Тремор во время операции

Николаев А.В. Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМА, Новосибирск, Россия

Резюме. Обследовано 80 больных в возрасте от 28 до 75 лет после торакальных, абдоминальных, гинекологических оперативных вмешательств, операций на молочной железе, у которых в послеоперационном периоде наблюдалась дрожь. Все оперативные вмешательства были проведены под эндотрахеальным наркозом закисью азота и кислорода в сочетании с нейролептаналгезией и фторотаном. Средняя продолжительность операции составила (2,5± 0,45) часа. Температура воздуха в операционной 20-22° С. Для купирования послеоперационной дрожи использовали трамал, промедол, морадол, магния сульфат, новокаин, пипольфен, даларгин. Замечено, что даларгин сравним по эффективности с трамалом, промедолом и марадолом, однако не удлиняет постнаркозную депрессию.

Каждый анестезиолог-реаниматолог сталкивался с такой серьезной проблемой, как послеоперационная дрожь. Проблема купирования послеоперационной дрожи в современной клинике является очень актуальной задачей. Во время дрожи увеличивается частота сердечных сокращений, следовательно, уменьшается длительность общей систолы, при этом ухудшается кровоснабжение, увеличивается минутный объем сердца на 0,5-1,5 литра/мин, что говорит об увеличении метаболических потребностей, увеличиваются энергозатраты и, при относительной гипоперфузии тканей, нарастает ацидоз, что все вместе ведет к истощению компенсаторных возможностей организма, удлинению постнаркозной депрессии и, нередко, к развитию осложнений,

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности различных препаратов для купирования послеоперационной дрожи.

Нами обследовано 80 больных в возрасте от 28 до 75 лет после торакальных, абдоминальных, гинекологических оперативных вмешательств, операций на молочной железе, у которых в послеоперационном периоде наблюдалась дрожь. Все оперативные вмешательства выполнялись под эндотрахеальным наркозом закисью азота и кислорода в соотношении 2:1 в сочетании с нейролептаналгезией и фторотаном. Средняя продолжительность операции составила (2,5± 0,45)часа. Температура воздуха в операционной была 20-22° С. Для купирования послеоперационной дрожи использовали трамал, промедол, морадол, магния сульфат, новокаин, пипольфен, даларгин. Измеряли показатели центральной гемодинамики - неинвазивное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, частоту пульса, сатурацию гемоглобина, оценивали цвет кожных покровов, начало, и длительность послеоперационной дрожи оценивали визуально и по субъективным ощущениям пациента. Полученные результаты мы представили в виде таблицы №1.

Таб. №1 Сравнительная характеристика эффективности препаратов, используемых для купирования послеоперационной дрожи

Препарат	Путь введения		Доза		Начало эффекта	Эффективность
Трамал	в/в болюсно		100мг.		1 мин.	++++
Промедол	в/в болюсно		20мг.		1 мин.	++++
Морадол	в/в болюсно		2мг.		1 мин.	++++
MgSO₄	в/в болюсно		2,5гр.		5 мин.	+++
Новокаин 0,25%	в/в болюсно		0,25гр.		5 мин.	++
Новокаин 0,25%	в/в капельно		0,25гр.		10 мин.	+++
Пипольфен	в/в болюсно		50мг.		5 мин.	+
Даларгин		в/в болюсно	2мг	1мин.			++++

Таким образом, отмечено, что наиболее эффективными при купировании послеоперационной дрожи являются промедол, морадол, трамал. Серьезной альтернативой наркотическим аналгетикам, которые удлиняют постнаркозную депрессию стало использование даларгина. Кроме того доказано, что даларгин обладает антигипоксическими свойствами, сравнимыми с эффектами оксибутирата натрия и лития, оказывает панкреапротекторное, гепатопротекторное, иммуномодулирующее действие, способен стимулировать регенерацию кожи, подкожной клетчатки, нервной и костной ткани, печени, обладает антистрессорным эффектом и относится к эндогенной антистрессорной системе, способствует улучшению функции почек (например, при шоке), нормолизует экскрецию электролитов и их содержание в плазме крови. Благоприятным эффектом магния сульфата является снижение пред- и постнагрузки на сердце, увеличение минутного объема сердца не за счет частоты сердечных сокращений, а путем увеличения ударного объема, предотвращение развития метаболического ацидоза. Исследуемые препараты пациентами переносились хорошо, нарушений витальных функций мы не наблюдали. Умеренное снижение артериального давления при введение новокаина, магния сульфата, даларгина не требовало специфической коррекции и было не продолжительным.

Используемая литература

Николаев А. В., Акимов А.В. Проблема купирования послеоперационной дрожи. Актуальные вопросы современной медицины. Том 1, Новосибирск, 1997, с. 80 – 81.

Николаев А.В., Акимов А.В. Проблема купирования послеоперационной дрожи. Тезисы докладов VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 25 – 29 сентября 2000 г. Санкт Петербург, 2000 г., с. 201.

Николаев А.В. Устранение послеоперационной дрожи даларгином. Тезисы докладов VII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов 25 – 29 сентября 2000 г. Санкт Петербург, 2000 г., с. 200.

Николаев А.В., Слепушкин В.Д. Отечественный препарат даларгин и его использование в онкологии. Ж. Будьте Здоровы. г.Новосибирск, 2000, с. 14 – 16.

Слепушкин В.Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии №1, 1996, - с. 7 – 8.

Эту анестезию делают при серьезном оперативном вмешательстве для недолгих операций, например Кесаревом сечении, в моем случае - это была лапаротомия.
Любое оперативное вмешательство - это тяжелый стресс для организма, даже если мы её хорошо перенесли и ничего не заметили. Поэтому еще будучи беременной я понимала что Кесарево сечение для меня - это самый крайний вариант, никогда не понимала и не пойму женщин, которые идут на это лишь бы не чувствовать боли. И уж тем более врачей, предлагающих операцию без особых на то причин.
Во время моих первых родов врач раза два предлагал мне сделать ЭКС, но я отказывалась, уверенная в том, что рожу сама, для меня это было как. дело чести, что-ли. Акушерка меня в этом поддерживала и у нас всё получилось.
Но мне всё же пришлось испытать нечто подобное и врач использовал именно спинальную анестезию, а не общий наркоз. Этот вид анестезии считается самым безвредным для центральной нервной системы, считается, что от наркоза такого типа люди отходят быстрее и легче. Не могу сказать, что я была рада такой перспективе, но операция же - куда деваться.

Врач посадил меня, как здесь указано на картинке, и сделал укол. Поразительно, сам укол был практически безболезненный, совсем легкий укол, реально как при укусе комара, плюс какое-то неприятное мерзкое ощущение, которое не столь сильное, чтоб его боятся.

Действие началось минут через 5-10, точно не знаю, потому что я даже не поняла что она действует. Когда случился этот переход - не понятно, мне начали мазать живот обильно спиртом, и под рукой медсестры я не чувствовала влаги, но ощущала покалывания. Довольно забавное ощущение - словно она проходила по животу не мокрой ватой, а мелкими электрическими разрядами, как бывает от физиотерапевтического прибора типа Дарсонваль. Я очень переживала и просила меня не резать, так как я пока еще все чувствую. Потом мне вкололи маленькую дозу общего наркоза и я отключилась на сколько-то минут, не знаю точно - возможно 2-3. Когда очнулась, меня только что разрезали и начали ковыряться внутри.
Меня разбирало чувство любопытства, но к сожалению там ничего не показывали :) и говорили тоже тихо, причем не обо мне :(
Я хорошо ощущала себя до грудной клетки включительно. Все действия ниже я чувствовала частично, то есть я не могла понять, что конкретно там делают, но я чувствовала какие-то толчки, движение, трение, касание, как тянули что-то (нить наверное), так, словно это было не в разрезанном моем чреве, а снаружи. Причём интенсивность движений была такая, что я в прямом смысле порой раскачивалась на операционном столе, словно из меня пытались вытащить все внутренности а потом запихать обратно, причём ногами. Никакой боли! Нечто похожее бывает во сне.

Когда операция закончилась, мне отвязали руки и положили на какой-то резиновый/латексный/гелевый тёплый мягкий плотный мешок, который лежал у меня под грудью. Что за мешок. Бог мой!! Это ж мой живот! Фууу! Почему-то испытала некое отвращение, хотя я не из брезгливых. Я его трогаю, словно посторонний предмет и сама никаких касаний не чувствую. Брррр! Он мне казался таким большим и мертвым, только что тёплый. Перенесли меня на каталку - вот тут я и почувствовала какая я на самом деле тяжёлая! Нет, реально в нормальном состоянии этого не ощущаешь!

В отделении реанимации мне положили лед на шов и накрыли горой одеял. Вот тогда я и порадовалась, что наркоз еще не прошел и я не чувствую холода от льда, а он должен был быть сильным. Мне было совсем не холодно, но и не жарко и немного тяжело от кучи одеял сверху. Я решила проверить, совсем ли прошёл наркоз (с момента укола прошло уже около часа) и пошевелить ногой. До этого я и не пыталась. Пошевелила. мысленно. Ничего не двигается. Я напрягла мозг изо всех сил, словно пытаясь силой мысли поднять рельсу. Ничего, ни малейшего движения. Ладно. Оставила эту идею пока. Лежу, наблюдаю за показаниями аппарата. Медсестра то и дело предлагает пить, хотя мне не хочется, но она говорит, что надо понемногу.
Лед убрали. И тут меня начинает знобить. Я забеспокоилась (перед операцией меня тоже начало знобить и резко ухудшились показания жизнедеятельности, время поджимало), смотрю на показания, пытаюсь уловить свои ощущения. А так вдруг сейчас сдохну тут. Короче, оказалось, что в этот раз озноб - начало отходняка от наркоза. Время шло, а меня знобило все сильней и сильней, трясло как отбойный молоток, зубы выбивали чечетку. Все это было бессознательно и контролировать не удавалось. Пыталась сделать как на морозе: вдох-выдох-максимально расслабиться, помогало секунд на 5 и снова начинало колотить. Двигаться я все ещё не могла и тела про-прежнему не чувствовала, но почему-то было жутко не удобно, так хотелось сдвинуть ногу или повернуться на бок! И тут я поняла всем своим существом, что чувствуют парализованные люди и люди, недавно лишившиеся конечностей. Какой же это кошмар! Вот мы думаем - не чувствует человек тело, значит и неудобства телоположения тоже не чувствует. А вот и нет! Ты даже не ощущаешь в каком положении лежишь: может согнуты ноги или одна поверх другой - не понятно, но точно понимаешь, что надо повернуться, и эта мысль сверлит мозг так, что плакать охота. Тружишься, стараешься, а на тебя словно плиту положили. Наконец-то я поняла, что стопы ног моих ожили, а еще минут через 20 я могла с трудом (словно на ногу ребенка посадили) переместить ногу. Постепенно тело стало податливей и я решилась собрать все свои силы и повернуть свою двухтонную тушу на бок - какое счастье! Сразу захотелось пить. Медсестра за всё это время несколько раз приходила мониторить меня и спускать содержимое мочеприемника (перед операцией был установлен катетор).
Но это не всё! Меня продолжало колотить, челюстные мышцы уже болели от перенапряжения, дико хотелось спать, но не получалось. Кто-нибудь может уснуть сидя на отбойном молотке!? Психика начинала сдавать, хотелось плакать (а я женщина хоть и маленькая, но терпеливая, крики и слезы - это не про меня, даже в родах).
Я спросила медсестру сквозь зубы: всех ли так трясёт, как меня или это индивидуальная реакция. Она ответила, что не всех, но многих. Капец, думаю, надо ж было мне попасть в эту группу везунчиков! К слову, я в жизни перенесла 2 общих наркоза: от обоих отошла вообще легко, никаких видимых побочных.
Колотить меня перестало только на рассвете - в 5 утра! Я не могла дождаться этого момента, это было так мучительно и утомительно, так медленно тянулось время, прям как родовые схватки (только не больно). Только после этого я смогла наконец уснуть. Если мне придётся рожать третий раз - на КС теперь точно пойду только под страхом смерти.

Рекомендовать ли мне это. По-моему неподходящий вопрос. Куда деваться, если надо. Но, если вам предложат на выбор его или общий наркоз, и вы ранее общий уже получали и не боитесь - то уж лучше общий (по ощущениям), а то вдруг вам тоже так "повезёт", к тому ж, если вы мнительны - в процессе операции лучше. отсутствовать, она так и пройдет быстрее. Как там с ЦНС - это не мне судить.

Тремор (дрожание) - непроизвольные насильственные ритмичные колебательные движения части тела вокруг фиксированной точки в пространстве, которые вызываются сокращениями групп мышц-антагонистов. Тремор преобладает в структуре непроизвольных движений человека и по локализации относится к гиперкинезам преимущественно стволового уровня. Тремор является полиэтиологическим синдромом и встречается в клинической практике врачей многих специальностей (неврологов, эндокринологов, психиатров и т.д.). Тремор имеет две основные характеристики: частота колебаний и их амплитуда, определяемая величиной смещения части тела вокруг фиксированной точки.

По частоте колебаний дрожание может быть условно разделено на 3 группы:

низкочастотное (3-5 Гц),
среднечастотное (5-8 Гц),
высокочастотное (9-12 Гц).

По амплитуде дрожание делится на:

низкоамплитудное,
среднеамплитудное,
высокоамплитудное.

Выделяют фокальный либо генерализованный тремор, при котором одновременно поражаются конечности, голова, нижняя челюсть, голосовые связки, язык. Подобные нарушения существенно ухудшают качество жизни и адаптацию этих пациентов в обществе.

В клинической работе невролога практическое значение имеет выделение следующих видов тремора: покоя, постурального и кинетического. Тремор покоя (статический тремор) имеет частоту 3-6 Гц и наиболее характерен для болезни Паркинсона или дегенеративных заболеваний ЦНС. Постуральный (антигравитационный) тремор характеризуется частотой 5-9 Гц, выявляется в положении с вытянутыми вперед руками и имеет место при синдроме отмены алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, при обменных нарушениях, а также может быть психогенным или физиологическим. Кинетический тремор имеет частотную характеристику 3-10 Гц, подразделяется на тремор сокращения, проявляющийся при изометрическом напряжении мышц (при сжатии кисти в кулак) и интенционный тремор, возникающий при целенаправленном движении конечности (например, при выполнении пальценосовой пробы). Этот тип характерен для тремора Минора, поражения ствола мозга или мозжечка различного генеза (рассеянный склероз, опухоль, гематома). Вариантом кинетического тремора является task-specific tremor (тремор при выполнении определенного действия), появляющийся при выполнении точных мелких движений, таких как застегивание украшений, работа с маленькими деталями и т.п.

Клинические проявления тремора

Клинические проявления тремора полиморфны и встречаются при широком круге неврологических заболеваний. По этиологическому принципу виды тремора подразделяются на:

Физиологические: нормальный и усиленный тремор.

Патологические виды тремора:

эссенциальный (наследственный и спорадический);
паркинсонический;
дистонический;
мозжечковый (интенционное дрожание);
тремор Холмса (среднего мозга или рубральный);
невропатический;
психогенный.

Физиологический тремор (асимптомное дрожание) встречается у любого здорового человека при волнении, характеризуется частотой 8-12 Гц в руках и менее чем 6,5 Гц в других частях тела. Усиленный физиологический тремор отличается от физиологического большей амплитудой и чаще встречается при гиперадренергических состояниях (эмоциональный стресс, эндокринные нарушения), во время приема ряда лекарственных препаратов или алкоголя. Особенностью данного вида тремора является его значительное уменьшение или полное исчезновение при назначении β-блокаторов.

Патологический тремор. Наиболее распространенной причиной патологического тремора является эссенциальный тремор Минора, частота и степень выраженности которого увеличивается с возрастом. Этот вид может быть как наследственным (аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью) и, соответственно, проявляться в нескольких поколениях одной семьи, так и манифестироваться спорадически у членов одной семьи. Частота эссенциального тремора составляет 4-11 Гц и зависит от того, какой сегмент тела поражен. Проксимальные сегменты характеризуются низкими частотами, дистальные - более высокими. Наиболее часто поражается голова и/или кисти рук. Для данного вида тремора характерен постуральный и кинетический компонент. Тремор Минора может представлять самостоятельную нозологическую форму, реже - сопровождать различные нарушения движений, например паркинсонизм или фокальную дистонию.

Ортостатический тремор является редким расстройством движения. Характеризуется дрожанием ног в положении стоя и исчезает при ходьбе, сидении или в положении лежа. Отличительной особенностью данного вида тремора является его высокая частота: 14-16 Гц. В положении стоя у пациента может определяться подергивание четырехглавой мышцы бедра.

Дистонический тремор представляет собой дрожание части тела, в которой локализован дистонический синдром. Для данного вида тремора характерна нерегулярная амплитуда и вариабельная частота, часто - подверженность модулирующему влиянию позы.

При треморе Холмса (рубральном треморе) представлены все 3 основных типа дрожания, которые отличаются степенью выраженности. Данный тип возникает при повреждениях среднего мозга (инсульт, ЧМТ, опухоль или рассеянный склероз). Его частота составляет 2-5 Гц.

Мозжечковый (интенционный) тремор является кинетическим и проявляется при выполнении произвольного акта. Его развитие связано с нарушением корригирующего влияния мозжечковых систем на двигательный акт вследствие повреждений, локализующихся в латеральных мозжечковых ядрах или в верхней ножке мозжечка, либо в местах их соединений. При поражении срединных структур мозжечка развивается тремор в руках, голове и туловище. При клиническом осмотре выраженность тремора различается от небольших толчкообразных движений, до крупных, переходящих в мозжечковую хорею или асинергию.

Невропатический тремор имеет место при врожденных или приобретенных невропатиях и клинически напоминает эссенциальный тремор. Причиной дрожания является нарушение проприоцептивной чувствительности. Характерной чертой невропатического тремора является его усиление при выполнении задания (пальценосовой пробы и др.) с закрытыми глазами.

Психогенный тремор - наиболее сложный вид дрожания, поскольку требует исключения его органической природы. Данный вид может быть постуральным, а может проявляться в покое или при движении. Клинически психогенный тремор характеризуется внезапным началом, спонтанной ремиссией, стационарным течением и неклассифицируемыми видами тремора.

Диагностика тремора

Диагностика тремора основана на объективных тестах и инструментальных методах исследования. К широко известным объективным тестам относятся: рисование спирали, наливание воды из чаши, шкалы оценки тремора, тест лабиринта Гибсона. Инструментальные методы исследования включают позитронно-эмиссионную томографию, поверхностную электромиографию (ЭМГ), оптические методики и акселерометрию. Позитронно-эмиссионная томография позволяет с помощью меченых изотопов (F 18 , O 15 ) проследить за изменением уровня регионарного кровотока и оценить локализацию вовлечения нейронов. Поверхностная суммарная ЭМГ регистрирует запись залпов определенной частоты и амплитуды, которые чередуются с участками изолинии. Оптические методики основаны на использовании источника света и регистрирующего устройства.

Современным методом регистрации тремора является акселерометрия. Методика основана на использовании специальных датчиков - акселерометров, измеряющих линейное ускорение, характерное для всех движений (кроме случаев с постоянной скоростью). Получаемые сигналы с помощью аналогово-цифрового устройства преобразуются в цифровые и поступают в компьютер. Специальными программами производится их обработка, что позволяет построить графическую зависимость перемещения датчиков во времени, уточнить частотную и амплитудную характеристику движения.

Лечение тремора

Выделяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение тремора. В современной клинической практике наиболее распространена симптоматическая терапия дрожания, выбор которой зависит от типа тремора.

Препаратами выбора коррекции кинетического тремора являются β-блокаторы, бензодиазепины или вальпроаты. Механизм воздействия β-блокаторов (анаприлин, пропранолол) на дрожание окончательно не изучен. Препарат назначают в начальной дозе 10 мг 3 раза в день, с постепенным повышением до максимальной дозы 240 мг/сут. По данным Koller W. C., пропранолол в дозе 160 мг/сут уменьшает амплитуду тремора на 50-70%. Среди недостатков лечения β-блокаторами - относительно высокая частота отмены лечения (в основном из-за возникновения повышенной утомляемости и брадикардии) и невозможность резкого прекращения их приема. Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) воздействуют на тремор за счет своего противосудорожного и миорелаксирующего эффектов. Дозировка подбирается индивидуально и обычно составляет 4-6 мг/сут. Побочными эффектами бензодиазепинов являются головокружение, сонливость, возможное привыкание. Соли вальпроевой кислоты (производные натриевой и кальциевой соли) оказывают влияние на тремор посредством воздействия на обмен гамма-аминомасляной кислоты. Их суточная доза составляет 300-600 мг/сут. Побочные эффекты этих медикаментов - тошнота и диарея.

С целью влияния на тремор покоя применяют антихолинергические препараты, агонисты дофаминовых рецепторов, L-допа-содержащие препараты, амантадины. Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден) обладают центральным и периферическим холинолитическим эффектом, могут назначаться в дозировке 1-2 мг 3 раза в сутки. Применяются, прежде всего, у пациентов молодого и среднего возраста. В настоящее время циклодол редко используют в связи с его частыми побочными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, психотические нарушения). Агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран, апоморфин) воздействуют на тремор путем прямой стимуляции специфических Д1, Д2, Д3 рецепторов, обеспечивают равномерный синтез и высвобождение дофамина, не индуцируют антиоксидантный стресс. Лечение начинают с малых доз с постепенным наращиванием дозы до 150 мг/сут. В последние годы начал применяться метод введения апоморфина с помощью особой помпы, эффективность которого сопоставима с нейрохирургическим вмешательством. L-допа-содержащие препараты (наком, мадопар, синдопа, синемет) представляют собой метаболические предшественники дофамина. Эффективность их воздействия на дрожание существенно меньше, чем на ригидность и акинезию. Средняя терапевтическая доза составляет 500-750 мг/сут. Увеличение дозы приводит к моторным флюктуациям и дискинезиям. Амантадины (ПК-Мерц, мидантан) с успехом применяются для лечения акинезии и ригидности у пациентов с болезнью Паркинсона и симптоматическим паркинсонизмом. Нам не встретилось работ о влиянии амантадинов на паркинсонический тремор. Поэтому в июне - ноябре 2006 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы г. Минска нами проведено клиническое исследование по оценке эффективности инфузионной формы ПК-Мерца на дрожание в комплексном лечении болезни Паркинсона.

На фоне проводимой терапии наряду с регрессом экстрапирамидной ригидности и гипокинезии у 3 пациентов (10%) достигнуто полное исчезновение постурального тремора и тремора покоя. Еще у 6 пациентов (20%) было отмечено исчезновение постурального дрожания и уменьшение тремора покоя. В 16 случаях (53,3%) - одновременное значительное уменьшение тремора покоя и постурального тремора (амплитуда дрожания уменьшилась более чем на 50% согласно данным акселерометрии). Влияния препарата на частоту паркинсонического дрожания во время лечения зафиксировано не было.

Результаты влияния препарата на амплитуду дрожания приведены на рисунке: до лечения амплитуда тремора покоя в исследуемой группе составила: медиана - 272 ед.; 25-й перцентиль - 112 ед.; 75-й перцентиль - 611 ед.; среднее отклонение - 641. После лечения амплитуда тремора достоверно уменьшилась: медиана - 73 ед.; 25-й перцентиль - 29 ед.; 75-й перцентиль - 149 ед.; среднее отклонение - 134 (p

Отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения во всем мире является показанием для нейрохирургического вмешательства. Паллидарная стимуляция и стимуляция субталямического ядра являются в настоящее время наиболее современными хирургическим вмешательствами для уменьшения тремора.

Таким образом, тремор является наиболее частым проявлением гиперкинетического синдрома, обладает существенным клиническим полиморфизмом, затрудняющим его диагностику. Существенную пользу в распознавании тремора приносят инструментальные методы. Одним из современных методов регистрации дрожания является акселерометрия. Подход медика к лечению тремора должен быть дифференцированным, индивидуальным и ступенчатым. В терапии паркинсонического дрожания показано применение инфузионной формы препарата ПК-Мерц. При отсутствии эффекта прибегают к политерапии или нейрохирургическому вмешательству.

Обзор

Тремор — это неконтролируемая дрожь в различных частях тела. Чаще всего бывает дрожание рук и тремор головы.

В норме у каждого человека встречается легкое дрожание частей тела, которое у пожилых людей усиливается. Например, если вытянуть перед собой руки, можно заметить, что они слегка трясутся. Более заметный тремор появляется во время волнения, страха, когда человек испытывает ярость или находится в состоянии стресса. Это нормально и связано с повышением уровня адреналина в крови. Иногда временной причиной тремора может стать прием лекарственных препаратов, например, против астмы или антидепрессантов.

Вообще, дрожание рук, головы, лица и других частей тела — распространенное нарушение двигательной активности. Но в большинстве случаев это расстройство доставляет лишь легкое беспокойство. Только у некоторых людей со временем тремор тела может усиливаться и превращаться в патологический.

В начале заболевания трясутся руки и кисти рук, но постепенно тремор может поражать и другие части тела, например, голову, лицо, челюсть, язык. При вовлечении в процесс голосовых связок начинает дрожать голос. В самых тяжелых случаях мелкие непроизвольные движения практически лишают человека способности выполнять ежедневные дела. Наибольшие трудности вызывает письмо от руки, завязывание шнурков, человек становится неспособным самостоятельно выпить стакан воды и др. С помощью лекарственных препаратов в большинстве случаев удается значительно уменьшить проявления тремора.

Симптомы тремора (дрожания)

Единственный симптом тремора — характерное дрожание частей тела. Примерно в 9 из 10 случаев это выглядит как частые движения кистей рук вверх и вниз с маленькой амплитудой. Также могут быть поражены другие части тела:

голова;
челюсть;
губы;
язык;
мышцы и связки гортани (в том числе, голосовые);
ноги.

Тремор может появиться в любом возрасте, даже у детей. Чем позже возникла дрожь в теле, тем лучше прогноз заболевания, легче его проявления.

Чаще тремор охватывает обе стороны тела в равной степени и усиливается при напряжении мышц: когда вы пытаетесь удержать тело в определенном положении или что-то делать руками, например, писать. В состоянии покоя дрожь, как правило, слабая или отсутствует. Дрожь в руках и теле могут усиливать:

стресс;
тревога;
злость;
физическая нагрузка;
кофеин (содержится в чае, кофе, шоколаде и некоторых газированных напитках);
некоторые лекарственные препараты.

Причины тремора (дрожания)

Одной из причин тремора является наследственная предрасположенность. Результаты исследований позволяют предположить, что мутация в одном из генов приводит к поражению определенных отделов головного мозга, что нарушает проведение нервных импульсов от мозга к мышцам. Такой тремор называют эссенциальным, первичным, то есть его появление непосредственно не связано с другими болезнями, влиянием окружающей среды и прочими факторами. Однако некоторые виды деятельности могут усиливать его симптомы, например:

кропотливая работа, требующая мелкой моторики, например, вышивание или письмо от руки;
прием пищи;
нанесение макияжа;
бритье.

Если вы устали, беспокоитесь, вам жарко или холодно, это также может обострить симптомы.

Эссенциальный тремор с наследственной предрасположенностью встречается по меньшей мере в половине случаев дрожания тела. Если у одного из ваших родителей есть патологический ген, вызывающий тремор, вероятность, что у вас будет это заболевание, составляет 50%. Однако возраст, в котором развивается тремор, а также степень его выраженности у членов семьи могут различаться. Можно быть носителем мутантного гена, но оставаться здоровым, так как мутировавший ген не всегда проявляется. Кроме того, у некоторых людей эта мутация может развиться спонтанно, а не передаться от родителей.

В остальных случаях тремор развивается вторично, то есть причинами его являются существующие болезни или состояния, например:

гиперактивность щитовидной железы (гипертиреоз);
болезнь Паркинсона — хроническое заболевание, нарушающее способность мозга координировать движения;
рассеянный склероз — заболевание центральной нервной системы (головного и спинного мозга), нарушающее чувственное восприятие и движения тела;
дистония — неврологический синдром, при котором происходят непроизвольные мышечные спазмы;
инсульт в крайне редких случаях может вызвать тремор наряду с еще несколькими симптомами;
периферическая нейропатия — поражение периферической нервной системы;
синдром отмены при отказе от алкоголя (алкогольная абстиненция) может возникать у людей, которые были зависимы от алкоголя, но перестали его употреблять или сократили его потребление;
амфетамины и другие стимулирующие вещества;
лекарственные препараты, например, некоторые антидепрессанты и препараты от астмы;
кофеин, содержащийся в чае, кофе и некоторых газированных напитках.

Лечение тремора (дрожания тела)

В большинстве случаев лечением тремора является назначение симптоматической терапии с целью уменьшить проявление двигательных расстройств. Если тремор выражен незначительно и не мешает выполнению ежедневных дел, можно временно отложить лечение. Дрожь в теле, в такой ситуации, можно значительно уменьшить, воздерживаясь от факторов, вызывающих её, например, кофеина и стресса, а также придерживаясь здорового образа жизни и как следует высыпаясь. Однако врачи нередко рекомендуют начинать лечение тремора на ранних стадиях, так как в дальнейшем, без лечения, он может быстро прогрессировать.

Как правило, для уменьшения дрожи в руках, голове и других частях тела назначаются препараты из групп:

бета-адреноблокаторы,
противосудорожные средства,
инъекции ботулотоксина и др.

В тяжелых случаях прибегают к хирургическому лечению.

Бета-адреноблокаторы: пропранолол, атенолол, метопролол и другие чаще всего назначаются для лечения эссенциального тремора. Эти средства получили широкую известность для коррекции повышенного давления (гипертонии) и заболеваний сердца, но также помогают уменьшить дрожание тела. Как правило, 50-70% людей с тремором отмечают, что после начала лечения выраженность симптомов уменьшилась. Возможные побочные эффекты бета-блокаторов:

тошнота;
головокружение;
холодные руки и ноги;
нарушение потенции у мужчин.

Эти препараты не подходят людям, больным диабетом, бронхиальной астмой, а также некоторыми видами аритмии.

Противосудорожные средства тоже широко используют в лечении эссенциального тремора, а также эпилепсии. К ним относятся: примидон, топирамат, габапентин и другие средства. Если эти препараты не помогают по отдельности, вам могут назначить их комбинацию. Несмотря на свою эффективность, препараты часто плохо переносятся, вызывая снижение кровяного давления, сонливость и тошноту.

Успокоительные препараты диазепамового ряда, например, клоназепам, алпразолам, лоразепам и другие назначают в случаях, если комбинация вышеописанных методов не помогла. Успокоительные могут облегчить тремор, снижая тревожность, которая зачастую усугубляет дрожь в теле. Минусами этих средств являются побочные эффекты: сонливость и привыкание.

Ботулотоксин используется, когда описанные выше препараты не эффективны. Ботулотоксин вводится непосредственно в мышцы, подверженные тремору и, блокируя передачу нервных импульсов, расслабляют их. Ботулотоксин — сильный яд, но в малых дозах он не опасен для здоровья. Наибольшее действие ботулотоксин оказывает при треморе, вызванном дистонией.

Иногда патологический тремор может быть настолько сильным, что он заметно мешает нормальной жизни и не отвечает на лекарственное лечение. Тогда решают вопрос о проведении хирургической операции.

Глубокая стимуляция головного мозга — это полностью обратимая малоинвазивная операция, которая заключается во внедрении одного или нескольких электродов (тонких металлических игл) в определённую часть таламуса (отдела головного мозга). Электроды соединяют с импульсным генератором (устройством, схожим с кардиостимулятором), который помещается под кожу на груди. Генератор вырабатывает электрический ток, воздействующий на области головного мозг, блокирующие тремор. По некоторым данным, глубокая стимуляция головного мозга может снизить тремор на 90%.

При проведении глубокой стимуляции головного мозга используются различные виды анестезии, чтобы сделать операцию безболезненной. Особенностями обезболивания является необходимость большую часть времени находится в сознании, чтобы хирурги могли удостовериться, в правильной установке и работе генератора.

Возможные побочные эффекты глубокой стимуляции головного мозга:

хирургическая инфекция;
нарушение речи;
покалывание;
кровоизлияние в мозг;
инсульт;
осложнения наркоза.

Однако недавние исследования показали, что глубокая стимуляция головного мозга — относительно безопасная процедура. Некоторых побочных эффектов можно избежать, отрегулировав режим работы импульсного генератора.

Таламотомия для лечения тремора заключается в проделывании небольшого отверстия в таламусе, том же отделе головного мозга, где проводится глубокая стимуляция. Была доказана эффективность данной процедуры в лечении тремора. Зачастую таламотомии предпочитают глубокую стимуляцию головного мозга, так как эта процедура полностью обратима и обычно имеет меньше побочных эффектов. Однако у таламотомии есть и свои преимущества, например, отсутствие необходимости в последующих визитах к врачу для проверки импульсного генератора и замены батареек.

Возможные побочные эффекты таламотомии:

дезориентация во времени и пространстве;
нарушения мышления;
нарушения речи и равновесия тела;
кровоизлияние в мозг;
инфекция;
паралич.

К какому врачу обратиться при треморе тела?

Диагностику и терапевтическое лечение двигательных расстройств, в том числе, тремора проводит врач невролог. Хирургическим лечением тяжелых случаев дрожания занимается нейрохирург. С помощью сервиса НаПоправку вы можете найти:

невролога;
нейрохирурга;
клинику неврологии и нейхрохирургии.

Возможно, Вам также будет интересно прочитать

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Библиотека
Симптомы
Тремор (трясутся руки, голова, тело)

Блог
Бонусная программа
О проекте
Клиникам
Врачам

115184 , Москва , Озерковский переулок, дом 12

Читайте также: