В латеральной борозде предплечья располагается нерв
На задней стенке cavitas axillaris находится треугольное пространство, образованное хирургической шейкой плеча (латерально), m. teres major (снизу) и m. subscapularis (сверху), которое делится вертикально длинной головкой m. triceps на два отверстия.
1. Латеральное, четырехстороннее, foramen quadrilaterum, образованное названными мышцами и костью (в нем проходит a. circumflexa humeri posterior и п. axillaris).
2. Медиальное, трехстороннее, foramen trilaterum (в нем проходит a. circumflexa scapulae), ограниченное только названными мышцами.
Между мышцами, фасциями и костями верхней конечности имеются пространства, каналы и борозды, - в которых залегают сосуды и нервы. Знание их важно для хирургии.
Sulcus n. radialis плечевой кости, будучи покрыт трехглавой мышцей плеча, превращается в канал, canalis humeromuscularis (в нем проходит названный нерв в сопровождении а. и v. profundae brachii).
На передней поверхности плеча, между m. brachialis и краями m. biceps brachii расположены две борозды: sulcus bicipitalis medialis et lateralis. Из них более глубокая медиальная, sulcus bicipitalis medialis, служит ложем для сосудисто-нервного пучка плеча.
Впереди локтевого сустава, в области локтевого сгиба, лежит локтевая ямка, fossa cubitalis, ограниченная m. brachioradialis (латерально) и m. pronator teres (медиально). Дно ямки и верхнюю границу ее образует m. brachialis.
Между мышцами предплечья находятся три борозды:
1. Медиальная, локтевая, sulcus ulnaris: между m. flexor carpi ulnaris (медиально) и m. flexor digitorum superficialis (латерально). В ней проходят локтевой нерв, артерия и вены.
2. Латеральная, лучевая, sulcus radialis: между m. brachioradialis (латерально) и m. flexor carpi radialis (медиально). В ней проходят соименные нерв, артерия и вены.
3. Срединная, sulcus medianus: между m. flexor carpi radialis (латерально) и m. flexor digitorum superficialis (медиально). В ней проходит n. medianus.
В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь retinaculum flexorum. Перекидываясь в виде мостика от eminentia carpi ulnaris к eminentia carpi radialis, он превращает желоб между названными возвышенностями, sulcus carpi, в канал, canalis carpalis, а раздваиваясь в лучевую и локтевую стороны, образует соответственно canalis carpi radialis и canalis carpi unlaris.
В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, которые продолжаются сюда из sulcus ulnaris предплечья. В canalis carpi radialis лежит сухожилие m. flexor carpi radialis, окруженное синовиальным влагалищем.
Наконец, в canalis carpalis находятся 2 отдельных синовиальных влагалища:
1) для сухожилий mm. flexores digitorum superficialis et profundus и
2) для сухожилия m. flexoris pollicis longus.
Первое vag. synovialis communis mm. flexorum представляет расположенный медиально объемистый мешок, охватывающий 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев. Вверху он выступает на 1 — 2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу доходит до середины ладони. Только на стороне мизинца он продолжается вдоль сухожилий сгибающих его длинных мышц, окружая их и достигая вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца.
Второе влагалище, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, расположенное латерально, представляет длинный и узкий канал, в котором заключено сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху влагалище также выступает на 1—2 см проксимальнее retinaculum flexorum, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца.
Эти влагалища простираются от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг. Следовательно, II—IV пальцы на ладонной стороне имеют изолированные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке, соответствующем дистальным половинам пястных костей, они совсем их лишены.
Vagina synovialis communis mm. flexorum, охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия И —IV пальцев; считают, что оно образует три выпячивания, одно из которых расположено впереди сухожилий поверхностных сгибателей, другое — между ними и сухожилиями глубокого сгибателя, а третье — позади этих сухожилий. Таким образом, локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца.
Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой, которая, прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем. Фиброзные стенки канала очень плотны в области тел фалангрвых костей, где они образуют поперечные утолщения, pars annularis vaginae fibrosae. В области суставов они гораздо слабее и подкрепляются наискось перекрещивающимися соединительнотканными пучками, pars cruciformis vaginae fibrosae.
Находящиеся внутри влагалища сухожилия связаны с их стенками посредством тонких брыжеек, mesotendineum, несущих кровеносные сосуды и нервы.
2. Располагается между плечевой мышцей и спиральной бороздой плечевой кости
3. Сообщает подмышечную впадину с задней локтевой областью
4. Сообщает подмышечную впадину с передней локтевой областью
8.67. В плечемышечном канале проходят следующие два образования из перечисленных:
1. Плечевая артерия
2. Глубокая артерия плеча
3. Локтевой нерв
4. Лучевой нерв
5. Срединный нерв
8.68. Укажите, какому анатомическому ориентиру соответствует проекционная линия плечевой артерии
1. sulcus bicipitalis medialis
2. sulcus bicipitalis lateralis
3. vena basilica
4. vena cephalica
5. nervus musculocutaneus
8.69. Как располагается срединный нерв по отношению к плечевой артерии в верхней трети плеча?
3. Латерально
5. Сзади и латерально
8.70. Проекция срединного нерва в локтевой области, используемая для выполнения проводниковой анестезии, находится:
1. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы
2. На середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и медиальным краем сухожилия двуглавой мышцы
3. На 1,5 см кнаружи от медиального надмыщелка плеча
4. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы
5. На 0,5 см кнутри от латерального надмыщелка плеча
8.71. При измерении артериального давления капсулу фонендоскопа в локтевой ямке следует располагать:
1. У латерального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
2. На сухожилии двуглавой мышцы плеча
3. У медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча
4. У медиального надмыщелка плечевой кости
8.72. При обнажении плечевой артерии в локтевой ямке следует иметь в виду, что срединный нерв располагается по отношению к этой артерии:
4. Медиально
8.73. В образовании коллатеральной сети области локтевого сустава участвуют несколько артерий. С какой из них анастомозирует передняя ветвь локтевой возвратной артерии?
1. Задняя ветвь локтевой возвратной артерии
2. Лучевая коллатеральная артерия
3. Верхняя локтевая коллатеральная артерия
4. Нижняя локтевая коллатеральная артерия
5. Лучевая возвратная артерия
8.74. На уровне локтевого сустава локтевой нерв располагается:
1. Спереди в латеральной локтевой борозде
2. Спереди в медиальной локтевой борозде
3. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
4. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
8.75. На уровне локтевого сустава лучевой нерв располагается:
1. Спереди в латеральной локтевой борозде
2. Спереди в медиальной локтевой борозде
3. Сзади между латеральным надмыщелком и локтевым отростком
4. Сзади между медиальным надмыщелком и локтевым отростком
8.76. На какие ветви делится лучевой нерв в передней латеральной борозде локтевой ямки?
1. На поверхностную и глубокую
2. На переднюю и медиальную
3. На переднюю и латеральную
4. На переднюю и заднюю
5. На заднюю и латеральную
8.77. Где располагается срединный нерв в верхней трети предплечья?
1. Между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев
2. Между головками круглого пронатора
3. Между лучевым сгибателем запястья и поверхностным
4. Между плечелучевой мышцей и поверхностным сгибателем пальцев
5. Между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья
8.78. Пункция локтевого сустава сзади у медиального надмыщелка плечевой кости не производится из-за опасности повреждения:
1. Лучевого нерва
2. Локтевого нерва
3. Плечевой артерии
4. Плечевой вены
5. Срединного нерва
8.79. Кожа переднемедиальной поверхности предплечья иннервируется медиальным кожным нервом предплечья, отходящим от:
1. Латерального пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Медиального пучка плечевого сплетения
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
8.80. Кожа латеральной поверхности предплечья иннервируется латеральным кожным нервом предплечья, отходящим от:
1. Заднего пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Лучевого нерва
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
8.81. Кожа задней поверхности предплечья иннервируется задним кожным нервом предплечья, отходящим от:
1. Латерального пучка плечевого сплетения
2. Локтевого нерва
3. Лучевого нерва
4. Мышечно-кожного нерва
5. Срединного нерва
8.82. На предплечье располагаются следующие три фасциальных ложа:
1. Переднее, заднее, латеральное
2. Переднее, заднее, медиальное
3. Переднее, латеральное, медиальное
4. Заднее, латеральное, медиальное
8.83. Сколько слоев мышц можно выделить в средней трети переднего отдела предплечья?
8.84. С какой стороны по отношению к лучевой артерии располагается поверхностная ветвь лучевого нерва в верхней и средней третях предплечья?
5. Положение непостоянно
8.85. Глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова), располагаясь в нижней трети передней области предплечья, ограничено:
а. Длинным сгибателем большого пальца
б. Квадратным пронатором
в. Глубоким сгибателем пальцев
г. Межкостной перепонкой 1ав 2 бг
8.86. Срединный нерв располагается в одноименной борозде на предплечье:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
8.87. Какой нерв расположен на передней поверхности нижней трети предплечья и по своему виду может быть принят за сухожилие?
1. nervus medianus
2. nervus ulnaris
3. ramus superficialis nervi radialis
4. ramus profundus nervi radialis
5. nervus interosseus
8.88. В локтевой борозде передней области предплечья локтевой нерв не сопровождает локтевую артерию:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
8.89. В лучевой борозде передней области предплечья лучевая артерия не сопровождается поверхностной ветвью лучевого нерва:
1. В верхней трети
2. В средней трети
3. В нижней трети
8.90. Проекционная линия лучевой артерии проходит от:
1. Внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости
2. Медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости
3. Латерального надмыщелка плеча к пульсовой точке на предплечье
4. Середины локтевой ямки к внутреннему краю гороховидной кости
5. Медиального надмыщелка плеча к пульсовой точке
8.91. Для обнажения локтевой артерии истинны следующие два утверждения из приведенных:
1. Проекционная линия артерии - между серединой локтевой ямки и гороховидной костью
2. Проекционная линия артерии - между медиальным надмыщелком плечевой кости и гороховидной костью
3. Локтевая артерия располагается латеральнее локтевого нерва
4. Локтевая артерия располагается медиальнее локтевого нерва
8.92. При вскрытии флегмоны клетчаточного пространства Пирогова разрезы выполняются:
1. На передней поверхности предплечья
2. На задней поверхности предплечья
3. На латеральной поверхности предплечья
4. На медиальной поверхности предплечья
5. На боковых поверхностях предплечья
8.93. Сколько сухожилий проходит в канале запястья?
8.94. Граница между зонами кожной иннервации срединного и локтевого нервов на ладонной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии:
4. 4-го пальца
8.95. Граница между зонами кожной иннервации лучевого и локтевого нервов на тыльной поверхности кисти и пальцев соответствует средней линии:
3. 3-го пальца
8.96. В ладонном отделе кисти имеется фасциальных вместилищ:
8.97. Последствием резаной раны в области тенара ладонной поверхности кисти явилось нарушение противопоставления I пальца. Наиболее вероятная причина такого осложнения:
1. Пересечение ветви срединного нерва к соответствующей мышце
2. Пересечение поверхностной ветви лучевого нерва
3. Пересечение мышцы, противопоставляющей большой палец
4. Грубый кожный рубец
8.98. Наиболее опасно при повреждении тканей в проксимальном отделе thenar (“запретная зона”):
1. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев
2. Повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти
3. Повреждение двигательной ветви срединного нерва с нарушением противопоставления большого пальца
4. Повреждение поверхностной артериальной ладонной дуги
5. Повреждение мышц возвышения большого пальца
8.99. При повреждении поверхностной ветви лучевого нерва на предплечье пострадает двигательная функция:
2. I и II пальцев
3. I, II, III пальцев
5. Не пострадает
8.100. Поверхностная ладонная дуга образована соединением:
1. Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
2. Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии
3. Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
4. Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
8.101. Глубокая ладонная дуга образована соединением:
1. Локтевой артерии с глубокой ветвью лучевой артерии
2. Локтевой артерии с поверхностной ветвью лучевой артерии
3. Лучевой артерии с глубокой ветвью локтевой артерии
4. Лучевой артерии с поверхностной ветвью локтевой артерии
8.102. Установите соответствие между ладонными артериальными дугами и слоем, в котором каждая из них располагается:
1. Поверхностная ладонная дуга
2. Глубокая ладонная дуга
а. Поверх ладонного апоневроза
б. Между ладонным апоневрозом и сухожилиями поверхностного сгибателя пальцев
в. Между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
г. Между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев и костями запястья 1б 2г
8.103. Подапоневротическая клетчатка пястья кисти заключена между:
Мышечно-кожный нерв берет начало от латерального пучка, отдает свои ветви плечеклювовидной, двуглавой и плечевой мышцам. Отдав ветви локтевому суставу, нерв спускается как латеральный кожный. Он иннервирует часть кожи предплечья.
Срединный нерв образуется путем слияния двух корешков из латерального и медиального пучков на передней поверхности подмышечной артерии. Первые ветви нерв отдает локтевому суставу, затем, опускаясь ниже, — передним мышцам предплечья. На ладони подладонным апоневрозом срединный нерв делится на конечные ветви, которые иннервируют мышцы большого пальца, кроме мышцы, приводящей большой палец кисти. Срединный нерв иннервирует также суставы запястья, первые четыре пальца и часть червеобразных мышц, кожу тыльной и ладонной поверхности.
Локтевой нерв начинается от медиального пучка плечевого сплетения, идет вместе с плечевой артерией по внутренней поверхности плеча, где ветвей не дает, затем огибает медиальный надмыщелок плечевой кости и переходит на предплечье, где в одноименной борозде идет вместе с локтевой артерией. На предплечье он иннервирует локтевой сгибатель кисти и часть глубокого сгибателя пальцев. В нижней трети предплечья локтевой нерв делится на тыльную и ладонную ветви, которые затем переходят на кисть. На кисти ветви локтевого нерва иннервируют мышцу, приводящую большой палец, все межкостные мышцы, две червеобразные мышцы, мышцы мизинца, кожу ладонной поверхности на уровне V пальца и локтевого края IV пальца, кожу тыльной поверхности на уровне V, IV и локтевой стороны III пальцев.
Медиальный кожный нерв плеча выходит из медиального пучка, отдает ветви коже плеча, сопровождает плечевую артерию, соединяется в подмышечной ямке с латеральной ветвью II, а иной раз и III межреберных нервов.
Медиальный кожный нерв предплечья также является ветвью медиального пучка, иннервирует кожу предплечья.
Лучевой нерв берет начало от заднего пучка плечевого сплетения, является самым толстым нервом. На плече в плечемышечном канале проходит между плечевой костью и головками трехглавой мышцы, отдает мышечные ветви к этой мышце и кожные — к задней поверхности плеча и предплечья. В латеральной борозде локтевой ямки делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь иннервирует все мышцы задней поверхности предплечья (разгибатели), а поверхностная идет в борозде вместе с лучевой артерией, переходит на тыл кисти, где иннервирует кожу 2 1/2 пальца, начиная от большого.
Передние ветви грудных спинномозговых нервов (ThI– ThXII), 12 пар, идут в межреберных промежутках и называются межреберными нервами. Исключение составляет передняя ветвь XII грудного нерва, которая проходит под XII ребром и называется подреберным нервом. Межреберные нервы идут в межреберных промежутках между внутренней и наружной межреберными мышцами и не образуют сплетений. Шесть верхних межреберных нервов с двух сторон доходят до грудины, а пять нижних реберных нервов и подреберный нерв продолжаются на переднюю стенку живота.
Передние ветви иннервируют собственные мышцы груди, участвуют в иннервации мышц передней стенки брюшной полости и отдают передние и боковые кожные ветви, иннервируя кожу груди и живота.
Рис. 18. Нервы плеча, предплечья и кисти: А — нервы плеча: 1 — медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья, 2 — срединный нерв; 3 — плечевая артерия; 4 — локтевой нерв; 5 — двуглавая мышца плеча (дистальный конец), 6 — лучевой нерв; 7 — плечевая мышца; 8 — мышечно-кожный нерв; 9 — двуглавая мышца плеча (проксимальный конец); Б — нервы предплечья и кисти: 1 — срединный нерв; 2 — круглый пронатор (пересечен); 3 — локтевой нерв; 4 — глубокий сгибатель пальцев; 5 — передний межкостный нерв; 6 — тыльная ветвь локтевого нерва; 7 — глубокая ветвь локтевого нерва; 8 — поверхностная ветвь локтевого нерва; 9 — квадратный пронатор (пересечен); 10 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 11 — плечелучевая мышца (пересечена); 12 — лучевой нерв
Границы области предплечья:
1. верхняя – круговая линия, проводимая на 4 см ниже линии локтевого сгиба;
2. нижняя – кру-говая линия на 2 см выше дистальной кожной складки запястья.
Передняя область предплечья
1. Кожа передней поверхности тонкая, подвижная, легко со- бирается в складки.
2. Подкожная клетчатка имеет слоистое, рыхлое строение.
3. Поверхностная фасция тонкая, образует вме-стилища для поверхностных сосудов и нервов. Наружный кожный нерв предплечья сопровождает наружные вены. Ветви внутреннего кожного нерва предплечья сопровождают стволы v. basilica antebrachii.
4. Собственная фасцияпредставлена плотным, тонким листком. Она дает отроги к лучевой, локтевой костям и вместе с межкостной перепонкой образует 2 мышечных ложа: наружное и переднее.
Наружное ложе включает плечелучевую мышцу, длинный и короткий разгибатели запястья. Все мышцы отделены друг от друга тонкими фасциальными перегородками.
Переднее ложе ограничено спереди собственной фасцией, сзади – костями и межкостной перепонкой. В нем выделяют межмышечную, мышечно-межкостную щели и клетчаточное пространство Пирогова (в нижней трети). Переднее ложе глубоким фасциальным листком делится на поверхностный и глубокий отделы.
В передней области предплечья мышцы расположены в четыре слоя последовательно в направлении снаружи кнутри:
1. 1-й слой – плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья;
2. 2-й слой – поверхностный сгибатель пальцев;
3. 3-й слой – длинный сгибатель большого пальца и глубокий сгибатель пальцев;
4. 4-й слой – только в нижней трети предплечья – квадратный пронатор.
Сосуды и нервы предплечья представлены 4 пучками: наружным, внутренним, срединным и передним межкостным. Наружный пучок расположен между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья в sulcus radialis. В этой борозде находятся лучевая артерия, сопровождающие ее парные вены И поверхностная ветвь лучевого нерва, лежащая кнаружи от артерии. На границе средней и нижней третей предплечья эта ветвь переходит на заднюю поверхность области.
Медиальный пучок(локтевая артерия с двумя венами и локтевой нерв) расположены между локтевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев в sulcus ulnaris. Локтевой нерв относительно артерии занимает медиальное положение.
Срединный пучоквключает n. medianus и сопровождающую его a. mediana (из передней межкостной артерии). В верхней трети предплечья срединный нерв проходит между головками круглого пронатора, в средней трети – в пространстве между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья n. medianus проходит между сухожилиями лучевого сгибателя запястья и поверхностного сгибателя пальцев, прикрытый спереди сухожилием длинной ладонной мышцы.
Передний межкостный сосудисто-нервный пучокпредставлен передней межкостной артерией с 2 венами и одноименным нервом. Артерия отдает многочисленные ветви к мышцам предплечья и участвует в формировании артериальной сети запястья.
Между 3-м и 4-м слоями мышц в переднем отделе предплечья располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья Пирогова. Оно простирается вверх по межкостной перепонке до начала от нее глубокого сгибателя пальцев, а вниз продолжается в канал запястья. В пространство Пирогова могут распространяться гнойные затеки из среднего фасциального ложа ладони через canalis carpi, из лучевого и локтевого синовиальных мешков кисти при осложненных тендовагинитах.
Особенности топографо-анатомических соотношений средней и нижней третей предплечья:
1. в верхней и средней третях предплечья сосудисто-нервные пучки прикрыты мышцами, в нижней трети лежат поверхностно под собственной фасцией;
2. в нижней трети лучевой борозды предплечья проходит только лучевая артерия; в верхней и средней третях предплечья кнаружи от нее находится поверхностная ветвь лучевого нерва;
3. в локтевой борозде артерия проходит в сопровождении соответствующего нерва только в средней и нижней третях. При резаных поперечных ранах в нижней трети предплечья, как правило, наблюдаются сочетанные повреждения поверхностных вен и нервов в подкожной клетчатке, сухожилий и основных сосудисто-нервных пучков, проходящих в бороздах. Хи-рургическая обработка таких ран нередко требует выполнения сосудистого шва, сшивания нервов и сухожилий, что вызывает определенные затруднения.
Лучевой нерв [nervus radialis (PNA, JNA, BNA)] — длинный нерв плечевого сплетения, иннервирующий дорсальную мускулатуру верхней конечности, кожу заднелатеральной поверхности нижней половины плеча, предплечья и кисти.
Анатомия
Лучевой нерв (цветн. рис. 1—3) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (fasc. post, plexus brachialis). Содержит нервные волокна чаще из сегментов C5-8, реже из C5—Th1 или C5-7, которые направляются в Лучевой нерв в составе всех трех стволов плечевого сплетения (trunci plexus brachialis), преимущественно в составе верхнего ствола, в меньшей степени — среднего и нижнего. От заднего пучка плечевого сплетения Л. н. отходит обычно в пределах подмышечной полости (cavum axillare) на уровне малой грудной мышцы позади подмышечной артерии. В подмышечной полости Л. н. является наиболее толстым нервом плечевого сплетения (см.). Однако после отхождения мышечных ветвей уже на уровне середины плеча он становится более тонким и включает волокна в основном только для предплечья и кисти. На уровне верхней трети плеча диаметр Л. н. составляет 3,4—4,6 мм. Наибольшее количество пучков (до 52, в среднем 24—28 пучков) содержится в нерве в подмышечной полости, наименьшее (минимальное 2, в среднем 8 пучков) — на уровне середины плеча. В начальной части нерва содержится до 22 тыс. мякотных нервных волокон и 6—8 тыс. безмякотных, в средней трети плеча — соответственно 12—15 тыс. и 2,5—5 тыс. Среди мякотных волокна диам. 1 — 3 мкм (мелкие) составляют 3—11%, 3,1—5 мкм (средние) —8—12%, 5,1 — 10 мкм (крупные) — 70—86% , св. 10 мкм (очень крупные) — до 14%. На плече Л. н. располагается рядом с глубокой артерией плеча в заднем костно-фасциальном пространстве в плечемышечном канале (canalis humeromuscularis). Затем, прободая латеральную межмышечную перегородку, переходит в латеральную переднюю локтевую борозду, где располагается между плечелучевой мышцей — латерально и плечевой — медиально. В верхней части названной борозды впереди головки лучевой кости Л. н. разделяется на две конечные ветви: поверхностную и глубокую.
Лучевой нерв отдает следующие ветви: 1) суставную ветвь (r. articularis) — к капсуле плечевого сустава; 2) задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) — к коже тыла плеча; эта ветвь отходит обычно в подмышечной полости, идет над длинной головкой трехглавой мышцы плеча, проникая через плечевую фасцию ниже прикрепления дельтовидной мышцы, и разветвляется в коже латеральнозадней поверхности нижней половины плеча; 3) нижний латеральный, кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), формирующийся ниже предыдущего, идущий рядом с ним и ветвящийся в коже латеральной поверхности нижней трети плеча; 4) мышечные ветви (rr. musculares), среди которых выделяют проксимальные, отделяющиеся от Лучевого нерва в подмышечной полости к длинной, латеральной и медиальной головкам трехглавой мышцы, к локтевой мышце, и дистальные, отходящие от Л. н. в глубине борозды между плече лучевой и плечевой мышцами к латеральной части плечевой мышцы, к плечелучевой мышце (эта ветвь посылает тонкую ветвь к капсуле локтевого сустава), к длинному и к короткому лучевым разгибателям Кисти; 5) задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.), формирующийся в пределах плечемышечного канала, прободающий плечевую фасцию в промежутке между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, выходящий в сопровождении лучевой коллатеральной артерии дорсально от латерального надмыщелка плечевой кости на дорсальную поверхность предплечья, отдавая множественные ветви к коже; 6) поверхностную ветвь (r. superficialis), отходящую в качестве конечной ветви на сгибательной поверхности плечелучевого сустава и распространяющуюся в лучевой борозде предплечья под плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья переходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти, где разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales) для кожи тыла кисти, I и II пальцев, лучевой стороны III пальца (проксимальные фаланги); 7) глубокую ветвь (r. profundus), проходящую через супинатор, окружающую шейку лучевой кости, выходя на тыльную сторону предплечья, где разделяется на многочисленные мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам-разгибателям. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (n. interosseus post.), иннервирующий длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца; она отдает ветвь к капсуле лучезапястного сустава.
Л. н. образует связи с соседними нервами. Среди них наиболее важные между ветвями лучевого и подмышечного нервов, между поверхностной ветвью Л. н. и латеральным кожным нервом предплечья, а также тыльной ветвью локтевого нерва (см.). Отмечаются различия в протяженности зоны иннервации кожных ветвей Л. н. Так, напр., на тыле кисти в одних случаях тыльные пальцевые нервы иннервируют кожу только I и II пальцев, а в других — I, II, III, IV и лучевой поверхности V пальца.
Патология
Лучевой нерв поражается чаще всего при ранениях и переломах плеча, реже предплечья, при интоксикациях (свинец, алкоголь), при сдавлениях нерва во сне, особенно во время опьянения (сонный паралич, пьяный паралич), при хождении на костылях (костыльный паралич), при длительной фиксации рук к операционному столу во время наркоза, а также при длительном сдавлении крючками во время операции. Патология Л. н. может быть обусловлена также опухолью, исходящей из окружающих тканей и сдавливающей нерв, или невриномой (шваннома, нейрофиброма). Злокачественные опухоли Л. н. наблюдаются редко. При поражении Л. н. в области плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья и кисти; предплечье согнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, а пальцы находятся в полусогнутом состоянии (рис. 1). Расстройства чувствительности при поражении Л. н. (рис. 2) отмечаются на тыльной поверхности плеча, предплечья, на тыле лучевой половины кисти, на проксимальных и средних фалангах I, II и частично III пальцев. Благодаря связям с другими нервами эти расстройства значительно меньше по площади зоны кожной иннервации.
При поражении Л. н. в средней и нижней трети плеча и верхней трети предплечья функция трехглавой мышцы сохраняется, отмечается паралич разгибателей пальцев только проксимальных фаланг, а разгибание средних и дистальных фаланг частично сохраняется за счет функции межкостных мышц. В зависимости от локализации травмы может выпадать рефлекс с трехглавой мышцы. При поражении нерва в области лучезапястного сустава поражается его конечная ветвь, содержащая много вегетативных волокон, благодаря чему появляется отек, похолодание и посинение тыла кисти; боли при этом крайне редки.
При параличе разгибателей кисти может также страдать функция сгибателей, что нередко приводит к неправильной диагностике одновременного поражения срединного и локтевого нерва, поэтому очень важно применение тестов, помогающих уточнению диагноза.
Основные тесты, используемые для диагностики поражения Л. н.: 1) обе кисти приближаются ладонями друг к другу так, чтобы все одноименные пальцы пришли в соприкосновение; при отдалении пальцев здоровой руки от пальцев больной на стороне пораженного нерва отмечается ладонное сгибание пальцев; 2) при просьбе пожать руку врача или сложить пальцы в кулак усиливается сгибательная поза отвисающей кисти.
Поражения Л. н. могут быть первичными (в результате травмы, опухоли) и вторичными (при вовлечении нерва в рубцы, сдавлении его опухолями, гипсовой повязкой при отеке мягких тканей). Различают изолированные повреждения и сочетанные (вместе с сосудами и костью).
Симптоматика поражения определяется характером и уровнем патологического процесса, в зависимости от чего проявляются в большей или меньшей степени двигательные и чувствительные расстройства.
Порядок последовательного восстановления функции мышц при регенерации Л. н. следующий: разгибатели кисти, общие разгибатели пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец кисти и супинатор.
Лечение поражений Лучевого нерва определяется характером патологического воздействия (травма, интоксикация, ишемия, аллергия). Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), в некоторых случаях иглотерапия. Назначается физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин-электрофорез, УФ-эритемотерапия), ЛФК, массаж.
Операции показаны при клин, картине разрыва нерва, опухолях, сдавлении нерва, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с хирургической обработкой раны), отсроченные (в первые недели) и поздние (спустя 3 мес. после ранения) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости делают одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны в случаях невозможности квалифицированного восстановления анатомической целости нерва во время первой операции, при наличии инфицированного перелома кости. Этапность вмешательств при сочетанных повреждениях заключается в подготовке нерва к пластике и остеосинтезе с последующей нейрорафией (см. Нервный шов). Доступы к нерву при операциях показаны на рисунке 3.
Операция эффективна при раннем, атравматичном, радикальном вмешательстве. Производят невролиз (см.), удаление опухоли, невром нерва, нейрорафию, аутопластику нерва. Пластика нерва консервированными нервами неэффективна. Условием успешной нейрорафии являются атравматичность вмешательства, точное сопоставление волокон центрального и периферического концов нерва без натяжения, сшивание отдельных пучков с использованием микро-нейрохирургической техники. Доброкачественные опухоли Лучевого нерва (невринома-шваннома, нейрофиброма) подлежат удалению при болевом синдроме и нарастании симптомов выпадения функции нерва. В случае малигнизации опухоли операция направлена на ее удаление с резекцией нерва и расширенным иссечением окружающих тканей для предупреждения метастазирования. Последующая лучевая и химиотерапия завершают лечение. Иногда лучевое лечение проводят до операции.
Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицкий М. И. и Попов И. Ф. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва, Вестн, хир., т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогрессирующий нетравматический паралич глубокой ветви лучевого нерва, Румын, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Калнберз В. К., Лишневский С. М. и Филиппова Р. П. Мышечная пластика при параличе лучевого нерва, Труды Рижск. науч.-исслед, ин-та травмат, и ортоп., т. 10, с. 189, 1971, библиогр.; Карчикян С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, 1941 — 1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; Осина М. И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений лучевого нерва, сочетанных с переломом плеча, в кн.: Актуальн. вопр, травмат, и ортоп., под ред. М. В. Волкова, в. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Травмы периферических нервов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; Сlara М. Das Nervensystem des Menschen, Lpz., 1959.
Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).
Читайте также:
