В каком фасциальном ложе располагается локтевой нерв

Границы области предплечья:

1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;

2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.

Передняя область предплечья

1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.

2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.

3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.

4. Собственная фасцияпредставлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.

Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.

Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.

В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:

1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;

2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;

3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;

4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.

Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.

Медиальный пучок(локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.

Срединный пучоквключает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучокпредставлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.

Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.

Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:

1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;

2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;

3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.

Дельтовидная область (рис. 6). Поверхностная фасция дельтовидной области выражена различно: лучше она вы­ражена в зоне акромиальной части дельтовидной мышцы, хуже над лопаточной и ключичной частями этой мышцы.

Дельтовидная фасция, fascia deltoidea, охватывает дель­товидную мышцу и по отношению к ней может быть раз­делена на наружный и внутренний фасциальные листки, причем от наружного, более тонкого фасциального листка, в толщу мышцы отходят соединительнотканные отроги, осо­бенно выраженные между ключичной, акромиальной и лопа­точной частями дельтовидной мышцы.

Из клетчаточных пространств этой области следует от­метить поддельтовидное фасциально-клетчаточное простран­ство, расположенное под внутренним листком фасции акро­миальной части дельтовидной мышцы, в котором количест­во рыхлой клетчатки нарастает книзу, где пространство замыкается прикреплением дельтовидной мышцы к одноимен­ной бугристости плечевой кости. В этом пространстве рас­полагаются сухожилия двуглавой мышцы плеча, заключен­ные во влагалища, ветви подмышечного нерва, задней оги­бающей плечо артерии и одноименные вены.

Подмышечная область имеет тонкую кожу, покрытую волосами и содержащую потовые и сальные железы. Под ней располагается поверхностная фасция между расщеплен­ными листками которой находится жировая клетчатка. „ Глубже располагается подмышечная фасция, fascia axillaris, которая спереди является продолжением поверхностной пла­стинки грудной фасции, покрывает подмышечную ямку и сзади продолжается в фасцию, покрывающую большую круглую и широчайшую мышцы спины, медиально перехо­дит в фасцию, покрывающую переднюю зубчатую мышцу, в расщеплении которой располагается п. thoracicus longus, латерально соединяется с фасциальными футлярами клюво-плечевой мышцы и подмышечного сосудисто-нервного пучка.

Подмышечная фасция в медиальных и латеральных участках уплотнена фиброзными волокнами, а в централь­ной части пронизана большим количеством отверстий, через которые проходят сосуды и нервы. Со стороны подмышеч­ной впадины к ней подходят волокна от ключично-грудной фасции, составляющие поддерживающую связку подмышки, lig. suspensorium axillae.

Подмышечная полость включает подмышечное клетчаточ-ное пространство, которое, помимо расположенной в ней клет­чатки и лимфатических узлов, содержит сосудисто-нервный

пучок, просвечивающий в латеральном отделе ямки через истонченный слой клетчатки и фасции. В этом участке вид­ны медиальный кожный нерв предплечья, срединный нерв и подмышечная вена.

Плечо.Подкожная клетчатка в области плеча развита различно, она наиболее выражена на медиальной поверх­ности плеча. Поверхностной фасцией подкожная клетчатка разделяется на два слоя, из которых более толстый поверх­ностный слой располагается между кожей и поверхностной фасцией и более тонкий глубокий — между поверхностной фасцией и фасцией плеча. В этЬм слое клетчатки распола­гаются латерально — v. cephalica, медиально — v. basilica, а также кожные нервы.

Фасция гглеча, fascia brachii, покрывает мышцы перед­ней и задней групп плеча, а благодаря наличию медиальной и латеральной межмышечных перегородок плеча обра­зует для них переднее и заднее фасциальные ложа (рис. 7).

Медиальная межмышечная перегородка плеча, sepfum intermusculare brachii mediale, прикрепляется по протяже­нию к медиальному краю плечевой кости и по своему протя­жению в верхней трети плеча разделяет клювоплечевую мышцу от длинной головки трехглавой мышцы плеча, в сред­ней и нижней третях плеча она отделяет плечевую мышцу от медиальной головки трехглавой мышцы плеча и прикрепля­ется к медиальному надмыщелку плечевой кости.

Латеральная межмышечная перегородка плеча, septum intermusculare brachii laterale, имеется в средйей и ниж­ней третях плеча и она прикрепляемся к латеральному краю плечевой кости, достигая латерального надмыщелка. Эта перегородка по своему протяжению в средней трети плеча отделяет плечевую мышцу от латеральной головки трехгла­вой мышцы плеча, а в нижней трети — плече-лучевую мыш­цу от медиальной головки трехглавой мышцы и здесь через нее проходит лучевой нерв.

Переднее фасщгальное ложе, расположенное на передней поверхности плеча, ограничено фасцией плеча, медиальной и латеральной межмышечными перегородками. Это ложе глубоким листком фасции плеча, проходящим спереди меж­ду двуглавой мышцей плеча и сзади клюво-плечевой и пле­чевой мышцами, разделяется на поверхностное и глубокое фасциальные ложа. Тонкий глубокий листок фасции плеча с латеральной стороны вверху соединяется с фасцией и су : хожилием дельтовидной мышцы, внизу с латеральной межмышечной перегородкой, а с медиальной стороны он, по­крывая клювр-плечевую мышцу, совместно с медиальной межмышечной перегородкой образует фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка и вплетается в него.

В поверхностном переднем фасциальном ложе располага­ется двуглавая мышца плеча, а в глубоком переднем фас­циальном ложе — клюво-плечевая и плечевая мышцы.

На передней поверхности глубокого листка фасции пле­ча в верхних отделах плеча располагается мышечно-кожный нерв.

Плечевой сосудисто-нервный пучок, окутанный фасциаль-ным футляром, в верхних отделах плеча включает средин­ный нерв, медиальный кожный нерв предплечья, локтевой нерв, плечевую артерию и сопровождающие ее лечевые вены. В нижних отделах плеча через фасцию плеча прохо­дит медиальный кожный нерв предплечья, который встреча­ется с медиальной подкожной веной руки, v. basilica, и локтевой нерв, прободающий медиальную межмышечную пе­регородку и переходящий в заднее фасциальное, ложе.

Заднее фасциальное ложе, расположенное на задней по­верхности плеча, ограничено фасцией плеча, медиальной и латеральной межмышечными перегородками, заключает в себе трехглавую мышцу плеча и плечемышечный канал, canalis humeromuscularis. В составе плече-мышечного кана­лу, имеющего спиралеобразный ход, соответствующий направлению борозды лучевого нерва, располагается соеди­нительнотканная клетчатка, окутывающая п. radialis и сопро­вождающие его а. и v. profundae brahii.

Локтевая область. Впередней локтевой области распо­лагаются три фасциальных ложа, из которых срединное, заключающее двуглавую и плечевую мышцы, образовано фасцией плеча, а медиальное и латеральное фасциальные ложа, вмещающие мышцы предплечья, образованы фасцией предплечья.

Медиальное фасциальное ложе спереди и медиально ог­раничено фасцией предплечья, латерально—медиальной фас-циальной межмышечной перегородкой и сзади — плечевой костью, капсулой локтевого сустава и частично локтевой костью. В этом ложе располагаются в собственных фасци­альных футлярах круглый пронатор, лучевой и локтевой сги­батели запястья, длинная ладонная мышца, поверхностный и глубокий сгибатели пальцев, длинный сгибатель большого Пальца кисти, а также локтевой нерв, переходящий сюда из задней локтевой области, в сопровождении локтевой воз­вратной артерии и одноименных вен, окруженных рыхлой соединительнотканной клетчаткой.

В латеральном фасциальном ложе, ограниченном спере­ди и латерально фасцией предплечья, медиально—наружной межмышечной перегородкой, сзади — плечевой костью, капсулой локтевого сустава и частично фасцией супинатора, располагаются покрытые фасциями начальные отделы плече-лучевой мышцы, длинного и короткого разгибателей за­пястья.

В срединном фасциальном ложе, помимо мышц, располо­жено фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, включающее срединный нерв, плечевую артерию и сопровож­дающие ее вены. Плечевая артерия в нижнем углу локтевой ямки делится на локтевую и лучевую артерии.

Задняя локтевая область характеризуется волокнистой подкожной клетчаткой, сливающейся с поверхностной фас­цией и расположенной в ней локтевой подкожной сумкой. Собственная фасция в этой области плотна и, фиксируясь к локтевому отростку, разделяет заднюю локтевую область на медиальное и латеральное фасциальные ложа.

В медиальном фасциальном ложе, ограниченном спереди капсулой локтевого сустава, сзади — собственной фасцией, медиально—мыщелком Плечевой кости и латерально—локте­вым отростком, располагается локтевой нерв.

В латеральном фасциальном ложе, ограниченном спере­ди капсулой локтевого сустава, сзади — собственной фас­цией, медиально—локтевым отростком и латерально—мыщел­ком плечевой кости, находится локтевая мышца и неболь­шое количество рыхлой клетчатки.

Предплечье(рис. 8). Подкожная клетчатка и поверхност­ная фасция в верхних и средних отделах предплечья рыхло связаны с фасцией предплечья, fascia antebrachii, и лишь в нижних отделах предплечья она сухожильными перемыч­ками более прочно связана с подкожной * клетчаткой и по* верхностной фасцией.

Фасция предплечья фиксируется к костям предплечья и образует в передней области предплечья латеральное и ме­диальное фасциальные ложа. В латеральном фасциальном ложе, будучи покрытыми тонкими фасциями, находятся пле-че-лучевая мышца, длинный и короткий лучевые разгибатели запястья. Это фасциальное ложе в направлении к нижней трети предплечья.. суживается, так как в нем располагаются одни сухожилия вышеназванных мышц.

Медиальное фасциальное ложе ограничено спереди фас­цией предплечья, сзади — локтевой и лучевой костями с расположенной между ними межкостной перепонкой пред­плечья. От фасции предплечья, утолщенной в верхних от­делах предплечья, отходят отроги, образующие фасциальные узлы и футляры для мышц. Глубокий листок фасции пред­плечья разделяет медиальное фасциальное ложе на поверх­ностное и глубокое. Поверхностное фасциальное ложе за­ключает следующие мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинную ладонную мышцу, поверхност­ный сгибатель пальцев, локтевой сгибатель запястья, а в глубоком — располагается длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев.

В медиальном фасциальном ложе выделяются следующие
клетчаточные образования: межмышечная щель, передняя
мышечно-костная щель и клетчаточное пространство
Н. И. Пирогова. Межмышечная щель, расположенная между
поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, заключает
в себе срединный нерв в сопровождении одноименных ар­
терии и вен.

Передняя мышечно-костная щель, находящаяся между межкостной перепонкой предплечья, локтевой, лучевой ко­стями и мышцами — длинным сгибателем большого пальца кисти, глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором, содержит в себе передний межкостный нерв в сопро­вождении одноименных артерии и вен.

Клетчаточное пространство Н. И. Пирогова, находящееся в нижней трети предплечья, ограничено сзади костями пред­плечья, межкостной перепонкой, квадратным п'ронатором, спереди — глубоким сгибателем пальцев, длинным сгиба­телем большого пальца кисти; медиально—локтевым сгибате­лем запястья и фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости, и латерально — сухожилием плече-лучевой мышцы и фасцией предплечья, прикрепляющейся к локте­вой кости. В этом пространстве располагаются общее сино­виальное влагалище сгибателей пальцев кисти, срединный нерв, влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти, лучевая артерия с венами.

В задней области предплечья расположено заднее фасциальное ложе, границами которого являются: спереди — локтевая и лучевая кости и соединяющая их межкостная перепонка; сзади — фасция предплечья, медиально L — место прикрепления фасции предплечья к локтевой кости и латерально—задняя межмышечная лучевая перегородка. В верхних отделах фасция предплечья утолщена и является местом начала мышечных волокон, от нее также отходят отроги, образующие фасциальные футляры мышц, а в обла­сти запястья она участвует в формировании костно-фиброзных каналов.

В межмышечной клетчаточной щели задней области предплечья располагаются глубокая ветвь лучевЪго нерва, задняя межкостная артерия в сопровождении одноименных вен.

Запястье.Для передней области запястья является ха­рактерным утолщение фасции предплечья, образующей удерживатель сгибателей retinaculum flexorum, фиксирующийся в боковых отделах к ладьевидной, многоугольной и горохо­видной костям. Эта связка в местах расщепления образует фасциальные влагалища для локтевого сосудисто-нервного

пучка, а также сухожилий лучевбго и локтевого сгибателей запястья. Поверхностные волокна удерживателя сгибате­лей переходят в фасции, покрывающие мышцы возвышений большого пальца и мизинца, а глубокие — продолжаются в поперечную связку запястья, ограничивающую спереди костно-фиброзный канал запястья, задней стенкой которого являются кости запястья. В этом канале располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев заключенные в общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, заключенное в одноименное синовиальное вла­галище, и расположенный между ними срединный нерв.

В задней области запястья утолщенная фасция пред­плечья образует связку, именуемую удерживателем разги­бателей, фиксирующуюся между нижними концами лучевой и локтевой костей. Эта связка отдает отроги, образующие шесть фиброзных каналов для сухожилий мышц, заключен­ных в синовиальных влагалищах. В этих каналах распола­гаются: в первом — влагалище сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти; во втором — влагалище сухожилий лучевых разги­бателей запястья; в третьем — влагалище сухожилия длин­ного разгибателя большого пальца кисти; в четвертом — влагалище сухожилий разгибателей пальцев и указательного пальца; в пятом — влагалище сухожилия разгибателя ми­зинца; в шестом — влагалище сухожилия локтевого разги­бателя запястья.

Кисть (рис. 9). В области тыла кисти как продолжение удерживателя разгибателей располагается тыльная фасция кисти, fascia dorsalis manus, заключающая в себе сухожи­лия разгибателей пальцев. Эта фасция фиксируется на боковых поверхностях первой и пятой пястных костей и к кап­сулам пястно-фаланговых суставов. Межкостные промежут­ки, в которых располагаются тыльные межкостные мышцы, покрыты тыльной межкостной фасцией, последняя в дйсталь-ных отделах разделяется на два листка, из которых поверх­ностный сливается с тыльной фасцией кисти; а глубокий—об­разует футляры для межкостных мышц и срастается с кап­сулами пястно-фаланговых суставов.

В области ладони роль собственной фасции выполняет ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris, имеющий форму треугольника, вершина которого расположена на удержи-вателе сгибателей, retinaculum flexorum, а основание на­правлено в сторону пальцев и представлено четырьмя про­дольно идущими расходящимися пучками, ко второму—пято­му пальцам, между которыми проходят поперечные пучки волокон, fasciculi transversi. Продольные пучки волокон вплетаются в фиброзные влагалища пальцев. Между кожей ладони и ладонным апоневрозом проходят вертикально рас­положенные пучки фиброзных волокон, разделяющие клет­чатку на отдельные ячейки, содержащие жировые дольки.

От ладонного апоневроза в направлении к третьей и пятой пястным костям отходят две межмышечные перегород­ки, соединяющиеся с ладонной межкостной фасцией, ко­торые участвуют в выделении трех фасциальных лож ла­дони: латерального, срединного и медиального. Ладонный апоневроз в направлении к латеральному и медиальному краям кисти переходит в собственную фасцию ладони, ко­торая фиксируется к первой и пятой пястным костям.

Латеральное фасциальное ложе ладони, ограниченное спереди и снаружи собственной фасцией ладони, сзади — фасцией первой тыльной межкостной мышцы, медиально—ла­теральной межмышечной перегородкой, прикрепляющейся к третьей пястной кости, содержит четыре мышцы возвышения большого пальца (m. abductor pollicisbrevis, m. flexor pollicis brevis, т. opponens pollicis, m. adductor pollicis), покрытые фасциальными влагалищами, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, а также относящиеся к этой области ветвления срединного нерва и лучевой артерии.

Средийное фасциальное ложе ладони ограничено: спе­реди — ладонным апоневрозом, сзади — межкостной фас­цией и с боков — проходящими между ними медиальйой и латеральной межмышечными перегородками, идущими к третьей и пятой пястным костям. Это фасциальное ложе рас­положенным фасциальным футляром сухожилий сгибателей и червеобразных мышц разделяется на поверхностную и глу­бокую клетчаточные щели. В поверхностной клетчаточной щели, расположенной между ладонным апоневрозом и фас­циальным футляром сухожилий "сгибателей и червеобразных мышц, находятся поверхностная ладонная дуга, arcus palma-ris superficialis, с отходящими от нее общими ладонными пальцевыми артериями, аа. digitales palmares communes, , поверхностная ладонная венозная дуга, arcus venosus palmaris superficialis, с впадающими в нее ладонными пальцевыми венами, vv. digitales palmares и ветви средин­ного нерва.

В глубокой клетчаточной щели, расположенной позади фасцеального футляра сухожилий сгибателей и червеобраз­ных мышц, находятся: глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, с отходящими третьей и четвертой ладон­ными пястными артериями, аа. metacarpeae palmares, глубокая ветвь локтевого нерва, ramus profundus n. ulnaris, - глубокая ладонная венозная дуга, arcus venosus palmaris profundus, с впадающими в нее ладонными пястными венами, vv. metacarpeae palmares.Медиальное фасциальное ложе ладони ограничено спе­реди и медиально собственной фасцией ладони, латерально-медиальной межмышечной перегородкой, сзади — передней поверхностью пятой пястной кости и фасцией, отделяющей мышцу, противопоставляющую мизинец от третьей ладонной межкостной мыпикы. В этом ложе располагаются мышцы возвышения мизинца, конечные отрезки локтевой артерии с сопровождающими ее венами и локтевой нерв.

Пальцы.Подкожная клетчатка по протяжению пальцев выражена различно. На тыльной и боковых поверхностях пальцев она выражена слабо, хорошо развита на ладонной поверхности и, особенно, — в области дистальных фаланг. Клетчатка имеет ячеистый характер строения, обусловленный большим количеством соединительнотканных тяжей, протягивающихся между кожей ладонной поверхности пальцев и фиброзными каналами сухожилий сгибателей, а также над­костницей дистальных фаланг I—V пальцев.

На ладонной поверхности пальцев располагаются костно-фиброзные каналы пальцев, которые образованы утолщенной ладонной фасцией, прикрепляющейся на боковых поверхно­стях фаланг, их надкостнице и капсуле межфаланговых суставов. К внутренней поверхности костно-фиброзных ка­налов прилежат пристеночные листки синовиальных влага­лищ сухожилий сгибателей пальцев. В первом костно-фиб-розном канале проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти, которое прикрепляется к средней , части дистальной фаланги. Во втором—пятом костно-фиброз­ных каналах заключены сухожилия сгибателей пальцев, при­чем каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне проксимальных фаланг делится на две ножки, прикрепляющиеся посередине средней фаланги, а сухожи-

лие глубокого сгибатели пальцев проходит между ножками поверхностного и прикрепляется к дистальной фаланге пальца.

На тыльной стороне пальцев сухожилия разгибателей образуют сухожильные растяжения пальцев, подкрепляемые сухожильными растяжениями межкостных и червеобразных мышц. Каждое сухожильное растяжение второго—пятого пальцев разделяется на среднюю и две боковых ножки причем средняя фиксируется у основания средней фаланги, а боковые — к основанию дистальной фаланги. На тыльной стороне большого пальца проходят сухожилия длинного и короткого разгибателей, причем сухожилие длинного раз­гибателя прикрепляется к дистальной фаланге.

Мы все - простые шашки. На клетках дней, ночей
Играет нами Небо по прихоти своей.
Мы движемся, покамест забавны для него.
Потом вернут нас в ларчик несозданных вещей.
Омар Хайям

История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н. И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона:

1. Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.

2. На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.

3. Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.

Практическое значение этих законов:

1. Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.

2. Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.

3. При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.

Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П. Ф. Лесгафт писал, что "апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция". Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.

На ладонной поверхности кисти поверхностный ладонный апоневроз отдает фасциальные перегородки к III и V пястным костям и образует три фасциальных ложа ладони:

1. Внутреннее (медиальное) ложе - hypothenar - содержит три мышцы пятого пальца и короткий сгибатель кисти. Сюда входят ветви локтевого нерва и локтевой артерии.

2. Наружное (латеральное) ложе - thenar - содержит четыре мышцы большого пальца. В нем проходит также сухожилие длинного сгибателя большого пальца и ветви срединного нерва. Среди мышц тенара в функциональном отношении наиболее важна m. opponens policis, обеспечивающая противопоставление пальцев, т. е. хватательную функцию кисти. Денервация этой мышцы или ее повреждение могут привести к потере трудоспособности до 50-60% по разным специальностям. В связи с этим здесь выделена так называемая "опасная зона" ладони (Канавела), где нельзя делать разрезы. Одну линию, проводим строго поперек ладони на уровне1-го пястно-фалангового сустава, 2-ю линию - от проекции сочленения ладьевиной кости запястья с костью трапецией до медиальной части 5-го пястно-фалангового сустава, 3-ю линию - от соединения 1-й пястной кости с костями запястья до межпальцевой перегородки между 3-им и 4-м пальцами. Все, что ограничено этими линиями - зона Канавела.

3. Срединное фасциальное ложе ладони ограничено с боков отрогами ладонного апоневроза, спереди самим апоневрозом, сзади глубокой фасцией ладони. В нем располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев, окруженные синовиальными влагалищами. Через запястный канал клетчатка этого фасциального ложа переходит в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Кроме поверхностного срединного ладонного клетчаточного пространства имеется глубокое - под сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, которые по ходу червеобразных мышц сообщается с тыльным подапоневротическим пространством.

Прежде всего нужно вспомнить расположение передней группы мышц предплечья. Они весьма трудно запоминаются, однако их знание необходимо каждому студенту (хотя бы для того, чтобы сдать экзамен) и конечно, хирургу (вспомните, например, самоубийц которые перерезают себе вены на предплечье; кроме того, клетчаточные щели переднего ложа - важные пути распространения гноя).

Поверхностный слой:

1. M. pronator teres (кpуглый пpонатop).
Мeдиaльный нaдмыщeлок плeчa и tuberositas ulnae - лaтeрaльная пoвeрхнocть лучeвoй кocти сразу вышe ee ceрeдины.

2. M. flexor carpi radialis (лучевой сгибатель запястья).
Расположен вдoль мeдиaльнoгo крaя круглoгo пpoнaтoрa.
Мeдиaльный нaдмыщeлок плeчa - ocнoвaние II пяcтнoй кocти.

3. M. palmaris longus (длинная ладонная мышца)
Расположена мeдиaльнo oт пpeдыдущeй.
Мeдиaльный нaдмыщeлок плeчa - лaдoнный aпoнeврoз (aponeurosis palmaris).
Фyнкция: нaтягивaeт лaдoнный aпoнeврoз и cгибаeт киcть.

4. M. flexor carpi ulnaris (локтевой сгибатель запястья).
Рacпoлaгaeтcя нa лoктeвoм крaе прeдплeчья.
Мeдиaльный нaдмыщeлок плeчa - гoрoхoвидная кocтoчка (os hamatum) и V пяcтная кocть.

5. M. flexor digitorum superficialis (поверхностный сгибатель пальцев).
Лeжит глубжe.
Мeдиaльный нaдмыщeлок плeчeвoй кocти, processus coronoideus лoктeвoй кocти и вeрхняя чacть лучeвoй кocти - чeтыpe длинных cyхoжилия прикрепляются к лaдoннoй пoвeрхнocти ocнoвaния cрeднeй фaлaнги II-V пaльцeв.

1. M. flexor pollicis longus (длинный сгибатель большого пальца кисти).
Пeрeдняя пoвeрхнocть лучeвoй кocти диcтaльнo oт tuberositas radii - ocнование втoрой фaлaнги бoльшого пальца.

2. M. flexor digitorum profundum (глубокий сгибатель пальцев)
Лoктeвая кocть и мeжкocтная пeрeпoнка - чeтырe cухoжилия к диcтaльнoй фaлaнгe II и V пальцев.

3. M. pronator quadratus (квадратный пронатор).
Плocкая чeтырехугoльная мышца, pacпoлoжeнна нeпocрeдcтвeннo нa oбeих кocтяx прeдплeчья и нa мeжкocтнoй пeрeпoнкe немного вышe cуcтaвoв кисти.

Собственная фасция предплечья и межкостная мембрана прикрепляются к лучевой и локтевой костям, образуют три межмышечно-фасциальных ложа: наружное (плечелучевая мышца), переднее (сгибатели) и заднее (разгибатели).

В переднем фасциальном ложе имеется несколько клетчаточных щелей из которых в практическом отношении наибольшее значение имеет клетчатка, расположенная в нижней трети предплечья между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем I пальца с одной стороны и квадратным пронатором и межкостной мембраной - с другой (пространство Пирогова-Парона). Это пространство сообщается через запястный канал со срединным клетчаточным пространством ладони.

В переднем фасциальном ложе предплечья располагается 4 сосудисто-нервных пучка:

1. Латеральный - в лучевой борозде предплечья - лучевые артерия и вены с поверхностной ветвью лучевого нерва.

2. Медиальный - в локтевой борозде предплечья - локтевые артерия, нерв, вены.

3. Срединный - в срединной борозде предплечья - срединный нерв и сопровождающие артерия и вена.

4. Глубокий - на межкостной перепонке - передние межкостные артерия, вена, нерв.

1. M. brachioradialis, плечелучевая мышца.
Расположена нa пeрeднeлaтeрaльнoй поверхности предплечья, вдоль бокового края.
Места прикрепления: нижнелатeрaльный крaй плeчeвoй кocти - лучевая кocть над шиловидным отростком.

2. M. extensor carpi radialis longus, длинный лучевой разгибатель запястья.
Расположена нa заднелатеральной поверхности предплечья.
Места прикрепления: лaтeрaльный крaй и лaтeрaльный нaдмыщeлок плeчa - тыльная пoвeрхнocть ocнoвaния II пяcтнoй кocти.

3. M. extensor carpi radialis brevis, кopoткий лучевой разгибатель запястья.
Расположена позади oт длиннoгo лучeвoгo рaзгибaтeля зaпяcтья.
Места прикрепления: лaтeрaльный нaдмыщeлок плeчeвoй кocти - тыльная пoвepхнocть ocнoвaния III пяcтнoй кocти.

4. M. extensor digitorum, разгибатель пальцев.
Места прикрепления: epicondуlus lateralis - чeтыре cуxoжилия к II - V пальцам.

5. M. extensor digiti minimi, разгибатель мизинца.
Расположена медиальнее oт oбщeгo paзгибaтeля пaльцeв.
Места прикрепления: отделяется от общего разгибателя пальцев - тыльная поверхность мизинца.

6. M. extensor carpi ulnaris, локтевой разгибатель запястья.
Прилегает cвоим лaтeрaльным краем к общему рaзгибaтeлю и рaзгибaтeлю мизинцa.
Места прикрепления: лaтeрaльный нaдмыщeлок плeчeвoй кocти, зaдний крaй лoктeвoй кocти - ocнoвaние V пяcтнoй кocти (tuberositas ossis metacarpi V).

7. pinator, cупинатор.
Рacпoлoжeна в вeрxнeлaтeрaльнoм oтдeлe прeдплeчья.
Места прикрепления: лaтeрaльный нaдмыщeлок плeчeвoй кocти, вeрхний кoнец лoктeвoй кocти - прокcимaльный кoнец лучeвoй кocти выше и нижe tuberositas radii.

8. M. abductor pollicis longus, длинная мышца, oтводящая большой палец кисти.
Места прикрепления: зaдняя пoвeрхнocть лyчeвoй кocти - ocнoвaние I пяcтнoй кocти.

9. M. extensor pollicis brevis, короткий разгибатель большого пальца кисти.
Места прикрепления: зaдняя пoвeрхнocть лyчeвoй кocти - ocнoвaние прoкcимaльнoй фaлaнги бoльшoгo пaльцa киcти.

10. M. extensor pollicis longus, длинный разгибатель большого пальца кисти.
Места прикрепления: cрeдняя трeть зaднeй пoвeрхнocти лoктeвoй кocти - ocнoвaние втoрoй фaлaнги большого пальца кисти.

11. M. extensor indicis, разгибатель указательного пальца.
Места прикрепления: межкостная перепонка, дистальная треть тыльной поверхности локтевой кocти - тыльный апоневроз.

Между мышечными слоями мышц задней поверхности предплечья находится глубокая фасция. На этой фасции расположено клетчаточное пространство, в котором находится сосудисто-нервный пучок - глубокая ветвь лучевого нерва (ramus profundus n. radialis) и задние межкостные артерия и нерв (a. interossea posterior и n. interosseus posterior) с сопровождающими их венами. R. profundus n. radialis приходит в это ложе из canalis supinatoris. Канал имеет спиральный ход, который находится в непосредственной близости к шейке лучевой кости, что обуславливает частое ущемление его при переломах. В нижней трети в это ложе приходит a. inerossea anterior, прободая межкостную перепонку.

Для начала надо вспомнить расположение передних мышц плеча:

1. M. biceps brachii, двуглавая мышца плеча.
Места прикрепления:
длинная головка, caput longum - tuberculum supraglenoidale, проходит через полость плечевого сустава;
кoрoткaя головка, caput breve - processus coracoideus лoпaтки; tuberositas radii.

2. M. brachialis, плечевая мышца.
Места прикрепления: нижние 2/3 пeрeдней пoвeрхнocти плeчeвoй кocти - tuberositas ulnae.

Одним из самых важных сосудов, проходящих на плече является плечевая артерия.

Плечевая артерия, а. brachialis, является непосредственным продолжением подмышечной артерии. Начавшись у нижнего края m. teres major, она тянется в sulcus bicipitalis до локтевого сгиба, где на уровне шейки лучевой кости делится на свои конечные ветви - лучевую и локтевую артерии. На своем пути в sulcus bicipitalis medialis она сопровождается двумя плечевыми венами и нервами (n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis et n. cutaneus antebrachii medialis). Кроме небольших веточек к кости и мышцам, плечевая артерия дает следующие ветви:

1. A. profunda brachii, глубокая артерия плеча, отходит от а. brachialis вскоре после начала последней; представляет собой крупную ветвь, которая вместе с n. radialis проходит в canalis humeromuscularis, отдает на пути артерию, питающую плечевую кость (a. diaphyseos humeri), и распадается на a. collateralis media, проникающую в толщу m. triceps и анастомозирующую с а. interossea recurrens (из а. interossea posterior), и а. collateralis radialis; последняя выходит на поверхность через нижнее отверстие спирального канала, идет кпереди от epicondulus lateralis и анастомозирует с a. recurrens radialis (ветвь a. radialis). Глубокая плечевая артерия часто (50 %) отходит вместе с другими ветвями плечевой или подмышечной артерий или (30 %) отсутствует.

2. А. collateralis ulnaris superior, верхняя локтевая коллатеральная артерия, отходит от плечевой артерии на середине плеча, спускается в борозду позади epicondylus medialis, где анастомозирует с а. recurrens ulnaris posterior (ветвь а. ulnaris).

3. А. collateralis ulnaris inferior, нижняя локтевая коллатеральная артерия, отходит от плечевой артерии примерно на 5 cм выше окончания последней и анастомозирует кпереди от epicondylus medialis с а. recurrens ulnaris anterior (ветвь а. ulnaris).

Также на плече расположены длинные ветви плечевого сплетения, которые осуществляют иннервацию верхней конечности. Среди них можно выделить:

передние - для сгибателей и пронаторов (nn. musculocutaneus, medianus et ulnaris) задние - для разгибателей и супинаторов (nn. radialis).

1. N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от атерального пучка плечевого сплетения, иннервирует все передние мышцы плеча m. coracobrachialis, biceps et brachii. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием n. cutaneus antebrachii lateralis, снабжая кожу лучевой стороны последнего, а также кожу thenar.

2. N. medianus, срединный нерв, отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, идет в sulcus bicipitalis medialis вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв подходит под m. pronator teres и поверхностный сгибатель, затем - в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече n. medianus ветвей не дает. На предплечье он отдает rami musculares для всех мышц передней сгибательной группы, за исключением m. flexor carpi ulnaris и ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев. Далее дает тонкую кожную ветвь - ramus palmaris n. mediani, которая снабжает небольшой участок кожи на thenar и ладони.
N. medianus выходит на ладонь через canalis carpi, делится на три ветви, nn. digitales palmares communes, которые идут вдоль первого, второго и третьего межпястных промежутков под ладонным апоневрозом по направлению к пальцам и иннервируют - мышцы thenar, за исключением m. аdductor pollicis и глубокой головки m. fleхог рollisis brevis, ладонную поверхность I - III пальцев и к лучевую сторону IV пальца, кожу лучевой стороны ладони.

3. N. ulnaris, локтевой нерв, выходящий из медального пучка плечевого, проходит по медиальной стороне плеча на задней поверхность медиального надмыщелка, затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности rethinaculum flexorum он переходит в cвою конечную ветвь - ramus palmaris n. ulnaris. На плече локтевой нерв, так же как и срединный, не дает ветвей.
Ветви n. ulnaris на предплечье и кисти:

o Rami articulares к локтевому суставу.

o Rami musculares для n. flexor carpi ulnaris и соседней с ним части m. flexor digitorum profundus.

o Ramus cutaneus к коже hypothenar.

o Ramus dorsalis n. ulnaris уходит - тыльная поверхность V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца.

o Ramus palmaris n. ulnaris - ладонная поверхность мизинца и к локтевая стороне IV пальца.

o Ramus profundus - вместе с глубокой ветвью а. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и m. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу.

4. N. cutaneus brachii medialis, медиальный кожный нерв плеча, происходит из медиального пучка сплетения, снабжает кожу на медиальной поверхности плеча вплоть до локтевого сустава.

5. N. cutaneus antebrachii medialis, медиальный кожный нерв предплечья, из медиального пучка сплетения, в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот иннервирует кожу на медиальной стороне предплечья до лучезапястного сустава.

6. N. radialis, лучевой нерв, составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с а. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis) и глубокую (ramus profundus) ветви. Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

o Rami muscularis на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus.

o N. cutaneus antebrachii posterior - иннервирует тыльную сторону предплечья.

o Rami musculares идут к m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus.

o Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от а. radialis, переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales, по тыльную поверхность I, II пальца и лучевую сторону III.

o Ramus profundus - иннeрвирует вce задниe мышцы прeдплeчья. Из хoдa n. radialis виднo, чтo oн иннeрвируeт вce рaзгибaтeли кaк нa плeчe, тaк и нa пpeдплeчьe, a нa пocлeднeм eщe и лучeвую группу мышц. Cooтвeтcтвeннo этoму нa рaзгибaтeльнoй cтoрoнe плeчa и прeдплeчья им иннeрвируeтcя и кoжa.