Восстановительное лечение при афазиях

Анализ восстановления речи с учетом компьютерно-томографических данных о размерах, локализации и характере инсульта позволил сделать вывод, что в большинстве случаев восстановление речевых функций зависит от размеров очага поражения.

Факторы, влияющие на восстановление речи

Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при большом инфаркте, распространяющемся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубинные образования мозга, восстановление речи идет лучше.

При небольших же по размеру поверхностных очагах, даже расположенных в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речевой функции.

Важными прогностическими факторами восстановления являются исходная тяжесть и форма речевого дефекта. Хуже восстанавливается речь при наличии в остром периоде инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, а когда в остром периоде инсульта наблюдается моторная афазия, можно прогнозировать хорошее восстановление речевой функции.

При кровоизлияниях речь восстанавливается значительно лучше, чем при инфаркте мозга. Это объясняется тем, что кровоизлияния как правило, располагаются в глубоких структурах мозга, а корковые речевые зоны остаются интактными.

Отрицательно влияют на процесс восстановления речи наличие у больных сопутствующего снижения интеллекта и памяти, а также депрессии. Пожилой возраст, если он не сопровождается снижением интеллекта, не оказывает отрицательного влияния на восстановление речи. Раннее начало речевой реабилитации, включающее занятия с логопедом-афазиологом на фоне приема ноотропов, относится к числу факторов, положительно влияющих на восстановление речевых функций.

Основные принципы реабилитации больных с афазией

К числу основных принципов реабилитации больных с афазией относятся:

раннее начало;
длительность и поэтапность;
комплексность (включение в реабилитационный комплекс наряду с логопедическими занятиями медикаментозной терапии, трудотерапии, а при сопутствующих парезах — ки-незотерапии);
индивидуализация реабилитационных программ в зависимости от формы и степени речевых расстройств, возраста, сопутствующих неврологических нарушений и соматических заболеваний.

Наряду с индивидуальными занятиями, с появлением хотя бы в ограниченном объеме собственной речи, показаны и групповые занятия, во время которых преодолевается определенная камерность индивидуального обучения, необходимого на первых этапах реабилитации. Групповые занятия развивают коммуникативную сторону речи, повышают эмоциональную мотивацию (из-за стремления каждой личности к соревнованию) и мобилизуют волевые качества. Групповые занятия — это переход к нормальной социальной среде.

Целесообразно комплектовать группы по 3-5 человек с приблизительно одной степенью тяжести и одной формой речевых нарушений. Во время занятий используют самые различные формы работы: беседы на различные темы, театрализованные представления, речевые игры, показ и обсуждение диафильмов, видеофильмов и т. д.

Большое место в реабилитационном процессе занимает работа с семьей, особенно на амбулаторном этапе реабилитации. Работа с семьей включает:

обучение членов семьи методике проведения дополнительных речевых занятий с больным;
консультации по созданию в семье благоприятного психологического климата, сочетающего доброжелательность с требовательностью: больному одинаково вредит и назойливая гиперопека близких и их невнимательность.

Врач-реабилитолог и логопед-афазиолог должны объяснить членам семьи цели, задачи и перспективы реабилитации, должны оказывать психологическую помощь в разрешении внутрисемейных конфликтов. Больной, лишенный семейной поддержки, имеет более плохой прогноз восстановления речевых функций по сравнению с больным, окруженным заботой и вниманием близких.

Методы восстановительного обучения зависят от этапа восстановления. На раннем этапе используют механизм растормаживания функционально недеятельных, но морфологически сохранных нейронов (снятие диашиза). Для этого применяются специальные стимулирующие методики восстановительного обучения. На более поздних этапах включаются механизмы компенсаторной перестройки нарушенных функций и соответственно меняются методики восстановительного обучения.

Восстановительное лечение проводится на фоне медикаментозной терапии. В медикаментозной терапии больных с афазией главное место занимают ноотропы, оказывающие активирующее влияние на интегративные функции головного мозга. При применении ноотро-пов улучшаются память, внимание, повышается способность к обучаемости. Наиболее эффективны ноотропил (пирацетам) и энцефабол (пиридитол). Ноотропил принимается в дозе 2,4—3,2 г в день (по 2—3 капсулы 3 раза в день) в течение нескольких (2—6) месяцев. Вводят ноотропил и внутримышечно (20 % раствор по 5,0 ежедневно, курс 20-30 инъекций). Энцефабол принимается по 0,3—0,6 г в день (по 1—2 табл. 3 раза в день) в течение 2—4 месяцев. В качестве нейротрофического средства используется и церебролизин (по 5,0 внутримышечно, или 5,0—10,0 внутривенно капельно на физрастворе, курс 20—30 инъекций или вливаний).

Медицинская реабилитация / Под ред. В. М. Боголюбова. Кн. I. 2010

Диагностика

Афазия диагностируется следующими способами:

Исключаются другие речевые расстройства, свойственные психическим патологиям, например, персеверация или логорея при шизофрении.
Патопсихологическое исследование.
Визуализация головного мозга.

Обычно при первом же контакте с больным врач может заподозрить дисфазию. Тут же необходимо отличить афазию от других расстройств коммуникации. Так, пациент может иметь нейросенсорную тугоухость, нарушение иннервации мышц и органов артикуляции.

Сенсорная дисфазия Вернике в первые 2-3 сутки может быть похожей на делирий из-за повышенной речевой продукции и невнятного разговора. Однако психотические состояния легко дифференцируются за счет наличия галлюцинаций и нарушения сознания. При афазии сознание сохранено.

Тестирование представляет собой экспресс-диагностику и логопедическое обследование:

спонтанная речь; она оценивается по скорости произношения, количеству слов в минуту;
номинативная функция; исследуется возможность больного называть предметы и явления по своему наименованию;
наличие повторов;
понимание обращенной речи;
сохранность навыков чтения и письма.

Методы коррекции

Восстановление расстройства речи требует комплексного вмешательства. В целом лечение состоит их двух этапов:

После основных двух этапов могут добавляться дополнительные, необязательные, для восстановления нормального психического состояния.

Для этого проводится психотерапия, например, при помощи животных (иппотерапия) или песочная терапия.

Медикаментозное лечение

Методы медикаментозного лечения – это набор мероприятий, которые направлены на устранение причины дисфазии и восстановление нормальной работы мозга. Основные направления: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия – лечение, направленное на устранение причины заболевания. Зависит от того, что привело к афазии. В случае инсульта проводится коррекция водно-солевого баланса, кислотно-щелочного баланса, устраняется отек мозга, восстанавливается мозговое кровообращение. После этого назначаются нейротрофические, нейропротекторные средства и антигипоксанты. Такие препараты улучшают питание мозговой ткани и защищают их от кислородного голодания.

В случае острой инфекции, например, при менингите или энцефалите, назначается противовирусная или антимикробная терапия. Проводится дезинтоксикация и регидратация организма – из кровяного русла удаляются продукты жизнедеятельности инфекции, восстанавливается объем циркулирующей крови и уровень электролитов. Все это направлено на нормализацию работы мозга, без которой логопедические занятия проводить невозможно.

Симптоматическая и патогенетическая медикаментозная терапия зависит от ситуации. При нарушениях работы сердца – корригируют сердечную деятельность, при судорогах – вводят противоэпилептические средства.

Логопедическая помощь

Общие задачи восстановительного обучения – восстановить понимание и воспроизведение речи, попутно корригируя сопутствующие патологии артикуляционного аппарат. Коррекция афазии зависит от ее вида.

Восстановительное обучение при афазии начинается в остром периоде, после стабилизации больного. Чем быстрее начнется коррекционная работа, тем выше вероятность успеха и реабилитации речи.

Методики восстановления при смешанной сенсомоторной афазии

Главные задачи – уменьшение речевой продукции и привлечение слухового внимания. Для этого используются такие упражнения:

Больному нужно выполнить речевые инструкции. Врач озвучивает простую инструкцию, а больной их выполняет. Методика работы идет от простого к сложному. Например, первые фразы – откройте глаз, моргните левым глазом или сожмите руку в кулак. Более сложные фразы – укройтесь одеялом, возьмите чашку или ложку.
Пациенту показывают простые сюжетные картинки из одного действия. Его задача – назвать несколько простых действий или описать ситуацию на изображении. Например, художник рисует картину, мама обнимает ребенка.
Активизация внимания пациента. Врач задает вопрос, а больной на него отвечает, ассоциируя ответ с предметом. Например, врач спрашивает, болит ли у вас голова; пациент утвердительно кивает и прикасается к своей голове.

Методы восстановления при моторной афазии

Задачи – преодолеть трудность в переключении звуков. Используются такие упражнения:

Общие методы восстановления:

Логопедический массаж. Это механическое воздействие на мышцы, нервы и сосуды органов речевого аппарата. Массажные движения в области челюсти и шеи улучшают местный кровоток и лимфообращение, расслабляют мышцы и нормализуют дыхание.
Упражнения и игры. Игры в своей сути позволяют восстановить или научить больного правильно дышать при разговоре и улучшить произношение звуков. Правильная игра также развивает дыхательную систему, укрепляют мышцы губ и языка, улучшают фразовую речь на выдохе.
Методы стимуляции речи при афазии. Сегодня используются сенсорные методы стимуляции, среди которых тактильная и аудиовизуальная стимуляция. В основе тактильной стимуляции – прикосновение к телу больного пальцами или тупой иголкой, поглаживание. Зрительная стимуляция представляет собой привлечение визуального внимания пациента, слуховая стимуляция – привлечение слухового внимания.

Иппотерапия

Лечебная езда на лошади, или иппотерапия, – неспецифический метод восстановления тонуса организма. Относится к методам пет-терапии, то есть лечения при помощи животных. Верховая езда не оказывает конкретного влияния на артикуляционный аппарат или высшие корковые центры речи, но обладает терапевтическим свойством: улучшает координацию, чувство симметрии, укрепляет мышцы тела, синхронизирует части тела при движении и развивает мелкую моторику. Лечебная езда оказывает психотерапевтический эффект: снимает тревогу, стресс, расслабляет.

Диагностика

Афазия диагностируется следующими способами:

Исключаются другие речевые расстройства, свойственные психическим патологиям, например, персеверация или логорея при шизофрении.
Патопсихологическое исследование.
Визуализация головного мозга.

Тестирование представляет собой экспресс-диагностику и логопедическое обследование:

спонтанная речь; она оценивается по скорости произношения, количеству слов в минуту;
номинативная функция; исследуется возможность больного называть предметы и явления по своему наименованию;
наличие повторов;
понимание обращенной речи;
сохранность навыков чтения и письма.

Общение с человеком, страдающим сенсорной афазией

Методы коррекции

Для этого проводится психотерапия, например, при помощи животных (иппотерапия) или песочная терапия.

Специалисты

Афазия – неврологическое заболевание, это означает, что лечением данной патологии занимается специалист – невролог. Афазию лечат либо в многопрофильных муниципальных больницах в неврологических отделениях, либо в специализированных центрах. Одним из самых прогрессивных и крупных неврологических центров является Клинический Институт Мозга. На базе клиники есть поликлиника, дневной и круглосуточный стационары, которые занимаются профилактикой, лечением и реабилитацией пациентов с самой разнообразной неврологической патологией. На базе реабилитационного блока функционирует центр восстановления речи. Именно в этом центре проходят лечение и коррекцию пациенты перенёсшие черепно-мозговые травмы, острое нарушение мозгового кровообращения и страдающие от различных форм афазии.

Помимо невролога обязательно в лечении больных с афазией принимает участие врач реабилитолог, психотерапевт и логопед.

Медикаментозное лечение

Логопедическая помощь

Смотрите также: Как избавиться от Афазии?

Методики восстановления при смешанной сенсомоторной афазии

Больному нужно выполнить речевые инструкции. Врач озвучивает простую инструкцию, а больной их выполняет. Методика работы идет от простого к сложному. Например, первые фразы – откройте глаз, моргните левым глазом или сожмите руку в кулак. Более сложные фразы – укройтесь одеялом, возьмите чашку или ложку.
Пациенту показывают простые сюжетные картинки из одного действия. Его задача – назвать несколько простых действий или описать ситуацию на изображении. Например, художник рисует картину, мама обнимает ребенка.
Активизация внимания пациента. Врач задает вопрос, а больной на него отвечает, ассоциируя ответ с предметом. Например, врач спрашивает, болит ли у вас голова; пациент утвердительно кивает и прикасается к своей голове.

Виды и формы нарушений речи

Р. Якобсон предложил различать два вида нарушения речи.

В одном из них ведущее место занимают дефекты парадигматических операций, иначе говоря, усвоение тех кодов языка, которые включают в свой состав взаимоподготавливающие отношения.
В другом виде нарушений ведущее место занимают дефекты синтагматических процессов, то есть единицы плавного контекстного высказывания.

При поражении передних речевых зон левого полушария ведущее место занимают дефекты синтагматических связей.

При динамической афазии очаги поражения располагаются в передних отделах речевой зоны левого полушария и наблюдаются нарушения, носящие специфически речевой характер. Центральным симптомом для этой группы больных является выраженное нарушение спонтанной развернутой речи, вплоть до практического её отсутствия. Речевые нарушения здесь задевают те глубинные уровни организации речевых процессов, которые относятся к образованию внутренней речи и распространяются на уровни семантической записи и глубинно-синтаксических структур. Речевые нарушения у этих больных не сопровождаются грубым аграмматизмом, но отмечается тенденция к редукции сложных синтаксических структур к более элементарным конструкциям. Вероятно, основное нарушение в правильном формировании самостоятельного высказывания располагается у этих больных на уровне формирования смысловой схемы высказывания и относится к недостаткам внутренней речи.

Существенно иными чертами отличается другая форма речевых расстройств, при которых нарушается не столько общее программирование высказывания, сколько его грамматическая структура. У этой группы больных нет выраженного дефекта смысловой схемы сообщения. Вы ступающие здесь трудности перемещаются значительно ближе к поверхностно-синтаксической структуре высказывания, и кодирование речевого сообщения начинает отчётливо страдать в самых основных синтаксических звеньях. Предикативная часть предложения либо опускается, либо просто снижается количество глагольных форм, вырастает удельный вес существительных, преимущественно в именительном падеже, опускаются союзы, предлоги. Этот факт указывает на грубый распад поверхностно- синтаксических структур, как на основной дефект речи больного.

Не всегда, однако, нарушения кодирования активного высказывания носят такой специфический характер. Гораздо чаще в практике встречаются случаи, когда нарушение высказываний носят более грубый и комплексный характер и когда общая инактивность и инертность нервных процессов комбинируется со специально речевыми расстройствами кодирования сообщений. В этих случаях мы наблюдаем картину с преобладанием грубой моторной афазии, приводящей к комплексному распаду речевой деятельности. Особенно часто это отмечается на начальных этапах восстановительного обучения.

Видимо, нарушение грамматического оформления речи у больных с афазией связано с дефектами чувства языка вследствие разрушения динамических стереотипов, лежащих в основе процесса грамматического оформления высказывания. Дезавтоматизированность речевых процессов является одним из основных свойств афазии.

Выключение какого-либо из речевых механизмов ведёт к распаду всего динамического стереотипа, управляющего данным видом речи. Наиболее грубо эти нарушения проявляются при эфферентной моторной афазии.

Методы восстановления при моторной афазии

Задачи – преодолеть трудность в переключении звуков. Используются такие упражнения:

Общие методы восстановления:

Логопедический массаж. Это механическое воздействие на мышцы, нервы и сосуды органов речевого аппарата. Массажные движения в области челюсти и шеи улучшают местный кровоток и лимфообращение, расслабляют мышцы и нормализуют дыхание.
Упражнения и игры. Игры в своей сути позволяют восстановить или научить больного правильно дышать при разговоре и улучшить произношение звуков. Правильная игра также развивает дыхательную систему, укрепляют мышцы губ и языка, улучшают фразовую речь на выдохе.
Методы стимуляции речи при афазии. Сегодня используются сенсорные методы стимуляции, среди которых тактильная и аудиовизуальная стимуляция. В основе тактильной стимуляции – прикосновение к телу больного пальцами или тупой иголкой, поглаживание. Зрительная стимуляция представляет собой привлечение визуального внимания пациента, слуховая стимуляция – привлечение слухового внимания.

Устройство речевого аппарата

Функционирование нервного аппарата головного мозга человека устроено таким образом, что нам не приходится ежесекундно задумываться о каждом проведённом действии. Большинство отделов центральной нервной системы работает в автономном, т.е. самостоятельном режиме и всё это благодаря миллионам электрохимических связей как между отдельными нейронами, так и между более высшими нервными центрами. Речевой аппарат взрослого человека состоит из нескольких центров и является сложнейшей структурой, которая благодаря нервным связям функционирует как единое целое. Основную роль в развитии и активизации речевой функции играют мозговые речевые и аналитические центры Вернике и Брока.

Первые попытки восстановления речи у больных с афазией относятся к началу прошлого века. Основные имеющиеся по этому вопросу работы касаются восстановления речи при грубой моторной афазии, меньше работ посвящено восстановлению речи при сенсорной афазии.

В дальнейшем методика Mills, основанная на применении повторения, несколько варьировала и носила названия фонетической, акустической, слуховой. Таким образом, почти одновременно для восстановления речи при афазии стали применять две методики: оптико-тактильную и фонетическую.

Gutzmann (1901) первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Позднее (1924) он подробно останавливается на методике начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что эту работу надо начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит максимальное спонтанное улучшение речевой функции. С абсолютно безречевыми больными Gutzmann рекомендовал работать по методике постановки звуков глухонемым. При тотальной афазии он предварительно проводил упражнения на повторение неречевых движений губ и языка, опираясь на тактильный и оптический контроль. Автор считал, что постановку звуков надо начинать с гласных и губных согласных, артикуляция которых наиболее видна; после проработки звуков в слогах он переходил к повторению слов, включающих прорабатываемый звук, а затем и к называнию предметов и предметных картинок.

Froschels (1919, 1928) также является сторонником оптико-тактильного метода, перенятого им из методик обучения глухонемых. Он, как и Gutzmann, считал, что занятия с больными при афазии сосудистого происхождения не следует начинать слишком рано, но в травматических случаях рекомендовал начинать их как можно раньше. Он использовал заучивание различных грамматических правил, а также упражнения, заимствованные из методик работ с заикающимися, например многократные повторения удачно произносимых слов. При сенсорной афазии Froschels применял акустический, или фонетический, метод. За спиной больного произносились отдельные звуки, слоги, слова, которые он должен был затем повторить. Если этот способ оказывался безуспешным, то обращались к оптико-тактильному методу.

В годы первой мировой войны появились попытки дифференцировать формы моторной афазии, и в связи с этим наметился новый подход к восстановлению речи при различных вариантах моторной афазии. Так, Reichmann и Reichau (1919) считали, что при апрактической моторной афазии следует использовать только оптико-тактильный метод, при других формах моторной афазии - акустический метод в сочетании с оптико-тактильным. Авторы отмечали, что восстановление речи у больных с моторной афазией облегчается при использовании автоматизированных речевых рядов.

В 20-е годы XX века восстановление речи при афазии стало предметом исследования советских специалистов. Первым подробно описал использование оптико-тактильного метода в восстановительной работе при афазии С.М. Доброгаев (1925). В его дневнике-отчете подробно разработан и протокольно изложен путь восстановительного обучения по этой методике. Важно, что автор приводит очень полно тот словарный материал, который предлагался больному. Это преимущественно вызываемые путем называния или повторения слова-существительные, близкие интересам больного, на какой-либо прорабатываемый звук. После того как больной стал хорошо повторять слова и у него появилась возможность называния многих предметов, с ним была начата работа по составлению фраз.

Тридцатые годы являются периодом широкого развития логопедии в Советском Союзе. В практике детской логопедии получает заслуженное признание оптико-тактильный метод (Ф. A. Pay, 1932). В 30-е годы и позднее было раскрыто особое значение расстройств слуховой стороны речи для различных типов речевых аномалий у детей (Р. М. Боскис и Р. Е. Левина, 1936; Р. Е. Левина, 1940).

Постепенно логопедия выросла в стройную систему знаний, в науку, охватывающую почти все виды патологии речи у детей (Р. Е. Левина, 1940, 1951, 1961; О. В. Правдина, 1958, 1960, и др.).

Ряд положений детской логопедии был в дальнейшем успешно применен при развитии логопедического подхода к восстановлению речи у больных с афазией. Это касается в первую очередь использования в анализе речевых расстройств у взрослых фонологической теории.

К 40-м годам относится новый этап в развитии учения об афазии и выработке методов восстановительной работы. В течение нескольких лет многими авторами пересматривались или уточнялись имеющиеся методики. Восстановительное обучение становится объектом пристального внимания советских психологов А. Р. Лурия, (1947, 1950), Б. Г. Ананьева (1946, 1947), Э. С. Бейн (1947, 1948, 1959), В. М. Когана (1947).

Несколько коллективов советских психологов и работавших под их руководством логопедов внесли ценный вклад в разработку методов и методик восстановительного обучения.

В 1948 г. Э. С. Бейн на основе психологического анализа сенсорной афазии у взрослых разработала методику восстановления акустико-гностической функции при этом сложном речевом расстройстве. Методика построена на восстановлении звучания звуков (звонких и глухих, твердых и мягких согласных) путем постепенного подведения больного к их восприятию, т.е. к выделению фонематических признаков. В работе применялась отработка звука в контексте оптического, предметно-смыслового образа. Больному предлагалась серия картинок с подписями к ним на какой-либо звук в начале, середине и конце слова, в закрытых и открытых слогах. В процессе сравнения и различения, посредством которых «воспитывается основная, характерная для звука речи черта - его смыслоразличительность, восстанавливалось звуковое восприятие речи. Большое внимание Э. С. Бейн уделяет восстановлению чтения и письма. Для преодоления их дефектов рекомендуется звуковой анализ состава слов, работа с разрезной азбукой, заполнение пропущенных букв в словах, слуховые диктанты и т. д.

В эти же годы появляются интересные работы по анализу и приемам восстановления речи при моторной афазии.

О. П. Кауфман (1947), вскрывая состояние распада внутренней речи у больных с моторной афазией, рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом. Она считает, что организация артикуляторной деятельности является на первых порах ведущей в обучении больного с моторной афазией, так как слова, произнесенные даже в чисто отраженном виде, являются входными воротами в их внутреннюю речь. Одновременно с восстановлением артикуляционных возможностей и развитием звукового анализа начинается работа по организации и обогащению смысловых связей слова. Автор считает, что чем большим количеством смысловых и грамматических связей обрастает слово, тем легче вывести его из круга амнестического западения, тем быстрее восстановится словарный запас больного. О. П. Кауфман обосновывает и раскрывает содержание этого метода. Смысловые связи формируются в процессе работы над каким-либо определенным суффиксом или в системе определенного корня, с помощью которого образуются гнезда слов.

В ряде монографий А. Р Лурия (1947, 1948, 1950) обобщен большой опыт по восстановлению речевых функций, накопленный в годы Великой Отечественной войны. А. Р. Лурия, в частности, приводит подробную методику восстановления речи у больных с моторной афазией, по которой восстановительное обучение проходит три этапа.

Первый этап - работа со схемой слога и слова, постановка звуков с помощью оптико-тактильного метода, введение их в слоги и закрепление в словах при повторении или назывании предметов и предметных картинок. Особое внимание на этом этапе уделяется восстановлению структуры слова и слога с опорой на различные виды звукового анализа состава слова. Второй этап - работа над анализом морфологической и семантической стороны слова (словообразование). Третий этап - восстановление грамматической структуры высказывания, т. е. изжитие аграмматизма, с опорой на схему предложения, сюжетную картинку и т. п.

Для восстановления словаря больных с моторной афазией проводилась работа над словообразованием с помощью суффиксов, префиксов и т. п. Позже начиналась работа с глаголами и по формированию предложения.

Luchsinger, Arnold (1949), рекомендуя оптико-тактильный метод, большое внимание уделяют устранению первичного торможения в психической и моторной областях. Это достигается систематическим использованием мимики и пантомимики. Для восстановления письма ими применяется цветной алфавит. Упражнения в письме начинаются с заштриховывания фигур, списывания, тренировки левой руки.

Botez (1962), рассматривая вопрос о постановке звуков, считает, что артикуляционные навыки должны развиваться и автоматизироваться сначала только в бессмысленных слоговых упражнениях, а не вводиться сразу в слова, чтобы не вызвать продуцирования неправильных звуков. Таким образом, и в 50-е годы находились сторонники механистического варианта оптико-тактильного метода.

Granich (1947) говорит, что если надежда на восстановление невелика, больному должно быть предложено выучить некоторое ограниченное число специальных ответов, которые формируются на основе повторения, а затем переходят в словарь больного. Granich обращает специальное внимание на эффективность применения пения, читая, что оно должно быть обязательно включено в программу восстановительной работы.

Ю. А. Флоренская и В. А. Гринер (1941), Ю. А. Флоренская (1936), Б. М. Рабинович, А. М. Смирнова, М. А. Попова (1946), А. Д. Чернова (1958) использовали в своей работе оптико-тактильный метод. Они также применяли пение и автоматизированные речевые ряды, однако в этих работах отсутствует изложение соответствующей методики.

Вопросу об использовании пения в работе с больными афазией был посвящен еще ряд работ. Так, Е. М. Батурина (1955, 1958) пишет, что она проводила восстановительное обучение путем использования пения знакомых песен, однако развернутой методики также не приводит.

Наиболее полно методика использования пения в целях восстановления речи при афазии разработана венгерскими исследователями Vargha и Gereb (1959). Простые детские и народные песни с многократным повторением некоторых слов записывались ими на магнитофонную пленку. Запись производилась несколько раз в обычном ритме и ритмах, подчеркивающих паузой то или иное слово. Эти выделяемые паузой слова повторялись в 2-4 песнях. К песням изготавливались картинки и подписи к ним. Картинки подбирались в нескольких вариантах: одна (сюжетная) соответствовала содержанию песни в целом, на других изображались выделяемые из сюжетной картинки предметы, названия которых и служили предметом внимания больного.

Авторы описывают последовательность использования методических приемов. Прежде всего больному многократно предлагались для прослушивания простые мелодии. Затем показывались предметные и сюжетные картинки, которые он должен был называть. Эти картинки многократно предъявлялись в определенной последовательности. После упрочения возможности называния их в этой последовательности их давали вразбивку. Наконец, с помощью наводящих вопросов, как пересказ прочитанного, а также в процессе обсуждения назначения предметов слова соединяли в фразу.

Методика работы при сенсорной афазии больше основывалась на повторении, нежели на назывании слов, выделяемых при пении песни. Если больным с моторной афазией вначале предлагается мелодия без текста для непроизвольного всплывания слов, то больным с сенсорно афазией авторы предлагали мелодию одновременно с текстом. Достоинством методики является то, что она помогает растормозить речь больного с различными формами афазии.

Монография советского психолога В. М. Когана (1962) обобщающая 25-летний опыт работы, представляет для логопедов особый интерес тем, что в ней приводится оригинальная методика работы с больными афазией в резидуальной стадии восстановления. Методика восстановительной работы состоит из ряда приемов, при этом одним из основных является прием формирования словесно-предметных связей. -

При моторной (моторно-амнестической) афазии имеются значительные затруднения в формировании связного предложения, и поэтому, как только у больного восстановятся названия предметов, следует начинать стимулирование произнесения глагольных форм. С этой целью автор предлагает ставить больному вопросы, требующие обозначения действия (что делают ногами? что делают карандашом? и т. п.).

Опираясь на точку зрения В. М. Когана и других авторов, Л. С. Цветкова (1961, 1962, 1969) особо рекомендует восстанавливать нарушенную моторную сторону речи путем введения слова в смысловые контексты, без специального воспитания произвольного произнесения отдельных звуков. Беседа с больным приучала его слушать речь, соотносить слово с предметом, эмоционально реагировать на него. Одновременно проводилась работа по растормаживанию экспрессивной речи с помощью автоматизированных речевых рядов и пения с последующим активным вычленением из них отдельных слов.

В работе Л. С. Цветковой можно выделить две стадии восстановительного обучения. В первой стадии больного (как с афферентной, так и с эфферентной моторной афазией) обучают повторять, называть, писать и читать отдельные слова. Задачей второй стадии обучения является восстановление способности произносить фразу, что достигается путем использования различных внешних материализованных опор, помогающих больному ее сконструировать и произнести.

Автор особенно подчеркивает необходимость четкой программы восстановления речи при разных формах моторной афазии.

В литературе имеется ряд высказываний о целесообразности раннего начала работы по восстановлению речевых функций у сосудистых больных. Так, Zangwill (1947) считает, что уже на раннем этапе нужна восстановительная речевая терапия, которая должна заключаться в проведении игр, концентрирующих внимание больных, в поощрении их к высказыванию. Другой американский психолог Wepman (1951), рассматривая вопросы восстановления речевых функций, обращает внимание на то, что восстановительное обучение надо начинать не позднее 6 месяцев после заболевания и даже сразу после инсульта, как только к больному вернулось сознание. Основными приемами восстановительного обучения должны быть повторение, называние и закрепление слов путем показа больному различных картинок, запись слова на доске, списывания его, лепки предмета из пластилина, срисовывания его. Одной из первых задач восстановления речи Wepman считает развитие понимания. С этой целью больному предлагается выполнять различные действия с предметами. Если он плохо понимает задание, ему многократно повторяют название предмета. На этом этапе следует постоянно поддерживать с больным разговор. Стимулирование называния предметов, окружающих больного, является основой методики.

Автор считает, что не нужно спешить с введением речь больного полной фразы. После возникновения возможности называния следует перейти к восстановлению местоимений, глаголов и т. д. Работу над глаголами надо начинать с инфинитивной формы и лишь затем переходить к употреблению глаголов в различных временах и лицах. Wepman подчеркивает, что фразеологические изменения глаголов усваиваются больными с большим трудом, и, как и Gutzmann (1924), обращает внимание на то, что вспомогательные и модальные глаголы, местоимения, предлоги и союзы восстанавливаются в последнюю очередь. В тех случаях, когда прямое повторение-подражание не приводит к желаемым результатам, Wepman рекомендует пользоваться оптико-тактильным методом.

В связи с вопросом об особенностях восстановления речи сразу после инсульта интересна монография В. В. Оппель (1963). Автор очень детально разрабатывает главу о первом занятии с больным, подчеркивая его психотерапевтическое значение. В основу работы на раннем этапе автор кладет восстановление диалогической речи. При этом используется фонетический метод повторения с постепенным увеличением речевой активности больного (сопряженно-отраженная речь, подсказ первого слова, звука и т. д.)- С первых же занятий, когда работа еще опирается на повторение, логопед стремится восстанавливать грамматически правильную речь, вводя слово-существительное в различные грамматические контексты, грамматические связи.

Краткое изложение основных методик и приемов восстановления речи при афазии позволяет сделать вывод, что подавляющее их большинство рассчитано на резидуальную стадию восстановления. Особенностям логопедической работы в ранней стадии после инсульта или травмы посвящены лишь отдельные работы.

Проблема острого инсульта, занявшая одно из основных мест в сосудистой неврологии, поставила задачу разработки логопедических методов работы с этой категорией больных. Еще в 1955 г. сотрудники Института неврологии АМН СССР Р. А. Ткачев, Э. С. Бейн, И. Я. Плотникова на основе статистической разработки большого количества наблюдений над больными с афазией, прослеженными с этапа острого инсульта, писали, что при относительно раннем педагогическом вмешательстве у подавляющего большинства больных как с легкими и средними, так и с тяжелыми речевыми расстройствами отмечаются более благоприятные результаты. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления. Поэтому рациональное педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Все эти данные положили начало дифференцированному подходу к приемам восстановления речи у больных с афазией в зависимости от его этапа. Возникла необходимость различать ранний этап восстановления сразу же после инсульта и начальный этап восстановления у больных в резидуальной стадии.

Литература:

Читайте также: