведение лечения до достижения эутиреоза считается грубейшей врачебной ошибкой, которая может стоить пациенту жизни.

Техника операций на щитовидной железе

Когда все подготовительные процедуры пройдены, а состояние пациента не вызывает сомнений в благоприятном исходе операции, назначается дата и время ее проведения. Накануне вмешательства больной помещается в клинику, с ним беседует анестезиолог, хирург, терапевт.

Сама по себе операция технически относительно не сложная, но довольно трудоемкая, требующая выверенных, последовательных и точных действий хирурга. Продолжительность ее в среднем составляет час-полтора, но возможно и больше, проводится под общим наркозом. Ранее использовали местную анестезию, которая позволяла больному говорить, а хирург таким образом проверял сохранность гортанного нерва. Современные виды операций на щитовидной железе исключают вероятность повреждения этого нерва, поэтому вполне обоснован и целесообразен общий наркоз.

Классическим доступом к органу является поперечный разрез в области шеи, отступя около полутора сантиметром от верхнего края грудины. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, фасции, последовательно перевязывая сосуды, которых на пути к железе довольно много.

Важнейшей манипуляцией при тиреоидэктомии является выделение гортанного нерва и паращитовидных желез. Гортанный нерв обеспечивает движение голосовых складок при голосообразовании, его травма влечет осиплость или полное отсутствие голоса, что считают тяжелым осложнением при неправильной технике вмешательства.

Паращитовидные железы находятся внутри паренхимы органа, в задней части долей, их удаление существенно сказывается на обмене кальция, что чревато судорогами и даже гибелью без соответствующего лечения. Их сохранение очень важно для пациента, хотя при злокачественных образованиях это сделать уже невозможно.

Достигнув щитовидной железы, хирург иссекает ее полностью или удаляет часть (долю, перешеек, узел), после чего в обратной последовательности зашивает мягкие ткани шеи. Иногда в ране остается небольшой силиконовый дренаж, который удаляется на следующие сутки. Зона операционного разреза обрабатывается специальными составами, помогающими улучшить регенерацию и препятствующими излишнему рубцеванию. Также больным могут быть порекомендованы специальные пластыри, гели против рубцов.

Стандартная операция может привести к неудовлетворительному косметическому результату, поскольку рубец так или иначе будет заметен. Для уменьшения травматизации применимы эндоскопические методики, когда через несколько небольших разрезов к щитовидной железе подводится микрохирургическая техника, видеокамера.

Возможно удаление органа и через подмышечный доступ, тогда на шее и вовсе не останется следов тиреоидэктомии. Однако этот метод настолько сложен, требует столь филигранной операционной техники хирурга, что применяется лишь в единичных случаях.

Случается, что в процессе внутриутробного развития щитовидная железа формируется не на передней поверхности шеи, а за грудиной, в грудной полости. При увеличении такого аномально расположенного органа быстро наступает одышка, нарушение ритма сердца, вероятен смертельный исход, поэтому необходима операция.

Хирургическое лечение аномально расположенного зоба принципиально отличается от стандартной тиреоидэктомии и требует проникновения в грудную полость, что и травматично, и технически сложно в проведении. На помощь хирургам приходят эндоскопические методы, позволяющие минимизировать травму от операции при высоких результатах лечения.

Самыми опасными последствиями операции по удалению щитовидной железы считают:

• Пересечение гортанных нервов, влекущее потерю голоса;
• Неоправданное иссечение или повреждение паращитовидных желез, чреватое снижением уровня кальция, судорогами вплоть до тетании, остановкой сердца;
• Кровотечение в послеоперационном периоде, которое требует повторного вмешательства;
• Нагноение послеоперационной раны (при соблюдении техники, правил асептики встречается крайне редко).

После операции…

При соблюдении всех правил оперативных вмешательств на щитовидной железе риск осложнений чрезвычайно мал, послеоперационный период занимает не более 10-12 дней, в случае эндоскопических вмешательств – 2-3 суток. Ежедневно больному меняют повязки, наблюдают за гормональным фоном и общим самочувствием.

Если после операции все-таки нарушится голос (станет тише, появится осиплость), паниковать не нужно, это не всегда говорит о необратимом повреждении гортанных нервов. В послеоперационном периоде возможен отек мягких тканей, который раздражает указанные нервы, и уже через несколько дней симптомы нарушения голоса пройдут сами собой.

При тотальном удалении щитовидной железы гормоны после операции уже не выделяются, поэтому пациент нуждается в заместительной терапии. Стандартом считают препарат L-тироксин, назначаемый ежедневно по 50-100 мг, за полчаса до завтрака. Доза подбирается строго индивидуально исходя из особенностей обмена, веса, сопутствующей патологии конкретного пациента. Лечение назначается пожизненно.

Жизнь после удаления щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев не требует каких-либо ограничений, пациенты сохраняют былую активность, женщины беременеют и рожают здоровых малышей. Нередки вопросы касательно периода беременности в условиях приема гормональных препаратов, ведь любая будущая мама волнуется за развитие и здоровье ребенка. Врачи успокаивают: при адекватно подобранной дозе L-тироксина и тщательном контроле гормонального обмена в течение все беременности риска ни для женщины, ни для плода нет, а беременность завершается рождением здорового младенца.

У женщин проблемы со щитовидной железой могут сопровождаться бесплодием, которое не поддается лечению со стороны гинеколога. Своевременная коррекция гормонального фона, пусть даже посредством операции, – залог восстановления фертильности и способности к деторождению. Многие женщины, желающие завести детей, беременеют вскоре после операции, поэтому суждения касательно отрицательного влияния тиреоидэктомии на способность родить ребенка – ошибочны и не имеют никаких обоснований.

Больным, перенесшим тотальное удаление щитовидной железы, устанавливается третья группа инвалидности. В отличие от многих других тяжелых заболеваний, серьезно ограничивающих жизнедеятельность, в случае тиреоидэктомии наличие инвалидности – скорее формальность, позволяющая иметь некоторые льготы на покупку лекарств или, скажем, проезд в общественном транспорте. Многие пациенты сознательно обходятся без инвалидности, не желая увлекаться многочисленными процедурами по ее установлению.

Операции на щитовидной железе могут проводиться как на платной основе, так и бесплатно. Бесплатно их осуществляют по системе общего медицинского страхования, по квоте. Бесплатное лечение доступно в том числе в высокоспециализированных центрах эндокринной хирургии, куда может обратиться сам больной либо направит врач по месту жительства.

При желании, пациент может сам оплатить и операцию, и обследования, и максимально комфортные условиях пребывания в стационаре. Стоимость будет включать в себя оплату обследований (примерно 10 тысяч рублей), около 15 тысяч обойдется операция, а весь период лечения потребует затрат примерно в 50-60 тысяч рублей.

Отзывы пациентов, перенесших операции на щитовидной железе, обычно положительны, особенно, если лечение проводилось специалистами высокого уровня, в срок и при соответствующей качественной подготовке. Конечно, исключить вероятность осложнений или последствий гормонального недостатка после операции невозможно, поэтому в редких случаях все же случается, что больной остается неудовлетворенным результатами лечения.

Если диагноз таков, что требует радикального удаления щитовидной железы, не нужно излишне волноваться. После тотальной тиреоидэктомии пациенты живут столько же, сколько и все остальные люди. Нет необходимости ограничивать себя в поездках и путешествиях, физической активности, но про регулярный прием тироксина и наблюдение у эндокринолога забывать не нужно.

Залог успешного лечения – правильно выбранная клиника и высококвалифицированный опытный хирург, поэтому к вопросу определения места оказания хирургической помощи пациенту стоит подойти предельно внимательно.

Видео: удаление щитовидной железы – показания, как проходит, осложнения

Видео: тотальная тиреоидэктомия по поводу аденокарциномы

В настоящее время неуклонно растет число пациентов с хирургической патологией щитовидной и околощитовидных желез. Это связано как с широкой доступностью диагностических процедур, так и с сохранением йодной недостаточности во многих регионах России, приводящей к диффузным и узловым изменениям в ткани щитовидной железы.

В 2014 г. в России диагностировано около 10 тыс. впервые выявленных злокачественных опухолей щитовидной железы, с динамикой прироста выявленных случаев с 2004 г. по 2014 г. на 18,47%. Хирургические вмешательства до сих пор остаются основным методом лечения опухолей щитовидной железы.

Одним из осложнений этого раздела хирургии является парез, или паралич гортани. Основной причиной нарушения функции гортани является интраоперационное повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН). Различают временный и постоянный, а также односторонний и двусторонний парезы. Частота временного пареза верхних гортанных нервов, по данным разных авторов, варьирует от 0,5 до 18%, постоянного – от 0,2 до 1%.

Повреждение нерва приводит к парезу мышц, суживающих, расширяющих, а также натягивающих голосовые складки. Парез гортани может проявляться симптомами от незаметной охриплости голоса до таких жизнеугрожающих состояний, как стридор и обструкция верхних дыхательных путей при двустороннем парезе, что может потребовать наложения трахеостомы и привести к инвалидизации пациента.

Вероятность развития пареза гортани возрастает при повторных операциях на щитовидной железе, злокачественных опухолях с распространением за пределы щитовидной железы, загрудинном расположении зоба, а также обратно коррелирует с количеством выполненных хирургом операций. При этом некоторые авторы указывают, что даже опытный хирург не застрахован от возникновения у пациента пареза гортани.

Со времен Н. В. Лежнева и F. Н. Lahey золотым стандартом в контроле повреждения ВГН является его визуализация. Показано снижение количества парезов в группе пациентов с визуальной идентификацией нерва. Важно отметить, что основным механизмом развития пареза гортани является натяжение ВГН – тракция. До 80% парезов гортани связаны с перерастяжением ВГН. Таким образом, только визуального контроля недостаточно для оценки функционального состояния нерва. Опубликованные данные показывают, что парезы ВГН подчас выявляются, даже если интраоперационно нерв был визуализирован.

Появление в арсенале хирургов и анестезиологов интраоперационного нейромониторинга (ИОНМ) ВГН позволяет контролировать сохранность нервных структур на протяжении всей операции, прогнозировать функцию ВГН в послеоперационном периоде, а также получать графическое отражение функции ВГН с соответствующей документацией.

Учитывая растущую актуальность применения ИОНМ, усиливается и необходимость информирования о некоторых особенностях его применения не только хирургов, но и анестезиологов. Неверный выбор миорелаксанта, его дозировки, кратности и времени введения, незнание тонкостей позиционирования эндотрахеальной трубки и ларингеального электрода могут сделать весь нейромониторинг (НМ) бесполезной дорогостоящей процедурой.

По мнению зарубежных авторов, для стабильной работы ИОНМ операционной бригаде необходимо провести не менее 100 операций с его использованием. Основная задача данного обзора состоит в описании методики ИОНМ при оперативных вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах с позиции врача анестезиолога-реаниматолога, а также демонстрации важности тесного взаимодействия хирурга и анестезиолога при его проведении.

Система ИОНМ состоит из трех основных компонентов: регистрирующий электрод в области голосовых складок на эндотрахеальной трубке (ЭТТ), стимулирующий зонд и регистрирующий блок. Основной принцип действия ИОНМ состоит в том, что хирург при касании зондом нерва получает характерный звук и графическое изображение на мониторе регистрирующего блока. Данная информация позволяет дать прогноз в отношении целостности и послеоперационного состояния ВГН.

Патофизиологически повреждение нерва может быть обусловлено следующими причинами: компрессия, деваскуляризация, пересечение или избыточная тракция во время выделения. Согласно последним исследованиям, именно тракционный механизм является ведущей причиной послеоперационных парезов. В многочисленных исследованиях показано, что до 70-80% парезов гортани связано с натяжением железы и повреждением ВГН в области бугорка Цукеркандля, когда нерв пересекает связку Берри.

В настоящее время выделяют два типа повреждения ВГН: сегментарный и глобальный. При сегментарном типе повреждения хирург может точно определить с помощью нейромонитора точку повреждения (выше нее идет сигнал, ниже сигнал отсутствует), при глобальном типе повреждения сигнала нет на всем протяжении нерва. Прогностически сегментарный тип повреждения хуже, при нем восстановление функции гортани происходит медленнее.

Одним из главных компонентов ИОНМ ВГН в хирургии щитовидной и околощитовидной желез является адекватный режим миорелаксации. Это обусловлено особенностями самого метода – необходимость получить нейромышечный ответ с голосовых складок при стимуляции нерва, что, естественно, невозможно в условиях полного нейромышечного блока (НМБ).

В этой ситуации крайне важна роль анестезиолога. С одной стороны, ему надо обеспечить безопасность пациента, атравматичную интубацию трахеи и комфортную работу хирурга, а с другой – полноценное функционирование системы НМ. В арсенале анестезиолога есть большой выбор миорелаксантов: недеполяризующие средней и короткой продолжительности и деполяризующий – сукцинилхолин.

Именно сукцинилхолин по своим фармакокинетическим свойствам наиболее хорошо соответствует требованиям для проведения НМ – быстрый эффект и короткая продолжительность действия. Но он обладает рядом побочных эффектов, обусловленных механизмом его действия. Их спектр – от минимальных до катастрофических, таких как мышечная боль, аритмии, высвобождение калия, злокачественная гипертермия. Несмотря на вышеперечисленное, сукцинилхолин остается весьма распространенным препаратом в анестезиологии.

Рекомендовано избегать его применения у пациентов с исходной гиперкалиемией, острым почечным повреждением, хронической болезнью почек, внутричерепной и внутриглазной гипертензией, принимающих статины и имеющих в анамнезе злокачественную гипертермию или предрасположенность к ней, аллергию на препарат и диагностированный дефицит активности псевдохолинэстеразы.

Существуют рекомендации, что при использовании ИОНМ вообще следует воздержаться от любых миоплегических агентов. Вместе с тем интубация без использования миорелаксантов может быть сопряжена с техническими трудностями. В исследовании Y. D. Han et al. (2015 г.) группа пациентов без применения миорелаксантов имела достоверно меньший балл по шкале Купера, нежели при использовании даже половинной дозы рокурония, не говоря уже о полной. Причем оптимальное соотношение легкости интубации по шкале Купера и качества НМ было в группе пациентов, получивших полную расчетную дозу рокурония.

Необходимо отметить, что в данном исследовании время от индукции анестезии и интубации до кожного разреза в среднем превышало 20 мин, а время до начала НМ и, соответственно, регистрации нейромышечного ответа на голосовых связках от ВГН или блуждающего нерва до резекции щитовидной железы – более 30 мин. В другом исследовании время от развития НМБ до начала НМ составляло в среднем 36 + 9 мин.

Это согласуется с данными производителя препаратов о прогнозируемой продолжительности действия рокурония в расчетной дозировке. Также не стоит забывать, что в большинстве случаев длительность НМБ под действием миорелаксантов основана на данных TOF-мониторинга (с мышцы, приводящей большой палец руки), в то время как при проведении ИОНМ ВГН нас интересует движение голосовых складок.

В работе F. Marusch et al. (2005 г.) показано, что сигнал с голосовых складок в ответ на стимуляцию ВГН был получен у всех пациентов, у которых по данным TOF-мониторинга степень релаксации находилась на отметке выше 90%. Таким образом, в мышцах гортани нейромышечная проводимость восстанавливается значительно быстрее, нежели в мышце, приводящей большой палец кисти.

Достаточно интересные данные представлены в небольшом исследовании I. С. Lu et al. (2013 г.) на свиньях: сукцинилхолин в дозе 1 мг/кг и рокуроний в дозе 0,3 мг/кг обеспечивают восстановление нервно-мышечной проводимости на 80% от исходного уровня через 19 и 16 мин соответственно, в то время как 0,6 мг/кг рокурония – через 29 мин. При этом возвращение к исходному уровню в первых двух группах произошло через 30 мин, а в третьей не произошло даже через 1 ч. У этой публикации имеется ряд недостатков, о которых упоминают и сами авторы: достаточно небольшая выборка и значительная вариабельность амплитуды электромиографии.

Опубликованы результаты работ об интраоперационном применении антагониста недеполяризующих миорелаксантов сугаммадекса для полной реверсии НМБ, вызванного рокуронием и векуронием, с целью обеспечения полноценного НМ. В дозе 16 мг/кг сугаммадекс позволяет полностью восстановить нейромышечную проводимость после введения расчетной дозировки аминостероидных миорелаксантов. Впрочем, использование столь дорогостоящего препарата исключительно для этих целей не всегда обосновано по соотношению стоимость – эффективность.

Не менее важным компонентом успешного НМ является правильное позиционирование ларингеального электрода. До интубации не рекомендовано использовать лидокаиновые гели и другие лубриканты, наносимые на поверхность ЭТТ. Размер ЭТТ должен быть таким, чтобы обеспечить максимальный контакт электрода с голосовыми складками, при этом желательно использовать ЭТТ наибольшего размера, допустимого у данного пациента. Глубина введения ЭТТ больше у мужчин, чем у женщин, и зависит от роста, но не от массы тела и возраста.

Установка ЭТТ может быть проведена как при обычной ларингоскопии, так и при использовании видеоларингоскопа, что позволит увидеть корректность нахождения ЭТТ не только анестезиологу, но и всей операционной бригаде. Имеет значение также поворот ЭТТ в руках анестезиолога в момент интубации. Доктора-правши при установке ЭТТ непреднамеренно поворачивают ее по часовой стрелке, что может привести к смещению электрода и неэффективности НМ. Чтобы этого избежать, можно делать отметку на трубке на 12 ч и при дислокации делать корректирующий поворот.

В хирургии щитовидной и околощитовидной желез для обеспечения максимальной визуализации операционного поля пациент находится в положении гиперэкстензии. Некоторые хирурги предпочитают подкладывать валик под плечи. Все эти манипуляции несут риск смещения ЭТТ, дислокации электрода и в итоге ведут к потере ответа с голосовых складок при стимуляции ВГН.

Смещение ЭТТ при разгибании шейного отдела позвоночника происходит в проксимальном направлении приблизительно на 6 мм. При гиперэкстензии шеи ЭТТ смещается проксимально в 90% случаев, причем в меньшей степени, если она не была зафиксирована до разгибания. Изменение положения трубки может произойти и во время операции, например, из-за ассистента, опирающегося на лицо пациента.

Фиксация трубки должна быть, с одной стороны, надежной, а с другой – легко снимаемой, для облегчения репозиции ЭТТ при ее смещении. Место узла должно соответствовать уровню губ, поскольку это препятствует смещению ЭТТ дистально. Подтверждение позиции электродов можно произвести с помощью назоларингоскопии фиброоптической техникой. Тем не менее в 10% случаев может потребоваться репозиция ЭТТ для достижения оптимального контакта электродов с голосовыми складками.

В международных рекомендациях по ИОНМ приводится три теста, при помощи которых можно проверить корректность положения ларингеальных электродов:

• респираторная вариабельность базовой линии: после интубации и окончания действия миоплегии, но до развития достаточной глубины анестезии на основе ингаляционных анестетиков (ИА) на экране нейромонитора появляется респираторная вариабельность базовой линии амплитудой от 30 до 70 мВ. Ее наличие подтверждает корректность позиционирования ЭТТ, но требует дополнительной седации пациента после обнаружения ввиду возможности появления выраженной мышечной активности (кашель) и, как следствие, смещения ЭТТ;
• повторная ларингоскопия или фиброоптическая бронхоскопия;
• TAP-test: хирург или анестезиолог пальцем надавливает на щитовидный или перстневидный хрящ для получения ответа с голосовых связок на механическое раздражение (впрочем, корректность данного теста подвергается сомнению).

Давно известно, что галогенсодержащие ИА удлиняют НМ Б как деполяризующего, так и недеполяризующего (в большей степени) типа, хотя механизм остается до конца неясным. Причем между различными препаратами наблюдается разница в степени усиления НМБ. ИА не только удлиняют НМБ, но и сами вызывают дозозависимую миорелаксацию поперечно-полосатой мускулатуры.

В исследовании Н. Wulf et al. изучали влияние ингаляций севофлурана, десфлурана и изофлурана на продолжительность НМБ, вызванного рокуронием, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией (ТВВА): потребность в миорелаксанте в группах ИА была достоверно ниже, чем в группе ТВВА. Причем в группе изофлурана отмечалась меньшая выраженность потенцирования НМБ.

Также отмечено, что она может зависеть не только от анестетика, но и от типа недеполяризующего миорелаксанта – НМБ под действием аминостероидных препаратов пролонгируется в большей степени, нежели бензилизохинолиновых, и что данный эффект проявляется только при концентрации ИА от 1 МАК.

Для оценки влияния анестетиков и гипнотиков на НМБ при появлении гортанно-глоточных рефлексов у пациента во время манипуляций хирурга болюсно вводили пропофол или тиопентал, что никак не влияло на НМБ, но вызывало снижение артериального давления, причем в большей степени в группе пропофола. При сравнении влияния пропофола, севофлурана и изофлурана на потребность в инфузии мивакурия для достижения целевых значений НМБ показано, что галогенсодержащие ИА снижали дозировку релаксанта в течение анестезии.

С другой стороны, есть данные, что восстановление нейромышечной проводимости при применении севофлурана происходит быстрее в сравнении с пропофолом. Но при этом частота проявлений гортанно-глоточных рефлексов в группе севофлурана была ниже.

Наркотические анальгетики, используемые при общей анестезии, не только не пролонгируют НМБ, но, наоборот, могут повышать мышечный тонус и вызывать мышечную ригидность. Точный механизм не выяснен, но, вероятнее всего, это связано с воздействием на центральную нервную систему. Наиболее часто этот эффект проявляется при использовании высоких доз данных препаратов, хотя описаны случаи его проявления и при дозе, снижающей ноцицептивную стимуляцию при интубации трахеи. Адекватной профилактикой может быть использование как внутривенных гипнотиков (тиопентал, мидазолам, пропофол), так и собственно миорелаксантов.

Информация о влиянии анестетиков на НМБ достаточно противоречива. Использование ИА или ТВВА остается на усмотрение анестезиолога.

Резюмируя вышеизложенное, остается добавить, что ИОНМ ВГН – относительно новое и, безусловно, крайне важное и актуальное направление в анестезиологии и хирургии. Но, как уже указывалось, успешное функционирование НМ зависит от всей операционной бригады. Этого можно добиться только при полном взаимодействии и взаимопонимании хирурга и анестезиолога, а также их информированности об особенностях методики.

Казалось бы, незначительные мелочи могут сыграть решающую роль в качестве жизни пациента после операции. Несмотря на то что НМ ВГВ сравнительно новый метод, о нем написано достаточно много. Тем не менее многие аспекты применения НМ требуют дальнейшего рассмотрения и изучения.

М. А. Алексеев, В. А. Макарьин, О. В. Кулешов, А. А. Успенская,