Вейн а м депрессия в неврологической практике

Руководство подготовлено ведущими специалистами кафедры нервных болезней ФППО в ММА им. И. М. Сеченова. Авторы поставили перед собой цель - взглянуть на проблему депрессии глазами невролога: что должен увидеть невролог, что значит для невролога депрессия, какое она имеет значение для неврологических синдромов и болезней, для их возникновения или обострения. В книге описаны виды депрессий у неврологических больных, их диагностика, применение антидепрессантов в неврологической практике. Отдельные главы посвящены депрессии при органических заболеваниях нервной системы, депрессии и боли, вегетативным расстройствам и депрессии, а также роли депрессии в нейроэндокринных синдромах и расстройствах сна. Для неврологов, психиатров, врачей других специальностей, а также психотерапевтов и медицинских психологов.

Издательство: "Медицинское информационное агентство" (2007)

Формат: 84x108/32, 208 стр.

Депрессия — У этого термина существуют и другие значения, см. Депрессия (значения). Депрессия … Википедия

Депрессия (психология) — Депрессия (от лат. depressio подавленность) негативный настрой человека, грусть, подавленность. Является нарушением аффекта. При длительном течении времени (свыше четырех шести мес.) депрессия рассматривается как психическое заболевание.… … Википедия

Депрессивный — Депрессия (от лат. depressio подавленность) негативный настрой человека, грусть, подавленность. Является нарушением аффекта. При длительном течении времени (свыше четырех шести мес.) депрессия рассматривается как психическое заболевание.… … Википедия

Ноотропил — Пирацетам (Pyracetamum) Химическое соединение И … Википедия

ФЕНАЗЕПАМ — Действующее вещество ›› Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine) Латинское название Phenazepam АТХ: ›› N05BX Прочие анксиолитики Фармакологическая группа: Анксиолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F06.6 … Словарь медицинских препаратов

Пирацетам — … Википедия

АМИНАЗИН — Действующее вещество ›› Хлорпромазин* (Chlorpromazine*) Латинское название Aminazinum АТХ: ›› N05AA01 Хлорпромазин Фармакологическая группа: Нейролептики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F10.4 Абстинентное состояние с делирием ›› F10.5… … Словарь медицинских препаратов

Aminazinum — АМИНАЗИН ( Aminazinum ). 2 Хлор 10 (3 диметиламинопропил) фенотиазина гидрохлорид. Синонимы: Плегомазин, Ampliactil, Amplictil, Chlorazin, Chlorpromazini hydrochloridum, Chlorpromazine hydrochloride, Chlorpromazine, Contomin, Fenactil, Hibanil,… … Словарь медицинских препаратов

Хлорпромазин — … Википедия

РЕЗЕРПИН — Действующее вещество ›› Резерпин* (Reserpine*) Латинское название Reserpin АТХ: ›› C02AA02 Резерпин Фармакологическая группа: Симпатолитики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› F29 Неорганический психоз неуточненный ›› I10 I15 Болезни,… … Словарь медицинских препаратов

Паническая атака — (ПА) (вегетативный криз) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного, приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами. Отечественные врачи долгое время использовали… … Википедия

На любом этапе лечения больного, начиная с первого контакта, необходима психологическая коррекция, препятствующая формированию болевого поведения и хронификации заболевания. Для этого следует объяснить больному сущность его заболевания, суть всех применяемых методов лечения, обрисовать перспективы терапии. Пациенту нужно дать понять насколько важно его активное включение в лечебный процесс. Только в этом случае пациент станет осваивать лечебную физкультуру, методы само-ПИР, аутогенную тренировку и выполнять все врачебные рекомендации. Другими словами, эффективность лечения болей в спине любой этиологии в значительной степени зависит от качества контакта врача с пациентом.

Основной задачей лечения является создание покоя и ликвидация условий микротравматизации нерва в туннеле. Используется наложение лангет (синдром запястного канала), подбор ортопедической обуви или ношение супинаторов (синдром тарзального канала, синдром Мортона), исключение движений и поз, усиливающих микротравматизацию нерва. При болезни Рота пациентам рекомендуют снижение массы тела.

Показаны курсы аналгетических, дегидратационных и сосудистых средств. Эффективны блокады с новокаином, гидрокортизоном, лидазои в соответствующий канал или в окружающие нерв ткани. Применяются аппликации с димексидом в сочетании с гидрокортизоном, лидазои. Достаточно эффективны фонофорез и электрофорез, подводный массаж.

Основным методом терапии туннельных невропатий является нейрохирургическое лечение. Показанием к нейрохирургическому лечению является неэффективность предшествующей консервативной терапии, выраженная степень или быстрое нарастание симптомов выпадения с атрофиями соответствующих мышц.

Список литературы

Аверочкин А.И., Штульман Д.Р., Елкин М.Н. Клиническая и возрастная характеристика туннельных невропатий // В кн.: Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. -М., 1995. - Ч. 2. - С. 242-252.

Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорзалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения // Невролог. журн. — М.: Медицина, 1996. — №2. — С.8—12.

Веселовский В.П., Строков Е.С. Применение массажа в клинике вертеброгенных заболеваний нервной системы. — Л., 1988. - 40 с.

Веселовский В.П., Попелянский А.Я. и др. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы. — Л., 1982. — 44 с.

Веселовский В.П., Хабриев Р.У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы // Невролог. журн. — М.: Медицина, 1997. — №4. — С. 27—31.

Веселовский В.П., Иваничев Г.А. и др. Принципы комплексного лечения больных остеохондрозом позвоночника.—Л., 1985.— 61 с.

Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. — М., 1998. — 128 с.

Джаблецки Ч. Лечение боли в шее и спине // В кн.: Лечение нервных заболеваний / Под ред. Видерхольта В.К. — М.: Медицина, 1984. - Гл. 13. - С. 535-546.

Джиллиатт Р.У., Харрисон М.Д.Г. Сдавление и ущемление нерва // В кн.: Заболевания периферической нервной системы / Под, ред. Эсбери А.К., Джиллиатта Р.У. — М.: Медицина, 1987. - С. 297-347.

Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. — Казань: Изд. Казанского Универ., 1990. — 158 с.

Иваничев Г.А. Мануальная терапия (Руководство. Атлас). — Казань, 1997. - 448 с.

Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. — М., 1984. — 212 с.

Карлов В.А. Терапия нервных болезней. —М.: Медицина, 1987.

Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. — М.: Медицина, 1985. — 175 с.

Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. — Кемерово, 1988. — 125 с.

Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. — 1993. — 510 с.

Материалы 2-го конгресса Европейской Федерации Международной ассоциации по изучению боли: Боль в Европе. — Барселона, Испания, сент., 1997. — 382 с.

Мерта Дж. Справочник врача общей практики. — М., 1998. — С.271-308, 539-613.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — С.-Пб.: МИА, 1995. — Гл. 3.9: Применение антидепрессантов при хронических болевых синдромах. — С. 490—502.

Мэнкин Г.Д., Адаме Р.Д. Боли в области спины и шеи // В кн.: Внутренние болезни / Под ред. Браунвальда Е. и др. — Т 1.-С. 101-123.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

В.А. ГОЛОВАЧЕВА, В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, Кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Депрессия -- третья по частоте причина нетрудоспособности среди мирового населения. Депрессивные расстройства распространены у пациентов, наблюдающихся как психиатрами, так и неврологами, терапевтами. Коморбидная депрессия ухудшает течение и прогноз соматических и неврологических заболеваний. Образовательная программа, психотерапия и фармакотерапия – основа современного подхода в лечении депрессии. На протяжении нескольких десятилетий в качестве фармакотерапии депрессии применяются антидепрессанты с различными механизмами действия. Однако терапия антидепрессантами имеет ряд недостатков. Терапевтический эффект антидепрессантов развивается только через 2--4 нед. от начала лечения. Нередко применение антидепрессантов ограничено из-за наличия противопоказаний или развития стойких побочных эффектов. При этом около 2/3 пациентов, принимающих антидепрессанты, не достигают клинического эффекта. В связи с этим возникла необходимость в поиске препаратов, способных повысить эффективность антидепрессивной терапии. Ацетил-L-карнитин -- активный метаболит L-карнитина, обладающий антидепрессивным эффектом, хорошей переносимостью и безопасностью. Представлены данные доклинических исследований ацетил-L-карнитина (ALK) на клеточных моделях и моделях животных, результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований эффективности ALK в лечении депрессии и депрессивных симптомов.

Депрессия -- распространенное психическое расстройство, которое является третьей по частоте причиной нетрудоспособности мирового населения [1, 2]. Ежегодно около 100 млн людей обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи [3]. В зрелом и пожилом возрасте повышается вероятность развития депрессии, коморбидной с неврологическими и соматическими заболеваниями [11--13]. Депрессия ухудшает течение данных заболеваний и значимо затрудняет лечение таких пациентов [3, 8].

Депрессия в неврологической практике

Установлено, что до 33% больных, страдающих соматическими заболеваниями, имеют депрессию [3]. Депрессия -- фактор риска ишемической болезни сердца [4], при этом отмечается связь между наличием депрессии и тяжелым течением стенокардии, высокой частотой коронарных катастроф и смертности от коронарной болезни [3]. Вероятно, более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с депрессией связано с инсомнией [10]. Во время нормального сна у человека отмечается снижение значений артериального давления, частоты сердечных сокращений и уровня гликемии. При нарушениях сна, характерных для депрессии, -- снижении его качества и/или продолжительности -- наблюдается ухудшение течения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета. Пациенты с артериальной гипертензией и депрессией хуже отвечают на антигипертензивную терапию, чем пациенты с артериальной гипертензией и без депрессии.

В неврологической практике тревожные и депрессивные расстройства выявляются у 47%, а большая депрессия -- у 27% пациентов [15]. Депрессия часто развивается у пациентов, перенесших инсульт, но редко диагностируется [25]. Большая депрессия определяется у 10--32% пациентов, малая депрессия -- у 40% [17]. Развитие депрессии у пациентов, перенесших инсульт, повышает риск смерти в ближайшие годы и вероятность самоубийств, ухудшает когнитивные функции и качество жизни, снижает функциональную активность, затрудняет процессы реабилитации и восстановления, усугубляет инвалидность [7].

Депрессия распространена среди пациентов, страдающих головными болями: мигренью (59,9%), головной болью напряжения (67%) и сочетанием мигрени и головной боли напряжения (69,6%) [18]. При мигрени с аурой депрессия встречается достоверно чаще, чем при мигрени без ауры [20]. Предполагается, что развитие депрессии связано в большей степени с эмоциональным переживанием тяжелого приступа мигрени, чем с определенными патофизиологическими особенностями развития мигрени с аурой [19, 20]. Наличие депрессии повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,4 раза, что не характерно для других видов головной боли. Кроме того, риск возникновения новых случаев депрессии значительно выше (в 5,8 раза) у пациентов с уже существующей мигренью [21, 22]. Депрессия ухудшает течение первичной головной боли, а последняя поддерживает и усиливает выраженность данного психического расстройства [18]. Коморбидная депрессия -- одна из причин развития резистентных форм хронической ежедневной головной боли [23, 24].

Примерно у 30% пациентов с хронической болью в спине наблюдается депрессия [26]. Хронические скелетно-мышечные боли могут способствовать развитию депрессии, и наоборот: депрессия может приводить к формированию хронической боли. При этом наблюдается взаимное негативное влияние боли и депрессии [27]. Депрессия -- ведущее проявление фибромиалгии [26].

По данным различных эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство встречается достоверно чаще, чем в общей популяции, при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия (25--34,2% случаев), болезнь Паркинсона (3--50%), болезнь Альцгеймера (4,9--50%), рассеянный склероз (25--65%) и черепно-мозговая травма (6--77%) [15, 16]. На сегодняшний день депрессия рассматривается как фактор риска развития болезни Альцгеймера [14], что повышает значимость своевременной диагностики и эффективного лечения депрессии у пожилых пациентов.

Распространенность депрессии среди лиц пожилого возраста -- 15--25%, а у пожилых с когнитивными нарушениями -- 20--40% [28]. Вследствие самой депрессии у пациентов снижается способность концентрации внимания и усвоения новой информации, замедляется скорость мыслительных процессов [3, 10]. У пациентов с первичными нарушениями памяти сосудистого и нейродегенеративного генеза депрессия способствует прогрессированию когнитивных расстройств [10].

Диагностика депрессии

Депрессия (от лат. -- подавление, угнетение) характеризуется патологически сниженным настроением (гипотимия) с негативной оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего [3]. К симптомам депрессии относится ангедония (утрата способности получать удовольствие), ощущение эмоциональной подавленности, колебания настроения в течение дня, тревога, расстройства сна, нарушение аппетита, когнитивная и двигательная заторможенность [3, 4]. В тяжелых случаях отмечаются суицидальные мысли и суицидальные попытки [5]. В соответствии с выраженностью клинических симптомов выделяют три степени депрессии: легкую (субдепрессию), умеренную и тяжелую [6]. Дистимия (невротическая депрессия, или депрессивный невроз) -- затяжная (длительностью не менее 2 лет) депрессия, которая нередко встречается в неврологической практике [3]. Это связано с тем, что при дистимии соматовегетативные симптомы и личностные расстройства преобладают над гипотимией (сниженное настроение).

Диагностика легкой или субклинической депрессии может быть затруднена, ввиду того, что пациенты часто не говорят о своем эмоциональном состоянии, но активно предъявляют жалобы на головокружение, шум в голове, сниженную работоспособность, повышенную утомляемость, нарушение сна, боли различной локализации, снижение памяти и внимания [10]. В данных случаях необходимо оценить настроение, функциональную активность, образ жизни, провести тестирование по шкалам депрессии и тревоги [7, 8, 10]. Наиболее информативны и применимы в практической деятельности шкала депрессии Гамильтона, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкала депрессии Бека [3, 10].

При выявлении симптомов депрессии необходима консультация психиатра. Невролог может лечить пациентов только с малой (легкой или субклинической) депрессией, при которой клинические симптомы выражены в легкой степени и не наблюдается значимой социальной дезадаптации [7]. При наличии большой депрессии (выраженные депрессивные симптомы), суицидальных мыслей, психотических расстройств, отсутствии эффекта от адекватного курса терапии антидепрессантами лечение должен проводить психиатр [8, 9].

Лечение депрессии

Основные современные подходы в лечении депрессии -- образовательная программа, фармакотерапия и психотерапия [29, 30]. Образовательная программа обязательна в лечении депрессии. В ряде случаев при малой депрессии возможно применение психотерапии в виде монотерапии. При большой депрессии назначение фармакотерапии показано всем пациентам, а ее сочетание с психотерапией повышает эффективность проводимого лечения.

Образовательная программа при депрессии представляет собой информирование пациента о причинах заболевания, его клинических проявлениях, существующих методах лечения, механизмах действия лекарственных препаратов, прогнозе заболевания и способах предупреждения рецидивов депрессии [30]. Даются рекомендации по образу жизни, повседневной активности. Рассматриваются вопросы гигиены сна и питания. Образовательные беседы с пациентом и его семьей проводит врач. Дополнительно, с целью повышения эффективности образовательной программы, пациентам предоставляются специальные книги или брошюры, а также указываются адреса веб-страниц в Интернете с информацией по депрессии.

Психотерапия может применяться в качестве монотерапии при легкой и умеренной депрессии и в сочетании с фармакотерапией при тяжелой депрессии [30]. Психотерапия значимо предупреждает рецидивы депрессивных эпизодов. К методам психотерапии с доказанной эффективностью при депрессии относятся когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), интерперсональная психотерапия, психодинамическая психотерапия и разрешающая проблемы терапия. Психотерапия проводится в форме индивидуальных или групповых сессий. Психотерапевтические методы -- терапия выбора при наличии психосоциальных и межличностных проблем, внутриличностных конфликтов и сочетанных психических расстройств второй оси (фоновые личностные расстройства).

Самый изученный, эффективный и широко применяемый метод психотерапии депрессии -- КПТ [31, 32]. Данный метод был разработан в 1960-е гг. американским психотерапевтом Аароном Беком на основании клинического опыта, интроспекции и анализа его собственных невротических проблем (боязнь крови, высоты, туннелей и публичных выступлений) [33]. Свою клиническую практику Бек начинал как психоаналитик, но, разочаровавшись в классическом психоанализе, он создал новую, когнитивную, модель депрессии и предложил новый психотерапевтический метод ее лечения -- когнитивную терапию, впоследствии названную КПТ. Когнитивный метод КПТ заключается в выявлении и структурированной работе с мыслями пациента, определяющими развитие и поддержание депрессии. Пациенту методично разъясняют, что при более позитивном взгляде на сложившуюся ситуацию его физическое и душевное состояние улучшится. Поведенческий метод КПТ заключается в изменении дезадаптирующих компонентов образа жизни и направлен на повышение социальной, личной и -- в ряде случаев -- профессиональной активности. КПТ обладает доказанной эффективностью в лечении фибромиалгии (уровень рекомендаций А) [34, 35], хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А) [36], мигрени (уровень рекомендаций А) [37], головной боли напряжения (уровень рекомендаций С) [38], инсомнии (уровень рекомендаций В) [39, 40], что, в свою очередь, повышает практическую значимость КПТ в лечении пациентов с указанными заболеваниями и коморбидной депрессией.

Фармакотерапия депрессии основана на назначении антидепрессантов с различными механизмами действия. К антидепрессантам первого ряда относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к препаратам второго ряда -- трициклические антидепрессанты [3]. Указанные группы препаратов обладают доказанной эффективностью в лечении депрессий, однако терапия антидепрессантами имеет ряд недостатков [4]. Назначение антидепрессантов может быть ограничено из-за наличия противопоказаний.

Так, трициклические антидепрессанты противопоказаны при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, аритмия, блокада сердца, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность), эпилепсии, внутриглазной гипертензии, снижении двигательной функции желудочно-кишечного тракта, задержке мочи, гиперплазии предстательной железы [3]. Ряд препаратов из группы СИОЗС также противопоказан при гиперплазии предстательной железы, глаукоме и эпилепсии. Назначение антидепрессантов при нарушениях функции печени и почек нежелательно.

Терапия антидепрессантами нередко сопровождается развитием побочных эффектов, которые снижают качество жизни и приверженность пациентов к лечению [3, 4]. Побочные эффекты терапии СИОЗС и трициклическими антидепрессантами обычно развиваются в первые 2 нед. лечения и чаще всего представлены сонливостью в течение дня, тошнотой, сухостью во рту, бессонницей, головной болью. Помимо указанных побочных эффектов, трициклические антидепрессанты могут вызывать запор, задержку мочеиспускания, аритмии сердца и ортостатическую гипотензию. При более длительной терапии антидепрессантами развиваются сексуальные дисфункции: снижение либидо, ослабление эрекции, задержка эякуляции, отсутствие оргазмов. Сочетанное применение антидепрессантов и транквилизаторов еще больше усугубляет сексуальную дисфункцию. При стойких и выраженных побочных эффектах требуется снижение дозы или отмена препарата.

Механизм действия антидепрессантов основан на моноаминовой гипотезе патофизиологии депрессии [42]. Однако остается неясным, почему терапевтический эффект антидепрессантов, основанный на увеличении концентрации нейротрансмиттеров, развивается только через 2--4 нед. от начала лечения [41]. По результатам ряда исследований около 2/3 пациентов, принимающих антидепрессанты, не достигают клинического эффекта [41].

В связи с вышеперечисленным недостатками терапии антидепрессантами возникла необходимость в поиске препарата с новым механизмом антидепрессивного действия и хорошим профилем переносимости.

Новые возможности фармакотерапии депрессии

Выяснено, что ацетил-L-карнитин -- активный метаболит L-карнитина -- эффективен в лечении депрессии. Карнитин участвует в процессах обмена как переносчик жирных кислот из цитоплазмы клетки в митохондрии, где происходит бета-окисление жирных кислот с образованием АТФ [44]. Высокие концентрации карнитина обнаруживаются в биологических тканях и клетках в форме свободного карнитина и ацетилированных форм, в частности ацетил-L-карнитина (ALK) [45]. Антидепрессивный механизм действия ALK изучался на клеточных моделях и моделях животных. Клиническая эффективность и хорошая переносимость ALK в терапии депрессии подтверждены результатами рандомизированных плацебо-контролируемых и/или сравнительных исследований.

Антидепрессивный механизм действия ацетил-L-карнитина (АLК)

ALK выполняет в организме ряд важных функций: облегчение захвата ацетил-коэнзима А в митохондрии в процессе окисления жирных кислот, усиление синтеза ацетилхолина, стимуляцию синтеза белков и фосфолипидов мембраны, а также предупреждение чрезмерной гибели нейронов [46].

Механизм действия ALK в терапии депрессии до конца неясен и продолжает обсуждаться. Предполагают, что антидепрессивное действие ALK связано сего способностью регулировать активность нейротрофического фактора, клеточных мембран, метаболизм липидов и нейротрансмиттеров в нервной ткани (рис. 1) [43].

ALK активирует нейропластические процессы и нейрогенез в гиппокампе и префронтальной коре головного мозга, что клинически проявляется антидепрессивным эффектом [42]. В исследованиях на моделях животных при депрессии наблюдалось снижение экспрессии и активности метаботропного глутаматного рецептора mGlu2/3. .

При этом время, необходимое для развития терапевтического эффекта традиционных антидепрессантов, соответствовало времени возобновления активности указанного рецептора [47]. Терапия ALK приводит к более быстрому антидепрессивному эффекту, чем хлоримипрамин, за счет эпигенетической индукции mGlu2/3 [4]. Предполагаемый антидепрессивный механизм ALK заключается в ацетилировании факторов транскрипции, таких как нейротрофический фактор NK-kB. Повышение ацетилирования рецептора p65 приводит к усилению транскрипции гена GRM2, кодирующего рецептор mGlu2, и возрастанию активности процесса экспрессии данного рецептора в гиппокампе и префронтальной области полушарий головного мозга (рис. 1) [4, 41]. При депрессии отмечается чрезмерное высвобождение глутамата. При активации рецептора mGlu2 происходит снижение уровня глутаматапосредством обратного тормозного контроля [47].

По данным экспериментальных исследований, ALK повышает концентрацию нескольких нейротрофических факторов -- фактора роста нервов, мозгового нейротрофического фактора, артемин-глиального фактора и нейротрофического фактора глиальных клеток, что приводит к активации процессов нейропластичности, преимущественно в гиппокампе и префронтальной коре [4]. Значимость данного механизма действия ALK связана с тем, что при депрессии наблюдается снижение концентрации указанных нейротрофических факторов и нарушение нейрогенеза.

Второй предполагаемый механизм антидепрессивного действия ALK -- нормализация метаболизма омега-3 жирных кислот и фосфолипидов, входящих в структуру клеточной мембраны и повреждаемых при депрессии [49].

Третий предполагаемый механизм -- регуляция метаболизма нейротрансмиттеров -- основан на принципах классической моноаминовой гипотезы патофизиологии депрессии [4].

ALK повышает уровень предшественника серотонина, оказывает агонистическое действие на 5-HT1A-рецепторы, увеличивает высвобождение допамина и серотонина в мезокортиколимбической области, оказывает защитное действие против острого стресса.

Эффективность ацетил-L-карнитина в лечении депрессии: результаты клинических исследований

ДЕПРЕССИЯ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Рассмотреть проявления депрессии, проанализировать особенности течения заболевания, и рассмотреть новые возможности фармакотерапии.

Депрессия в настоящее время является весьма актуальной проблемой. Согласно данным ВОЗ страдает примерно 5% населения земного шара и при этом риск заболеть депрессией достигает 20%.

Депрессия является хроническим рецидивирующим заболеванием, причем является одной из основных причин приводящих к инвалидности в мире, вносит значительный "вклад" в глобальное бремя болезней. Женщины по статистике более подвержены депрессии, чем мужчины. Среди всех случаев самоубийств в 70% их причиной являются депрессии.

Депрессия- распространенное психическое расстройство, которое является третьей по частоте причиной нетрудоспособности мирового населения. Ежегодно около 100млн людей обнаруживают признаки депрессии и нуждаются в адекватной медицинской помощи. В зрелом и пожилом возрасте повышается вероятность развития депрессии, с неврологическими и соматическими заболеваниями. Депрессия ухудшает течение данных заболеваний и затрудняет лечение таких пациентов. В неврологической практике тревожные и депрессивные расстройства выявляются у 47%, а большая депрессия у 27% пациентов.

Депрессия распространена у пациентов страдающих головными болями: мигренью, головной болью напряжения. Развитие депрессии связано в большой степени связана с эмоциональными переживаниями. Наличие депрессии повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,5 раза, что не характерно для других видов головной боли. Депрессия ухудшает течение первичной головной боли, а последняя поддерживает и усиливает выраженность данного психического расстройства.

По данным различных эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство встречается достоверно чаще, чем в общей популяции, при таких неврологических заболеваниях, как эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз и черепно-мозговая травма. На сегодняшний день депрессия рассматривается как фактор риска развития болезни Альцгеймера, что повышает значимость своевременной диагностики и эффективного лечения депрессии у пожилых пациентов. Вследствие самой депрессии у пациентов снижается способность концентрации внимания и усвоения новой информации, замедляется скорость мыслительных процессов. У пациентов с первичными нарушениями памяти сосудистого и нейродегенеративного генеза депрессия способствует прогрессированию когнитивных расстройств.

Депрессия характеризуется патологически сниженным настроением с негативной оценкой самого себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. К симптомам депрессии относятся ангедония (утрата способности получать удовольствие), ощущение эмоциональной подавленности, колебания настроения в течение дня, тревога, расстройство сна, нарушение аппетита. В тяжелых случаях отмечаются суицидные попытки. Выделяют три степени депрессии: легкую, умеренную и тяжелую. Дистимия (невротическая депрессия)- затяжная депрессия, которая нередко встречается в неврологической практике. Это связано с тем, что при дистимии соматовегетативные симптомы и личностные расстройства преобладают над гипотимией. Диагностика депрессии может быть затруднена, ввиду того, что пациенты часто не говорят о своем эмоциональном состоянии, но активно предъявляют жалобы на головокружение, шум в голове, сниженную работоспособность и т.д. В данных случаях необходимо оценить настроение, функциональную активность, провести тестирование по шкалам депрессии и тревоги . При выявлении симптомов депрессии необходима консультация психиатра. Невролог может лечить пациента только с легкой формой депрессии.

Основные современные подходы в лечении- образовательная программа, фармакотерапия и психотерапия. Образовательная программа обязательна в лечении депрессии. Эта программа представляет собой информирование пациента о причинах заболевания, его клинических проявлениях, существующих методах лечения, механизмах действия лекарственных препаратов, прогнозе заболевания. Дают рекомендации по образу жизни, повседневной активности, также пациентам предоставляются специальные книги или брошюры с информацией по депрессии.

Психотерапия может применяться в качестве монотерапии при легкой и умеренной депрессии в сочетании с фармакотерапией при тяжелой депрессии . Психотерапия предупреждает рецидивы депрессивных эпизодов. К методам психотерапии с доказанной эффективностью при депрессии относятся когнитивно- поведенческая терапия, интерперсональная психотерапия, психодинамическая психотерапия. Психотерапевтические методы- терапия выбора при наличии психосоциальных и межличностных проблем, внутриличностных конфликтов и сочетанных психических расстройств второй оси. Самым изученным методом психотерапии депрессии является- КПТ. Данный метод разработан американским психотерапевтом Аароном Беком на основании клинического опыты, интроспекции и анализа его собственных невротических проблем. Когнитивный метод КПТ заключается в выявлении и структурированной работе с мыслями пациента, определяющими развитие и поддержание депрессии . КПТ обладает доказанной эффективностью в лечении фибромиалгии, хронической неспецифической боли в нижней части спины, мигрени, инсомнии, что в свою очередь, повышает практическую значимость КПТ в лечении пациентов с указанными заболеваниями и коморбидной депрессией.

Фармакотерапия депрессии основана на назначении антидепрессантов с различными механизмами действия. Терапия антидепрессантами нередко сопровождается развитием побочных эффектов, которые снижают качество жизни и приверженность пациентов к лечению. Например тошнота, сухость во рту, бессонница, головная боль. При длительной терапии антидепрессантами развиваются сексуальные дисфункции:снижение либидо, ослабление эрекции. При стойких и выраженных побочных эффектах требуется снижение дозы или отмена препарата. Механизм действия антидепрессантами основан на моноаминовой гипотезе патофизиологии депрессии.

Выяснено, что ацетил-L- карнитин- активный метаболит L- карнитина- эффективен в лечении депрессии. Карнитин участвует в процессах обмена как переносчик жирных кислот из цитоплазмы клетки в митохондрии, где происходит бета-окисление жирных кислот с образованием. Высокие концентрации карнитина, обнаруживаются в биологических тканях в форме свободного карнитина и ацетитилированных форм, в частности ацетил L-карнитина. Антидепрессивный механизм действия ALK изучался на клеточных моделях и моделях животных. Клиническая эффективность и хорошая переносимость ALK в терапии депрессии подтверждены результатами рандомизированных плацебо-контролируемых и сравнительных исследований.

ALK выполняет в организме ряд важных функций: облегчение захвата ацетил-конзима. А в митохондрии в процессе окисления ЖК усиление синтеза ацетилхолина, стимуляцию синтеза белков и фосфолипидов мембраны, а также предупреждение чрезмерной гибели нейронов. ALK активирует нейропластические процессы и нейрогенез в гиппокампе и префронтальной коре головного мозга, что клинически проявляется антидепрессивным эффектом. В исследованиях на моделях животных при депрессии наблюдалось снижение экспрессии. Терапия ALKприводит к более быстрому антидепрессивному эффекту, чем хлоримипрамин.

По данным экспериментальных исследований ALK повышает концентрацию нескольких нейротрофических факторов- фактор роста нервов, мозгового нейротрофического фактора , что приводит к активации процессов нейропластичности, преимущественно в гиппокампе и префронтальной коре. Значимость данного механизма действия ALK связано с тем, что при депрессии наблюдается снижение концентрации указанных нейротрофических факторов и нарушение нейрогенеза. Второй предполагаемый механизм антидепрессивного действия ALK- нормализация метаболизма омега-3 жирных кислот и фосфолипидов, входящих в структуру клеточной мембраны и повреждаемых при депрессии. Третий предполагаемый механизм- регуляция метаболизма нейротрансмиттеров- основан на принципах классической моноаминовой гипотезы патофизиологии депрессии. ALK повышает уровень предшественника серотонина, увеличивает высвобождение допамина и серотонина в мезокортиколимбической области, оказывает защитное действие против острого стресса.

Эффективность ацетил-L-карнитина в лечении депрессии

Результаты клинических исследований.

Раннее провели первое рандомизированное двойное слепое плацебо- контролируемое исследование эффективности ALK в лечении депрессии. Методом рандомизации 28 пациентов принимали ALK в дозе 1,5 г в день или плацебо. Через 40 дней от начала терапии Гамильтона была достоверно ниже у пациентов получавших ALK, чем у пациентов из группы плацебо. В дальнейшем было проведено 13 рандомизированных контролируемых исследований эффективности ALK в терапии депрессии.

В четырех исследованиях оценивалась клиническая эффективность ALK у пациентов с депрессией. В первом исследовании 20 пациентов с инволюционной депрессией методом плацебо после периода отмены всех раннее принимаемых препаратов в течение 14 дней. В первые 20 дней обе группы пациентов получали миансерин, затем ALK или плацебо в течение 20 дней . По окончании терапии миансерином достоверных различий между группами не отмечалось, а через 40 дней от начала терапии выраженность депрессивных симптомов по шкале депрессии Гамильтона была достоверно меньше в группе ALK, чем в группе плацебо.

Терапия ALK может уменьшать выраженность депрессивных симптомов у пациентов, не имеющих депрессии, но страдающих другими неврологическими заболеваниями. Ацетил- L- карнитин- потенциально новый антидепрессант с доказанной клинической эффективность, хорошей переносимостью и безопасностью. Эффект подтвержден данными доклинических исследований на клеточных моделях и моделях животных и результатами клинических исследований.

Заключение:

Депрессия- аффективное расстройство, которое характеризуется негативным эмоциональным фоном, изменениями в мотивационной, когнитивных представлений. Субъективно человек испытывает тяжелые мучительные эмоции и переживания, подавленность, тоску, отчаяние. Изменяется восприятие времени которое течет мучительно долго. Депрессия в клинике встречается как сопутствующее соматической патологии заболевание, как причина развития соматического заболевания или как следствие нарушения морфофункциональных структур организма.

Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. Азафен // Химико-фармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.

Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. № 1. С. 8–13

Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике //РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 858–60.

Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. 85 с.

Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. М., 2003. 160 с.

Краснов В.Н. Современные подходы к терапии депрессий // РМЖ. 2002 12-13. С. 553–55.

Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // РМЖ. 2005. Т. 13. № 12. С. 852–57.

Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–96.

Топчий Н.В. Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача // Фарматека. 2005. № 10. С. 36–41.

Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. М., 2003. 157 с.

Яхно Н.Н., Хатиашвили И.Т. Паркинсонизм: клиника, диагноз и дифференциальный диагноз // РМЖ. 2002. Т. 10. № 12–13. С. 527–32.

Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М. 2007. 197 с.

Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2009. № 2. С. 9–13.

Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность – новая мишень в терапии депрессий. М. 2003. 24 с.

Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова У.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции // Неврологии и психиатрии 2009. № 9. С. 4–11.

Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003. 425 с.