Ушная ганглия у собак
Диагностика среднего отита
Для успешного лечения необходимо использовать подходы, разработанные в рамках PSPP System, то есть иметь представление о наличии первичных причин, вторичных причин, поддерживающих и предрасполагающих факторов. В некоторых случаях для достижения и поддержания хороших результатов необходима долгосрочная терапия.
Снятие болевой реакции. Боль при отитах может варьироваться от легкой болезненности до сильно выраженной болевой реакции. В первом случае возможно лишь использование местных средств, содержащих глюкокортикоиды, что приведет к улучшению состояния пациента. Во втором случае может понадобиться стационарное наблюдение с использованием системных препаратов, которые будут снимать болевую реакцию, возникшую в ответ на сильное воспаление. Для этой цели применим трамадол (опиоидный анальгетик) из расчета 5 мг/кг, вводимый парентерально каждые 8 часов в течение нескольких 2–3 дней подряд. У некоторых пациентов может быть полезен габапентин (антиконвульсант) из расчета 10–12 мг/кг каждые 12–24 часов. Он рекомендован к применению для снятия судорожных проявлений, а также помогает при наличии хронической боли, возникающей вследствие длительно протекающих отитов.
Очищение слуховых ходов. Методики очищения слуховых ходов включают использование специальных лосьонов и промывание физиологическим раствором наружного, а при необходимости и среднего уха. Это позволяет устранить продукты воспаления и кератиновый дебрис и восстановить эпителиальную миграцию 47-51. Существует три основных типа лосьонов: церуминолитические, умеренного воздействия (составляют большинство предлагаемых на рынке продуктов), антисептические/подсушивающие.
Церуминолитические средства – это обычно сильно раздражающие агенты, которые обязательно должны быть удалены из слухового хода дополнительным промыванием физиологическим раствором (особенно с учетом возможности развития цитотоксичности на фоне применения церуминолитиков). Обычно их используют для стационарного лечения собак (они не используются у кошек). Данные средства эмульгируют ушную серу и липиды, что в последующем позволяет осуществить быструю очистку слуховых ходов.
Существует несколько вариантов церуминолитиков:
- Кальция или натрия диоктилсульфосукцинат (имеющий также такие названия, как докузат кальция и докузат натрия) – сильнодействующее поверхностно-активное вещество, эффективно устраняющее ушную серу и дебрис.
- Перекись карбамида – менее мощный церуминолитик, действует как увлажнитель, так как высвобождает мочевину. Помимо этого, при его использовании выделяется кислород и образуется пена, что позволяет эффективно очищать слуховые ходы, особенно при наличии гнойного воспаления.
- Сквален – это органическая молекула тритерпена, являющаяся предшественником холестерола и всех стероидных гормонов. Поскольку эта молекула в естественном состоянии имеется в коже, данный церуминолитик не оказывает на кожу раздражающего воздействия.
Данные продукты могут использоваться длительно для поддержания слуховых ходов в очищенном состоянии, например при отите, вызываемом атопическим дерматитом, и прочих причинах. Антисептические/подсушивающие средства служат для подсушивания ушей (когда имеет место чрезмерное их увлажнение), а также обладают антисептическим эффектом. Такие продукты включают изопропиловый спирт, гидроксид алюминия, хлоргексидин, йод, парахлорометаксиленол, пропиленгликоль и кислоты (уксусную, борную, бензойную, молочную, яблочную, салициловую). Снижение рН само по себе может оказать противомикробный эффект, поэтому использование лимонной кислоты и натрия цитрата может быть полезным с этой точки зрения. Входящий же в состав подобных средств трис-ЭДТА усиливает действие местных антибиотиков.
Промывание ушей предполагает использование теплого, температуры тела, физиологического раствора. В ряде случаев, особенно если речь идет о наличии среднего отита, когда среднее ухо заполнено гноем, необходимы глубокие промывания ушей с использованием общей анестезии и под контролем эндоскопа. Такие процедуры на начальном этапе могут осуществляться два раза в неделю, затем при необходимости могут повторяться еженедельно. Это позволяет убрать продукты воспаления из среднего уха и слухового хода, что важно для достижения эффективности терапии.
В домашних условиях владелец может воспользоваться шприцем объемом 20 куб. см или 50 куб. см. Полноценное промывание достигается при условии использования достаточно больших объемов физиологического раствора (обычно мы рекомендуем для собак мелких пород: 20–40 мл, средних: 60–80 мл и крупных: 100–150 мл общего объема физиологического раствора для промывания каждого уха). В случае сильно выраженного отита, при котором ухо весьма заполнено продуктами воспаления, такие промывания могут быть ежедневными в течение примерно 3–7 дней, до момента достижения хорошего результата очистки. В дополнении к лосьонам промывание ушей – важная процедура, позволяющая в более короткие сроки достичь очищения уха, что, в свою очередь, необходимо для обеспечения хорошего доступа местных средств к поверхности стенки ушного канала. В целом промывания ушей хорошо переносятся пациентами и обычно не вызывают никаких побочных эффектов, за исключением редких случаев, когда может развиваться вестибулярный синдром (обычно он кратковременен) 52-68.
Использование антибактериальных средств. В качестве первой линии выбора для лечения отитов, осложненных бактериальной инфекцией, рекомендуется использовать аминогликозиды и фторхинолоны. В нашей практике мы применяем также сульфадиазин серебра.
Для достижения эффекта, особенно в случае наличия отитов, осложненных Pseudomonas, важно использовать высокие дозы антибиотиков, что достигается за счет введения в слуховые ходы значительного объема препаратов, содержащих антимикробные средства. Как уже было отмечено ранее, достижение высокой концентрации антибактериальных средств в большинстве случаев будет эффективно, в связи с чем допустима эмпирическая терапия. Предварительное же использование посевов далеко не всегда отображает реальные прогнозы в отношении излечения.
Техники, направленные на промывание ушей и на их очистку вкупе с антимикробными препаратами, более перспективны для излечения пациентов. Использование только местных антибактериальных средств, без очистки ушей, скорее всего, будет приводить к терапевтическим провалам, особенно при наличии клинически выраженной бактериальной инфекции ушей.
Использование противогрибковых средств. Дрожжи Malassezia spp. наиболее часто обнаруживаются в ушных каналах как отдельно, так и наряду с бактериями. Считается, что использование комбинированных средств, в состав которых входят азолы, является наиболее эффективным для терапии вторичных малассезиозных отитов 69-70. Ототоксичность может возникать при использовании местных и системных средств из-за повреждения улитки или вестибулярной функции среднего уха 71. Нет четких представлений о том, насколько лосьоны могут вызывать ототоксичность. Было доказано, что 2%-й хлоргексидин формирует ототоксичность у морских свинок и кошек; в другом исследовании было показано, что 0,25%-я концентрация у собак с нарушенной целостностью барабанной перепонки не вызывала проблем. Трис-ЭДТА, полигексаметиленбигуанид и гентамицин не вызывали ототоксичности, как ранее было показано в исследованиях. Ототоксичными могут быть пропиленгликоль, спирты, амикацин, полимиксин 72-77.
Так же, как и в случае местной терапии, для терапии системной используются такие средства, как глюкокортикоиды, антибиотики, противогрибковые препараты, противопаразитарные средства и в определенных случаях (при наличии атопического дерматита) циклоспорин
и оклацитиниб.
Важно учитывать, что антибактериальная терапия должна применяться крайне ограниченно и с учетом того, что в последнее время все актуальнее становится устойчивость микрофлоры к антибиотикам.
Показаниями к системной терапии являются:
- отодектоз;
- наличие среднего отита;
- умеренные пролиферативные изменения слухового хода, когда просвет канала закрыт на 50 %;
- случаи, когда владельцы животного не в состоянии проводить местную терапию;
- наличие местных реакций на препараты, вводимые местно.
- местная терапия не является эффективной.
Но стоит помнить о том, что антибиотики могут применяться только в исключительных случаях, особенно с учетом того, что в последнее время все более и более актуальными становятся метициллин- и мультирезистентность бактерий к антимикробным препаратам.
Противогрибковые препараты могут использоваться в случаях, когда речь идет о наличии вторичного малассезиозного отита, при этом может быть применим кетоконазол – 5–10 мг/кг каждые 24 часа или иные вещества из группы азолов – флуконазол, или итраконазол.
Противопаразитарные средства актуальны чаще всего при наличии отодектозного отита. Для этого могут применяться местные средства на кожу (селамектин, моксидектин) или системные средства типа афоксоланер или флураланер (для собак).
Даже в том случае, когда паразиты не идентифицированы, следует проводить такие обработки с целью профилактики всех животных, находящихся в контакте.
Описано множество хирургических процедур: латеральная резекция слухового хода, абляция вертикального ушного канала, остеотомия барабанного пузыря, тотальная абляция слухового хода и остеотомия барабанного пузыря. Эти манипуляции проводятся по причине хронических необратимых изменений в ухе, имеют свои техники, осложнения и недостатки и зачастую не решают проблемы, связанной с воспалением.
Тем не менее они считаются полезными по нескольким причинам:
- такие операции приводят к нормализации вентиляции слухового хода, происходит его дренирование, так как удаляется ткань, подвергшаяся стенозу, и уменьшается длина слухового хода;
- после таких операций происходит уменьшение длины канала, который, по сути, нуждается в процессе самоочищения;
- такие операции важны в том случае, если в слуховом ходе и среднем ухе имеют место опухолевые процессы;
- подобные манипуляции позволяют удалить инфицированную ткань, в том числе подвергшуюся остеомиелиту 78.
При выборе вида хирургического вмешательства стоит учитывать следующие критерии: породу, возраст животного, длительность болезни, методы применяемого лечения, локализацию поражений слухового хода, наличие среднего отита и его симптомов.
Подход к кошкам и собакам принципиально отличается из-за различий в анатомии слуховых ходов и причин развития наружного и среднего отита.
К так называемым органосохраняющим операциям относят те, которые позволяют сохранить функциональность слухового аппарата, то есть изменяют структурно наружный слуховой ход для нормального проведения звукового сигнала в овальное окно среднего уха. К таким техникам относят резекцию латеральной стенки вертикального хода по Zepp’у (1949) и резекцию вертикального слухового хода.
Первая из указанных операций показана для более качественного ведения наружного отита и обеспечения хорошего дренажа наружного слухового хода, а также при атрезии или посттравматическом стенозе (рис. 9). В постоперационный период хорошая аэрация приводит к снижению местной температуры и влажности, что делает среду для микроорганизмов менее благоприятной 78. Многие источники указывают на то, что успех данной операции составляет от 35–50 % (Tufvesson, 1955; Gregory & Vasseur, 1983; Sylvestre, 1998), у спаниелей она является провальной в 85 % случаев, в то время как у шарпеев, наоборот, успешной в 80 % случаев (Sylvestre, 1998). Противопоказанием является патологическое состояние горизонтальной части и среднего уха. Следует предупреждать владельцев о потенциальных осложнениях в виде отсутствия улучшения, формирования стриктуры канала, лизиса мягкотканых структур вследствие генерализации воспалительного процесса, а также о длительности дальнейшего лечения, несмотря на проводимое вмешательство.
Однако есть негативные результаты проведенных совместно TECA и VBO, которые гласят о значительной травматизации окружающих тканей и повышенном риске рецидива инфекции. В связи с этим данная операция не имеет преимуществ перед TECA-LBO (Sharp, 1990). Есть разные мнения о возможности одновременного проведения вышеуказанных операций билатерально. В таком случае повышается риск развития респираторных осложнений, а также осложнений, связанных с приемом корма в послеоперационном периоде. Обычно такие пациенты имеют крайне плохой слух или не имеют его вовсе еще до операции, так как она проводится после безуспешных попыток лечения. Тем не менее, если до операции слух все же присутствовал, то следует предупредить владельцев об отсутствии слуха после нее. По некоторым данным, 100 % собак после проведенной TECA-LBO остались глухими, однако есть исследования по частичному восстановлению слуха, связанному с проведением импульса по сенсонейронным путям через кость 81.
Большинство владельцев удовлетворены проведенной операцией, так как она значительно улучшает качество жизни животного и снижает затраты времени и средств владельца на постоянные обработки. Однако следует предупреждать о возможной кровопотере, респираторных осложнениях, рецидиве инфекции и возможной гибели пациента во время хирургической операции (Smeak & Dehoff, 1986; Mason et al., 1988; Matthiesen & Scavelli, 1990; McAnulty et al., 1995).
Даже при правильно выполненной операции и надлежащем кюретаже барабанной полости риск рецидива инфекции составляет 5–10 % (Smeak & Dehoff, 1986; Mason et al., 1988; Beckman et al., 1990; Matthiesen & Scavelli, 1990). Когда TECA-LBO проводится при холестеатоме, статистические данные указывают на более частые рецидивы (около 50 %) 80. Длительная антибиотикотерапия в таких ситуациях обычно безуспешна, и требуется реоперация для элиминации источника инфекции 80,84. Вентральный доступ при таких обстоятельствах предпочтителен, так как ткани этой области не были затронуты при предыдущем вмешательстве, а также этот доступ обеспечит широкий обзор и качественное дренирование.
Синдром Хорнера, паралич лицевого нерва, вестибулярные расстройства – частые осложнения после TECA/LBO/VBO. Паралич лицевого нерва встречается в 36–77 % случаев (Smeak & Dehoff, 1986; Matthiesen & Scavelli, 1990). Большинство неврологических расстройств проходят через 3–4 недели после операции, однако могут сохраниться навсегда. Если лицевой нерв был рассечен в момент проведения операции, то неврологический дефицит будет перманентным. У кошек синдром Хорнера встречается в 56–78 % после проведенных TECA, LBO как раздельно, так и совместно 79, 88. У 14–27 % этот синдром сохраняется на всю жизнь. Рецидивирующие инфекции намного реже встречаются у кошек в постоперационном периоде в связи с анатомическими особенностями строения слухового хода. 79,88
Рис. 5. Нервы головы немецкой овчарки, глубокий слой (по Seiferle, 1992)
а височная мышца; b большая жевательная мышца; с медиальная крыловидная мышцы; d подъязычно-челюстная мышца; е подъязычная кость; f боковая язычная мышца; g подъязычно-язычная мышца; h подъязычно-глоточная мышца; i часть двубрюшной мышцы; k щитовидно-подъязычная мышца; l кольцевидно-глоточная мышца (m. cricopharyngeus); m щитовидно-глоточная мышца; n кольцевидно-щитовидная мышца (m. cricothyreoidcus); о гру-дино-подъязычная мышца; о’ грудино-щитовидная мышца; р грудино-сосцевидная мышца; q плечеатлантная мышца; r ключичношейная мышца (m. cleidocervicalis); s пластыревидная мышца головы (m. splenius capitis); t краниальная косая мышца головы; и ростральная часть однопротоковой подъязычный железы; v нижнечелюстная ямка (fossa mandibulans) челюстного сустава, w щитовидная железа
1 нижнечелюстной нерв; 2 жевательный нерв (n. masticatorius); 3 щечный нерв; 4 язычный нерв, 4' подъязычный нерв, 4” язычные ветви, 5 нижний альвеолярный нерв; 6 челюстно-подъязычный нерв; 7 веко-ушной нерв; 8 подглазничный нерв, 9 скулолицевая ветвь; 10 лобный нерв; 11 дорсальная ветвь глазодвигательного нерва, 12 лицевой нерв; 13 участки щечных нервов; 14 векоушной нерв; 15 ростральные ушные ветви, 15' скуловая ветвь; 16 подъязычный нерв; 16' шейная петля (ansa cervicalis); 17 добавочный нерв, 17' его дорсальная ветвь, 17” его вентральная ветвь; 18 вентральная ветвь 1 шейного нерва; 18' вентральная ветвь 2 шейного нерва; 19 дистальный ганглий, 19' глоточная ветвь блуждающего нерва; 20 краниальный гортанный нерв, 20' его внутренняя ветвь, 20” его наружная ветвь; 21 каудальный гортанный нерв, 22 краниальный шейный ганглий n. sympathici, 22' наружный сонный нерв; 23 вагосимнатический ствол (truncus vagosympathicus); 24 языкоглоточный нерв, 24' его глоточные ветви, 24” его язычная ветвь, 25 ветвь сонного синуса (ramus sinus carotic); 26 общая сонная артерия; 27 краниальная щитовидная артерия, 28 внутренняя сонная артерия с sinus caroticus; 29 затылочная артерия; 30 наружная сонная артерия; 31 язычная артерия, 32 верхнечелюстная артерия, 33 нижняя альвеолярная артерия
Языкоглоточный нерв, n. glossopharyngeus (IX), содержит двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Двигательные волокна вместе с двигательными волокнами блуждающего нерва, n. vagus, иннервируют мускулатуру глотки, а чувствительные идут к слизистой оболочке основания языка и глотке, а также синус сонной артерии (sinus caroticus) и glomus caroticum (сонный клубок). Парасимпатические волокна иннервируют после переключения в ушном ганглии, ganglion oticum, околоушную слюнную железу. Отдельные волокна и пучки волокон n. glossopharyngeus, выходят вентролатерально из передней части продолговатого мозга и продолжаются, практически не отграничиваясь от пучков волокон, п. vagus. Сначала при проходе через твердую мозговую оболочку волокна собираются в самостоятельный языкоглоточный ствол. При прохождении через твердую оболочку нерв имеет у собак либо единый ганглий, либо, как у кошек, — один небольшой, шарообразный проксимальный ганглий, ganglion proximale, а дистально от него, на расстоянии нескольких миллиметров, за пределами яремного отверстия (foramen jugulare) — крупный веретенообразный дистальный ганглий, ganglion distale (далее — каменистый ганглий, ganglion petrosum). Если у собак имеется только один ганглий, он располагается на задней поверхности каменистой части височной кости, в противном случае на этом участке локализуется ganglion distale. Нервные клетки, локализующиеся либо едино, либо беспорядочно в виде небольших групп в ветвях n. glossopharyngeus, являются клетками-переключателями для парасимпатических волокон.
На уровне ganglion distale из n. glossopharyngeus возникает барабанный нерв, n. tympanicus. Он проходит в барабанной полости, иннервируя чувствительными волокнами слизистую оболочку и формируя вместе с соннобарабанными нервами, nn. caroticotympanici из краниального шейного ганглия на медиальной стенке среднего уха барабанное сплетение, plexus tympanicus. В дорсолатеральном направлении из plexus tympanicus отходит парасимпатический каменистый нерв, n. petrosus, который идет вдоль дорсолатеральной поверхности слуховой трубы среднего уха и входит в ganglion oticum. Ушной ганглий, ganglion oticum, лежит вентролатерально к нижнечелюстному нерву, n. mandibularis, около его выхода из овального отверстия и отдает постганг-лионарные парасимпатические волокна, которые в составе ветвей височно-ушного нерва следуют в околоушную слюнную железу, и в составе ветвей щечного нерва — в щечные железы и скуловую железу. При переходе через латеральную поверхность краниального шейного ганглия языкоглоточный нерв соединяется с ним посредством яремного нерва, n. jugularis. После этого он разделяется на глоточную и язычную ветви. Глоточная ветвь, ramus pharyngeus, содержит, как правило, соединительную ветвь от n. vagus, проходит медиально от шилоглоточной мышцы, m. stylopharyngeus и стилохиоида (среднего членика подъязычной кости) до рострального края под-нимателя небной занавески, m. levator veli palatini и разветвляется в слизистой оболочке дорсальной стенки глотки. Язычная ветвь, ramus lingualis, проходит через m. stylopharyngeus, иннервирует боковую стенку глотки и небные миндалины и разветвляется своими концевыми ветвями в слизистой оболочке основания языка с крупными вкусовыми сосочками. Каудовентрально отходящая ветвь сонного синуса, ramus sinus carotid, тонкая и посылает ветви к sinus caroticus и glomus caroticum. Нерв всегда связан с ветвями n. vagus и краниальным шейным ганглием, которые также до входа в указанные органы наряду с ramus sinus carotid могут идти самостоятельно.
Блуждающий нерв, n. vagus (X), кроме эфферентных и афферентных волокон имеет много парасимпатических волокон. Эфферентные и парасимпатические волокна берут начало в продолговатом мозге вместе с волокнами языкоглоточного нерва из расположенных рядом ядер. Первые начинаются в двойном ядре, nucleus ambiguus, последние - в парасимпатических ядрах блуждающего языкоглоточного нервов, nucleis parasympathicus nervi vagi et nervi glossopharyngei. С вентролатеральной поверхности продолговатого мозга последовательно в одном ряду выходят отдельные волокна и рострально присоединяются к волокнам языкоглоточного нерва, а каудально - к волокнам добавочного нерва. О соединении краниальных корешков добавочного и блуждающего нервов см. в разделе о добавочном нерве. При прохождении через foramen jugulare с IX и XI черепными нервами чувствительные волокна блуждающего нерва формируют небольшой проксимальный ганглий, ganglion proximate (ранее назывался - ganglion jugulare), и вскоре после прохождения медиально от затылочной артерии (a. occipitalis) крупный веретенообразный дистальный ганглий, ganglion distale (ранее назывался ganglion nodosum ).
От проксимального ганглия берет начало ушная ветвь, ramus auricularis, которая прилегает еще внутри лицевого канала к n. facialis и с его ramus n. auricularis internus идет к коже внутренней поверхности ушной раковины. Волокнап. facialis разветвляются в основном в коже наружного уха. Возникающая из дистального ганглия глоточная ветвь, ramus pharyngeus, частично идет в отдельные мышцы глотки, а большая часть вместе с ветвями из краниального шейного ганглия и глоточной ветвью n. glossopharyngeus формирует глоточное сплетение, plexus pharyngeus. Глоточное сплетение иннервирует отдельные мышцы глотки (кроме m. stylopharyngeus), а глоточно-пищеводный нерв,n. pharyngooesophageus, у собак две краниальные трети шейной части пищевода (Hwanget al., 1948). Краниальный глоточный нерв, n. laryngeus cranialis, который возникает из дистального ганглия, проходит медиально от a. occi pitalis и a. carotis communis вен-трально и разделяется над ростральной частью щитовидно-глоточной мышцы, m. thyreopharyngeus на ramus externus и ramus internus. Основная часть наружной ветви, ramus extemus, иннервирует кольце-видно-щитовидную мышцу m. cricothyreoideus, меньшая часть заканчивается в области, лежащей позади гортани. Внутренняя ветвь, ramus internus, проходит между щитовидно-глоточной и подъязычно-гло-точной мышцами, m. thyreopharyngeus и m. hyopharyngeus до растральной щитовидной вырезки, incisura thyreoidea rostralis, щитовидного хряща и проходит через нее во внутреннюю часть глотки, где иннервирует в основном слизистую оболочку и формирует с каудальным гортанным нервом, n. laryngeus caudalis, тонкое соединение. Дистально от отхожде-ния краниального гортанного нерва, n. laryngeus cranialis, блуждающий нерв плотно прилегает к шейной части симпатического ствола, и с ним до входа в грудную клетку соединяется в вагосимпатический ствол, truncus vagosympathicus и сопровождает дорсомедиально a. carotis communis. После отделения от симпатического ствола n. vagus проходит вентрально от подключичной артерии, a. subclavia, переходит в средостение и идет к дорсальной части корня легкого. В этой области n. vagus разделяется на дорсальную и вентральную ветви (ramus dorsalis et ventralis). Эти ветви идут дорсально или, соответственно, вентрально по боковой поверхности пищевода и соединяются до прохождения пищеводом через пищеводное отверстие, hiatus oesophageus в мощные дорсальный и вентральный стволы вагуса, truncus vagalis dorsalis et. truncus vagalis ventralis. Правый возвратный нерв, n. laryngeus recurrens, возникает справа от n. vagus на уровне входа в грудную полость и с вентральной стороны огибает a. subclavia и реберно-шейный ствол, truncus costocervicalis. Далее нерв плотно прилегает к трахее дорсолатерально. Левый возвратный нерв появляется от блуждающего нерва, на уровне основания сердца, проходит по каудальной поверхности дуги аорты медиально и прилегает к ligamentum arteriosum и перикарду. Справа от дуги аорты нерв также сопровождает трахею дорсолатерально в краниальном направлении. Оба возвратных нерва во время своего хода отдают краниально трахейные и пищеводные ветви, rami tracheales et. rami oesophagei, и входят с каждой стороны, каудо и дорсально, в виде каудального гортанного нерва, n. laryngeus caudalis, в гортань. В каудальной части гортани иннервируют слизистую оболочку и все мышцы, кроме m. cricothyroideus.
Часть волокон добавочного нерва, п. accessorius (XI), возникает из каудальной части nucleus ambiguus, другая часть - из клеток продолговатого мозга, которые далее простираются сбоку каудально между дорсальным и вентральным рогом у кошек до 6 шейного сегмента, а у собак -до 7. Волокна из продолговатого мозга формируют краниальные корни, radices craniales, а из спинного - спинно-мозговые корни, radices spinales. Область возникновения волокон radices craniales прилегает каудально к области возникновения волокон n. vagus и потому при выходе на боковую поверхность продолговатого мозга волокна обоих нервов практически не отделяются друг от друга. Еще внутри черепной полости radices craniales соединяются в одну внутреннюю ветвь, ramus internus. Последняя соединяется сразу после прохождения через foramen jugulare с n. vagus на уровне его ganglion proximale сначала рыхло, а затем более плотно. N. vagus отдает эфферентные волокна к мускулатуре глотки и гортани. Волокна radices spinales оставляют спинной мозг между дорсальным и вентральным корешками. Дор-сально от зубовидной связки, ligamentum denticulatum, волокна отдельных сегментов соединяются при их ходе краниально в один плотный ствол, наружную ветвь, ramus extemus. Она проходит через большое отверстие, foramen magnum, в черепную полость, а далее вместе с ramus internus добавочного нерва, а также блуждающего и языкоглоточного нервов через foramen jugulare.
В отличие от ramus internus добавочного нерва ramus externus проходит самостоятельно рядом с крыловой ямкой атланта. В этой области разделяется на дорсальную и вентральную ветви. Дорсальная ветвь, ramus dorsalis, отдает с медиальной стороны ветви к ключично-шейной мышце, m. cleidocervicalis, и проходит медиально от этой мышцы до трапециевидной мышцы, m. trapezius, у которой иннервирует шейную и грудную части, pars cervicalis, et pars thoracica с медиальной стороны. Дорсальная ветвь соединяется с ветвями вентральных ветвей 2 — 5 шейных нервов и, вероятно, получает от них афферентные волокна для мышц. Вентральная ветвь, ramus ventralis, идет каудовентрально и проходит в каудальный участок грудинно-головной и ключично-сосцевидной мышцы, m. sternocephalicus et. m. cleidomastoideus. Соединение с шейными нервами происходит только с вентральной ветвью 2 шейного нерва, редко - 3 шейного нерва.
Волокна подъязычного нерва, n. hypoglossus (XII), происходят из двигательного ядра подъязычного нерва, nucleus motorius nervi hypoglossi, под медиальным участком основания ромбовидной ямки и выходят в виде нескольких пучков волокон латерально от пирамид из продолговатого мозга. От двух до четырех таких пучков волокон проходят вместе через твердую оболочку.
За пределами твердой оболочки, но еще до или во время прохождения через canalis nervi hypoglossi затылочной кости, эти пучки волокон соединяются в один мощный нервный ствол. Сразу после прохождения канала подъязычным нервом, он идет между n. vagus и n. accessorius и соединяется с краниальным шейным ганглием. Мощное соединение в виде ansa cervicalis существует с вентральной ветвью 1 шейного нерва. После прохода через латеральную поверхность наружной сонной артерии, a. carotis externa, подъязычный нерв сопровождает язычную артерию, a. lingualis, и разветвляется в языке, иннервируя собственую мускулатуру языка, а также mm. styloglossus, hyoglossus, genioglossus и geniohyoideus. Тонкие ветви подъязычного нерва внутри языка встречают ветви n. lingualis, поэтому предполагается, что афферентные проприоцептивные волокна из мышц языка ведут в центральную нервную систему не только через ansa cervicalis и 1 шейный нерв, но и n. lingualis и n. trigeminus. По ходу n. hypoglossus нервные клетки могут находиться цельно или в виде отдельных групп.
Скачать реферат: У вас нет доступа к скачиванию файлов с нашего сервера. КАК ТУТ СКАЧИВАТЬ
Читайте также:
