Вертеброгенной патологии нервной системы что это такое
К вертеброгенным заболеваниям нервной системы приводят не только остеохондроз позвоночника, но и инфекционные поражения позвоночника — спондилиты (туберкулезный спондилит), структуральные сколиозы; травматические повреждения; аномалии его строения; опухоли позвоночника и прилежащих тканей; воспалительные заболевания позвонков (анкилозирующий спондилоартрит и проч.).
Одна из наиболее частых, но не единственных вертеброгенных причин нарушения функций нервной системы, — остеохондроз позвоночника. Остеохондроз (О.) — дегенеративный дистрофический процесс, развивающийся в межпозвонковом диске, телах смежных позвонков и связующих их тканях. Развивается закономерно с возрастом у каждого человека по мере изнашивания дисков и в значительной мере является расплатой за прямохождение, поскольку позвоночник не предназначен для этого. О. полиэтиологичен, в его основе лежат дегенеративные, травматические, обменно-дистрофические и аутоиммунные процессы. Примерно 48% людей генетически предрасположены к этому заболеванию. О. может быть ранним и выявляется иногда у подростков и даже детей, в том числе после перенесенных родовых травм. Обычно развивается на 3-4-м десятилетии жизни.
Краткие анатомические сведения об особенностях позвоночника. Основной процесс при О. развертывается в межпозвонковом диске. Диск, оба соединяемых им смежных позвонка с соответствующими суставами и связочным аппаратом составляют позвоночный двигательный сегмент. Диск имеет упругое эластичное содержимое (пульпозное ядро), ограниченное сверху и снизу двумя гиалиновыми пластинками, плотно прилегающими к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков; сбоку его ограничивает плотное фиброзное кольцо.
Наружные отделы фиброзного кольца, задняя продольная связка, надкостница, капсулы суставов иннервируются синувертебральным нервом (нерв Люшка).
Клинические проявления остеохондроза позвоночника
Классификация вертеброгенных поражений
1. Рефлекторные синдромы:
1.1. Шейный уровень: цервикаго, цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия.
Цервикаго — острые боли в шейном отделе позвоночника по типу прострела. Цервикалгия — подострые, постепенно возникающие боли в шейном отделе позвоночника без иррадиации. Цервикобрахиалгия — боли в шее с иррадиацией в руку (плечо). Цервикокраниалгия — боли в шее с иррадиацией в голову. Все рефлекторные синдромы могут сопровождаться мышечным напряжением, уплотнениями в мышцах. Мышечно-тоническое напряжение ведет к локальному отеку, усиливающему боль; далее — замыкание порочного круга.
Выделяют также задний шейный симпатический синдром (синдром позвоночной артерии): обусловлен раздражением симпатических сплетений позвоночной артерии. Боль от шейного отдела позвоночника ирра-диирует в затылок и далее кпереди, иногда — в область глаза и может сопровождаться симптомами дисфункции черепных нервов.
1.2. Грудной уровень: торакалгия (боль по ходу позвоночника в грудном отделе).
1.3. Поясничный уровень: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия (с мышечно-тоническими, вегетативными или нейродистрофическими проявлениями).
Люмбаго (поясничный прострел). Внезапные появление острой боли в пояснице, которая возникает при поднятии тяжести, резком движении, наклоне, повороте, кашле, чихании. Развивается выраженное напряжение мышц поясничной области, что приводит к болезненности и резкому ограничению движений в пояснично-крестцовом отделе. Возможны фиксированные положения позвоночника— анталгические позы.
Люмбалгия (поясничная боль). По клинике напоминает люмбаго, но характеризуется под острым или хроническим течением. Боль в большинстве случаев тупая, усиливается при движениях, при напряжении, длительном пребывании в положении сидя или при ходьбе.
Люмбоишиалгия — поясничная боль с иррадиацией по ходу седалищного нерва.
2. Корешковые синдромы (радикулопатии) — дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков.
3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы (радикулоишемии, радикуломиелоишемии), миелопатия.
Лечение начинается с установки четкого диагноза. О. может быть не причиной, а следствием процесса, имеющего нередко опухолевой, метастатический характер. В ряде случаев показано срочное обследование нейрохирургом, МРТ позвоночника и спинного мозга, оперативное лечение.
В остром периоде противопоказаны: тепловые процедуры, массаж, согревающие мази; сосудорасширяющие препараты, а также лекарства, усиливающие венозное кровенаполнение.
Л.Г. Турбина, доктор медицинских наук, профессор, МОНИКИ, Москва
Боли в спине и конечностях, не связанные с воспалительным поражением периферических нервов, в нашей стране традиционно относят к вертеброгенным, подразумевая в качестве этиологического фактора остеохондроз позвоночника. Однако исследования последнего десятилетия показали, что остеохондроз является только одной из причин таких болей, но – не главной.
Причины болей в спине можно разделить на вертеброгенные и невертеброгенные.
Вертеброгенные причины болей в спине и конечностях:
- Грыжа диска
- Спондилез
- Остеофиты
- Сакрализация или люмбализация
- Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов
- Анкилозирующий спондилит
- Стеноз позвоночного канала
- Нестабильность позвоночного сегмента со спондилолистезом
- Переломы позвонков
- Остеопороз
- Опухоли позвонков
- Анкилозирующий спондилоартроз
- Функциональные нарушения позвоночника
Невертеброгенные причины болей в спине:
- Миофасциальный болевой синдром
- Психогенные боли
- Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов
- Интра- и экстрамедуллярные опухоли
- Метастатические поражения
- Сирингомиелия
- Ретроперитонеальные опухоли
Рассмотрим детально этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение наиболее часто встречающихся вертеброгенных и невертеброгенных болей.
Вертеброгенные боли
Причинами вертеброгенных болей в спине часто являются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз и спондилоартроз. При остеохондрозе первично поражается межпозвонковый диск, в результате чего возникают реактивные изменения в телах смежных позвонков, тканях фасеточных суставов и связках.
Первично процесс локализуется в студенистом ядре межпозвонкового диска, которое из-за потери влаги становится менее упругим. Под влиянием механических нагрузок студенистое ядро может секвестрироваться и выпячиваться в сторону фиброзного кольца диска.
Со временем на фиброзном кольце образуются трещины. Диск с измененным ядром и фиброзным кольцом может пролабировать в просвет позвоночного канала (пролапс диска), а через трещины фиброзного кольца проникают массы студенистого ядра, образуя грыжи диска. Описанные процессы в одном позвоночном сегменте приводят к реактивным изменениям со стороны смежных позвонков и межпозвонковых суставов, в результате чего нарушается кинематика всего позвоночного столба. Кроме того, в процесс может вовлекаться желтая связка, которая с течением времени уплотняется и оказывает давление на корешок или оболочки спинного мозга. С годами процесс может стабилизироваться за счет фиброза диска, однако обратному развитию никогда не подвергается.
К развитию остеохондроза позвоночника и утяжелению его течения приводят врожденные костные аномалии, избыточные физические нагрузки и иные причины, способствующие изнашиванию хрящевой ткани.
В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы (см. таблицу).
Компрессионные синдромы развиваются, если измененные структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат ноцицептивных рецепторов. Афферентная импульсация от раздражаемых элементов позвоночного столба через задний корешок и спинальные структуры замыкается на мотонейронах переднего рога, вызывая мышечно-тонические реакции соответствующего уровня. Однако следует помнить, что разделение вертеброгенных синдромов на компрессионные и рефлекторные весьма условно, поскольку рефлекторные синдромы могут встречаться в чистом виде или сопровождать компрессионные проявления.
По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, грудного и пояснично-крестцового уровней.
Шейные синдромы
Клинические синдромы шейной локализации во многом определяются особенностями строения шейного отдела позвоночника: между СI и СII нет диска, СII имеет зуб, который в патологических условиях может быть причиной компрессии структур позвоночника. В поперечных отростках шейных позвонков проходит позвоночная артерия. Ниже СIII позвонки соединяются с помощью унковертебральных суставов, структуры которых могут деформироваться и служить источником компрессии.
Компрессионные синдромы шейной локализации
На шейном уровне компрессии могут подвергаться не только корешки, сосуды, но и спинной мозг. Сдавливание сосудов и/или спинного мозга проявляется клиническим сидромом полного или, что встречается чаще, частичного поперечного поражения спинного мозга со смешанным парезом рук и нижним спастическим парапарезом.
Компрессии корешков клинически можно разделить на:
- корешок С3 – боли в соответствующей половине шеи;
- корешок С4 – боли в области надплечья, ключицы. Атрофия трапециевидной, ременной и длиннейшей мышц головы и шеи. Возможны кардиалгии;
- корешок С5 – боли в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабость и атрофия дельтовидной мышцы;
- корешок С6 – боль в шее, лопатке, надплечье, иррадиирующая по радиальному краю руки к большому пальцу, слабость и гипотрофия двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы;
- корешок С7 - боль в шее и лопатке, распространяющаяся по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабость и атрофия трехглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с ее сухожилия;
- корешок С8 – боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижение карпорадиального рефлекса.
Шейные рефлекторные синдромы
Клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации определяется болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне. Нарушений чувствительности, как правило, не бывает.
Следует отметить, что причиной болей в шее, надплечье, лопатке может быть сочетание нескольких факторов, например, рефлекторный болевой синдром при остеохондрозе позвоночника в сочетании с микротравмами тканей суставов, сухожилий и других структур опорно-двигательного аппарата. Так, при плечелопаточном периартрозе многие исследователи отмечают у таких больных поражение С5-С6 дисков, а также травму плечевого сустава, либо инфаркт миокарда, либо другие заболевания, которые играют роль пусковых.
Клинически при плечелопаточном периартрозе отмечаются боль в периартикулярных тканях плечевого сустава, ограничение движений в нем. Возможны только маятникообразные движения плеча в сагиттальной плоскости (синдром замороженного плеча). Болезненны при пальпации приводящие мышцы плеча и периартикулярные ткани, особенно в области клювовидного отростка и подакромиальной зоне. Чувствительные расстройства не определяются, сухожильные рефлексы сохранены, иногда несколько оживлены.
К рефлекторным шейным синдромам относится синдром передней лестничной мышцы. Передняя лестничная мышца соединяет поперечные отростки средних и нижних шейных позвонков с первым ребром. При вовлечении в процесс этой мышцы возникают боли по передне-наружной поверхности шеи, иррадиирующие по локтевому краю предплечья и кисти. При пальпации передней лестничной мышцы (на уровне середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, несколько латеральнее) определяется ее напряжение, а при наличии мышечных триггерных точек в ней воспроизводятся зоны распространения боли – плечо, грудь, лопатка, кисть.
Вертеброгенные неврологические осложнения в грудном отделе позвоночника при остеохондрозе встречаются редко, поскольку костный каркас грудной клетки ограничивает смещения и компрессии. Боли в грудном отделе чаще возникают при воспалительных (в том числе специфических) и воспалительно-дегенеративных заболеваниях (анкилозирующий спондилоартроз, спондилит и др.).
В лечебной практике первое место по обращаемости занимают поражения поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
Поясничные компрессионные синдромы
Верхнепоясничные компрессионные синдромы – относительно редкая локализация.
Компрессия корешка LII (диск LI-LII) проявляется болями и выпадением чувствительности по внутренним и передним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов.
Компрессия корешка LIV (диск LII-LIV) проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы и последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра, выпадением коленного рефлекса.
Компрессия корешка LV (диск LIV-LV) – частая локализация. Проявляется болями в пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. Отмечаются гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы и снижение силы тыльных сгибателей большого пальца.
Компрессия корешка SI (диск LV-SI) - наиболее частая локализация. Проявляется болями в ягодице с иррадиацией по наружному краю бедра, голени и стопы. Снижается сила трехглавой мышцы голени, нарушается чувствительность в зонах иррадиации боли, угасает ахиллов рефлекс.
Поясничные рефлекторные синдромы
Люмбаго – острая боль в пояснице (прострел). Развивается после физической нагрузки. Проявляется резкими болями в поясничной области. Объективно определяются анталгическая поза, напряжение поясничных мышц. Неврологических симптомов выпадения функции корешков или нервов пояснично-крестцового отдела, как правило, не выявляется.
Люмбалгия – хроническая боль в пояснице. Проявляется тупыми ноющими болями в пояснице. Пальпаторно определяется болезненность остистых отростков и межостистых связок и фасеточных суставов (на расстоянии 2-2,5 см от средней линии) в поясничном отделе. Движения в поясничном отделе ограничены. Чувствительные расстройства не определяются.
Синдром грушевидной мышцы
Грушевидная мышца начинается у переднего края верхних отделов крестца и прикрепляется к внутренней поверхности большого вертела бедренной кости. Ее основная функция – отведение бедра. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой проходит седалищный нерв. Поэтому при напряжении грушевидной мышцы возможна компрессия нерва, что и происходит в некоторых случаях при поясничном остеохондрозе.
Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется резкой болью в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Приведение бедра вызывает боль (проба Бонне), ахиллов рефлекс снижен. Болевой синдром сопровождается регионарными вегетативными и вазомоторными нарушениями, выраженность которых зависит от положения тела – боли и вегетативные расстройства уменьшаются в положении лежа и усиливаются при ходьбе.
Кокцигодиния – боли в области крестца. Полиэтиологичный клинический синдром, который может быть обусловлен дископатией первого копчикового диска, вызывающей рефлекторное напряжение мышц тазового дна, или патологией связок. Чувствительных нарушений не выявляется. Ректальное обследование выявляет зоны болезненности со стороны заинтересованных мышц (чаще со стороны мышцы, поднимающей задний проход).
Дифференциальная диагностика компрессинных и рефлекторных вертеброгенных синдромов
Компрессионные
Рефлекторные
Боли локализуются в позвоночнике, иррадиируют в конечность, вплоть до пальцев кисти или стопы
Боли локальные, тупые, глубокие, без иррадиации
Боли усиливаются при движении в позвоночнике, кашле, чихании, натуживании
Боли усиливаются при нагрузке на спазмированную мышцу, ее глубокой пальпации или растяжении
Характерны регионарные вегетативно-сосудистые расстройства, часто зависящие от положения тела
Регионарные вегетативно-сосудистые нарушения не характерны
Определяются симптомы выпадения функции компрессированных корешков: нарушение чувствительности, гипотрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов
Симптомы выпадения отсутствуют
Лечение вертеброгенных болевых синдромов
В остром периоде заболевания, когда болевой синдром выражен значительно, основной задачей врача является купирование боли. Для успешного выполнения этой задачи необходимо:
- Создать покой позвоночнику. Для этого под матрац подкладывают щит или укладывают больного на специальный ортопедический матрац. В течение 5-7 дней двигательный режим ограничивают, причем вставать пациенту разрешается только в иммобилизирующем поясе или корсете и только по физиологической необходимости. Остальное время показан постельный режим. Расширение двигательного режима проводится осторожно, рекомендуемые движения не должны причинять боль.
- Медикаментозное лечение должно быть построено с учетом всех звеньев патогенеза болевого синдрома. Источником боли при компрессионных синдромах являются патологически измененные структуры позвоночного столба, которые либо раздражают ноцицепторы тканей, либо сдавливают спинальные корешки. При рефлекторных синдромах источником боли может быть как сам позвоночник, так и рефлекторно спазмированные мышцы, формирующие туннельные синдромы. Кроме того, при хронических (длительностью более 3 месяцев) или рецидивирующих болях развиваются депрессивные, тревожные, ипохондрические и другие аффективные расстройства. Наличие таких расстройств необходимо активно выявлять и лечить, поскольку они крайне негативно влияют на течение заболевания.
- Немедикаментозное лечение. При лечении вертеброгенных болевых синдромов широко применяются физиотерапия, мануальная терапия, кинезотерапия и др.
- Хирургическое лечение. Используется при неэффективности консервативного лечения в течение 4 месяцев или наличии признаков компрессии спинного мозга с нарушением функции тазовых органов, проводниковых чувствительных расстройств или поражения центрального мотонейрона (при наличии пирамидных знаков).
Медикаментозное лечение
- Анальгетики, противовоспалительные нестероидные препараты, анестетики. Для купирования болевого синдрома показано использование анальгетиков метамизола натрия (анальгина), парацетамола, трамадола (трамала) и нестероидных противовоспалительных (НПВС) энтерально и парентерально. Применение НПВС патогенетически оправдано, поскольку препараты данной группы обладают анальгетическим действием, а также вследствие влияния на циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) ингибируют синтез простагландинов, чем препятствуют сенситизации периферических ноцицепторов и развитию неврогенного воспаления.
Из препаратов данной группы хорошо зарекомендовали себя: диклофенак, который выпускается в форме таблеток по 50 и 100 мг, ректальных свечей и растворов для парентерального введения. Мощным анальгетическим действием обладает препарат кеторолак (долак), который рекомендуется вводить при выраженных болевых синдромах по 30 мг внутримышечно в течение 3-5 суток, а затем переходить на таблетированные формы, назначая по 10 мг 3 раза в день после еды в течение не более 5 суток.
Кроме перечисленных выше можно использовать и другие препараты данной группы: мелоксикам (мовалис), лорноксикам (ксефокам), кетопрофен (кетонал) и др. Но следует помнить, что большинство НПВС противопоказаны при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при склонности к кровотечениям. Если у пациента диагностированы вышеуказанные заболевания даже в стадии ремиссии, перечисленные НПВС противопоказаны. В таких случаях препаратами выбора являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, которые не оказывают столь значительного влияния на желудочно-кишечный тракт. К таким препаратам относится целекоксиб (целебрекс) – селективный ингибитор ЦОГ-2. Его следует назначать в дозе 200 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 суток.
Для уменьшения болевого синдрома можно проводить паравертебральные блокады анестетиком (прокаином, лидокаином и др.) в комплексе с кортикостероидами (50 мг гидрокортизона, 4 мг дексаметазона и др.). Блокады с использованием антестетиков и кортикостероидов рекомендуется проводить 1 раз в 3 дня. В большинстве случаев на курс лечения (устранения острых болей) достаточно 3-4 блокад.
Немедикаментозное лечение вертеброгенных болевых синдромов
Физиотерапия занимает важное место в лечении болевых синдромов. В остром периоде заболевания предпочтение отдается применению физических факторов, уменьшающих боль, улучшающих регионарную гемодинамику, особенно отток крови из области компрессии, снимающих мышечный спазм. На первом этапе используются диадинамические токи, поля СВЧ, магнитотерапия, УФО, иглорефлексотерапия. По мере стихания боли назначаются физиопроцедуры, улучшающие трофику тканей, увеличивающие объем движений (лазеромагитотерапия, массаж, светолечение, кинезотерапия). В период восстановления показано активно вовлекать больного в лечебный процесс: расширять двигательный режим, укреплять мышечный корсет и т. д.
Следует помнить, что полноценное комплексное лечение больных с вертеброгенными поражениями нервной системы позволяет добиться полноценной и длительной ремиссии. В период отсутствия болей необходимо рекомендовать активный образ жизни, занятие физкультурой (без значительных вертикальных и “скручивающих” нагрузок на позвоночник), оздоровительное плавание.
Литература
- Белова А. Н., Шепетова О. Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушенями. М., 1998. 221 с.
- Кукушкин М. Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов//Боль. 2003. № 1. С. 5-13.
- Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н., Алексеев В. В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов//Боль. 2003. № 1. С. 34-38.
- Шмырев В. И. Программа лечения и реабилитации пациентов с дорсалгиями. Методические рекомендации. М., 1999. 28 с.
- Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. Т. 1. 2001
Известно, что в течение всей своей жизни от 60 до 90% людей испытывает хотя бы один эпизод поясничных болей. Менее распространены болевые синдромы шейной и грудной локализации. Поясничные боли в США являются пятой по частоте причиной посещения врача (после артериальной гипертензии, беременности, необходимости общего врачебного обследования, острой инфекции верхних дыхательных путей). Поясничная боль - это вторая самая частая причина отсутствия на работе во многих странах, при этом вертеброгенные неврологические нарушения обуславливают примерно 25% всех потерь рабочих дней. В настоящее время в результате вертеброгенных нарушений около 1% населения многих экономически развитых стран имеет временное ограничение трудоспособности и еще 1% имеет хроническую нетрудоспособность. Аналогичная ситуация наблюдается в различных регионах земного шара.
Большая распространенность болей в шее или спине, а также широкий спектр ее возможных причин придает данной проблеме комплексный междисциплинарный характер. В лечении и обследовании таких пациентов активно участвуют неврологи, нейрохирурги, терапевты, урологи, нефрологи, ревматологи, травматологи и ортопеды, хирурги. На различных этапах оказывают помощь специалисты в области мануальной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, медицинской реабилитации и т. д. Эта клиническая проблема находится в сфере ответственности специалистов первичного звена медицинской помощи, врачей, работающих в общей медицинской практике и системе оказания неотложной помощи. Объясняется это не только большой распространенностью таких нарушений, но также необходимостью иметь широкую клиническую подготовку для исключения большого числа системных поражений и других болевых синдромов, обусловленных травмой, а также прочими неотложными и представляющими опасность для жизни состояниями.
Остеохондроз позвоночника (ОП) традиционно рассматривается в качестве наиболее частой причины болей в шее или спине. Однако только у части людей с признаками ОП возникают разнообразные неврологические проявления данного заболевания. Большой вклад в изучение проблемы неврологических осложнений ОП внесли белорусские неврологи и нейрохирурги под руководством академика И. П. Антонова - А. Ф. Смеянович, Б. В. Дривотинов, Г. К. Недзьведь, В. Я. Латышева и другие.
Этиология и патогенез вертеброгенных поражений нервной системы
Одной из наиболее распространенных причин вертеброгенных поражений нервной системы является ОП. ОП - это хронический патологический дегенеративно-дистрофический процесс, который характеризуется поражением межпозвонковых дисков, а также реактивными изменениями в смежных позвонках и связочном аппарате позвоночника. Это заболевание нельзя объяснить исключительно естественными процессами старения позвоночника, хотя возрастной фактор при этом имеет определенное значение. Неврологические проявления ОП чаще всего обнаруживаются у людей среднего, то есть наиболее активного возраста. ОП - это мультифакториальное заболевание, при котором комбинация пусковых и этиологических факторов у каждого пациента может варьировать, однако механизмы его развития имеют достаточно общий стереотипный характер.
Во многих случаях развитии ОП можно связать с тяжелым физическим трудом, травмами и избыточными физическими нагрузками. Серьезную угрозу представляет несбалансированная физическая активность на фоне малоподвижного образа жизни. Особенно опасны подъемы тяжестей, длительные статические нагрузки с наклонами и изгибами туловища, многократное повторение стереотипных двигательных операций. Определенное значение имеет хроническое воздействие вибрации (работа с отбойным молотком, вождение транспорта). В анамнезе многих пациентов просматривается значение повторных макро- и микротравм позвоночника, которые возникают при падениях, внезапных осевых нагрузках, прыжках с высоты, или случаются что время занятий некоторыми видами спорта. Отсутствие в таких случаях при спондилографии костных изменений совсем не исключает повреждений соединительнотканных структур позвоночника и паравертебральных мышц, что неизбежно приводит к изменениям его биомеханики и перегрузке отдельных сегментов. Также имеют значение нарушения биомеханики позвоночника, обусловленные аномалиями его развития и разнообразными антропометрическими особенностями (сколиоз, кифоз, незаращение дужек позвонков, добавочные позвонки, различная длина ног и пр.). Особенно значительная нагрузка приходится на шейный и поясничный отделы позвоночника, поэтому дегенеративно-дистрофические процессы наиболее интенсивно развиваются именно в этих отделах. Следует отметить, что многие метаболические и гормональные отклонения способствуют изменениям гидрофильности, эластичности и прочности дисков и связочного аппарата, таким образом, провоцируя или усугубляя развитие ОП. Определенное значение имеет и тот факт, что уже к 20 годам происходит облитерация кровеносных сосудов, питающих межпозвонковые диски, и в дальнейшем обменные процессы в них поддерживаются за счет диффузии и осмоса кислорода и питательных веществ. Это делает со временем ткани диска более уязвимыми к различным патологическим воздействиям. В некоторых обстоятельствах повреждение тканевых элементов диска может сопровождаться развитием аутоиммунных реакций, которые, наряду с постоянными механическими воздействиями, поддерживают воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы.
Таким образом, под влиянием избыточных нагрузок, травм и других неблагоприятных факторов межпозвонковые диски могут утрачивать свои эластические и амортизирующие свойства. При этом происходит снижение их высоты, нарушение прочности фиксации соседних позвонков и увеличение подвижности пораженного позвоночного сегмента (нестабильность). Развивается выпячивание стенок диска в стороны (протрузия диска) и даже образование грыж диска, когда вследствие надрывов фиброзного кольца диска происходит выпадением фрагментов его ядра (пролапс диска), в том числе и в просвет позвоночного канала. Иногда грыжи диска проникают не в позвоночный канал, а в вертикальном направлении - через гиалиновую пластину в тело позвонка (грыжи Шморля). При ОП происходит образование остеофитов - разрастаний краевых участков замыкательных пластин тел позвонков, причем особую опасность представляют остеофиты, направленные кзади - в позвоночный канал. Дисфиксационные нарушения в пораженных сегментах позвоночника могут быть отчасти компенсированы рефлекторным напряжением паравертебральных мышц. Со временем избыточная подвижность позвоночных сегментов уменьшается вследствие развития распространенного фиброза и формирования спондилоартроза. Однако иммобилизация пораженного сегмента позвоночника обычно прицедит к перегрузке соседних сегментов и, таким образом, влечет за собой постепенное распространение в них аналогичных дегенеративно-дистрофических изменений.
Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника могут иметь распространенный характер. Вместе с тем они нередко являются случайной находкой при выполнении рентгенографического или МРТ- исследования позвоночника. Следует подчеркнуть, что только у части пациентов с признаками ОП развиваются его болевые неврологические осложнения. Опасность повреждения спинномозговых корешков, спинного мозга, а также питающих эти образования сосудов в таких обстоятельствах возникает при. развитии задних и заднебоковых остеофитов, выпячиваний дисков, спондилолистеза, гипертрофии задней продольной или желтой связок и пр. В последнее время патологические состояния, связанные с распространенными уменьшением просвета (сужением) позвоночного канала и сопровождающиеся сосудисто-неврологическими расстройствами принято обозначать как стеноз позвоночного канала.
Как правило, перечисленные патологические факторы вызывают раздражение или сдавление корешков и их сосудов, что находит отражение в терминологическом определении данной группы неврологических нарушений - компрессионные корешковые синдромы ОП. Однако фактор непосредственной механической компрессии в происхождении вертеброгенных болевых синдромов не стоит переоценивать. Помимо прямой компрессии корешков и сосудов грыжей диска могут иметь место и другие причины и механизмы их вовлечения в патологический процесс: сопряженные с этим асептическое воспаление, отек, венозный застой, ишемия в соединительнотканных и мягкотканых образованиях позвоночника в непосредственной близости от невральных структур. Пусковым фактором в развитии первых клинических проявлений заболевания или обострения могут быть растяжение или надрыв связок, фиброзных и хрящевых элементов диска, локальные сосудистые, воспалительные или аллергические расстройства. Тем не менее, следует отметить, что вероятность развития вертеброгенных (особенно хронических болевых) неврологических нарушений также прочно ассоциируется с действием ряда других неспецифических факторов - избыточным весом, курением, депрессией, существенно повышается на фоне различных вариантов психосоциальной дезадаптации.
В свете современных представлений о природе вертеброгенных поражений нервной системы причиной болевых ощущений, помимо прямого или опосредованного раздражения отдельных спинномозговых корешков и других невральных структур, может быть повреждение многих расположенных по соседству анатомических образований и одновременное включение различных механизмов генерации боли. Так, причинами болевых ощущений в области шеи или спины могут быть повреждения кожи и подкожной клетчатки, капсул суставов и сочленений, связок, надкостницы, твердой мозговой оболочки и эпидуральной жировой ткани, артериол и вен, паравертебральных мышц. Таким образом, рассматривая весь спектр возможных вариантов патогенеза болевых проявлений ОП, наряду с типичным невропатическим радикулярным болевым синдромом, принято выделять болевые синдромы дискогенного, спондилогенного, вазогенного и миогенного характера. Разграничение их на основе анализа жалоб, объективных клинических проявлений и результатов инструментального обследования остается чрезвычайно затруднительным и осуществляется, скорее, эмпирическим путем, что в значительной степени объясняет известные трудности подбора индивидуальной эффективной патогенетической терапии и результативной профилактики вертеброгенных нарушений.
С учетом ведущих патогенетических механизмов и характера неврологических нарушений принято вьделять рефлекторные, а также корешковые и корешково-сосудистые (компрессионные) неврологические проявления ОП. Неврологические нарушения могут развиваться на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях позвоночника. Все элементы позвоночного столба имеют мощную сенсорную иннервацию, поэтому даже в начальных стадиях ОП после травм или опасных физических нагрузок в различных отделах шеи, спины или поясницы может возникать выраженный болевым синдромом, в реализации которого участвуют сегментарные структуры спинного мозга. Боли могут иррадиировать в руку или ногу. Они сопровождаются рефлекторным напряжением паравертебральных мышц и сколиозом, признаками раздражения вегетативной сферы. Из-за болей наблюдается резкое ограничение движений в позвоночнике, плечевом или тазовом поясе. При пальпации мягких тканей на уровне пораженных сегментов обычно определяется болезненность паравертебральных точек. Могут выявляться так называемые симптомы натяжения нервных стволов (Ласега, Вассермана, Мацкевича и др.). При развитии рефлекторных болевых синдромов ОП признаков поражения корешков спинного мозга не обнаруживается (слабости отдельных мышц, выпадения сухожильно-надкостничных рефлексов). В то же время симптомокомплексы поражения корешков, помимо мышечно-тонических нарушений и симптомов натяжения, обычно проявляются четкими чувствительными (прежде всего болевыми), рефлекторными, двигательными и вегетативными расстройствами в зоне соответствующей корешковой иннервации. Необходимо помнить о том, что появление проводниковых чувствительных нарушений, признаков нижнего парапареза или нарушений функций тазовых органов указывает на поражение спинного мозга.
Классификация вертеброгенных поражений нервной системы
Выделяют следующие варианты вертеброгенных поражений нервной системы (И. П. Антонов и др., 1987):
■ Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями
■ Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков
■ Торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями
Читайте также:
