В полость глазницы отводящий нерв попадает через
Отводящий нерв относится к аппарату, регулирующему движение глаз. Его роль там не так весома, как глазодвигательного, но в случае выпадения функции, способность видеть в некоторой степени утрачивается. Для содружественного движения глазных яблок необходимо шесть мышц, которые иннервируются тремя черепными нервами.
Анатомия
Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между варолиевым мостом и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.
Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу – прямую боковую.
Функция
Отводящий нерв обеспечивает единственную функцию, которую выполняет мышца, им иннервируемая, а именно отводит глаз кнаружи. Это позволяет смотреть по сторонам, не поворачивая головы. А также эта мышца является антагонистом внутренней прямой мышцы глаза, которая тянет глазное яблоко к центру, в сторону носа. Они компенсируют друг друга.
Однако при поражении одной из них, наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, так как здоровая мышца будет доминировать и, сокращаясь, поворачивать глазное яблоко в свою сторону. Отводящий нерв парный, поэтому обеспечивается содружественное движение глаз и бинокулярное зрение.
Исследование
Проверить изолировано отводящий нерв и его функцию на сегодняшнем этапе развития медицины не представляется возможным. Поэтому невропатологи и офтальмологи исследуют сразу все три нерва: глазодвигательный, отводящий и блоковый. Это дает более полную картину поражения.
Начинают, как правило, с жалоб на двоение в глазах, которое усиливается при взгляде на пораженную сторону. Затем идет визуальный осмотр лица пациента, для того чтобы определить его симметричность, наличие припухлостей, покраснений и других проявлений воспалительного процесса. После этого отдельно изучают глаза на предмет выпячивания или западения глазного яблока, опущения верхнего века.
Обязательно сравнивают ширину зрачков и их реакцию на свет (содружественная или нет), конвергенцию и аккомодацию. Конвергенция – это способность фокусироваться на близко расположенном предмете. Для того чтобы ее проверить, карандаш или молоточек подносят к переносице. В норме зрачки должны сузиться. Исследование аккомодации проводят для каждого глаза отдельно, но по технике исполнения оно напоминает проверку конвергенции.
Только после всех этих предварительных манипуляций проверяют, нет ли у пациента косоглазия. И если есть, то, какое именно. Затем просят человека следить глазами за кончиком неврологического молоточка. Это позволяет определить объем движений глазных яблок. Отводя молоточек в крайние точки поля зрения и удерживая его в таком положении, врач провоцирует появление горизонтального нистагма. Если у больного есть патология мышечного аппарата глаза, то патологический нистагм (мелкие горизонтальные или вертикальные движения глаз) не заставит себя ждать.
Поражение отводящего нерва
Как уже известно, отводящий нерв глаза отвечает за поворот глазного яблока наружу от переносицы. Нарушение проводимости нерва приводит к нарушению подвижности прямой боковой мышцы. Это вызывает сходящееся косоглазия из-за того, что внутренняя мышца перетягивает на себя глазное яблоко. Клинически это вызывает двоение в глазах или по-научному, диплопию. Если больной пытается посмотреть в пораженную сторону, то этот симптом усиливается.
Иногда наблюдаются и другие патологические явления. Например, головокружение, нарушение походки и ориентации в пространстве. Для того чтобы нормально видеть, пациенты, как правило, прикрывают больной глаз. Поражение только отводящего нерва встречается крайне редко, как правило, это сочетанная патология.
Ядерный и периферический паралич
Нейропатия отводящего нерва в его периферическом отделе встречается при менингитах, воспалениях придаточных пазух носа, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутричерепного отрезка сонной артерии или задней соединительной артерии, переломе основания черепа или орбиты, опухоли. Кроме того, токсическое влияние при ботулизме и дифтерии тоже может повредить мозговые структуры, в том числе и черепные нервы. Периферический паралич отводящего нерва возможен так же при мастоидитах. У больных наблюдается синдром Градениго: парез отводящего нерва глаза в сочетании с болью в месте выхода лобной ветви тройничного нерва.
Чаще всего ядерные нарушения возникают на фоне энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, кровоизлияний, опухолей или хронических нарушений мозгового кровообращения. Так как отводящий и лицевой нерв расположены рядом, то поражение одного, обуславливает патологию и соседнего. Появляется так называемый альтернирующий синдром Фовилля (парез части мышц лица на пораженной стороне и снижение движений в половине туловища с другой стороны).
Двусторонне поражение
Парез отводящего нерва с двух сторон проявляется сходящимся косоглазием. Это состояние возникает чаще всего при повышении внутричерепного давления. Если количество ликвора чрезмерное, то может наблюдаться дислокация мозга, то есть прижатие вещества мозга к скату в основании черепа. При таком развитии событий легко могут пострадать отводящие нервы. Они как раз в этом месте выходят на нижнюю поверхность мозга и практически ничем не защищены.
Существуют и другие дислокации мозга, которые проявляются схожей симптоматикой:
- вдавливание миндалин в затылочно-шейную воронку твердой мозговой оболочки;
- вклинение мозжечка в мозговой парус и другие.
Они не совместимы с жизнью, поэтому наличие повреждения отводящего нерва – это патологоанатомическая констатация. Кроме того, необходимо помнить, что слабость наружной прямой мышцы - это один из симптомов миастении.
· единого происхождения и развития, обусловленного передними головными миотомами, из которых возникают мышцы глазного яблока;
· схожим строением волокон, которые имеют нисходящее направление и по функции являются двигательными;
· общностью иннервации глазных мышц.
III пара - глазодвигательные нервы - двигательные и парасимпатические, развиваются вместе с головными миотомами (передними).
Ядра: двигательное и парасимпатическое добавочное залегают в центральном сером веществе вокруг водопровода на уровне верхних холмиков покрышки среднего мозга.
Корешки нерва выходят на основании головного мозга в межножковой ямке по медиальной поверхности ножек мозга, где для них имеется борозда. Нерв проходит по верхней стенке пещеристого синуса в средней черепной яме, достигая верхней глазничной щели.
Из черепа в глазницу выходит через верхнюю глазничную щель. В глазнице делится на верхнюю и нижнюю ветви. От последней отходит к ресничному узлу парасимпатический глазодвигательный корешок. Ресничный узел лежит на латеральной полуокружности влагалища зрительного нерва.
Иннервация. Верхняя ветвь снабжает мышцу, поднимающую верхнее веко и прямую верхнюю мышцу глаза, нижняя ветвь – медиальную и нижнюю прямые; нижнюю косую мышцы. Парасимпатическая иннервация осуществляется постганглионарными волокнами ресничного узла, которые следуют по коротким ресничным нервам к цилиарной мышце и сфинктеру (сжимателю) зрачка.
При поражении (параличе) нерва возникает триада симптомов: опущенное верхнее веко - птоз, наружное косоглазие - наружный стробизм, широкий зрачок - мидриаз.
IV пара - блоковые нервы - двигательные, развиваются вместе с передними головными миотомами.
Ядра двигательные - лежат в центральном сером веществе, окружающем водопровод, на уровне правого и левого нижних холмиков покрышки среднего мозга.
Стволики нерва выходят из головного мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса, огибают снаружи ножки мозга, проходят по боковой стенке пещеристого синуса до верхней орбитальной щели. Нерв входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель. В глазнице лежит сверху и латерально от глазодвигательного нерва.
Иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. При поражении нерва появляется двоение в глазах (диплопия).
VI пара - отводящие нервы - двигательные, развиваются вместе с передними головными миотомами.
Ядро двигательное залегает в покрышке моста (задний мозг), в глубине лицевого холмика ромбовидной ямки, окружено волокнами петли лицевого нерва.
Стволик нерва выходит из мозга в борозде между мостом и продолговатым мозгом, имея медиальное положение. Нерв проходит через пещеристый синус сбоку от внутренней сонной артерии и достигает верхней орбитальной щели, через которую вступает в глазницу. Иннервирует прямую латеральную мышцу глаза. При поражении нерва развивается внутреннее косоглазие (внутренний стробизм).
Пути зрачкового рефлекса принадлежат нервной вегетативной системе. Они состоят из парасимпатической и симпатической рефлекторных дуг. Каждая из них имеет по два нейрона: центральный (ядерный) с преганглионарным отростком, периферический (узловой) с постганглионарным отростком, который достигает сфинктера и дилататора зрачка.
Путь зрачкового рефлекса состоит из парасимпатической и симпатической рефлекторной дуги.
· Центральные парасимпатические нейроны находятся в добавочном ядре III пары. Их длинные отростки - преганглионарные волокна проходят в глазодвигательном нерве до ресничного узла.
· Периферические парасимпатические нейроны лежат в ресничном узле глазницы на латеральной полуокружности зрительного нерва. Их длинные отростки - постганглионарные волокна идут в коротких ресничных нервах к цилиарной мышце и сфинктеру зрачка.
· Центральные симпатические нейроны лежат в латеральном промежуточном веществе спинного мозга на уровне 8-го шейного сегмента. Их отростки - преганглионарные волокна в составе белых соединительных ветвей 8-го шейного спинального нерва и шейных межузловых ветвей достигают шейного верхнего симпатического узла.
· Периферические нейроны – в шейном верхнем симпатическом узле. Их отростки - постганглионарные волокна в составе внутреннего сонного нерва, его глазничной ветви и коротких ресничных нервов приходят к дилататору зрачка и цилиарной мышце.
Реакцией на болевой шок всегда является расширение зрачка. При потере сознания зрачок реагирует на свет сужением (мало света) или расширением (много света). При наступлении смерти зрачок равномерно расширяется и на свет не реагирует.
VI) Тройничный нерв
Ядра чувствительные - мезэнцефалическое, мостовое, спинальное проецируются по всей ромбовидной ямке вблизи от ножек мозжечка. Двигательное мостовое ядро проецируется на дно ромбовидной ямки в ее краниальном отделе по медиальному возвышению внутрь от голубоватого пятна.
Корешки: чувствительный (толстый - диаметром 3,5 мм), двигательный (тонкий - диаметром 1,5 мм) - выходят в борозде между мостом и средней мозжечковой ножкой. Первый содержит до 150 тыс. миелиновых волокон, второй - 6-15 тыс. волокон.
Ствол тройничного нерва возникает при объединении чувствительного и двигательного корешков на выходе из мозга. Короткий и толстый он направляется к верхушке височной пирамиды, где вступает в чувствительный тройничный узел, состоящий из псевдоуниполярных нейронов.
Узелтройничного нерва находится в средней черепной яме среди расщепленных листков твердой мозговой оболочки, что прикрепляются вместе с узлом к вершине пирамиды по её передней поверхности, образуя тройничное вдавление на кости.
Три ветви, выходящие из узла - глазничная, верхняя и нижняя челюстные дали название нерву.
1. Глазничнаяветвь (глазной нерв) имеет диаметр в 2 мм и содержит до 54 тыс. миелиновых волокон, которые несут чувствительные импульсы – болевые, температурные, осязательные. Ветвь проходит в средней черепной яме через боковую стенку пещеристого синуса и через верхнюю глазничную щель поступает в полость глазницы, где принимает в себя соединительные парасимпатические постганглионарные волокна из ресничного узла (на латеральной полуокружности влагалища зрительного нерва). Глазная ветвь в глазнице распадается на отдельные нервы: менингеальный, слезный (имеет соединительную веточку от скулового нерва из верхнечелюстной ветви), лобный, носоресничный.
· Лобный нерв делится на надглазничную и надблоковую веточки, которые иннервируют кожу лба, верхнего века, медиального угла глаза и корня носа.
· Носоресничный нерв распадается на ветви: переднюю и заднюю решетчатые, носовые, длинную ресничную, подблоковую, соединительные к ресничному узлу. Перечисленные ветви участвуют в иннервации слизистой оболочки придаточных пазух (решетчатой и клиновидной) и верхних отделов полости носа, склеры и сосудистой оболочки глаза, кожи медиального угла глаза и корня носа.
· Слезный нерв снабжает слезную железу и кожу с конъюнктивой на верхнем веке в области латерального угла глаза.
· Менингеальный (оболочечный) нерв направляется назад для чувствительной иннервации намета мозжечка. Поэтому нерв называют тенториальной ветвью.
2. Верхнечелюстнаяветвь (нерв) имеет диаметр в 2,5-4,5 мм и содержит 30-80 тыс. миелиновых волокон. Нерв проходит через круглое отверстие средней черепной ямы в крыловидно-небную ямку, где от одноименного узла принимает в себя парасимпатические волокна и распадается на отдельные ветви: подглазничный и скуловой нервы, узловые веточки крылонебного узла, оболочечный нерв (менингеальный).
· Подглазничный нерв проходит из крыловидно-небной ямки в глазницу через нижнюю глазничную щель и ложится в подглазничную борозду и канал на нижней стенке глазницы, из которых выходит под кожу клыковой ямы через подглазничное отверстие и распадается на ветви: нижние вековые, наружные носовые, верхние губные - для иннервации кожи средней зоны лица. В борозде и канале от него отходят верхние альвеолярные нервы для иннервации верхней челюсти, верхних зубов и десны. Причем, передние и средние верхние альвеолярные нервы начинаются в подглазничном канале и борозде. Через альвеолярные канальцы верхней челюсти достигают передних и средних зубных ячеек, перед вступлением в которые делятся на ветви. Задние верхние альвеолярные нервы отходят от подглазничного нерва в крылонебной ямке и через альвеолярные отверстия в верхнечелюстном бугре по альвеолярным канальцам заднелатеральной стенки направляются к большим коренным зубам, которые иннервируют вместе с альвеолами и прилежащей частью десны. Каждый из трех верхних альвеолярных нервов распадается на веточки: верхние зубные, верхние десневые и верхние межальвеолярные. Зубные ветви образуют вокруг верхушек корней верхние зубные сплетения, из которых выходят пульпарные веточки, проникающие через корневой канал в полость зуба, где они разветвляются до микроскопического сплетения и нервных окончаний.
· Скуловой нерв отходит в крыловидно-небной ямке и проникает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, где отдает соединительную ветвь с постганглионарными волокнами к слезному нерву из глазничной ветви тройничного нерва - для иннервации слезной железы. После прохождения через каналы скуловой кости нерв делится на скуло-височную и скуло-лицевую ветви для иннервации кожи латерального угла глаза, скуловой и щечной областей.
· Узловые нервы верхнечелюстной ветви вступают в крыло-небный узел и выходят из него вместе с постганглионарными парасимпатическими волокнами. В результате появляются новые нервы - задние носовые ( нижние, медиальные и латеральные) для слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух (верхнечелюстной, лобной). Кроме того, возникают большие и малые небные, носонебные нервы - для слизистой оболочки носа, мягкого и твердого неба.
· Менингеальная ветвь сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и обеспечивает иннервацию твердой мозговой оболочки в средней черепной яме.
3. Нижнечелюстнаяветвь (нерв) имеет диаметр в 3,5-7,5 мм, содержит 50-120 тыс. миелиновых волокон. Из полости черепа выходит через овальное отверстие средней черепной ямы. На выходе получает парасимпатические постганглионарные волокна от ушного узла, который расположен у медиальной поверхности нерва снаружи овального отверстия. В полости рта такие же волокна вступают в язычный нерв от поднижнечелюстного и подъязычного вегетативных узлов головы. Нижнечелюстная ветвь распадается на чувствительные и двигательные нервы.К чувствительным нервам относятся оболочечный, щечный, ушно-височный, язычный, нижний альвеолярный нервы. Двигательные нервы – это мышечные ветви к жевательным мышцам, челюстно-подъязычной и переднему брюшку двубрюшной, напряжителям барабанной перепонки и мягкого неба.
· Ушно-височный нерв двумя корешками охватывает среднюю менингеальную артерию в крыло-небной ямке и распадается на ветви:
· 1) передние ушные, барабанные, поверхностные височные - для кожи передней части ушной раковины и наружного слухового прохода, барабанной перепонки, кожи височной области;
· 2) околоушные веточки с постганглионарными волокнами от парасимпатического ушного узла - для околоушной слюнной железы.
Язычный нервнаправляется к языку между медиальной и латеральной крыловидными мышцами. Он разветвляется
· 1) на язычные веточки, обеспечивающие болевую, температурную и осязательную чувствительность слизистой передних 2/3 языка, в том числе и через нитевидные и конические сосочки, а также передних участков нижней десны;
· 2) на подъязычные веточки - для слизистой оболочки задней трети языка, небно-язычной дужки и небной миндалины;
· 3) на узловые ветви, начинающиеся от поднижнечелюстного и подъязычного парасимпатических узлов и несущие постузловые волокна к одноименным слюнным железам;
· 4) на соединительную ветвь от барабанной струны из VII пары, несущую преганглионарные парасимпатические и вкусовые волокна. Барабанная струна вступает в язычный нерв на уровне межкрыловидного промежутка (между латеральной и медиальной крыловидными мышцами) и кроме желез иннервирует вкусовые луковицы в передних 2/3 языка - в листовидных (кислое)и грибовидных сосочках (соленое и сладкое).
· Нижний альвеолярный нерв проходит по наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы и перед входом в мандибулярный канал отдает челюстно-подъязычную ветвь для одноименной мышцы и переднего брюшка дигастрикуса. Далее вступает в мандибулярное отверстие и канал, в котором отходят от него нижние зубные ветви, образующие сплетения вокруг верхушек корней. Из сплетений начинаются пульпарные, десневые и межальвеолярные веточки. Из канала нерв выходит через подбородочное (ментальное) отверстие конечными подбородочными и нижними губными ветвями.
· Щечный нерв проходит между верхней и нижней головками латеральной крыловидной мышцы. На щеку выходит у переднего края жевательной мышцы, следует по мимической щечной мышце, прободает ее и разветвляется в слизистой щеки и угла рта.
· Менингеальная ветвь через остистое отверстие возвращается вместе со средней менингеальной артерией и веной в среднюю черепную яму, где иннервирует твердую мозговую оболочку.
· Мышечные ветви к жевательным мышцам начинаются под овальным отверстием. По названию они совпадают с именами мышц: жевательные, глубокие височные, латеральные и медиальные крыловидные. Кроме того, нижнечелюстной нерв отдает мышечные ветви к напряжителям мягкого неба и барабанной перепонки
VI) Лицевой нерв
1.Чувствительное ядро одиночного пути, общее с IX, X парой (боль, температура, осязание, вкус).
2. Двигательное ядро - для мимической мускулатуры.
3. Парасимпатическое - верхнее слюноотделительное ядро.
Ядра проецируются в краниальном отделе ромбовидной ямки: двигательное ядро – по медиальному возвышению внутрь от лицевого холмика, чувствительное – рядом с верхней ножкой мозжечка, парасимпатическое в ретикулярной формации – между двигательным и чувствительным ядрами. Отростки нейронов двигательного ядра образуют на уровне лицевого холмика петлю вокруг ядра VI пары.
Нерв выходит из мозга в поперечной борозде между мостом и продолговатым мозгом латерально от оливы, направляясь по задней черепной яме к внутреннему слуховому проходу, куда вступает вместе с VIII парой.
Через череп нерв проходит в лицевом канале височной кости (вход на дне внутреннего слухового прохода, выход в шилососцевидном отверстии). В конце канала нерв образует изгиб - коленце лицевого нерва, где находится чувствительный узелок коленца.
Парасимпатические и чувствительные ветви: большой каменистый нерв (парасимпатический), барабанная струна (вкусовые, общечувствительные и парасимпатические волокна), стременной (для гладкой одноименной мышцы слуховой косточки). Все они отходят внутри барабанной полости через отверстия лицевого канала и принадлежат промежуточному нерву.
Большой каменистый нерв состоит из преганглионарных волокон (отростки нейронов верхнего слюноотделительного ядра). Он начинается в области коленца лицевого нерва, выходит из барабанной полости височной кости через расщелину и борозду большого каменистого нерва на передней поверхности височной пирамиды. Пройдя по одноименной борозде, нерв через рваное отверстие покидает среднюю черепную яму и в наружном основании вступает в крыловидный канал, в котором сливается с глубоким каменистым нервом (симпатическим). После объединения возникает нерв крыловидного канала, проходящий в крыловидно-небную ямку. Преганглионарные волокна большого каменистого нерва заканчиваются в крыловидно-небном узле. Часть преганглионарных волокон проходит в язычном нерве (ветви тройничного), попадая в него через соединительную с барабанной струной веточку. Постганглионарные волокна от ушного узла к околоушной слюнной железе идут в составе ушно-височного нерва (из 3-й ветви тройничного). Постганглионарные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез идут от одноименных узлов.
Барабанная струна состоит из преганглионарных волокон (аксоны нейронов верхнего слюноотделительного ядра) и длинных отростков псевдоуниполярных клеток узла коленца лицевого нерва. Барабанная струна выходит из барабанной полости через барабанно-каменистую щель и присоединяется к язычному нерву (из 3-й ветви тройничного нерва) в межкрыловидном мышечном промежутке. Струна обеспечивает иннервацию вкусовых сосочков на передних 2/3 слизистой языка — листовидных и грибовидных с восприятием кислого, сладкого и соленого. Часть ее парасимпатических волокон прерывается в поднижнечелюстном и подъязычном узлах. Короткие постганглионарые ветви узлов иннервируют одноименные слюнные железы.
Стременной нерв начинается на уровне нисходящей части лицевого канала. В барабанной полости снабжает гладкую стременную мышцу.
Двигательные ветвилицевого нерва: задний ушной нерв - для заднего брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышцы и околоушное сплетение с отходящими от него височными, скуловыми, щечными, краевыми нижнечелюстными, шейными нервами для мимических мышц лица и подкожной мышцы шеи. Сплетение образуется в толще околоушной слюнной железы тоже из двигательных ветвей. Из него веерообразно расходятся нервы для мимических мышц в ниже следующем порядке.
· Височные стволики иннервируют круговую мышцу глаза, переднюю ушную мышцу, переднее брюшко надчерепной мышцы.
· Скуловые ветви – для круговой мышцы глаза и скуловой.
· Щечные – для скуловых мышц, поднимателей верхней губы и угла рта, круговой мышцы рта, носовой и щечной, мышцы смеха.
· Краевые нижнечелюстные – для опускателей нижней губы и угла рта, подбородочной мышцы.
· Шейные ветви – для подкожной мышцы шеи (платизмы). Эти ветви соединяются над серединой грудино-ключично-сосцевидной мышцы с кожным поперечным нервом из шейного сплетения, образуя поверхностную шейную петлю (смешанный нерв). Петля снабжает иннервацией кожу передней области шеи и платизму.
Содержание:
- 1 Чувствительные нервы
- 2 Иннервация слезной железы
- 3 Двигательные нервы
- 4 Хирургические подходы к различным отделам глазницы
В этом разделе мы изложим лишь данные о распределении чувствительных и двигательных нервов в глазнице без указания их хода вне ее.
Тройничный нерв (n. trigeminalis). Чувствительные ветви тройничного нерва первоначально проникают в глазницу, проходят через нее, а затем ее покидают. Иннервируют они содержимое глазницы, кожу 2/3 поверхности лица, а также подлежащие под кожей структуры.
Глазной нерв (n. ophthalmicus) является первой ветвью тройничного нерва (рис. 2.7.1).
В области пещеристой пазухи нерв разделяется на 3 ветви: лобную, носоресничную и слезную. Эти ветви проникают в глазницу раздельно через верхнюю глазничную щель. В пещеристой пазухе глазной нерв отдает ветви к глазодвигательному нерву (n. oculomotorius), блоковому (n. trochlearis) и отводящему (n. abducens). К глазному нерву присоединяются в пещеристой пазухе симпатические веточки, исходящие из сонного сплетения.
Слезный нерв (n. lacrimalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель сразу над цинновым кольцом. Объединяясь со слезной артерией, слезный нерв направляется кпереди, располагаясь сверху и темпорально от наружной прямой мышцы глаза, а затем проникает в слезную железу с задней ее поверхности. Здесь он формирует верхнюю и нижнюю ветви. Первая иннервирует слезную железу, конъюнктиву и наружную часть верхнего века. Перед проникновением в железу слезный нерв получает ветвь от скуло-височного нерва (n. zygomaticotemporalis), содержащего парасимпатические волокна.
Лобный нерв (n. frontalis) проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель над цинновым кольцом и направляется кпереди вдоль надкостницы верхней стенки глазницы. Недалеко от переднего края глазницы он разделяется на надблочный и надглазничный нервы (рис. 2.7.1). Надглазничный нерв продолжается вперед и покидает глазницу вместе с надглазничной артерией через одноименное отверстие.
Лобный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию верхнего века, кожи лба, скальпа и лобной пазухи.
Надблоковый нерв также направляется кпереди и покидает глазницу через надблоковую выемку, располагаясь несколько выше надглазничного нерва. Лобный нерв иннервирует кожу лба, конъюнктиву и верхнее веко.
Носоресничный нерв (n. nasociliaris) проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь в цинновом кольце (рис. 2.7.2).
Только эта ветвь тройничного нерва обеспечивает чувствительную иннервацию глазного яблока.
Сразу после вхождения в глазницу носоресничный нерв лежит выше зрительного нерва вместе с глазной артерией. При этом он располагается между верхней косой и внутренней прямой мышцами. В дальнейшем нерв идет вдоль глазной артерии с внутренней ее стороны.
От носоресничного нерва отделяется несколько ветвей. Первая ветвь является чувствительным (сенсорным) корешком ресничного ганглия (ganglion ciliare), который лежит в одном сантиметре кпереди от зрительного канала. В том месте, где носоресничный нерв располагается с вну тренней стороны зрительного нерва, его ветви образуют длинные ресничные нервы (nn. ciliares longi). Их обычно два. Длинные цилиарные (ресничные) нервы прободают склеру и направляются кпереди в субхороидальном пространстве, иннервируя радужку, ресничное тело и роговицу. Они также несут симпатические волокна дилятатору радужки.
Ветви заднего решетчатого нерва (n. ethmoidcdis posterior) отделяются от носоресничного нерва (n. nasocilliaris), проходят медиально и входят в задние решетчатые отверстия (foramen ethmoidcdis posterior) (рис. 2.7.2). Две конечные ветви носоресничного нерва являются не чем иным, как передним решетчатым нервом (n. ethmoidcdis anterior) и подблоковым нервом (n. infratrochlearis).
Передний решетчатый нерв проникает через передние решетчатые отверстия и иннервирует переднюю часть решетчатой кости. Дальше он проникает в переднюю черепную ямку, а затем в виде наружного носового нерва направляется вниз через крышу носа, иннервируя небольшой участок носа.
Подблоковый нерв направляется вперед, покидает глазницу и иннервирует внутреннюю часть конъюнктивы, кожу, слезный мешок и слезные канальцы.
Ресничный ганглий (Ganglion ciliary). Этот ганглий относится к вегетативной нервной системе (рис. 2.7.3).
Именно в нем прерываются парасимпатические волокна, идущие из ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля в составе глазодвигательного нерва к гладким мышцам глаза.
Ресничный ганглий различен по форме и размерам. Длина его порядка 1,5 мм Он находится снаружи зрительного нерва приблизительно в 1 см от зрительного отверстия и 1,5 см позади глазного яблока. Это место расположено как раз между наружной прямой мышцей глаза и зрительным нервом.
Ресничный ганглий имеет три задних корешка:
-
чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва,
двигательный корешок от ветвей глазодвигательного нерва
Двигательный корешок иннервирует нижнюю косую мышцу и, как указано выше, несет парасимпатические волокна. Эти параганглионарные волокна являются единственными волокнами, которые прерываются в ганглии. Другие волокна (чувствительные и симпатические) проходят через него без прерывания. Все ядра двигательных клеток в ресничном ганглии, таким образом, дают начало постганглионарным парасимпатическим волокнам.
Warwick выявил, что 3% постганглионарных парасимпатических волокон направляется к радужной оболочке, а 94% — к ресничному телу. Таким образом, большинство парасимпатических волокон контролируют аккомодацию и лишь 3% обеспечивают сужение зрачка.
Чувствительный корешок носоресничного нерва отдает афферентные волокна роговой и радужной оболочкам, а также к ресничному телу.
Симпатический корешок идет от сплетения, расположенного вокруг внутренней сонной артерии, и отдает симпатические волокна в направлении сосудов глаза.
Чувствительный корешок, идущий из носоресничного нерва, иногда бывает реальным анатомическим образованием.
Симпатическая иннервация может обеспечиваться как ответвлением нервного ствола, исходящего из носоресничного нерва, так и исходящего из симпатического сплетения глазной артерии.
От переднего конца ресничного ганглия берут свое начало 3—6 веточек коротких ресничных нервов, прободающих склеру вокруг зрительного нерва. По ходу этих нервов в глазное яблоко проникают парасимпатические волокна к мышцам, расширяющим и суживающим зрачок (дилятатор и сфинктер радужной оболочки) (рис. 2.7.3).
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) является второй ветвью тройничного нерва. Две ветви этого нерва проникают в глазницу через нижнеглазничную щель. Конечной ветвью верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв. Лежит он в подглазничном желобке, направляется в нижнеглазничный канал и покидает глазницу.
Подглазничный нерв обеспечивает чувствительными волокнами кожу щеки и поверхность носа.
Второй ветвью верхнечелюстного нерва является скуловой нерв (n. zygomctticus). После проникновения в глазницу он разделяется на скуло-лицевой нерв, который лежит на латеральной глазничной стенке, и скуло-височный нерв, направляющийся вверх вдоль глазничной стенки. Здесь скуло-височный нерв соединяется со слезным нервом и отдает парасимпатические волокна слезной железе.
Парасимпатическая иннервация. Об особенностях парасимпатической иннервации слезной железы можно у знать в разделе, посвященном лицевому нерву.
Симпатическая иннервация. Симпатическая иннервация слезной железы осуществляется нервными волокнами верхнего шейного ганглия. Постганглионарные волокна из верхнего шейного ганглия направляются к слезной железе вместе с скуло-височным и слезным нервами вдоль слезной артерии.
Глазодвигательный нерв (n. ocidomotorius) разделяется в области пещеристой пазухи в нескольких миллиметрах позади циннова кольца на верхнюю и нижнюю ветви. Обе эти ветви проникают в глазницу через верхнюю глазничную щель в пределах циннова кольца.
Верхняя ветвь глазодвигательного нерва располагается в мышечной воронке медиальней зрительного нерва (рис. 2.7.2, 2.7.3). Такое расположение отмечается лишь до места проникновения нерва в верхнюю прямую мышцу глаза (на расстоянии 15 мм от вершины глазницы). Затем она отдает две конечные ветви леватору верхнего века.
Нижняя ветвь глазодвигательного нерва разделяется на три ветви. Одна ветвь направляется вниз и вперед и проникает в нижнюю прямую мышцу. Вторая идет под зрительным нервом и проникает во внутреннюю прямую мышцу глаза.
Наиболее длинная третья ветвь, распространяясь вдоль глазницы, проникает в нижнюю косую мышцу. Эта ветвь отдает вертикальные парасимпатические волокна расположенному несколько выше ресничному ганглию. Точное расположение парасимпатических волокон в нерве неизвестно, но предполагают, что они лежат поверхностно с верхне-внутренней стороны нерва.
Отводящий нерв (n. abducens (VI). Шестой черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель, располагаясь внутри циннова кольца. При этом он лежит между зрительным нервом и наружной прямой мышцей (рис. 2.7.3). Отводящий нерв включается во внутреннюю поверхность наружной прямой мышцы на границе перехода задней трети мышцы в передние две трети.
Блоковый нерв (n. trochlearis (IV). Четвертый черепномозговой нерв проникает в глазницу через верхнеглазничную щель и располагается несколько кнаружи циннова кольца и кнутри лобного нерва (рис. 2.7.3). Он направляется вперед и медиально под крышей глазницы и проникает в верхнюю косую мышцу. Ход нерва можно наблюдать лишь при иссечении надкостницы верхней стенки глазницы.
Изложив основные сведения относительно строения костных образований глазницы, ее мягких тканей, строения век. нам представляется необходимым напомнить читателю об основных хирургических подходах к содержимому глазницы.
Выше было показано, что в различных отделах глазницы (субпериостальное хирургическое пространство, пространство глазницы вне мышечной воронки, пространство, расположенное внутри мышечной воронки, эписклеральное хирургическое пространство, расположенное между теноновой капсулой и глазным яблоком) преобладает тот или иной тип патологического процесса. Наиболее часто это опухоли различного происхождения и степени злокачественности. В зависимости от локализации новообразования разработаны различные оперативные подходы к той или иной части глазницы (рис. 2.7.5).
При этом хирургу приходится во время оперативного вмешательства рассекать различные мягкие образования глазницы и манипулировать с ними, что предопределяет необходимость знания топографии тканей глазницы. Мы перечислим основные подходы к структурам глазницы.
-
Медиальный подход (медиальная орбитотомия) применяется в тех случаях, когда патологический процесс локализуется с назальной стороны глазницы. Этот подход наиболее хороший для визуализации зрительного отверстия. При нем может быть обнажена внутренняя стенка глазницы, что позволяет диагностировать патологию решетчатой пазухи (этмоидит, мукоцеле, опухоли и др.) и произвести необходимые манипуляции.
Разрез в области брови. Рубца после проведения разреза в области брови не видно. Наиболее часто он производится при развитии опухолей в области слезной железы или артериовенозных аневризм.
Латеральный трансконъюнктивальный подход. После рассечения наружной прямой мышцы глаза и выведении глазного яблока этот подход позволяет свободно подойти к мышечной воронке. По этой причине он наиболее предпочтителен при проведении манипуляций в заднем отделе глазницы.
Медиальный трансконъюнктивальный подход. Этот подход предполагает резекцию сухожилия внутренней прямой мышцы и выведение глазного яблока. Таким образом достигается подход к мышечной воронке. Недостатком латерального и медиального трансконъюнктивальных подходов является небольшое пространство, образующееся в результате операции между глазным яблоком и стенкой глазницы. По данным Reeh, Wobig, Wirtschafter, расстояние, образующееся между глазным яблоком и наружной стенкой глазницы, равняется 4,5 мм, а между медиальной стенкой глазницы и глазным яблоком — 6,2 мм.
Латеральная орбитотомия по Кронлайну. Эта операция сводится к удалению латеральной глазничной стенки, что дает наиболее широкий подход к тканям глазницы. Используется подобное оперативное вмешательство при наличии в глазнице обширных опухолевых масс. Он был предложен и для декомпрессии глазницы при тиреоидном экзофтальме. Предложено большое число модификаций операции в зависимости от особенностей локализации и типа патологии.
Экстрапериостальный подход. Этот под ход характеризуется разрезом по нижнему краю глазницы, что позволяет отслоить от нижней стенки глазницы надкостницу и подойти к костным образованиям глазницы и нижней части мягких тканей.
Транссептальный подход. Разрез при этом подходе производится по линии расположения глазничной перегородки.
Читайте также:
