Визель восстановление речи при афазиях

1 Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии.- М.: Ассоциация дефектологов, В.Секачев, с. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ АФАЗИИ В.М. Шкловский, Т.Г. Визель В настоящей работе содержится изложение клинических особенностей разных форм афазии, а также принципов и приемов работы по восстановительному обучению больных с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы. Пособие рассчитано на специалистов (логопедов, психологов и врачей), работающих в области реабилитации больных с афазией. Часть I. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ АФАЗИИ ВВЕДЕНИЕ Наиболее частым последствием инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий и дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), правосторонним гемипарезом и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией, либо являются реакцией на дефект, т.е. на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения, и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации. 1

3 Эффективность нейрореабилитации обеспечивается комплексом мероприятий, охватывающим: 1) медикаментозное лечение; 2) ЛФК, массаж, физиотерапию; 3) восстановительное обучение, предполагающее индивидуальную и групповую логотерапию, а также систему психолого-коррекционного воздействия; 4) мероприятия по социально-трудовой и социально-бытовой реабилитации; 5) психотерапию, в том числе и семейную. Часть I работы посвящена описанию нарушений речи при разных формах афазии и содержанию логопедической работы по их преодолению. В нее включены следующие разделы: Формы афазии. Речевые статусы больных при разных формах афазии. Восстановительное обучение больных с разными формами афазии (типовые программы). Особенности динамики восстановления речевой функции при разных формах афазии на соответствующих этапах логопедической работы. В части II, посвященной восстановлению так называемых неречевых функций, следующие разделы: 1. Нарушения неречевых функций: Агнозии (зрительные, слуховые, тактильные). Апраксии. Неспецифические расстройства высших психических функций (изменения нейродинамики). 2. Восстановление неречевых функций, т.е. преодоление нарушений: различных видов гнозиса и праксиса: предметного; буквенного; лицевого; цветового гнозиса; оптико-пространственной апрактогнозии; расстройств конструктивной деятельности; нарушений схемы тела; 3

4 праксических и гностических функций, нарушенных по субдоминантному типу; 3. Социально-психологические аспекты использования неречевой деятельности при афазии: Занятия с использованием предметно-практической деятельности. Занятия с применением средств невербальной коммуникации. ФОРМЫ АФАЗИИ В результате локальных поражений мозга возникают тяжелые расстройства речи. Наиболее распространенными из них являются афазии. При афазиях проявляются системные нарушения речевой функции, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику и грамматику. Клинические картины афазий неоднородны. Различия между ними обусловлены прежде всего локализацией очага поражения. Существуют так называемые речевые зоны мозга: задние отделы нижней лобной извилины, височные извилины, нижняя теменная область, а также зона, расположенная на стыке теменной, височной и затылочной областей левого доминантного полушария головного мозга. В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А.Р. Лурия. Согласно этой классификации существуют следующие формы афазий: 1. Моторная афазия афферентного типа. 2. Моторная афазия эфферентного типа. 3. Динамическая афазия. 4. Сенсорная (акустико-гностическая) афазия. 5. Акустико-мнестическая афазия. 6. Семантическая афазия. 4

5 В клинической практике принято также выделять амнестическую и проводниковую афазии, входящие в классическую неврологическую классификацию. Помимо локализации очага поражения и его размеров, специфику нарушения речи при каждой из форм афазии определяет степень тяжести и этап заболевания. Важную роль играют также патогенетические механизмы. Так, например, при сосудистых поражениях головного мозга большое значение имеет характер нарушения мозгового кровообращения, степень выраженности нейродинамического компонента, состояние непострадавших участков мозга и т.д. При афазиях же, имеющих травматическую или опухолевую этиологию, наиболее значимы тяжесть деструктивного дефекта, а также сроки и характер оперативного вмешательства. Определенное значение имеют и преморбидные интеллектуально-характерологические черты личности больного. Для понимания специфики речевого расстройства при той или иной форме афазии, а следовательно и для обеспечения дифференцированного подхода к их преодолению, чрезвычайно важно выявить механизм, или иначе, нарушенную предпосылку, обусловливающую характер афазиологического синдрома. Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответствуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия. Афферентная моторная афазия обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют способность совершать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в: 1) отсутствии артикулированной речи; 5

13 Называние У больных с грубой афазией называние чаще всего отсутствует, однако вторично, поскольку основной причиной является неспособность произнесения слова, даже если оно присутствует во внутренней речи. При менее грубом речевом дефекте возможно называние отдельных часто употребляемых предметов и наиболее распространенных действий, т.к. артикулирование составляющих их звуков речи является достаточно упроченным преморбидно. Вместе с тем в этом виде речевой деятельности также выражены трудности, характерные для спонтанной речи. При легкой афазии называние как функция не страдает. Фраза по сюжетной картинке Больным с грубой афазией составление фраз по сюжетной картинке недоступно. При меньшей степени грубости речевого дефекта возможно составление простой по синтаксической конструкции фразы по сюжетной картинке, в основном бытового содержания. Это обусловлено тем, что артикуляционное выражение оборотов речи, используемых в этих случаях, более освоено преморбидно, и следовательно прочнее. Больные с легким расстройством речи, как правило, достаточно легко составляют фразы по сюжетной картинке. Пересказ текстов При грубой степени выраженности речевого дефекта пересказ текстов невозможен. В менее грубых случаях больные способны пересказать текст, но лишь в форме ответов на вопросы или же по подробному плану. В легких случаях пересказ текстов возможен, однако имеются трудности формулирования сложных фраз, встречаются отдельные аграмматизмы. Свободному изложению текста препятствуют и произносительные трудности, характерные для экспрессивной речи в целом. Затруднения в пересказе текстов, как и в спонтанной речи, принято расценивать как свидетельство системной зависимости лексико-грамматической стороны речи от артикуляционной. 13

14 Понимание речи Больные даже с грубой афферентной моторной афазией в общем понимают обращенную к ним речь, и в частности, ситуативно-бытовую. Более сложные виды речи не всегда доступны пониманию, особенно логикограмматические обороты. Иногда имеются элементы отчуждения смысла слова при показе предметов, частей тела, а также ошибки в выполнении устных инструкций. Как принято считать, это обусловлено невозможностью полноценной опоры на проговаривание при восприятии на слух соответствующих слов и фраз. Больные не в состоянии также понимать речь по радио, развернутую монологическую и диалогическую речь окружающих. Фонематический слух при этом первично не страдает. Больные с менее грубым речевым дефектом понимают обращенную к ним речь, справляются с показом предметов и частей тела, а также с выполнением устных инструкций. Однако развернутую монологическую речь окружающих, а также речь по радио часто не понимают, так же как и сложные логикограмматические обороты речи. Имеются затруднения в осмыслении слов с переносным значением, пословиц, текстов со сложным сюжетом. Фонематический слух сохранен. При легкой степени выраженности артикуляционной апраксии понимание речи практически сохранено. Объем слухо-речевой памяти У больных с грубой афферентной моторной афазией определить объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев невозможно: повторение у них отсутствует, а использование условных моторных реакций осложнено наличием изменений нейродинамики, как правило, сопутствующих грубому речевому дефекту. При средней степени грубости речевого расстройства объем слухо-речевой памяти, как правило, сужен за счет трудностей проговаривания, подкрепляющего процесс удержания воспринимаемого акустического ряда. У больных с легкой формой афферентной моторной афазии объем слухоречевой памяти практически не сужен. 14

17 Больные с менее грубой афазией в состоянии передать в общих чертах свою мысль. Однако фразовая речь практически отсутствует. У ряда больных имеется аграмматизм типа телеграфного стиля. Словарь представлен в основном существительными, частотными глаголами в инфинитиве. В сложных по звуковой структуре словах выражены трудности артикуляторных переключений. Интонационный рисунок речи бедный. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказывании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. При легкой степени выраженности речевого дефекта спонтанная речь больных достаточно развернута, фраза однообразна по синтаксической структуре, однако отмечается большое количество речевых штампов, маскирующих трудности речевого программирования. Выявляются отдельные аграмматизмы. Словарный состав разнообразный. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Возможна монологическая речь на определенные темы. Речевые автоматизмы В большинстве случаев у больных даже с грубой эфферентной моторной афазией имеются те или иные речевые автоматизмы: сопряженный и отраженный прямой счет (обратный счет недоступен), пение со словами. При средней и легкой степени данной формы афазии речевые автоматизмы обычно сохранны. Повторная речь Даже при грубой степени выраженности речевого дефекта большая часть больных способна к повторению отдельных звуков как с опорой на артикуляционный образ, так и по акустическому образцу. Повторение слогов затруднено из-за трудностей артикуляционных переключений. Некоторые больные не в состоянии слить в открытый простой слог согласный и гласный звуки. Воспроизведение слова, как правило, не удается. Повторная речь воспроизводится легче спонтанной. При средней степени выраженности речевого расстройства повторная речь нарушена не грубо. Больные справляются с повторением звуков, слогов, слов и простых фраз. Однако в более сложных по синтаксической структуре фразах допускают аграмматизмы. Имеются артикуляционные трудности при 17

18 произнесении слов. Страдает и просодический компонент высказывания. Больные с трудом передают интонацию вопроса, восклицания. У больных с легкой афазией повторная речь с незначительными произносительными трудностями, проявляющимися в отсутствии плавных артикуляторных переходов внутри слова (тенденция к послоговому произнесению). Диалогическая речь Больным с грубым речевым дефектом недоступно поддержание диалога. При меньшей грубости речевого нарушения больные способны участвовать в ситуативном диалоге, но при этом отмечаются частые эхолалии, прямое использование текста вопроса для ответа. Может наблюдаться стереотипность ответов, персеверации (застревание на фрагментах предыдущих ответов). Выражены трудности переключения с одного фрагмента слова на другой. Наиболее доступен ситуативный диалог. При легкой степени выраженности афазии диалогическая речь в общем сохранена и близка к норме, хотя нередко остается некоторая стереотипность формулировок, недостаточная развернутость вопросно-ответных видов речи. Имеются также специфические произносительные трудности. Называние Некоторым больным даже с грубой формой эфферентной моторной афазии доступно воспроизведение отдельных высокочастотных номинаций, артикуляционное выражение которых является высоко упроченным преморбидно. Вместе с тем называнию серьезно препятствуют персеверации, проявляющиеся в трудностях артикуляционных переключений внутри слов. При средней степени выраженности данной формы афазии название как функция нарушена не грубо. Однако трудности звуковой (артикуляционной) организации слова довольно значительны. Отсутствует способность воспроизводить слова на основе их кинетических мелодий. Слоговая структура часто нарушена. У больных с легкой эфферентной моторной афазией называние в общем сохранено, однако имеется определенный словарный дефицит. Больные редко 18

25 близкую им по тематике. Выявляется грубое отчуждение смысла слова при показе частей тела и предметов. Устные инструкции не выполняются или выполняются с грубыми искажениями. В основе этих явлений первичное грубое нарушение фонематического слуха. При восприятии речи больные усиленно опираются на мимику, жест, интонацию собеседника. Больные с менее грубым речевым дефектом в общем понимают ситуативную речь, однако понимание более сложных внеситуативных видов речи затруднено. Имеются ошибки в осмыслении парагнозии, отчуждение смысла слова на названия отдельных предметов и частей тела. В их основе лежат первичные расстройства фонематического слуха. Иногда больные в состоянии дифференцировать слова с оппозиционными фонемами, но в соответствующих слогах допускают ошибки. Резко выраженной диссоциации между возможностью понимания слов с абстрактным и конкретным значениями не выявляется, хотя предметная отнесенность страдает чаще, чем переносный смысл слова. На способность понимания речи оказывает существенное влияние темп речи собеседника и ее просодические особенности. В задании оценить правильность речевой конструкции больные, как правило, отличают грамматически искаженные конструкции от правильных, но не замечают в них смысловых несоответствий. Они в состоянии заметить лишь грубые смысловые искажения. Устные инструкции выполняются с частыми ошибками. При легкой степени дефекта больные относительно свободно понимают речь, однако имеются определенные трудности восприятия развернутых текстов, требующих совершения ряда последовательных логических операций. Иногда в усложненных условиях обнаруживаются элементы отчуждения смысла слова. Поэтому дефекты фонематического слуха также проявляются редко, в основном в условиях истощения слухового внимания. Устные инструкции доступны. Объем слухо-речевой памяти При грубой афазии объем слухо-речевой памяти исследовать в большинстве случаев не удается из-за грубости первичного нарушения фонематического слуха. В менее грубых случаях объем слухо-речевой памяти существенно ограничен. У больных с легкой сенсорной афазией объем слухоречевой памяти лишь несколько ограничен. 25

Визель Т.Г. . Восстановление речевых функций при афазии

Восстановление речи при моторной афазии (афферентного и эфферентного типа)

При данных формах афазии используются как методы, на правленные на преодоление первичного речевого дефекта, так и те, которые рассчитаны на устранение вторичной (системной) симптоматики. Среди них выделяют специфические и неспецифи ческие приемы работы.

При эфферентной моторной афазии специфической является работа, направленная на выработку артикуляционных переключе ний. Помимо известных приемов, используемых при коррекции звукопроизношения у детей, здесь полезна экстериоризация звуко-ритмической стороны речи: деление слов на слоги с отстуки ванием, отхлопыванием каждого слога, выделение голосом удар ного слога, воспроизведение голосом абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритимической структурой, ритмизиро ванное произнесение слов во фразе с привлечением внешних опор — отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание и восп роизведение различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

Остальные виды работы не являются специфичными, они используются при обеих формах афазии при условии, что речевой дефект перестал быть грубо выраженным.

Восстановление речи при динамической афазии

При обоих вариантах динамической афазии, различающихся характером экспрессивного аграмматизма, имеется общая симп томатика, проявляющаяся в изменениях нейродинамики — речевой аспонтанности, инактивности, персевераторности, инерт ности и вязкости речевых следов. Они создают крайне неблагоп риятный фон для восстановительного обучения. В связи с этим, независимо от конкретного варианта динамической афазии, на начальном этапе работы центральное место занимают методы преодоления расстройств нейродинамики:

1. Повышение активности больного, организация произвольного
внимания.

3. Восстановление фразовой речи.

При том варианте динамической афазии, когда глубинная структура фразы остается сохранной, а экспрессивный аграмма тизм проявляется в неспособности совершать поверхностные грамматические трансформации, используются такие методы восстановительного обучения, как:

улавливание грамматических искажений — флективных,
предложных и т.п. в специально деформированных текстах
(с целью оживления чувства языка);
выполнение простых грамматических трансформаций по изменению слов, составляющих фразу, но предъявляемых в но минативных формах;
дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых значений, значений настоящего, прошед шего и будущего времени глагола;
восполнение в словах пропущенных грамматических эле ментов;
составление фраз по сюжетным картинкам, ответы на воп росы простой фразой, оформленной грамматически;
пересказ простого текста;
стимулирование к использованию побудительных и вопро сительных предложений, различных предложных конструкций;
стимулирование ответов на вопросы с постепенным умень шением в ответе числа слов, заимствованных из вопроса;
раскладывание серии последовательных картинок, соот ветственно заключенному в них сюжету.

4. Восстановление коммуникативной фразовой речи.

5. Стимулирование письменной речи.

Используются универсальные для психолого-педагогическ о й практики методы.

Восстановление речи при сенсорной афазии

Исходя из того, что первичным речевым дефектом при сен сорной афазии является нарушение понимания речи, основной задачей восстановительного обучения является восстановление представлений о смысловой роли звуков речи (фонем). Учитывая так же, что в зрелой речевой функции обиходные слова и выражения понимаются не на основе фонематического знания, а как слухо- ре чевы е штампы, на начальном этапе работы ставится задача оживления в памяти слов как вербально-не вербальных единств.

Это предполагает преодоление одного из самых тяжелых расстройств импрессивной речи при сенсорной афазии — отчужде ния смысла слова. В рамках этого вида работы используются сле дующие направления, рассчитанные на прямые методы обучения:

1. Стимуляция понимания обиходного пассивного словаря.

Для того чтобы оживить в памяти больного предметную отне сенность звуковых комплексов, представленных теми или ины ми словами, проводится показ реальных предметов и картинок с изображением предметов и действий по их названиям, функцио нальным, классификационным и другим признакам, а также по каз частей тела на картинке и на себе;

Стимуляция понимания ситуативной фразовой речи.
Подготовка к восстановлению письменной речи.
Основными из используемых здесь методов являются:

4. Восстановление фонематического слуха (по стандартным методикам).

5. Восстановление понимания значения слова.

В связи с тем, что при данной форме афазии конкретные значения слов страдают больше, чем абстрактные, в первую очередь закрепляются слова, представляющие собой предметные номи нации. Эта работа требует опоры на реальные предметы и кар тинки. Выделяются дифференциальные признаки предметов, играющие существенную роль для соответствующего пред метного образа. Затем уже проводятся: выработка обобщенных понятий путем классификации предметов по категориям; под бор обобщающего слова к группам слов, относящихся к той или иной категории; заполнение пропусков во фразах; подбор синонимов в качестве однородных членов предложения и вне контекста; работа над омонимами, антонимами и фразеологизмами.

6. Коррекция экспрессивной устной речи.

7. Восстановление письменной речи.

8. Выработка навыка самоконтроля за собственной речью.

Главной задачей восстановительного обучения у больных с данной формой афазии является укрепление слухо-речевой па мяти, что включает расширение рамок слухового восприятия.

Это достигается благодаря таким методам работы, как:

показ предметов (реальных и на картинках) по названиям,
предъявляемым парами, тройками и т.д.;
показ частей тела по тому же принципу;
выполнение 2-3-х звеньевых устных инструкций;
ответы на развернутые вопросы, постепенно усложняемые
по синтаксической структуре;
прослушивание текстов, состоящих из нескольких предло жений, и ответы на вопросы по содержанию текстов;
письмо под диктовку постепенно наращиваемых фраз;
чтение постепенно наращиваемых фраз с последующим
воспроизведением больным (по памяти) каждого из предложе ний и всего набора в целом.

Отдельную задачу составляет организация развернутого высказывания. Для ее решения применяются:

• составление рассказа по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов: вначале по подробному плану, затем — по
свернутому, далее — без плана;
развернутые диалоги на внеситуативные темы (профессиональные, общественные и т.д.);
отработка образцов коммуникативной и повествователь
ной письменной речи (поздравительные открытки, письма, из ложения, сочинения на заданную тему и т.п.).

Восстановление речи при семантической афазии

При семантической афазии первичным дефектом является нарушение симультанного оптико-пространственного гнозиса и праксиса. В связи с этим первостепенной задачей восстанови тельного обучения является преодоление пространственной ап рактоагнозии.

Авторефераты диссертаций

Исследование некоторых особенностей грамматического строя речи при афазии. Автореф. канд дисс. – М. - 1975. 22 C.

Атипичные афазии. Автореф. докт дисс., М., 2002.

Методические пособия

Реабилитация больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта (в соавторстве с Бейн Э.С.) // Методические рекомендации МЗ СССР.М., 1977. 97 с. (книга)
Восстановление речи у больных с афазией (Пособие). (в соавторстве с Бейн Э.С. и Бурлаковой М.К.) М., “Медицина”, 1982, 230 с. (книга)
Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии ч.I. (Методические рекомендации), М., 1985, 98 С.
Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии ч.II. (Методические рекомендации), М., 1985, 45 С.
Карта нейропсихологического обследования больных с нарушениями высших психических функций. 61 с. Прилож. - Иллюстрированый альбом (в соавторстве со Шкловским В.М.) - М, 1985, 98 с.
Организация специализированной службы по оказанию помощи больным с патологией речи органического и функционального генеза (комплексная система лечения и реабилитации) (в соавторстве со Шкловским В.М.). Методические указания. М., 1997, 20 с.
Восстановление речи у больных с афазией. М., 1997, 108 с. (книга)
Принципы и формы взаимодействия специалистов различного профиля в лечении и реабилитации больных с патологией речи и других высших психических функций (в соавторстве со Шкловским В.М.) (Пособие для врачей, психологов и дефектологов, работающих в области патологии речи и нейрореабилитации).М., 1997, 15 с.
Как вернуть речь. (Пособие по восстановлению речи у больных с афазией). В. Секачев., М.: 2005. – 222 с. (книга)
Основы нейропсихологии. Учебник для студентов вузов. Аст.Астрель. М.: 2005.- 383 с. (книга)
Нарушения чтения и письма у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Аст.Астрель. М.: 2005. - 125 с. (книга)
Визель Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование. В.Секачев. М.: 2005, - 24 с. (брошюра)
Визель Т.Г.Речь и проблемы общения у детей. В.Секачев. М., 2005, 32 с. (брошюра)

Статьи

Статьи в зарубежных изданиях

Grundprinzipien wiederherstelungen Unterrichts fur erwachsene Aphatiker. “Die Sonderschule”.(в соавторстве с Бейн Э.С. и Бурлаковой М.К.) 1978, 23 № 6 , 43 с.
Grundprinzipien wiederherstelungen Unterrichts fur erwachsene Aphatiker. “Die Sonderschule”.(в соавторстве с Бейн Э.С. и Бурлаковой М.К.) 1978, 23 № 7, 43 с.
Grundprinzipien wiederherstelungen Unterrichts fur erwachsene Aphatiker. “Die Sonderschule” (в соавторстве с Бейн Э.С. и Бурлаковой М.К.). 1978, 23 № 8, 43 с.
Стимулирование понимания ситуативной и фразовой речи. В сб. “ Szemoaveny beszedmegtruavarolt korebel”. Tankonykiade, Budapest. 1986. 37-43.
Восстановление речи при афазии. В сб. “ Szemoaveny beszedmegtruavarolt korebel”. Tankonykiade, Budapest. 1986. 50-60.
Восстановление речи при афазии. В сб. “ Szemoaveny beszedmegtruavarolt korebel”. Tankonykiade, Budapest. 1986, С. 5-10.
Восстановление речи при афазии в сб. “ Pasesdaveny beszdmagersavarolt korabel”, Tankonykiade, Budapest, 1986, с. 37-41.

Монографии научные

Научно-популярные публикации

Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии

Нейрореабилитация в стационаре

Нейрореабилитация – сложнейший, патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания, обращенный прежде всего к личности больного.

( В. М. Шкловский )

Комплекс нейрореабилитационных мер в стационаре включает:

1.Нейропсихологическую диагностику и коррекцию

2. Медикаментозную терапию

5. Музыкотерапию и арттерапию

7. Индивидуальные занятия

8. Групповые занятия

Основным методическим принципом обучения является использование сохранных анализаторов. Создание новой афферентирующей системы со стороны сохранных анализаторов положительно влияет на восстановление нарушенной функции. Постепенно в работу подключаются и остаточные возможности нарушенного анализатора.

В ЦПРиН работа по восстановлению письменной речи ведётся также по методикам, предложенным Т.Г. Визель и В.М. Шкловским и разработанным самостоятельно.

Необходимо также строго учитывать особенности каждого конкретного случая заболевания, а именно индивидуальные свойства личности больного, тяжесть соматического состояния, условия жизни и т.д.

Восстановительное обучение ведется по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определенные задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии (апраксии, агнозии), степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи.

Программа обучения строится с соблюдением принципа системности. Это значит, что восстановительная работа должна вестись над всеми сторонами нарушенной функции, а не только над теми, которые пострадали первично.

Кроме того, восстановительное обучение прежде всего должно быть направлено на восстановление коммуникативных способностей больных. Необходимо вовлечение больного в общение не только на занятиях, но и в семье, а также в общественных местах.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ АФФЕРЕНТНОГО ТИПА

Стадия грубых расстройств

Преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи:

2. Растормаживание произносительной стороны речи:

-сопряженное и отраженное произнесение простых слов и фраз;

—- затормаживание речевого эмбола путем введения его в слово (та, та.. — Тата, так), или во фразу (ма.ма — мама. ; это мама).

3. Стимулирование простых коммуникативных видов речи:

- ответы на вопросы одним-двумя словами в простом ситуа
тивном диалоге;

-моделирование ситуаций, способствующих вызову коммуникативно значимых слов (да, нет, хочу, буду и т.д.);

- ответы на ситуативные вопросы и составление простых фраз
с помощью пиктограммы и жеста 1 с сопряженным проговариванием
простых слов и фраз.

4. Стимулирование глобального чтения и письма:

- раскладывание подписей под картинками (предметными и
сюжетными);

- письмо наиболее привычных слов — идеограмм, списывание
простых текстов;

- сопряженное чтение простых диалогов.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

- Преодоление расстройств произносительной стороны речи:выделение звука из слова;

- автоматизация отдельных артикулем в словах с различной
слогоритмической структурой

- преодоление литеральных парафазии путем подбора сначала
дискретных, а затем постепенно сближающихся по артикуляции
звуков.

2. Восстановление и коррекция фразовой речи:

составление фраз по сюжетной картинке: от простых моделей
(субъект-предикат, субъект-предикат-объект) - к более сложным,
включающим объекты с предлогами, отрицательные слова и пр.;

составление фраз по вопросам, по опорным словам;

заполнение пропусков во фразе с грамматическим изменением слова;

развернутые ответы на вопросы;

составление рассказов по серии сюжетных картинок;

пересказ текстов с опорой на вопросы.

3. Работа над семантикой слова:

выработка обобщенных понятий;

смысловое обыгрывание слов (предметная и глагольная лек
сика) путем включения их в различные смысловые контексты;

заполнение пропусков во фразе;

завершение предложений разными словами, подходящими
по смыслу;

подбор антонимов, синонимов.

4. Восстановление аналитико-синтетического письма и чтения:

звуко-буквенный состав слова, его анализ (одно-двух-трехслож-
ные слова) с опорой на схемы, передающие слоговую и звуко-буквен-
ную структуру слова, постепенное свертывание числа внешних опор;

заполнение пропущенных букв и слогов в словах;

списывание слов, фраз и небольших текстов с установкой на
самоконтроль и самостоятельное исправление ошибок;

чтение и письмо под диктовку слов с постепенно усложняющейся звуковой структурой, простых фраз, а также отдельных
слогов и букв;

заполнение в текстах при чтении и письме пропущенных
слов, отрабатываемых в устной речи.

III. Стадия легких расстройств

1. Дальнейшая коррекция произносительной стороны речи:

— уточнение артикулем отдельных звуков, особенно аффрика-
тов и дифтонгов;

дифференциация акустических и кинестатических образов,
близких по артикуляции звуков с целью устранения литеральных
парафазии;

отработка чистоты произнесения отдельных звуков в звуковом потоке, во фразах, при стечении согласных звуков, в скороговорках и т.д.

2. Формирование развернутой речи, усложненной по смысловой и синтаксической структуре:

восполнение пропущенного главного, а также подчиненного
предложения или подчинительного союза в сложноподчиненном
предложении;

ответы на вопросы сложноподчиненным предложением;

пересказы текстов без опоры на вопросы;

составление развернутых планов к текстам;

подготовка тематических сообщений (коротких докладов);

речевые импровизации на заданную тему.

3. Дальнейшая работа по восстановлению смысловой структуры слова:

толкование отдельных слов, преимущественно с абстрактным значением;

объяснение омонимов, метафор, пословиц, фразеологизмов.

4. Работа по осмыслению сложных логико-грамматических
оборотов речи:

выполнение инструкций, включающих логико-грамматические обороты;

введение дополнительных слов, рисунков, вопросов, облегчающих восприятие сложных речевых структур.

5. Дальнейшее восстановление чтения и письма:

чтение и пересказ развернутых текстов;

письменное изложение текстов;

составление писем, поздравительных открыток и т.п.;

сочинения на заданную тему.

письмо букв, соответствующих названным в экспрессивной
речи звукам, прочтение этих букв непосредственно после напи
сания;

выделение 1-го звука из простых слов, фиксация внимания
на артикуляторном, акустическом, а затем и графическом образе
этого звука; самостоятельный подбор слов на этот звук и письмо их;

письмо отрабатываемых звуков и слогов под диктовку;

идентификация букв в разных шрифтах;

— нахождение заданных букв в различных текстах (подчерки
вание, выписывание).

2. Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова:

деление слов на слоги, слогов на буквы (звуки) с опорой на
различные графические схемы;

выделение любого по счету звука в слове'

пересчет и перечисление слов по буквам (устно);

заполнение пропусков в словах;

письмо слов из букв, данных вразбивку.

3. Восстановление навыка развернутой письменной речи:

письмо слов различной звуковой структуры с опорой на
предметную картинку и без нее: а) под диктовку, б) при назывании
предмета или действия;

письмо предложений: а) по памяти, б) под диктовку в) в виде письменного высказывания по сюжетной картинке в целях коммуникации с окружающими;

письменные изложения и сочинения.

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНОГО ТИПА

I. Стадия грубых расстройств

Восстановительная программа та же, что и при афферентной моторной афазии.

II. Стадия расстройств средней степени выраженности

Преодоление расстройств произносительной стороны речи:

выработка артикуляторных переключений в пределах слова: слияние слогов в слова с простой, а вдальнейшем - со сложной звуковой структурой;

экстериоризация звуко-ритмической стороны слова, деление
слов на слоги, выделение ударения в слове, воспроизведение голосом
абриса слова, подбор слов с идентичной звуко-ритмической структурой, ритмизированное произнесение слов и фраз с привлечением
внешних опор — отстукивание, отхлопывание и т.д., улавливание
различных созвучий, в том числе и подбор рифмующихся слов.

2. Восстановление фразовой речи:

преодоление аграмматизма на формально-грамматическом
уровне: улавливание грамматических искажений — флективных,
предложных и т.д. с целью оживления чувства языка; дифференциация значений единственного и множественного числа, родовых
значений, значений настоящего, прошедшего и будущего времени
глагола; восполнение в словах пропущенных грамматических элементов; составление фраз по сюжетным картинкам; ответы на вопросы простой фразой, оформленной грамматически; пересказ простого текста; стимуляция к использованию побудительных и вопросительных предложений, различных предложных конструкций.

III. Стадия легких расстройств

Программа та же, что и при соответствующей стадии афферентной моторной афазии.

Акцент делается на:

1. Восстановление способности к анализу звуко-ритмической
стороны слова:

дифференциация слов по длине и слоговому составу;

выделение ударного слога;

подбор слов, идентичных по звуко-ритмической структуре;

— выделение идентичных элементов в словах — слогов,
морфем и, в особенности, окончаний (подчеркивание их, выписывание и т.д.).

Восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова.

Восстановление навыка слияния букв в слоги, слогов в слова.

Читайте также: