Удаление миндалин задет нерв

После тонзиллэктомий наиболее часто встречающимися и танатогенетически значимыми осложнениями являются кровотечения, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, тромбоз и эмболия сосудов головного мозга (Протасевич Г. С. и соавт. , 1991, 1992).
Кровотечения. В литературе имеются сообщения о возникновении смертельных кровотечений во время и после тонзиллэктомий. Этому способствуют большое число сосудов в области ротоглотки, наличие паратонзиллярных склеротических процессов, а также часто встречающиеся в этой области варианты кровоснабжения, в том числе и аномальные. В норме наружная и внутренняя сонные артерии расположены назначительном расстоянии от тонзиллярного ложа (15 — 25 мм) и отделены от нее паратонзиллярной клетчаткой, мышцами и апоневрозом. При анатомической аномалии внутренняя сонная артерия может проходить по задней стенке глотки или позади задней дужки. Описаны случаи, когда внутренняя сонная артерия образует петлю, близко подходит к миндалине, спаивается с ее капсулой или даже располагается в толще самой миндалины. В такой ситуации во время тонзиллэктомии велика опасность повреждения как внутренней, так и наружной сонных артерий. Повреждение крупных сосудов возможно не только при аномалийном их расположении, но и в норме при грубом рассечении ножницами рубцовой ткани, образовавшейся после перенесенных ранее воспалительных процессов в этой области. Повреждение внутренней сонной артерии большей частью приводит к смертельному кровотечению, повреждение восходящей глоточной артерии также может закончиться смертельной кровопотерей. По времени возникновения различают интраоперационное (первичное) и послеоперационное (вторичное) кровотечения. Вторичное кровотечение может протекать в варианте раннего (в пределах нескольких часов после операции) и позднего (в следующие за операцией дни). Поздние кровотечения чаще бывают результатом отторжения струпа или лизиса тромба. Провоцирующим фактором для этого является какое-либо перенапряжение больного (резкое движение, кашель). Частота кровотечений после тонзиллэктомий — от 0,1 до 8 %, чаще кровотечения возникают в течение до 24 ч после операции (Преображенский Б. С. , Попова Г.Н., 1970).
Парез черепных нервов. Тонзиллэктомия может осложниться парезом черепных нервов, из которых чаще поражается лицевой. Парез может возникать как во время операции, так и в различные сроки после нее. Развитие пареза лицевого нерва обычно связывают с особенностями анестезии при тонзиллэктомии (глубоким вколом иглы, аномальным расположением нерва). Парез возвратного нерва после тонзиллэктомии проявляется ограничением подвижности гортани на пораженной стороне, осиплостью голоса. Это осложнение связывают с нарушением кровообращения — тромбозом сосудов в этой области.
Повреждения черепных нервов. При прохождении ствола языкоглоточного нерва в окологлоточном пространстве он может быть поврежден во время тонзиллэктомии, что клинически проявится параличом мягкого неба и потерей вкуса на пораженной стороне. После повреждения (механической травме, сдавлении гематомой) подъязычного нерва во время тонзиллэктомии клиническая картина следующая: ограничение подвижности языка, затруднение глотания, невнятная речь. В качестве осложнений при тонзиллэктомии описано развитие синдрома Горнера (покраснение половины лица, опущение века, сужение зрачка и энофтальм глазного яблока на стороне поражения), что обусловлено или прямым повреждением, или отеком в области сонного сплетения. Послеоперационный тромбоз сосудов.
Послеоперационный тромбоз наружной и внутренней сонных артерий относят к разряду редких, но очень серьезных осложнений тонзиллэктомии. Как правило, при этом развивается инсульт с соответствующей неврологической симптоматикой.
Обтурация голосовой щели. Во время тонзиллэктомии может произойти попадание отсепарованной миндалины в просвет голосовой щели, что требует проведения неотложных мероприятий, вплоть до трахеотомии (Шантуров А.Г., 1995).

ЛОР-хирургия является высокоспециализированной областью хирургии, в которой особенности интра- и послеоперационных осложнений зависят, главным образом, от топографоанатомических особенностей передней и средней черепных ямок.

Это, прежде всего, относится к аномалийным костным дефектам. Так, наличие дегистенции при хирургических операциях в полости носа может приводить к тромбофлебиту v. ophthalmica с переходом патологического процесса на кавернозный синус.

Инфекционные осложнения в оториноларингологии

Известно, что значительную роль в распространении инфекции на мозг и его оболочки играют регионарные кровеносные и лимфатические сосуды.

Пример. У больного Ф., 19 лет, на фоне искривления носовой перегородки вправо и хронического риносинусита развился гнойный гемисинусит, в связи с чем проведено вскрытие левой верхнечелюстной и левой лобной пазух. Через 16 сут. после операции температура тела повысилась до 38 ºС, появились озноб, головная боль и ригидность затылочных мышц. Больному поставлен диагноз: серозно-гнойный менингит, проведено внутривенное, интракаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков. Несмотря на купирование признаков менингита, состояние больного не улучшилось. При рентгенографии выявлены признаки снижения воздушности правой лобной, клиновидной и левой верхнечелюстной пазух. Через 15 сут. проведено вскрытие клиновидной и правой лобной пазух с ревизией левой лобной пазухи, вскрытие клеток решетчатого лабиринта справа. На 2-е сут. послеоперационного периода отмечен судорожный припадок, после которого больной в сознание не пришел. На компьютерной томограмме, выполненной при жизни больного в тот же день, определяется крупный (до 4 см) абсцесс в левой лобной доле, патологические массы в лобных, клиновидной и решетчатых пазухах, признаки нисходящего, транстенториального вклинения головного мозга. По жизненным показаниям выполнена декомпрессивная трепанация в левой лобно-височной области, удаление абсцесса головного мозга. Послеоперационный период характеризовался нарастанием общемозговой симптоматики и снижением АД. На 4-е сут. после трепанации констатирована смерть больного. Реанимационные мероприятия безуспешные.

На вскрытии: твердая мозговая оболочка резко напряжена. Головной мозг массой 1480 г, ткань его с резко полнокровными венами, размягчена и распластывается на секционном столе. В области левой лобной доли — массы мозгового детрита. В сигмовидных синусах, правом поперечном и каменистом синусах твердой мозговой оболочки — темно-красные тромботические массы. Через правый носовой ход в клиновидную пазуху проникает пластиковая трубка, через левый носовой ход в левую лобную пазуху проведена резиновая дренажная трубка. Во всех пазухах — слизь с примесью крови.

Таким образом, у больного после оперативного вмешательства на лобной и верхнечелюстной пазухах развился гнойный менингит с образованием абсцесса головного мозга. После операции удаления абсцесса головного мозга, выполненной по жизненным показаниям, развился тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, обусловивший тотальное размягчение головного мозга.

Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи

Наиболее распространенные оперативные вмешательства в ЛОР-практике — пункции верхнечелюстных пазух и тонзиллэктомии. При этих технически относительно простых вмешательствах могут встречаться осложнения, иногда танатогенетически значимые.

Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи могут быть связаны как с анатомическими вариантами ее строения и с наличием в ней тех или иных патологических изменений, так и с неправильной методикой и техникой прокола при нормальных анатомических отношениях (Шантуров А. Г. , 1995).

Среди наиболее частых местных осложнений пункции выделяют абсцессы и флегмоны орбиты, крыловидной ямки, эмфизему щеки и орбиты, кровотечения, иногда с образованием гематомы щеки.

Наличие гноя в пазухе предрасполагает к развитию постпункционных гнойных осложнений. Описаны наблюдения, в которых инфекция при развитии гнойного тромбофлебита распространяется гематогенно и ведет к образованию тромбофлебитической флегмоны орбиты.

При анатомических отклонениях в строении верхнечелюстной пазухи может происходить проникновение иглы через заднюю стенку в крылонебную ямку.

Эмфизема щеки возникает в результате проникновения конца пункционной иглы сквозь не только носовую, но и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, т.е. в ткани щеки, и поступления туда воздуха при продувании.

Постпункционные кровотечения обычно связывают с повреждением венозного сплетения пазухи. Имеется значительная опасность развития воздушной эмболии, особенно при нахождении больного в вертикальном положении.

Кровотечения. В литературе имеются сообщения о возникновении смертельных кровотечений во время и после тонзиллэктомий. Этому способствуют большое число сосудов в области ротоглотки, наличие паратонзиллярных склеротических процессов, а также часто встречающиеся в этой области варианты кровоснабжения, в том числе и аномальные.

В норме наружная и внутренняя сонные артерии расположены назначительном расстоянии от тонзиллярного ложа (15 — 25 мм) и отделены от нее паратонзиллярной клетчаткой, мышцами и апоневрозом. При анатомической аномалии внутренняя сонная артерия может проходить по задней стенке глотки или позади задней дужки.

Описаны случаи, когда внутренняя сонная артерия образует петлю, близко подходит к миндалине, спаивается с ее капсулой или даже располагается в толще самой миндалины. В такой ситуации во время тонзиллэктомии велика опасность повреждения как внутренней, так и наружной сонных артерий.

Повреждение крупных сосудов возможно не только при аномалийном их расположении, но и в норме при грубом рассечении ножницами рубцовой ткани, образовавшейся после перенесенных ранее воспалительных процессов в этой области.

Повреждение внутренней сонной артерии большей частью приводит к смертельному кровотечению, повреждение восходящей глоточной артерии также может закончиться смертельной кровопотерей.

По времени возникновения различают интраоперационное (первичное) и послеоперационное (вторичное) кровотечения.

Вторичное кровотечение может протекать в варианте раннего (в пределах нескольких часов после операции) и позднего (в следующие за операцией дни). Поздние кровотечения чаще бывают результатом отторжения струпа или лизиса тромба. Провоцирующим фактором для этого является какое-либо перенапряжение больного (резкое движение, кашель).

Частота кровотечений после тонзиллэктомий — от 0,1 до 8 %, чаще кровотечения возникают в течение до 24 ч после операции (Преображенский Б. С. , Попова Г.Н., 1970).

Парез черепных нервов. Тонзиллэктомия может осложниться парезом черепных нервов, из которых чаще поражается лицевой. Парез может возникать как во время операции, так и в различные сроки после нее. Развитие пареза лицевого нерва обычно связывают с особенностями анестезии при тонзиллэктомии (глубоким вколом иглы, аномальным расположением нерва).

Парез возвратного нерва после тонзиллэктомии проявляется ограничением подвижности гортани на пораженной стороне, осиплостью голоса. Это осложнение связывают с нарушением кровообращения — тромбозом сосудов в этой области.

Повреждения черепных нервов. При прохождении ствола языкоглоточного нерва в окологлоточном пространстве он может быть поврежден во время тонзиллэктомии, что клинически проявится параличом мягкого неба и потерей вкуса на пораженной стороне.

После повреждения (механической травме, сдавлении гематомой) подъязычного нерва во время тонзиллэктомии клиническая картина следующая: ограничение подвижности языка, затруднение глотания, невнятная речь.

В качестве осложнений при тонзиллэктомии описано развитие синдрома Горнера (покраснение половины лица, опущение века, сужение зрачка и энофтальм глазного яблока на стороне поражения), что обусловлено или прямым повреждением, или отеком в области сонного сплетения.

Послеоперационный тромбоз сосудов. Послеоперационный тромбоз наружной и внутренней сонных артерий относят к разряду редких, но очень серьезных осложнений тонзиллэктомии. Как правило, при этом развивается инсульт с соответствующей неврологической симптоматикой.

Обтурация голосовой щели. Во время тонзиллэктомии может произойти попадание отсепарованной миндалины в просвет голосовой щели, что требует проведения неотложных мероприятий, вплоть до трахеотомии (Шантуров А.Г., 1995).

Описаны и другие осложнения тонзиллэктомии (стоматиты, гингивиты, глосситы, острый язычный тонзиллит, острый гнойный средний отит, аспирационные пульмониты и др. ), однако они весьма редкие.

Разболелось горло после удаления зуба: почему это произошло, как решить проблему самостоятельно и в каких случаях следует обратиться к врачу

Некоторые пациенты сталкиваются с такой проблемой: после удаления зуба болит горло. Норма ли это или патологический процесс, требующий немедленного обращения к стоматологу? Можно ли самостоятельно избавиться от неприятных ощущений? На эти и многие другие вопросы найдете ответы в нашей сегодняшней статье.

Причины неприятного явления

Если вырвали зуб и болит горло, то причин, почему так произошло, может быть много. Чаще всего боль возникает уже дома, после того как действие анестезии прошло. Иногда сразу в день визита в клинику, иногда только спустя несколько суток. Давайте рассмотрим варианты, когда это возможно.

Вырвали зуб, после чего болит горло и больно глотать? Не забывайте, что во время процедуры врач травмировал ткани и десну, вводил анестезирующий препарат. После данных манипуляций вполне естественно, что появятся боли, которые могут иррадиировать (распространяться) из одной области в другую. Происходит это потому, что все органы взаимосвязаны (полость рта связана с глоткой, гортанью), они объединены соединительной тканью, сосудами и нервными окончаниями.

Итак, у вас могут болеть лишь ткани вокруг причинного зуба, а кажется, будто болит и горло. Обычно такое состояние проходит через 1-2 дня после экстракции.

Отечность тканей можно отнести к естественным последствиям любого оперативного вмешательства. При этом отек с области, на которой врач проводил манипуляции, может распространиться на жевательные мышцы, щеки, губы, лимфатические узлы, поэтому-то и возникает боль в горле, также может плохо открываться рот. В норме на третий день после хирургии отек начинает спадать, если же этого не происходит, то нужна консультация врача.

Некоторые пациенты сталкиваются с тем, что после того, как им выдернули зуб, у них начинает болеть горло. Непродолжительный дискомфорт нередко является следствием индивидуальной реакции организма на стрессовую ситуацию, которой и является экстракция. От переживаний слизистая пересыхает, нарушается слюноотделение. Плюсом к этому добавляйте следующие нюансы: вы находились в кресле врача с запрокинутой головой и открытым ртом, мышцы были напряжены и затекли, челюсть свело.

Современные стоматологические кабинеты оборудованы по последнему слову техники, что позволяет пациенту чувствовать себя комфортно, но физический дискомфорт при данной процедуре скорее связан с психологической составляющей, т.к. от стресса все части тела и мышцы буквально напрягаются. Ваше самочувствие придет в норму после того, как вы успокоитесь, расслабитесь и немного отдохнете.

Эта ситуация актуальна для пациентов, которые удаляют нижние зубы. Нужно помнить о том, что по нижней челюсти проходит тройничный нерв, и если врач даже слегка заденет или травмирует его во время процедуры, то может появиться боль в горле или же в ухе. При этом симптом может усиливаться во время открытия рта, при пережевывании пищи и совершении глотательных движений. Обычно тревожный признак сам собой проходит через 3-5 дней.

Вырвали зуб, а у вас болит горло, и неприятный симптом появился не сразу, а только спустя несколько дней после процедуры? Вероятно, что в полость рта была занесена инфекция, спровоцировавшая воспалительный процесс на слизистых оболочках. Например, врач мог плохо обработать инструменты перед удалением, или же сам пациент пренебрегал правилами гигиены после визита в клинику.

Инфекция могла попасть в лунку удаленной единицы, спровоцировав альвеолит, затем воспаление перекинулось на миндалины. Инфекция также могла находиться во рту из-за стоматологических заболеваний (кариес, стоматит, герпес), лечение которых не было проведено при подготовке к экстракции.

Важно! Врачи уверяют, что из-за отсутствия лечения глубокого кариеса или на фоне любого другого острого или хронического воспалительного процесса при экстракции зуба инфекция может переместиться на слизистые оболочки полости рта и спровоцировать развитие ангины, абсцесса и даже флегмоны челюсти.

Часто бывает и так, что пациент направляется на процедуру экстракции, когда у него ОРЗ, ОРВИ, другие заболевания, из-за которых воспалилось горло (к примеру, ангина). В таком случае после удаления велик риск развития осложнений, альвеолита, усугубления имеющихся заболеваний.

Оксана, отзыв с сайта otzovik.com

Причины дискомфорта после удаления зуба мудрости

Важно! Удаление – не спонтанная 1 процедура, которая проводится при первом визите в клинику (исключая экстренные случаи). Перед ним требуется тщательная подготовка, рентгенологическое исследование, предварительное комплексное лечение – все это поможет избежать попадания инфекции в операционную рану и снизит риски развития послеоперационных осложнений. После процедуры также обязательно наблюдение врача на протяжении нескольких недель.

Стоит ли удалять зуб, если болит горло

Если у вас присутствуют ЛОР-заболевания, то экстракцию зуба лучше перенести на тот период, пока вы не вылечитесь, а ваш иммунитет не окрепнет. В среднем состояние иммунной системы нормализуется в течение двух недель после любой болезни, но все опять же зависит от ее тяжести.

Важно! Если у вас болит горло и требуется экстренное удаление зуба (например, при флюсе), решение о возможности проведения процедуры должен принимать врач, предварительно оценив возможные риски.

Может ли болеть горло от невылеченного зуба

Да, такая ситуация возможна. Не всегда пациенты отмечают боль в горле только лишь после удаления зуба. Некоторые сталкиваются с неприятным симптомом и тогда, когда во рту находится единица, пораженная кариесом или другим стоматологическим заболеванием. Нужно понимать, что тот же невылеченный кариес – это источник инфекции для всего организма. В кариозной полости находятся патогенные микроорганизмы, которые в период ослабления иммунитета активируются и могут поразить любой близлежащий орган, вызвав гайморит, отит, воспаление миндалин и горла. Люди с невылеченными кариозными поражениями чаще других подвержены ОРВИ и ОРЗ.

Как снизить риск возникновения боли после удаления зуба

Что нужно сделать до операции

отложите удаление зубов (если оно не экстренное) при подозрении на ОРЗ, ОРВИ или любое другое заболевание организма. Стоит вернуться к вопросу только после того, как вы вылечитесь, а иммунитет укрепится,
проведите санацию полости рта: чтобы снизить вероятность развития воспаления и инфекционного процесса, подходите к вопросу экстракции с вылеченными зубами и деснами. Незадолго до процедуры обратитесь к стоматологу с целью удаления мягких и твердых отложений при помощи профгигиены,
выбирайте высокопрофессионального стоматолога-хирурга, который проведет оперативное вмешательство на высоком уровне.

Каким правилам следовать после экстракции

Соблюдать ниже перечисленные правила рекомендуется в течение 3-5 дней после проведения операции:

Помогаем себе сами: как облегчить состояние в домашних условиях

Когда пора совершить визит к стоматологу

В норме болезненность и отечность мягких тканей полости рта, дискомфорт в горле, должны пойти на спад через трое суток после хирургического вмешательства. Если же боли усиливаются, плюс добавляются другие тревожные симптомы – повышается температура тела, наблюдается озноб, ухудшается общее состояние, появился неприятный запах изо рта – то нужно срочно обратиться к врачу.

1 Куришбаева.Б.Т., Ниметуллаев.Л.Т., Зульфигаров.Р.А. Удаление зуба мудрости: причины и последствия операции. Вестник хирургии Казахстана, 2012.

Нарушение функции мышц мягкого нёба после удаления глоточной миндалины имеет обычно временный характер и по прошествии 10—20 дней от момента операции функция, как правило, восстанавливается. Стойкое нарушение функции замыкающего глоточного кольца, как результат неправильной техники операции встречается чрезвычайно редко. Открытая гнусавость,, появляющаяся иногда после удаления глоточной миндалины, часто ошибочно рассматривается, как следствие самого хирургического вмешательства.

Согласно Laczkowska, которая обследовала большое количество больных, послеоперационная гнусавость может возникнуть вследствие двух причин. Одной из них является врожденное недоразвитие мягкого нёба, которое ни в чём не проявляется, пока гипертрофированная миндалина образует своего рода тампон, закрывающий отверстие, сообщающее ротовую полость с носоглоткой. После удаления глоточной миндалины становится явной неполная изоляция ротовой полости от носоглотки, т.к. мягкое нёбо слишком коротко и его свободный край не доходит до задней стенки глотки.

Функциональная недостаточность укороченного мягкого нёба может в исключительных случаях компенсироваться усиленной функцией остальных мышц, принимающих участие в образовании замыкающего глоточного кольца, однако этот механизм компенсации не развивается у тех больных, у которых в течение длительного времени имелась гипертрофированная миндалина, в которой развивался гнойный процес.

Вротой причиной открытой гнусавости после хирургического удаления глоточной миндалины является подслизистая расщелина нёба, причем длина нёба может быть нормальной, хотя при врожденной подслизистой расщелине нёбо часто бывает укороченным. В речи ребенка после операции по поводу глоточной миндалины в таких случаях появляются настолько глубокие нарушения, что она становится совершенно непонятной для окружающих.

Следует также учесть тот факт, что после удаления как нёбных миндалин,, так и глотойной миндалины, возникают новые условия для резонанса в ротовой полости и, кроме того, изменяются условия функционирования замыкающего глоточного кольца. Если у больного имеется лишь заболевание миндалин, а в периферическом и центральном отделах речевого аппарата не отмечаются никакие отклонения от нормы, то период адаптации продолжается не дольше, чем 2—3 недели. Если речь постепенно не восстанавливается, а её нарушения приобретают стойкий характер, то для выявления причины этого состояния необходимо произвести внимательное обследование всего речевого аппарата.
Такого рода обследование рекомендуется производить прежде всего у детей перед операцией по поводу гипертрофированной глоточной миндалины.

Поражение мышц мягкого нёба может развиться при дифтерии и иногда при гриппе. Если после перенесенной ангины возникла открытая гнусавость, удерживающаяся в течение длительного времени, то следует предположить, что причиной ангины была смешанная бактериальная флора, в которой, кроме стрептококков, имелись и дифтерийные палочки Loffler. Доказательством этому является тот факт, что больные, у которых после перенесения ангины развивается открытая гнусавость, часто являются бактерионосителями дифтерийной палочки.
При сифилисе поражение мягкого нёба чаще всего является следствием патологического процесса в центральной нервной системе.

Паралич мягкого нёба возникает вследствие повреждения двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов. Патологический процесс в блуждающем нерве сопровождается не только открытой гнусавостью и артикуляционными расстройствами, но также хрипотой и афонией вследствие частичного или полного нарушения функции внутренних мышц гортани.

Нарушение речи в форме гнусавости при периферическом параличе перечисленных нервов наблюдается крайне редко. Хорошо изучены нарушения речи центрального происхождения, развивающиеся в результате патологических процессов в двигательных ядрах тройничного и лицевого нервов или же в общем ядре (nucleus ambiguus) язычно-глоточного и блуждающего нервов в продолговатом мозгу.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: тонзиллэктомия, осложнения, подкожная эмфизема.

Для цитирования: Свистушкин В.М., Добротин В.Е., Кочетков П.А. и др. Редкое осложнение тонзиллэктомии: подкожная эмфизема и пневмомедиастинум. РМЖ. 2016;21:1455-1458.

Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum, rare complication of tonsillectomy (clinical case)
Svistushkin V.M., Dobrotin V.E., Kochetkov P.A., Karapetyan L.S., Avetisyan E.E.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

The paper describes a patient who developed subcutaneous emphysema after tonsillectomy. 29-year-old woman complained of recurrent anginas. A diagnosis of chronic tonsillitis was made based on the complaints, clinical signs, and laboratory findings. Preoperative examination revealed no comorbidities. The surgery was performed under endotracheal anesthesia. Adhesions between palatine tonsils and surrounding tissues were mild. Unlike previously published similar cases, no cough, sneezing, or positive-pressure lung ventilation were observed. In 5 hours after the surgery, swelling of the left cheek and left submandibular region was revealed. Crepitus of soft tissues in this area was detected by palpation. Spiral computed tomography confirmed subcutaneous emphysema. No airway obstruction was discovered. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum were diagnosed. Antibiotics (injections) were prescribed for 5 days. Subcutaneous emphysema assumed to associate with the surgery. Subcutaneous emphysema gradually regressed and disappeared by day 7. Crepitus is considered as a specific symptom of this condition while the air is better recognized by computed tomography. To prevent such complications, palatine tonsils should be carefully and non-traumatically separated from the niche. The niche should be removed strictly by the borders of pseudocapsule. The trauma of deep soft tissues can result in air penetration through the throat walls into the peripharyngeal, retropharyngeal, and prevertebral spaces.

Key words: tonsillectomy, complications, subcutaneous emphysema.

For citation: Svistushkin V.M., Dobrotin V.E., Kochetkov P.A. et al. Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum, rare complication of tonsillectomy (clinical case) // RMJ. 2016. № 21. P. 1455–1458.

Представлен клинический случай редкого осложнения тонзиллэктомии

Хронический тонзиллит (ХТ) остается весьма распространенной проблемой и в настоящее время [1], особенно если учесть, что основную группу болеющих ХТ составляют лица трудоспособного возраста [2]. В разных странах, по данным различных эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдают от 4 до 15% населения, а среди всех заболеваний глотки ХТ составляет до 35% [1, 3]. Имеется тенденция к увеличению числа больных ХТ, причем самая высокая заболеваемость отмечается в возрастной группе 16–20 лет [3].
Тонзиллэктомия (ТЭ) – рутинная операция в практике оториноларинголога. И хотя эта операция считается весьма безопасной, тем не менее она связана с такими возможными осложнениями, как кровотечение, инфекции, отек языка, травма языкоглоточного нерва, сонной артерии. Весьма редкими осложнениями ТЭ являются подкожная эмфизема лица и шеи, пневмомедиастинум и пневмоторакс [4].

В литературе описано чуть более 30 случаев развития подкожной эмфиземы после ТЭ [5]. Подкожная эмфизема является потенциально опасным для жизни состоянием, т. к. может прогрессировать, препятствуя прохождению воздуха в верхних дыхательных путях, или распространиться в средостение, в результате чего отмечаются развитие пневмомедиастинума или пневмоторакса и угнетение кардиореспираторной функции [4]. По данным литературы, первый описанный случай подкожной эмфиземы лица и шеи после ТЭ относится к 1933 г. [6]. Подкожная эмфизема может развиться либо в результате разности давления по обе стороны травмированной слизистой, либо при высвобождении газа тканями организма в замкнутой полости [7]. Эмфизема шеи и пневмомедиастинум обычно вызываются разрывом трахеобронхиального дерева или пищевода. Подкожная эмфизема характеризуется крепитацией и легко может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании. Наличие пневмомедиастинума можно предположить, если наблюдаются такие симптомы, как одышка, дисфагия, боль в области груди и спины, цианоз и симптом Хаммана – крепитация, синхронная с сердечными сокращениями и слышимая лучше всего при повороте больного на левый бок [8].
Обзор литературы продемонстрировал, что показаниями для ТЭ являются частые ангины или развитие перитонзиллярных абсцессов в анамнезе.
Миндаликовая ниша ограничивается спереди небно-язычной мышцей, по бокам – небно-глоточной мышцей, а сверху – верхним констриктором глотки. В связи с этим возможной причиной развития подкожной эмфиземы после ТЭ может быть то, что мышечный слой, состоящий из верхнего сжимателя глотки, не доходит до верхнего полюса миндалины, в этом месте стенка глотки состоит из слизистой оболочки и апоневроза глотки (внутреннего и наружного). При ТЭ может быть поврежден наружный апоневроз. Таким образом во время операции создаются условия для проникновения воздуха (при глотании, кашле, рвоте) в парафарингеальное пространство через образовавшееся отверстие. По клетчатке сосудистого пучка эмфизема распространяется вниз по шее [9]. В литературе есть сообщения, что в глубине миндаликовой ниши верхний констриктор глотки создает путь через мягкие ткани шеи к парафарингеальным, заглоточным и превертебральным пространствам. При повреждении в этом месте воздух может проникнуть в средостение через глубокие шейные пространства и вызвать пневмомедиастинум. В некоторых редких случаях воздух, который поступил из средостения, может затем спуститься в брюшную полость через диафрагмальное отверстие [10].

Пациентка, 29 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на частые ангины, периодическую боль в глотке, храп. Из анамнеза было известно, что болеет в течение длительного времени, ангины отмечаются с детства, 3–4 раза в год. Проводились курсы консервативного лечения: промывание лакун миндалин растворами антисептиков, неоднократные курсы антибиотикотерапии без существенного эффекта. За последний год перенесла 3 ангины, последняя – в ноябре 2015 г., лечилась амбулаторно, была проведена антибактериальная терапия. Объективно при поступлении: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки – обычной окраски. Мягкое небо симметрично. Признаки Зака, Гизе, Преображенского – положительные. Небные миндалины увеличены (II–III степени), плотные, в лакунах казеозные массы (рис. 1). Регионарные лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Остальные ЛОР-органы – без особенностей.

ТЭ была проведена под комбинированным эндотрахеальным наркозом, интубация выполнена через правую половину носа. Небные миндалины удалены холодным путем, отмечался выраженный рубцовый процесс, особенно слева. Гемостаз – при помощи биполярного коагулятора. В связи с кровотечением из верхнего полюса левой миндаликовой ниши небные дужки были прошиты. Объем кровотечения составил до 200 мл. Иных особенностей при проведении операции не было. Пациентка очнулась в операционной, переведена в палату. Жалобы на отечность, болезненность и ощущение давления в левой половине лица пациентка предъявила через 5 ч после операции.
Ни кашля, ни затруднения дыхания не отмечалось, акт глотания был болезненным, но полностью сохраненным. Физическое обследование выявило в левой половине лица отечность и крепитацию, которые простирались в подчелюстную, периорбитальную область на той же стороне, а также в область верхней части шеи (рис. 2). Покраснения в набухшей области не отмечалось. Осмотр глотки патологических находок не выявил. При непрямой ларингоскопии, передней и задней риноскопии патологических изменений не обнаружено. Температура тела – 36,7°С. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 13,9×10 9 /л, эритроциты – 4,12×10 12 /л, тромбоциты – 271×10 9 /л, гемоглобин – 128 г/л, гематокрит – 35,0%, нейтрофилы – 77,0%; АСЛО (антистрептолизин-О) – 359 МЕ/мл.

В тот же день пациентка была переведена из оториноларингологического отделения в отделение реанимации и интенсивной терапии для динамического наблюдения.
По данным УЗИ: в мягких тканях левой щеки, угла нижней челюсти слева и подчелюстной области на глубине 7 мм от поверхности кожи определяется воздух. Скоплений жидкости не выявлено.
Согласно данным МСКТ глотки, гортани и органов грудной клетки, подкожная эмфизема была распространена на левую щечную область, простиралась книзу в левую подчелюстную область, сторону левой орбиты, область околоушной железы, шеи и средостения. В заднем средостении по ходу пищевода и нисходящего отдела аорты определялись пузырьки воздуха (рис. 3).

Терапия включала меропенем 1 г 3 р./сут в/в капельно 5 дней, фамотидин 20 мг в/в капельно для гастропротекции, раствор Рингера, кетопрофен 2,0 в/м при боли. На фоне терапии была отмечена положительная динамика: разрешение подкожной эмфиземы (рис. 4), при фарингоскопии – миндаликовые ниши покрыты фибриновым налетом (рис. 5). Сохранялась небольшая болезненность при глотании.

Таким образом, с учетом данных литературы и нашего наблюдения лечение пациентов с подкожной эмфиземой и пневмомедиастинумом включает регулярную оценку дыхательной функции и степени эмфиземы. Следует избегать любой ситуации, которая увеличивает давление в верхних дыхательных путях (кашель, рвота, произвольное напряжение мышц глотки и шеи) или активной физической деятельности. Рекомендуют постельный режим и седацию, ограничение приема пищи внутрь, а также купирование кашля и регуляцию стула. Могут назначаться антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях используют кислородную терапию для более быстрого разрешения подкожной эмфиземы [5, 11].
Мы предполагаем, что причиной подкожной эмфиземы была травма наружного апоневроза глотки в связи с выраженным спаечным процессом. Во время операции были обнаружены заметные спайки между миндалинами и миндаликовыми нишами, что сделало операцию более трудоемкой и травматичной.
Послеоперационные факторы, которые могут содействовать образованию эмфиземы, – рвота, кашель, констипация, когда воздух может пройти в межфасциальные пространства через поврежденную слизистую [12]. Другие возможные патогенетические механизмы включают разрыв трахеобронхиального дерева в любом месте [13], в результате чего образуется пневмомедиастинум, после чего воздух распространяется в цефалическом направлении, вторично приводя к подкожной эмфиземе шеи.
Дефект в трахеобронхиальном дереве может быть последствием существующей патологии: буллезно измененных альвеол, ларингоцеле. Дефект может возникнуть и вследствие травмирования ларинго-трахеальной слизистой во время интубации [14]. В нашем наблюдении подкожная эмфизема шеи, лица и пневмомедиастинум развились после плановой ТЭ. Подкожная эмфизема и пневмомедиастинум – редкие осложнения ТЭ. Механизм их образования до конца неясен, воздух, как полагают, проникает в ткани через щечно-глоточную фасцию [8].
При наличии в анамнезе паратонзиллярных абсцессов и/или многократных ангин следует учитывать большую вероятность возможного наличия спаечного процесса между небными миндалинами и миндаликовым ложем и чрезвычайно осторожно и тщательно отсекать небные миндалины от окружающих тканей. Это, скорее всего, уменьшит риск послеоперационного кровотечения, а также предотвратит развитие редких послеоперационных осложнений, таких как подкожная эмфизема и пневмомедиастинум.
Если при осмотре выявляется любая макроскопически очевидная травма слизистой в области ниши, то поврежденная слизистая может быть прошита для предотвращения вторичных бактериальных осложнений и развития подкожной эмфиземы или увеличения уже образовавшейся эмфиземы.
В большинстве случаев подкожная эмфизема и пневмомедиастинум разрешаются спонтанно. В литературе ни одного летального исхода не описано, у одного больного с таким же диагнозом была проведена трахеотомия [10], у 2-х – торакотомия [6, 11]. Тем не менее следует помнить, что подкожная эмфизема и пневмомедиастинум могут быть потенциально фатальными осложнениями.

Читайте также: