Туннельный синдром подмышечного нерва

9. Межреберная невралгия. Невропатия межреберных нервов может быть следствием сдавления в щели между наружными и внутренними межреберными мышцами при наличии параневральных липом. В этих случаях можно выявить наличие болезненного при пальпации опухолевидного образования по ходу межреберья; пальпация и перкуссия опухоли сопровождается иррадиацией боли в зону иннервации соответствующего нерва.

Вторым пунктом компрессии межреберного нерва может быть участок чрезмерно подвижной верхушки реберного хряща (8, 9, 10 ребер), на котором происходит сдавление межреберного нерва (синдром кончика ребра). В этих наблюдениях внезапно возникающая пронизывающая боль по ходу межреберного нерва, которая связана с резкими движениями (кашлем, чиханьем) или боль возникает синхронно с дыхательными движениями.

Третий уровень компрессии межреберных нервов локализуется в фасциальных щелях влагалища прямой мышцы живота, где ущемляются передние ветви 7 - 12 межреберных нервов (может вовлекаться одна или несколько ветвей). Данный туннельный синдром (синдром прямой мышцы живота) может быть причиной выраженных абдоминальных болей, сопровождаться напряжением мышц передней брюшной стенки. Обычно это служит поводом к дифференциальной диагностике с острой патологией брюшной полости.

Кроме того, данная патология возникает при компрессии нерва, проходящего через множественные мышечные фасции в пространстве между двумя соседними ребрами. В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) радикулита. Однако бывают межреберные невралгии, не связанные с остеохондрозами и радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpes zoster и другие).

Межреберная невралгия характеризуется болями постоянного характера, временами резко усиливающимися, в одной или нескольких межреберных областях. Иногда боли носят опоясывающий характер. При большой интенсивности боли могут отражаться в область плеча и спины с одной стороны. Межреберные нервы, начинаясь справа и слева от позвонков, диагонально следуют вниз через боковые области в межреберных промежутках. А затем они следуют диагонально вверх, к краям грудины.

Межреберная невралгия поражает, как правило, одну сторону тела, в основном левую, и особенно промежутки между пятым и девятым ребрами. Боль полуопоясывающего характера в области груди, спины и бокового абдоминального региона может сопровождаться герпетическими высыпаниями. Они локализуются всегда слева и имеют связь с кожно-висцеральным рефлексом. Дыхательные движения вызывают боль. Для этого типа невралгии существуют 3 точки Балле: вертебральная, латеральная грудная и грудинная (стернальная). Все они располагаются в местах выхода на поверхность многочисленных веточек кожных нервов, отходящих от межреберного нерва.

В 80% случаев межреберная невралгия является одним из вариантов проявления (осложнения) остеохондроза или радикулита. Вирус, после внедрения в корешок нерва и спинной мозг, последовательно двигается к периферии, к коже, поражая одну за другой нервные клетки. Нервная веточка от воздействия вируса увеличивается в диаметре и зажимается в одном из фасциальных отверстий.

Бывают межреберные невралгии, не связанные с радикулитами. Причиной возникновения этих межреберных невралгий является последствие травмы грудной клетки, мышц, нервов и фасциальных отверстий, туннельная невропатия кожной веточки, поражение участка нерва вирусной инфекцией (herpes zoster и другие), которые начинают движение по нерву от кожи (от периферии) к спинному мозгу, то есть в обратном направлении.

Лечение: Самое эффективное – это введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом. Часто бывает эффективно лечение точечным массажем, втиранием мазей на основе пчелиного и змеиного яда.

10. Туннельная невропатия подмышечного нерва обусловлена сдавлением его в четырехстороннем отверстии, образованном длинной головкой трехглавой мышцы плеча, плечевой костью, малой и большой круглыми мышцами. Отмечаются боль в области задненаружного отдела плечевого сустава и плеча, атрофия и слабость дельтовидной мышцы, непостоянно возникают гипалгезии на наружной поверхности верхней трети плеча. Боль усиливается при внутренней ротации плеча. Локальная болезненность выявляется при пальпации верхней трети заднемедиальной поверхности плеча.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Примерная соотносительная частота отдельных туннельных синдромов такова: сдавление срединного нерва в запястном канале — 45%, компрессия локтевого нерва в кубитальном канале — 15%, малоберцового нерва напротив головки малоберцовой кости — 10%, болезнь Рота — Бернгардта — 7%, сдавление лучевого нерва на плече — 4%, большеберцового нерва в тарзальном канале — 7%, подвздошно-пахового нерва — 3%. Другие туннельные синдромы встречаются с частотой до 1—2% каждый.

Осложнение плечевых плекситов – воспаление, отек и компрессия нервов руки по всей их длине. В 33% случаев длительная компрессия нескольких нервных корешков (реже одного) в шейном и грудном отделе позвоночника приводит к осложнению в виде тотального отека всех нервов руки, начиная от позвоночника и кончая кончиками пальцев. Отекший нерв увеличивается в диаметре, а поэтому зажимается (компрессируется) между связками и костями всех трех суставов руки: в плечевом суставе, локтевом и запястном (карпальном). Клинически радикулит будет проявляться болью всей руки при движении и онемением (анестезией) одного или нескольких пальцев.

При радикулите и отеке нервов руки по всей его длине врач при нажатии пальцем определит сильную болезненность в четырех точках: в нескольких (или одной) точках около остистых отростков позвоночника, в нескольких (или одной) точках плечевого сустава, в нескольких (или одной) точках локтевого сустава, в нескольких (или одной) точках запястья. При множественной компрессии нервов руки возникает болезнь Стейнброкера (синдром плечо - кисть), которая характеризуется припухлостью кисти, болезненной тугоподвижностью плечевого сустава, интенсивной (жесткой) болью в плече, контрактурой мышц. Сжатие кисти в кулак усиливает боль. Постепенно развиваются гипотрофия мышц кисти и остеопороз кисти.

Самым эффективным лечением радикулита и полиневрита руки является прогревание, массаж и иглотерапия вышеперечисленных суставов, а при отсутствии эффекта после 3 сеансов иглотерапии, надо вводить в наиболее болезненные две точки дипроспан.

Этиопатогенез компрессионного неврита не отличается от туннельной невропатии. Другой механизм туннельной невропатии, который возникает внутри сустава – растяжение и ушиб поперечного апоневроза, далее возникает асептическое воспаление связочного аппарата и такое же ущемление нерва. Диагностика ущемления нерва простая: врач обдавливает большим пальцем всю поверхность сустава. В том месте, где произошла компрессия нерва, пациент испытывает сильнейшую боль.

В 74% случаев возникновение компрессионного неврита происходит при его ущемлении в месте прохождения поперечных фасций над суставами. В 26% случаев ущемление нерва происходит вне сустава: внутри мышечной массы плеча, предплечья, бедра, голени. Клиника компрессионного неврита описана ниже вместе с невритами, которые возникают после травмы острыми осколками при переломах костей, после резаных ран, инъекционных невритов и так далее.

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

(синонимы: компрессионно-ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия)

синдромы поражения нервов (невропатия) вследствие местной компрессии в патологически измененных мышечных, фиброзных или костных каналах (туннелях), через которые проходят нервные стволы. Местная компрессия нервных стволов и связанная с ней ишемия возникают при узости каналов, через которые проходит нерв, общих (ревматизм, бруцеллез и др.) и местных заболеваниях, увеличивающих объем периневральных тканей; вследствие профессиональных травм нервных стволов, при гормонально- эндокринных и обменных нарушениях (беременность, климакс, гипотиреоз, акромегалия, сахарный диабет и др.); физических перегрузках, ведущих к утолщению, отеку, разволокнению окружающих нерв тканей.

Туннельные синдромы составляют примерно 1 /₃ заболеваний периферической нервной системы (Периферическая нервная система). Условно их делят на несколько групп: невропатии черепных нервов, невропатии нервов области шеи и плечевого пояса, рук, тазового пояса и ног. Наиболее частая форма Т. с. первой группы — невропатия лицевого нерва (идиопатический паралич Белла), развивающаяся на фоне ангиоспазма в бассейне шилососцевидной артерии, ишемически-гипоксического отека, набухания периневральных тканей с последующей компрессией лицевого нерва в фаллопиевом канале. Причиной невралгии II и III ветвей тройничного нерва может явиться компрессия неврально-сосудистого пучка в подглазничном или нижнечелюстном каналах вследствие их стенозирования. Невралгия IX черепного нерва нередко обусловлена увеличением шиловидного отростка височной кости, которое вызывает натяжение, компрессию и фрикцию нерва в месте его перегиба через край шилоглоточной мышцы. К туннельным относят так называемый синдром лестничных мышц (скаленус-синдром), наиболее частой причиной которого является остеохондроз позвоночника (раздражение III—VII шейных корешков), наличие шейного ребра, перенапряжение лестничных мышц, нестабильность шейных сегментов позвоночника, вызывающие миофасциопатию передней и средней лестничных мышц. Это приводит к компрессии стволов плечевого сплетения и подключичной артерии в межлестничном промежутке. Развивается цервикобрахиалгия с парестезиями по локтевой поверхности руки, иногда гипотония и гипотрофия мышц возвышения мизинца, гипестезия кожи IV—V пальцев. Нередки лимфостаз над ключицей (псевдотумор Ковтуновича) и вегетативно-сосудистые расстройства в руке. Лечебно-диагностическим тестом является введение анестетиков или глюкокортикоидов в переднюю лестничную мышцу, после которого боли в руке исчезают. Передняя лестничная мышца прощупывается над ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и резко болезненна при пальпации, особенно на вдохе (симптом Наффцигера).

Поскольку плечевое сплетение прилегает к средней, а подключичная артерия к передней лестничным мышцам, различают синдром передней лестничной мышцы, включающий сосудистые расстройства, и синдром средней лестничной мышцы, проявляющийся неврологическими нарушениями. С патологией средней лестничной мышцы связаны также Т. с. дорсального лопаточного нерва, длинного нерва грудной клетки и надлопаточного нерва. Два первых, а нередко и третий проходят сквозь толщу этой мышцы, где в фиброзном канале могут подвергаться компрессии при миофасциопатии или рабочей гипертрофии средней лестничной мышцы.

Надлопаточный нерв может быть сдавлен также в туннеле, образованном вырезкой лопатки и верхней поперечной связкой лопатки (рис. 1, а). Здесь при значительных смещениях лопатки (профессиональные перегрузки, падение на вытянутую руку и др.) нерв натягивается и сдавливается. Появляются ноющие боли в области лопатки и плеча, усиливающиеся ночью и при аддукции плеча за среднюю линию. Развивается гипотрофия над- и подостной мышц, слабость при наружной ротации плеча. При пальпации над выемкой лопатки ощущается болезненность.

Туннельный синдром дорсального лопаточного нерва и длинного нерва грудной клетки проявляется также болями в области лопатки. Отмечаются и двигательные нарушения: слабость ромбовидных, передней зубчатой мышц и мышцы, поднимающей лопатку: характерен феномен крыловидной лопатки, особенно при широком отведении руки.

Туннельный синдром подмышечного нерва обусловлен компрессией в четырехстороннем отверстии. При сгибании руки в локтевом суставе, попеременных отведении и приведении руки либо при длительной фиксации руки в позе скрипача нерв сдавливается стенками отверстия, сближающимися при определенных движениях до узкой щели. Появляются боли в верхней трети плеча, усиливающиеся ночью и при указанных выше движениях, гипестезия в зоне иннервации корешков С₅—С₆ на плече и болезненность при пальпации в области четырехстороннего отверстия. Туннельный синдром подмышечного и надлопаточного нерва нередко выявляется при плечелопаточном периартрозе.

Туннельный синдром ребро — ключица (синдром Фолконера — Уэддела) может развиться при аномально высоком I ребре, врожденных или приобретенных деформациях ключицы или ребра вследствие травматизации плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и ключицей при переносе тяжести на плече. Проявляется брахиалгией и сосудистыми расстройствами в руке, нарастающими при ее свисании, при вдохе, переносе тяжелых предметов в этой руке. Туннельный синдром малой грудной мышцы (синдром Райта — Мендловича) характеризуется болями в груди, иррадиирующими в плечо, предплечье, кисть вследствие сдавления плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены патологически измененной, гипертрофированной малой грудной мышцей. Гипертрофия малой грудной мышцы развивается чаще всего на фоне мышечных перегрузок. При подъеме руки и отведении ее в сторону с закладыванием кисти за голову возникают акропарестезии в ладони, побледнение и припухание пальцев, ослабление пульса на лучевой артерии. Малая грудная мышца при пальпации болезненна и уплотнена.

Наиболее частым Т. с руки является синдром запястного канала. В канале расположены сухожилия сгибателей пальцев, окруженные фиброзными влагалищами. Над ними и под удерживателем сгибателей размещается срединный нерв (рис. 1, б). При сужении канала, утолщении связки, увеличении объема периневральных тканей либо при мышечном перенапряжении происходит компрессия нерва и сосудов. Возникновению синдрома способствует ручной труд (резчики, обмотчики, полировщики и др.), а также эндокринно-обменные нарушения, связанные с климаксом, диффузными заболеваниями соединительной ткани. У больных с синдромом запястного канала появляются парестезии сначала ночью, а затем и днем, боли в I—III пальцах кисти, другие нарушения чувствительности, реже обнаруживается атрофия мышц возвышения большого пальца. При перкуссии или давлении в области запястья, удержании вытянутых рук над головой в течение 1 мин, резком разгибании или сгибании кисти под прямым углом возникают локальные болевые ощущения в автономных зонах иннервации нерва, что позволяет дифференцировать синдром запястного канала от невропатии связанных с другими заболеваниями. Туннельный синдром компрессии срединного нерва в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале, образованном локтевой и плечевой головками круглого пронатора, развивается при повторных форсированных пронаторных движениях с одновременным сгибанием пальцев. Миофасциопатия круглого пронатора и чрезмерные натяжения фиброзного края поверхностного сгибателя пальцев при много часовой перегрузке у пианистов, скрипачей, спортсменов и др. нередко ведут к ущемлению нерва. Появляются боли и расстройства чувствительности в автономных зонах иннервации на ладони и пальцах, ослабевают пронация и частично сгибание кисти и пальцев, противопоставление I пальца. Появление боли и парестезии при активной пронации крепко сжатого кулака против сопротивления либо при давлении вдоль ствола нерва в области пронатора имеет диагностическое значение.

Туннельный синдром канала Гюйона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей (рис. 1, в). Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV—V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный синдром компрессии локтевого нерва под коллатеральной связкой в надмыщелково-локтевом желобе и в щели локтевого сгибателя кисти у места верхнего прикрепления этой мышцы возникает, как правило, вследствие травмы в области локтевого сустава, придавливания внутренней части локтя, а также как последствие травмы. Характерны боли и парестезии по внутренней поверхности предплечья, кисти и в IV—V пальцах. Перкуссия по проекции нерва в желобе между внутренним надмыщелком и локтевым отростком плеча провоцирует боли и парестезии.

Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким пучками мышцы-супинатора предплечья (рис. 1, г) может быть обусловлен мышечными перегрузками с развитием миофасциопатий или патологическими изменениями периневральных тканей. Проявляется болями в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцируют боли. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки в локтевом суставе вызывает интенсивные боли в локте и верхней части предплечья.

Наиболее частым Т. с. в области нижних конечностей является парестетическая мералгия Рота (болезнь Рота): невропатия наружного кожного нерва бедра вследствие компрессии в туннеле под паховой (пупартовой) связкой либо на уровне передней верхней ости подвздошной кости (избыточное отложение жира, ношение тугого пояса и др). Характерны жгучие боли и парестезии по наружно-передней поверхности бедра со снижением здесь чувствительности. Расстройства усиливаются при стоянии и ходьбе, давлении на латеральную часть паховой связки. Компрессионным невропатическим синдромом является пириформис-синдром — синдром грушевидной мышцы. Он обусловлен сдавлением седалищного нерва между патологически напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Напряжение или отек мышцы связаны чаще с раздражением корешка S₁ (вследствие дископатии), иногда — с гинекологическими заболеваниями. Боль локализуется в области ягодицы и по ходу седалищного нерва, провоцируется пальпацией большого вертела бедра, нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения (мест прикрепления мышцы), пальпацией мышцы и пассивным приведением бедра с его одновременной ротацией кнутри.

Синдром компрессии общего малоберцового нерва на уровне шейки малоберцовой кости развивается при длительном прижатии в этом месте сосудисто-нервного пучка. Часто встречается у лиц, работающих на корточках (на прополке, уборке урожая, у паркетчиков и др.). Проявляется слабостью разгибателей стопы и ее пальцев, отвисанием стопы, болями по боковой поверхности голени и стопы, гипестезией в зоне иннервации малоберцового нерва.

Синдром компрессии большеберцового нерва во внутреннем лодыжечном костно-фиброзном канале (пяточный канал Рише) происходит у внутренней поверхности голеностопного сустава. Появляются боли и парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев с иррадиацией вверх по внутренней и задней поверхности голени, гипестезия в зоне подошвенных нервов, ограничение силы сгибателей пальцев, припухлость вокруг внутренней лодыжки. Перкуссия кзади от внутренней лодыжки и ниже ее провоцирует боли и парестезии по ходу большеберцового нерва.

Невропатия 4-го подошвенного пальцевого нерва (мортоновская метатарзальная невралгия) развивается вследствие сдавления этого нерва под связкой, натянутой между головками Ill и IV плюсневых костей (рис. 2). Тракционно-компрессионный механизм этого Т. с. создается при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах с одновременным разведением (для увеличения площади опоры) пальцев стопы (рис. 3). Наблюдается также при ношении обуви на очень высоких каблуках. Характерна постоянная боль в области головок III—IV метатарзальных костей, невралгические приступообразные боли в III—IV межпальцевом промежутке и III—IV пальцах стопы. Пальпация с подошвенной стороны головок III—IV метатарзальных костей вызывает резкие боли.

В дифференциальной диагностике Т. с. наряду с клиническим обследованием существенное значение имеют данные электронейромиографии, термовизиографии, рентгенографии, иногда компьютерной томографии.

Прогноз зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, способствующей развитию туннельной невропатии.

Библиогр.: Бадалян Л.О. и Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография, М., 1986; Заболевания периферической нервной системы, под ред. А.К. Эсбери и Р.У. Джиллиатта, пер. с англ., с. 297, М., 1987; Лобзин В.С. и Циновой П.Е. Лечебно-диагностические пункции и блокады в невропатологии. Л., 1973; Лобзин B.C., Рахимджанов А.Р. и Жулев Е.М. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии, Ташкент, 1984.

Рис. 3. Характерная поза стопы, способствующая развитию туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — плюсневая связка; 2 — 4-й пальцевый нерв.

Рис. 1а). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление надлопаточного нерва в вырезке лопатки под верхней поперечной связкой лопатки: 1 — надостная мышца (рассечена), 2 — надлопаточный нерв, 3 — верхняя поперечная связка над вырезкой лопатки, 4 — ость лопатки, 5 — нижняя поперечная связка лопатки, 6 — малая круглая мышца, 7 — подостная мышца (отсечена и отвернута), 8 — лопатка.

Рис. 2. Схематическое изображение механизма развития туннельного синдрома 4-го подошвенного пальцевого нерва: 1 — глубокая поперечная плюсневая связка III и IV пальцев; 2 — 4-й подошвенный пальцевый нерв; 3 — латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв.

Рис. 1в). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление глубокой ветви локтевого нерва на ладонной поверхности кисти: 1 — локтевой нерв, 2 — гороховидная кость, 3 — удерживатель сгибателей запястья (рассечен), 4, 7 — глубокая ветвь локтевого нерва, 5 — гороховидно-пястная связка, 6 — крючок крючковидной кости, 8 — мышца, противопоставляющая мизинец.

Рис. 1б). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление срединного нерва в запястном канале удерживателем сгибателей: 1 — срединный нерв, 2 — локтевой нерв, 3 — сухожилия сгибателей пальцев, 4 — удерживатель сгибателей.

Рис. 1г). Схематическое изображение механизмов развития некоторых туннельных синдромов (пунктирной линией обозначен сдавливаемый участок нерва). Сдавление глубокой ветви лучевого нерва, прободающей супинатор, и заднего межкостного нерва под коротким лучевым разгибателем запястья: 1 — плечевая мышца, 2 — лучевой нерв, 3 — плечелучевая мышца (отрезана), 4 — поверхностная ветвь лучевого нерва, 5 — глубокая ветвь лучевого нерва, 6 — супинатор, 7 — короткий лучевой разгибатель запястья (отсечен), 8 — задний межкостный нерв, 9 — мышечные ветви заднего межкостного нерва, 10 — разгибатель пальцев (отсечен и отвернут).

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Под туннельным синдромом (синонимы: компрессионно–ишемическая невропатия, туннельная невропатия, ловушечная невропатия, капканный синдром) принято обозначать комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических) обусловленных сдавлением, ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (анатомический туннель). Стенки анатомического туннеля являются естественными анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы), и в норме через туннель свободно проходят периферические нервы и сосуды. Но при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [Аль–Замиль М.Х., 2008].

Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий [Левин О.С., 2005]. Различные формы компрессионно–ишемических невропатий имеют свои особенности. Мы рассмотрим вначале их общие характеристики, затем остановимся на наиболее распространенных формах туннельных синдромов руки (табл. 1).

Причины

Клинические проявления

Полная картина туннельного синдрома включает в себя чувствительные (боль, парестезии, онемение), двигательные (снижение функции, слабость, атрофии) и трофические нарушения. Возможны различные варианты клинического течения. Чаще всего – дебют с боли или других чувствительных расстройств. Реже – начало с двигательных нарушений. Трофические изменения обычно выражены незначительно и только в запущенных случаях.
Наиболее характерной для туннельного синдрома является боль. Обычно боль появляется во время движения (нагрузки), затем возникает и в покое. Иногда боль будит пациента ночью, что изматывает больного и заставляет его обратиться к врачу. Боль при туннельных синдромах может включать в себя как ноцицептивный компонент (боль, обусловленная воспалительными изменениями, происходящими в зоне нервно–канального конфликта), так и нейропатический (поскольку имеет место повреждение нерва). Для туннельных синдромов характерны такие проявления нейропатической боли, как аллодиния и гиперпатия, ощущение прохождения электрического тока (электрический прострел), жгучая боль. На более поздних стадиях боль может быть обусловлена мышечным спазмом. Поэтому при выборе противоболевой терапии необходимо руководствоваться результатами тщательного клинического анализа особенностей болевого синдрома.

При компрессии артерий и вен возможно развитие сосудистых расстройств, что проявляется побледнением, снижением локальной температуры или появлением синюшности и отечности в области поражения. При изолированном поражении нерва (при отсутствии компрессии артерий и вен) трофические изменения чаще всего выражены незначительно.

Диагностика

Принципы лечения

Прекратить воздействие патогенного фактора. Иммобилизация

Изменить привычный локомоторный стереотип и образ жизни

Противоболевая терапия

• Противовоспалительная терапия. Традиционно при туннельных синдромах используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Следует помнить, что при длительном применении препаратов этой группы возникает риск желудочно–кишечных и сердечно–сосудистых осложнений. В связи с этим при умеренной или сильной боли целесообразно использовать комбинацию невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря такому сочетанию достигается многократное усиление общего обезболивающего действия при меньшем риске развития побочных эффектов.

• Инъекции анестетика + гормонов. Весьма эффективным и приемлемым для большинства видов туннельных нейропатий методом лечения является блокада с введением анастетика (новокаина) и гормона (гидрокортизоном) в область ущемления. В специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов для различных туннельных синдромов [Жулев Н.М., 2005]. К этой процедуре обычно прибегают, если оказываются неэффективными другие меры (холодовые компрессы, применение анальгетиков, НПВП), но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.

• Другие методы обезболивания. В настоящее время имеются сообщения о высокой эффективности инъекционного введения мелоксикама с гидрокортизоном в область туннеля.
Эффективным способом уменьшения боли и воспаления является электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Их можно проводить в условиях поликлиники.
Симптоматическое лечение. При туннельных синдромах также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты, улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др.).

Синдром карпального канала

Клинические проявления

Синдром карпального канала проявляется болью, онемением, парестезиями и слабостью в руке, кисти. Боль и онемение распространяются на ладонную поверхность большого, указательного, среднего и 1/2 безымянного пальца, а также на тыльную поверхность указательного и среднего пальца. Вначале симптомы возникают при выполнении каких–либо действий с использованием кисти (работа за компьютером, рисование, вождение), затем онемение и боль появляются и в состоянии покоя, иногда возникают ночью.

Для верификации диагноза синдрома карпального канала предлагаются следующие тесты.
Тест Тинеля: постукивание неврологическим молоточком по запястью (над местом прохождения срединного нерва) вызывает ощущение покалывания в пальцах или иррадиацию боли (электрический прострел) в пальцы руки (рис. 2). Боль может ощущаться также в области постукивания. Положительный симптом Тинеля обнаруживается у 26–73% пациентов с синдромом карпального канала [Аль Замиль М.Х., 2008].
Тест Дуркана: сдавление запястья в области прохождения срединного нерва вызывает онемение и/или боль в I–III, половине IV пальцах руки (как при симптоме Тинеля).
Тест Фалена: сгибание (или разгибание) кисти на 90 градусов приводит к онемению, ощущению покалывания или боли менее чем за 60 секунд (рис. 3). У здорового человека также могут развиться подобные ощущения, но не ранее, чем через 1 минуту.
Оппозиционная проба: при выраженной слабости тенара (которая наступает на более поздней стадии) пациент не может соединить большой палец и мизинец (рис. 4); либо врачу (исследователю) удается легко разъединить сомкнутые большой палец и мизинец пациента.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Синдром круглого пронатора (синдром Сейфарта)

Синдром круглого пронатора иногда возникает и у кормящих матерей. У них компрессия нерва в области круглого пронатора происходит тогда, когда головка ребенка лежит на предплечье, его кормят грудью, убаюкивают и спящего надолго оставляют в такой позиции.

Клинические проявления

При развитии синдрома круглого пронатора пациент жалуется на боль и жжение на 4–5 см ниже локтевого сустава, по передней поверхности предплечья и иррадиацию боли в I–IV пальцы и ладонь.
Синдром Тинеля. При синдроме круглого пронатора будет положительным симптом Тинеля при постукивании неврологическим молоточком в области табакерки пронатора (на внутренней стороне предплечья).

Пронаторно–флексорный тест. Пронация предплечья с плотно сжатым кулаком при создании сопротивления этому движению (противодействие) приводит к усилению боли. Усиление боли также может наблюдаться при письме (прототип данного теста).
При исследовании чувствительности выявляется нарушение чувствительности, захватывающее ладонную поверхность первых трех с половиной пальцев и ладонь. Чувствительная ветвь срединного нерва, иннервирующая ладонную поверхность кисти, обычно проходит выше поперечной связки запястья. Возникновение нарушения чувствительности на ладонной поверхности I пальца, тыльной и ладонной поверхности II–IV пальцев с сохранением чувствительности на ладони позволяет уверенно дифференцировать синдром запястного канала от синдрома круглого пронатора. Атрофия тенара при синдроме круглого пронатора, как правило, не так выражена, как при прогрессирующих синдромах запястного канала.

Синдром супракондилярного отростка плеча (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье)

Синдром кубитального канала

Клинические проявления

Диагностика

Лечение

На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д.
Если применение традиционных средств (НПВП, ингибиторов ЦОГ–2, шинирование) в течение 1 недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном.

Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они так или иначе подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву.
Туннельный синдром канала Гийона
Туннельный синдром канала Гийона развивается вследствие сдавления глубокой ветви локтевого нерва в канале, образованном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей. Отмечаются жгучие боли и расстройства чувствительности в IV–V пальцах, затруднения щипковых движений, приведения и разведения пальцев.

Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гийона.
Дифференциальный диагноз. На отличие синдрома канала Гийона от синдрома локтевого канала указывает то, что при поражении нерва в области кисти боль возникает в области гипотенара и основания кисти, также как и усиление и иррадиация в дистальном направлении при провоцирующих тестах. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья.

При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом (С8) следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц. Если диагноз устанавливается на ранних стадиях, то может помочь ограничение активности. Пациентам можно рекомендовать на ночь или днем использование фиксаторов (ортезов, шин) для уменьшения травматизации.
В случае неуспеха консервативных мероприятий проводится хирургическое лечение, нацеленное на реконструкцию канала для того, чтобы освободить нерв от сдавления.

Синдром компрессии лучевого нерва

Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными нарушениями и другими состояниями, способствующими компримированию нерва окружающими тканями. Местно, в область ущемления нерва, вводят анестетики и глюкокортикоиды. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов, антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. Хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при безуспешности консервативного лечения.
Таким образом, туннельные синдромы на руке представляют собой разновидность повреждений периферической нервной системы, обусловленных как эндогенными, так и экзогенными воздействиями. Исход зависит от своевременности и адекватности лечения, правильных профилактических рекомендаций, ориентации больного в выборе или изменении профессии, предраспологающей к развитию туннельной невропатии.

В статье использованы рисунки из книги S. Waldman. Atlas of commom pain syndromes. – Saunders Elsevier. – 2008.

Читайте также: