Возвратный гортанный нерв креационизм

Олег Трифонов, кандидат биологических наук

Вообще, интересно наблюдать, с каким упоением и довольством эволюционисты выставляют этот пример в качестве неразумного дизайна. Разве могла прийти в голову хоть одному инженеру мысль о том, чтобы вести кабель окольными путями и расходовать лишний материал? Ведь головной мозг с гортанью можно было соединить напрямую более экономичным способом.

Вначале приведу такую аналогию. Какова была бы реакция, если бы я заявил, что не могу верить в то, что автомобиль является продуктом разумного замысла, поскольку считаю, что ни один разумный конструктор никогда бы не поместил мотор в передней его части (что мы наблюдаем у большинства современных автомобилей). Ведь в этом случае выхлопную трубу приходится вести по всей длине корпуса.

Если бы мотор был установлен сзади, тогда можно было бы сэкономить на трубе и прочих деталях. Поэтому, я считаю, что автомобиль собирался практически вслепую, и никакой разум в этом участия не принимал.

Именно так обстоят дела и с возвратным гортанным нервом. От петли гортанного нерва отходят многочисленные ответвления. А именно: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Другими словами, этот кабель используется не только для иннервации гортани, но и органов пищеварения, и даже сердца, причем гортанный нерв выполняет основную (!) функцию в иннервации трахеи и пищевода. В связи с этим перед конструктором встаёт вопрос: вести дюжину отдельных кабелей или от одного кабеля сделать разводку к разным органам и тканям, а затем свободный конец замкнуть на гортани? Какое бы решение приняли Вы.

Это, кстати, и делает верхний гортанный нерв: он не даёт ответвлений в другие органы и, соответственно, не делает никаких петель. Он отходит от блуждающего нерва на уровне второго шейного позвонка, т.е. подходит к гортани по кратчайшему пути. Да и вообще, своё название обсуждаемый нерв (возвратный гортанный - прим. ред.) получил только потому, что заканчивается на гортани, хотя иннервирует многие органы.

Причём интересно отметить, что этот аргумент придумал знаменитый атеист и борец с креационизмом Ричард Докинз, который на своей родине в Англии среди учёных заслужил репутацию распространителя лженауки.

Между прочим, М. Гельфанд и организация, в которой он состоит, позиционирует себя как яростного борца с лженаукой. Получается, как в поговорке: клин клином вышибают!

1) Источник.
2) Примечания к анатомическим иллюстрациям редакции группы Orthodox Resistance.

В ПОИСКАХ ЭВОЛЮЦИИ

Пример с танистрофеусом привёл д.б.н. Юрий Викторович Чайковский в своей монографии "Наука о развитии жизни".
Он привел его в качестве иллюстрации:
1. Биологически нецелесообразного признака.
2. Возможности успешного выживания вида вопреки наличию у него биологически нецелесообразных признаков.

Речь идет об ископаемом ящере (танистрофеусе), останки которого датированы серединой триасового периода.
Танистрофеус - это животное с самой длинной шеей в истории Земли. И особенно примечательно здесь то, что эта огромная шея - плохо гнулась, поскольку в шее содержалось всего 9 (или 10) позвонков.
В результате, танистрофеус был эдаким "бревном на ножках":

Для сравнения, например, у значительного числа водных плезиозавров тоже были длинные шеи. Но они и "сопровождались" - большим числом позвонков. Как минимум, тремя десятками. А у некоторых доходило и до 70 с лишним. Такое число позвонков обеспечивало шеям плезиозавров прекрасную гибкость (наверное).
Вот, например, скелет эласмозавра:

Именно у него - рекордное число позвонков (более 70).

В связи с этим возникает вопрос - чьим продуктом лучше считать танистрофеуса:
1. Продуктом эволюции в ходе естественного отбора?
2. Или продуктом эволюции в ходе противоестественного отбора?
3. Или же продуктом дизайна (в рамках концепции разнообразия дизайна разных биологических таксонов)?

Отметим, что сегодня на Земле существует некое современное подобие "танистрофеуса" - африканский жираф.
На мой взгляд, это одно из самых красивых млекопитающих Земли:

Несмотря на то, что шея жирафа (с семью шейными позвонками) существенно короче, чем у ископаемого танистрофеуса, жираф имеет серьезный комплекс специфических биологических проблем, порожденных именно длинной шеей. И специальные "инженерные решения", которые эти проблемы решают.

Например, проблема кровообращения (цитирую из википедии):
Высокий рост увеличивает нагрузку на систему кровообращения, особенно в отношении снабжения мозга. Поэтому сердце у жирафов особенно сильное. Оно пропускает 60 л крови в минуту, весит 12 кг и создаёт давление, которое в три раза выше, чем у человека. Тем не менее, оно не смогло бы вынести перегрузки при резком опускании и поднятии головы жирафа. Для того, чтобы такие движения не вызвали смерть животного, кровь жирафа более густая и имеет вдвое более высокую плотность кровяных телец, чем у человека. Помимо этого, у жирафа имеются особые запирающие клапаны в большой шейной вене, прерывающие поток крови таким образом, что сохраняется давление в главной артерии, снабжающей мозг.

А вот так жираф вынужден пить :)

P.s. Наверное, больше всего удивляются уникальному дизайну жирафа - креационисты (поскольку являются сторонниками разумного замысла в создании разных биологических таксонов). Они часто приводят жирафа в качестве свидетельства именно разумного дизайна, а не эволюции в ходе естественного (или противоестественного?) отборов.
Для интересующихся - научно-популярные ссылки на эту тему:
Потрясающий дизайн: как жираф пьет воду
Жирафы: животные, которых нельзя не заметить в толпе
Шея жирафа: символ эволюции или символ сотворения?

Reply
Thread

Ну, не весь же жираф, а только его гортанный нерв :)
Да, действительно, "возвратный гортанный нерв жирафа" - сейчас является модным аргументом, выдаваемым за очередное свидетельство эволюции.
Если не ошибаюсь, его опять придумал Докинз - на смену своему предыдущему аргументу с "перевёрнутой сетчаткой глаза" (который был раскритикован специалистами по строению глаза).
Новый аргумент Докинза с "возвратным гортанным нервом жирафа, как свидетельстве эволюции из рыб" - тоже существенно обесценивается при более подробном ознакомлении с вопросом.

Edited at 2013-02-12 09:12 am (UTC)

Reply
Parent
Thread

Reply
Parent
Thread

Edited at 2017-08-26 04:51 pm (UTC)

Reply
Parent
Thread

Reply
Parent
Thread

Reply
Thread

Насколько мне известно (я в этом не специалист), аргумент Докинза про "возвратный гортанный нерв, как свидетельство эволюции" - пока строго не опровергается (чтобы вот совсем). В этом отношении он пока выгодно отличается от предыдущего аргумента Докинза - с нецелесообразностью "перевернутой сетчатки глаза" (который уже полностью раскритикован).
В случае же с возвратным гортанным нервом, в качестве критики приводится ряд биологических фактов (и теоретических рассуждений) которые существенно обесценивают данный аргумент. Однако при желании можно продолжать считать, что эти факты не разбивают его полностью.
Это довольно долгая тема. Возможно, следует оформить её отдельной записью в журнале.

Edited at 2013-02-13 08:51 am (UTC)

Reply
Parent
Thread

Reply
Parent
Thread

Я не знаю. Лучше я Вам перечислю конкретные факты, и сами для себя уже решите.
Я по этому поводу спрашивал специалиста эмбриолога и вот что выяснил:

1. Эволюционное объяснение данного факта - вообще является излишней сущностью. Потому что на самом деле (как объяснил мне эмбриолог) - в ходе эмбрионального развития нервы в эмбрионе прорастают по кратчайшему расстоянию. И в тот момент, когда начинает прорастать (и выполнять свои функции) обсуждаемый нерв, он прорастает по кратчайшему расстоянию (шея эмбриона начинает удлиняться уже после этого события). Таким образом, здесь вполне достаточно "эмбрионального" объяснения - данный нерв целесообразен у эмбриона. Объяснять этот факт именно "наследием эволюции от рыб" - уже излишняя сущность.

2. Другое дело, что здесь можно придраться к "разумности дизайна". Действительно, если мы знаем, что шея животного ПОТОМ удлинится в несколько раз, то почему бы тогда не сделать так, чтобы нервы прорастали с учетом этих будущих изменений? Ведь эмбриональный период развития - короткий по сравнению с остальной жизнью жирафа.

3. И вот здесь есть другой факт. Возвратный гортанный нерв на своём пути иннервирует еще и верхнюю часть ТРАХЕИ, и ПИЩЕВОД, причем это основная иннервация данных частей (из консультации с этим же эмбриологом).

4. Т.е. нерву (хотя бы какому-нибудь) всё-таки нужно спускаться вниз (для иннервации пищевода и верхней части трахеи). И вот здесь уже возникает вопрос - а как лучше сделать - иннервировать трахею, пищевод и гортань - одним нервом, или же иннервировать трахею и пищевод - одним нервом, а гортань - другим (отдельным) нервом. Именно такая иннервация (с помощью двух отдельных нервов) имеет место, например, у верблюдов и лам. А у жирафов (и похоже, всех остальных) - с помощью одного (обсуждаемого) возвратного гортанного нерва. Таким образом, получается, что это, в какой-то мере, дело вкуса. Т.е. принимать (сравнительную) целесообразность данного нерва, или же продолжать настаивать на его НЕцелесообразности - во многом, дело личных предпочтений.

Понятно, что в свете озвученных биологических фактов, претензии Докинза к "перевернутой сетчатке", выглядят откровенно наивными и не могут вызывать ничего, кроме улыбки. Приведу лишь заключительную цитату из ссылки:

6. Возможно (не известно, но возможно), что-то такое имеет место и в случае с возвратным гортанным нервом жирафа? Например, может быть, для жирафа важна именно последовательность иннервации - чтобы сначала иннервировалась трахея, а потом (этим же нервом) - гортань? В этом случае, аргумент Докинза вообще снимается. Но это только такие "мысли вслух", пока не подтвержденные ничем.

Edited at 2013-02-15 05:24 am (UTC)

Хорошо подмечено. Хотя может показаться, будто организмы сконструированы так, чтобы вписываться в среду обитания, но не будем тешить себя мыслью, что эта конструкция совершенна. Каждый биологический вид по-своему несовершенен. У киви есть бесполезные крылья, у китов — рудиментарный таз, а наш аппендикс вообще коварный орган.

Один из образчиков худшей природной конструкции — это возвратный гортанный нерв у млекопитающих. Он идет от мозга к гортани и помогает нам говорить и глотать. Любопытно то, что он гораздо длиннее, чем нужно. Вместо того чтобы идти от мозга в гортань напрямую, а в организме человека это расстояние в тридцать с половиной сантиметров, нерв следует окружным путем: спускается в грудную клетку, заворачивается вокруг аорты и артериальной связки, и только затем возвращается обратно наверх (поэтому он и возвратный) к гортани. В итоге длина возвратного гортанного нерва составляет 90 см. У жирафов нерв проходит таким же маршрутом, но при этом спускается сверху донизу длинной шеи жирафа и затем возвращается наверх: расстояние получается на 4,5 м длиннее, чем если бы нерв шел прямым путем! Когда я впервые услышал об этом странном нерве, то с трудом поверил. Желая лично убедиться, что это правда, я собрался с духом, отправился в анатомический театр и впервые увидел вскрытие. Любезный профессор показал мне возвратный гортанный нерв и проследил его маршрут, проведя карандашом вниз к грудной клетке и обратно по шее.

Обходной путь левого возвратного гортанного нерва у человека служит доказательством происхождения от рыбоподобного предка. У рыб шестая жаберная дуга, которая позже становится жабрами, обслуживается шестой дугой аорты. Четвертая ветвь блуждающего нерва проходит за этой дугой. У взрослой рыбы эти структуры остаются частью жаберного аппарата, принося кровь из жабр и осуществляя иннервацию. Однако у млекопитающих часть жаберной дуги развилась в гортань. В ходе этого процесса гортань и гортанный нерв остались соединенными, но шестая жаберная дуга в левой части тела сместилась вниз, в грудную клетку, чтобы превратиться в нефункционирующий рудимент — ligamentum arteriosum, артериальную связку. Поскольку нерв остался за этой дугой, но сохранил соединение с шеей, у него вынужденно развился путь, при котором он спускается в грудную клетку, обвивает аорту и остаток шестой аортальной дуги и затем возвращается наверх в гортань. Окружной путь этого нерва не походит на свидетельство разумного творения, но становится объяснимым только как плод эволюции, происхождения от предков с совсем другим строением тела

Окружной маршрут возвратного гортанного нерва представляет собой не только пример несовершенной конструкции, но также может быть мальадаптивным (вредным) признаком. Избыток длины делает нерв более уязвимым. Например, его можно повредить при ударе в грудь: могут возникнуть затруднения с речью или глотанием. Однако окружной путь возвратного гортанного нерва обретает смысл, если понять, как появился этот нерв. Как и сама аорта у млекопитающих, он происходит из жаберных дуг наших рыбообразных предков. На начальной стадии внутриутробного развития, когда зародыш у всех позвоночных похож на рыбу, нерв спускается сверху вниз вместе с кровеносным сосудом шестой жаберной дуги; это ответвление более крупного блуждающего нерва, который спускается по спине из мозга. У взрослой рыбы нерв остается в этом же положении, соединяя мозг с жабрами и помогая им качать воду.

В ходе эволюции человека кровеносный сосуд из пятой жаберной дуги исчез, а сосуды из четвертой и шестой дуг передвинулись вниз, в будущее туловище, чтобы впоследствии стать аортой и связкой, соединяющей аорту с легочной артерией. Но гортанный нерв, все еще остававшийся за шестой жаберной дугой, должен был сохранять соединение с эмбриональными структурами, которые стали гортанью и остались поблизости к мозгу. По мере того как будущая аорта перемещалась кзади, по направлению к сердцу, гортанный нерв был вынужден тоже перемещаться вместе с ней. Эффективнее для нерва было бы обогнуть аорту, разъединившись и соединившись заново и тем самым следуя более прямым курсом. Но естественный отбор этого не позволил, потому что разъединение и восстановление нерва — шаг, снижающий приспособленность организма. Чтобы угнаться за перемещением аорты кзади, гортанный нерв был вынужден удлиниться и стать возвратным. Этот эволюционный маршрут повторяется и в процессе внутриутробного развития, потому что схема устройства нервов и кровеносных сосудов у зародыша человека поначалу такая же, как и у рыбообразного предка. В конечном итоге неудачная конструкция остается при нас.

Благодаря эволюции воспроизведение рода у человека тоже изобилует конструкторскими недочетами. Вы уже знаете, что опускание мужских яичек, в результате их происхождения от гонад рыбы, приводит к появлению слабых мест в брюшной стенке, которые могут привести к грыжам. У мужчин есть и другие уязвимые места, в частности у них неудачно сконструирован мочеиспускательный канал: так сложилось, что он проходит точно посередине предстательной железы, которая вырабатывает часть спермы. Перефразируя шутку Робина Уильямса, сточная труба проходит напрямую через зону отдыха. У значительной части мужчин в зрелом возрасте развивается аденома предстательной железы, сдавливающая мочеиспускательный канал и превращающая процесс мочеиспускания в пытку. (По-видимому, на протяжении большей части человеческой эволюции эта проблема не стояла так остро, потому что мало кто из мужчин пересекал тридцатилетний рубеж.) Умный конструктор не стал бы пропускать гибкую, подверженную деформациям трубку через предрасположенный к инфекциям и образованию опухолей орган. В ходе эволюции эти органы сформировались именно так потому, что простата у млекопитающих развилась из тканей стенки мочеиспускательного канала.

Женщинам в смысле несовершенств конструкции тоже не слишком повезло. В процессе родов ребенок проходит через таз, и до появления современной медицины этот болезненный и трудоемкий процесс убил огромное количество матерей и младенцев. Проблема в том, что, поскольку у нас развился большой мозг, череп младенца стал очень крупным относительно входа в таз, который должен оставаться узким, чтобы человек мог эффективно передвигаться на двух ногах. Такой компромисс приводит к трудности и невероятной болезненности родов. Если бы вы конструировали самку человека, разве вы не изменили бы строение ее половых путей, чтобы родовой канал открывался в нижней части живота, а не проходил через кости таза? Только представьте, насколько легче было бы рожать! Однако люди ведут начало от яйцекладущих или живородящих существ, которые производили потомство через таз и куда менее болезненно, чем мы. Так что мы — заложники собственной эволюционной истории.

И разве разумный творец создал бы маленький промежуток между яичником и фаллопиевой трубой, так что яйцо непременно должно преодолеть это расстояние, прежде чем совершить путешествие по трубе и имплантироваться в матке? Временами оплодотворенному яйцу не удается проделать этот путь благополучно, и оно прикрепляется в брюшной полости. В результате возникает внематочная беременность, которая практически всегда фатальна для ребенка, а без хирургического вмешательства — и для матери. Этот промежуток — наше наследство, полученное от рыбообразных и рептилиеобразных предков, которые откладывали яйца напрямую из яичника во внешнюю среду. Фаллопиева труба представляет собой несовершенный соединительный элемент, потому что развилась позже у млекопитающих как некая дополнительная структура.

Возвратный нерв гортани, на латинском ─ n. laryngeus recurrens является одной из веток шейного отдела блуждающего нерва, где в основном его стволе отхождение с правой стороны наблюдается по уровню артерии, расположенной подключично (a. subclavia). С левого края ─ по уровню аортальной дуги. При огибании данных сосудов с передней стороны к задней, возвратный гортанный нерв направляется вверх в сторону борозды, расположенной между трахеи с пищеводом, концевые ветки при этом достигают гортанной области. На всей протяжённости гортанный нерв делится следующими ветвями:

ветки трахеи, направляющиеся в переднюю трахейную поверхность, располагающиеся снизу. На своём пути они входят в состав соединений с симпатическими ветками, идут в трахею;
ветки пищевода, которыми происходит его иннервация;
нижний нерв гортани. Возвратный гортанный нерв является конечной веткой этого нерва. На своём пути нижний данный нерв разделён на ветвь, расположенной спереди и сзади:
щито-, перстнечерпаловидная, щитонадгортанная, голосовая, черпалонадгортанная мышцы иннервируются передней ветвью;
задняя состоит как из чувствительных, подходящих в гортанную слизистую пониже голосовой щели, так и из двигательных волокон. Последними иннервируются поперечная с черпаловидной, перстнечерпаловидной мышцами.

Как проявляется гортанная дисфункция?

Когда повреждается блуждающий нерв, его ветки с ядрами, то это приводит к парезу гортанного возвратного нерва. Этот парез наблюдается чаще, обусловлен патологическим процессом, возникающего в области гортани, поражением НС, груднополостной патологией. И если межреберная невралгия поддается лечению дома, то с гортанным нервом все несколько сложнее.

Парез гортанной зоны часто вызывается патологическим процессом с парезом левого возвратного нерва и правого. Большая протяжённость n. laryngeus recurrens, его вхождение в гортанную зону из полости к груди, контакт со многочисленными структурными составляющими в анатомии приводит к риску деструкции нервных тканей на разных его зонах. Левая часть возвратных нервных окончаний выполняет аортальное огибание дуги, аневризма способствует их сдавлению. А правая их часть идёт возле верхней доли справа располагающегося лёгкого, сможет быть передавленной спаечными процессами плевры в этом районе. Парез и другое повреждение этого нерва гортани происходит из-за следующих причин:

травмирование гортанного района;
плевральное воспаление, новообразования в плевре;
воспаление перикарда;
онкологическая патология;
воспаления лимфатических узлов;
кистозные новообразования в средостенной области;
патология щитовидной железы, пищевода.

Гортанный парез возможен также при токсическом поражении, n. laryngeus recurrens воспаляется, повреждение этого нерва имеет токсическую природу при разных интоксикациях.

Ещё способен развиться из-за сахарного диабета, инфекционной патологии. Нейропатический гортанный парез возникает вследствие проведения хирургического вмешательства на щитовидной железе при её полном либо частичном удалении. Парез гортанной зоны ещё могут вызвать:

синдром, поражающий черепные нервы;
сифилисное, полиомиелитное поражение НС;
клостридийные бактерии;
образование полостей в спинном мозге;
сосудистое атеросклерозирование мозга;
инсульты;
черепно-мозговые травмы.

Парез гортанного нерва обычно происходит с двух сторон из-за того, что проводящие нейропути перекрещиваются до вхождения в стволовую мозговую зону.

Повреждение возвратного нерва приводит к разным симптомам. Голосовые связки становятся менее подвижными, также парез гортани нарушает образование голоса, функцию дыхания. Гортанный парез последовательно вовлекает внутренние мышечные волокна гортани в деструктивное состояние: сначала становится дисфункциональной перстнечерпаловидная мышца, расширяющая голосовую щель и отводящая голосовые складки, потом становятся слабыми и парализуются аддукторные миоволокна, сужающие larynx (гортань), сводящие связочный гортанный аппарат. Голосовая связка (ligamenta vocalia) на поражённой зоне располагается срединно, потом, когда аддукторы ослаблены, её расположение становится промежуточным. Сперва гортанный парез голосообразование не нарушает из-за прилегающей непоражённой голосовой складки к связке, которая располагается посередине поражённой области. Дыхательная функция пока не нарушена, она затрудняется при физических перегрузках. Потом гортанный парез переходит в стадию, при которой голосовая щель при образовании голоса полностью не смыкается, голос у человека становится охриплым. Спустя месяцы у больного, имеющего парез гортани, течение заболевания компенсаторное с образовавшейся гипераддуктивной голосовой складкой на нормальной зоне, с плотным её прилеганием к связке, у которой парез. Вследствие этого обычный голос восстанавливается, но петь человек не сможет. Когда парез происходит с двух сторон, то на первом этапе дыхание дисфункционально, может развиться асфиксия. Это происходит из-за срединной расположенности обеих голосовых связок, при смыкании которых воздух встречает на своём пути препятствие. Клиническая картина выражена нечастым процессом дыхания, шумом и втягиванием ямок, расположенных над ключицей, надчревного района и зон, расположенных между рёбрами при инспирации, а выпячиваются они с выдохом. Положение тела больного вынужденное, часто сидячее с упором рук к краю мебели, он сильно напуган, кожа с синюшней окраской. Минимальная физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия. Спустя несколько дней ligamenta vocalia располагается промежуточно с щелевым образованием и нормализацией дыхания. Однако, при физической работе проявляется гипоксия.

Цель диагностических мероприятий при нейропатическом гортанном парезе состоит как в постановке диагноза, так и причин его возникновения. Больному необходимы следующие консультации:

отоларингологическая;
неврологическая;
нейрохирургическая;
эндокринологическая;
хирургическая.

Пациент с данной патологией обязан досконально обследоваться. Это осуществимо благодаря следующим исследовательским мероприятиям:

проведение компьютерной томографии;
рентгенографическое, микроларингоскопическое исследование гортанной зоны;
диагностика функций голоса с стробоскопическим, электроглотографическим, фонетографическим исследованиями, а также с определением времени максимального голосообразования;
электромиографическое обследование мышечных волокон гортани.

Чтобы исключить причину гортанной патологии при заболеваниях в грудной клетке, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, компьютерную томографию средостенной области, ультразвуковая сердечная диагностика, пищеводная рентгенография. Также надо сделать ультразвуковое обследование щитовидной железы. При ЧМТ необходима магниторезонансная томография головного мозга. Гортанный парез дифференцируется с миопатологическим и функциональным, ещё его следует различать от воспаления либо травмы черпалоперстневидного сустава, ложного, дифтерийного крупа, бронхоастматических приступов, врождённым сридором.

Как лечить?

Если у больного гортанный парез либо паралич, то лечебные мероприятия направлены на устранение основной патологии с причиной, вызвавшей эту проблему. Например, если парез произошёл из-за голосового переутомления, то в такой работе надо взять отпуск. При воспалительном процессе доктор назначит не стероидные противовоспалительные средства. Когда нервное волокно травмировано, рекомендовано применение тепловых процедур. Интоксикационная с инфекционной природой заболевания лечится, соответственно, дезинтоксикационной терапией с лечением инфекционной патологии. Для устранения психогенной причины заболевания рекомендовано назначение седативных средств, психотерапевтическая консультация.

Неплохой результат дают физиотерапевтические процедуры с использованием электрофореза, иглорефлексотерапии, голосовой с дыхательной гимнастикой.

В отдельных ситуациях, к примеру, когда гортанный паралич происходит с двух сторон, показана хирургическая трахеотомическая операция, при которой разрезается кожа, гортанная зона, вставляется специальная трубка, место разреза зашивается, трубка фиксируется к шейной области. При одностороннем гортанном параличе гортанная область реиннервируется, используют тиреопластический либо имплантный хирургический метод. Дыхательные упражнения включают:

выдув и вдох медленного темпа;
продув, используя губную гармошку;
надуть щёки, воздух медленно выпускают через щель;
гимнастика для формирования продолжительного вдоха и многие другие.

Полезны также будут гимнастические упражнения на шейные мышцы, голосовая гимнастика с контролем соответствующего специалиста, заключающаяся в корректировке словесных, слоговых звуковых произношений.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вабалайте Кристина Викторовна, Романчишен Анатолий Филиппович

Рак щитовидной железы впервые описан A. Burns в 1811 г. В статье представлена история хирургического лечения рака щитовидной железы . Н. И. Пирогов в 1847 г. выполнил первую в мире операцию на щитовидной железе под общим обезболиванием. А. А. Бобров впервые c 1893 г. предложил выполнять операции на щитовидной железе под визуальным контролем возвратных гортанных нервов. В. И. Разумовский впервые описал анапластический и медуллярный вариант рака щитовидной железы в 1903 г. Представлен обзор подхода к лечению рака щитовидной железы в разных странах.

The history of recurrent laryngeal nerve research

A. Burns described thyroid cancer in 1811. History of surgical treatment of thyroid cancer is presented in the article. N. I. Pirogov was the first in the world who performed thyroid resection under general anesthesia in 1847. A. A. Bobrov was the first who started to perform thyroid operations under recurrent nerves visual control since 1893. V. I. Razumovsky was the first who described anaplastic and medullary thyroid carcinomas in 1903. Tactics in thyroid cancer treatment in different country are presented.

история ИЗУЧЕНИЯ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА

Резюме. Рак щитовидной железы впервые описан A. Burns в 1811 г. В статье представлена история хирургического лечения рака щитовидной железы. Н. И. Пирогов в 1847 г. выполнил первую в мире операцию на щитовидной железе под общим обезболиванием. А. А. Бобров впервые c 1893 г. предложил выполнять операции на щитовидной железе под визуальным контролем возвратных гортанных нервов. В. И. Разумовский впервые описал анапластический и медуллярный вариант рака щитовидной железы в 1903 г. Представлен обзор подхода к лечению рака щитовидной железы в разных странах.

Ключевые слова: щитовидная железа; рак щитовидной железы; хирургическое лечение.

Единственной возможностью избежать повреждения возвратного гортанного нерва является визуальный контроль этой структуры на всем протяжении шеи [2, 12, 14].

Многие хирурги стремились анализировать причины, приводящие к повреждению возвратного гортанного нерва:

1. Стремление сократить время операции на ЩЖ за счет сокращения времени препаровки органа, хотя S. Lennquist (2004), указывал на то, что постоянная и последовательная идентификация анатомических структур не занимает много времени, и хирург оперирует быстрее, нежели вслепую.

2. Многообразие особенностей топографо-анатомических вариантов расположения возвратных гортанных нервов на шее и в средостении [19].

Рис. 1. Гален демонстрирует старейшинам Рима функцию возвратного гортанного нерва у живой свиньи. При пересечении нерва свинья переставала визжать иллюстрация из Galeni Librorum Quarte Classis. Venetijs Apud Iuntas, 1586 г.

3. Нерациональный выбор места начала поиска возвратного гортанного нерва на шее [13].

4. Отсутствие или не использование аппаратуры для мониторинга нервных стволов в ходе операций [3, 18].

Обратимся к истории изучения возвратного гортанного нерва.

у птиц, имевших длинную шею (лебедей, журавлей, страусов) и был удивлен механическому влиянию системы, приводящий к открытию и закрытию мышц гортани.

Необходимо отметить, что в Древней Индии в Sushruta Samhita (350 г. н. э) — единственном дошедшем до нас завершенном труде по практической хирургии, приписываемом легендарному врачевателю Сушруте (IV в. н. э.), также имеется описание контроля голоса [6]. Там отмечено, что существуют четыре Dhamanis (артерии) с двух сторон от Kantha-Nadi (дыхательной трубки). Две из них называются Nila (что означает на Санскрите, имеющие белый цвет), две другие — Manya (имеющие пурпурный цвет). Одна Nila и Manya располагаются с каждой стороны от гортани. Их повреждение приводит к немоте, изменению голоса (осиплости) и вкуса [6].

Арабская медицинская литература IX-XII столетий содержит сообщения о возвратном нерве. Не известно, принадлежит ли это знание времени расцвета средневековой арабской медицины, или оно было почерпнуто из античных источников, которые во множестве были сохранены и переведены на арабский язык. Тем не менее, одному из выдающихся хирургов арабского мира Abu al-Qasim (Albucasis) (993-1013) принадлежит первая печатная работа, посвященная операции на щитовидной железе. Он предупреждал хирургов уважительно отнестись к возвратному гортанному нерву: «. будьте очень осторожны: не повреждайте кровеносные

Рис. 2. Первое изображение возвратного гортанного нерва Рис. 3. Рисунок сердца, демонстрирующий левый возвратный (Leonardo Da Vinci, 1503) гортанный нерв (Jacopo Berengario, Bologna, 1523)

Galen [17]. На живых животных Везалий устанавливал влияние возвратных нервов на голос. Сдавливание или рассечение этих нервов обусловливало прекращение голоса.

Следующее поколение анатомов итальянцы Hieronymus Fabricius (1537-1619) в 1600 г. и Julius Casserius (1552-1616) в 1601 г. издали очень подробные иллюстрации гортани и возвратных гортанных нервов [10].

Однако хирурги продолжали сталкиваться с подобными трудностями. Так, в сообщении немецкого хирурга A. Wolfler (1850-1917), относящегося к 1882 г., говорится, что в клинике выдающегося австрийского хирурга T. Billroth (1829 -1894) в Цюрихе летальность после тиреоидэктомии по поводу зоба составляла около 40 %, а после введения в хирургическую практику антисептики (1867) D. Lister (1827-1912) — уменьшилась до 8,1 % в 18771881 гг. [24].

Рис. 5. Подвешивающая связка (Berry ligament). Возвратный гортанный нерв лежит в непосредственном контакте со связкой на ее внешней или задней поверхности. (James Berry, 1901)

Критическая глава, посвященная возвратному гортанному нерву, появилась в 1932 г. в книге хирурга George Crile (1864-1943) «Диагностика и ле-

Рис. 6. Рутинное выделение и демонстрация хода возвратного гортанного нерва во время субтотальной резекции щитовидной железы (Frank Howard Lahey, 1938 г. )

СфиммртАмтмшппмп! n IIÜIPiTOPCKOt Inno ltuusral Лшня n 1908-1901 pilmj rwj

1HCCBPTAUII i ппш Kiwi крав Нииолам Л«мм«м.

Рис. 7. Титульная страница первой диссертации в России по хирургическому лечению больных зобом, Н.Ф. Лежнев, 1904 [2]

1. Гален К. О назначении частей человеческого тела. Перевод с древнегреческого проф. С. П. Кондратьева. - М.: Медицина, 1971. - С. 278-281.

2. Лежнев Н.В. Зоб в России. - М.: Тип. М. Борисенко, 1904. - 341 с.

3. Романчишен Ф.А. Хирургическая профилактика повреждений возвратного гортанного и добавочного нервов при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 2006. - 21 с.

4. Черенько М. П., Танасиенко И. Д., Степаненко П. П. и др. Обоснование показаний и опыт хирургического лечения больных с патологией щитовидной железы // Клин. хир. - 1987. - № 5. - С. 76

5. Berry J. Diseases of the thyroid gland and their surgical treatment. - London: J. & A. Churchill, 1901. -367 p.

6. Bhighagratna K.K. The Sushruta Samhita. - Calcutta, 1907. - Vol. 1. - Р. 185

7. Crile G. W. Diagnosis and treatment of diseases of the thyroid gland. - Philadelphia: W. B. Saunders, 1932. -Р. 401-409

8. Galen. Librorum quarta classis. Venetijs Apud lun-tas. - 1586. - 648 р.

9. Gherli F. Osservazione XIII Gozzo sterminato. Centuria Seconda de Rare Osservazioni de Medicina e Cirufia di Fulvio Gherli, preffo Michele Pigone, Venezia. -1724. - P. 121-174

10. Halsted W.S. The operative story of goitre: the author's operation // Johns Hopkins Hosp. Rep. - 1920. -Vol. 19, Fasciculus 2. - P. 174-359

11. Jankowsky F. Lahmungen der Kehlkopfmuskein nach Kropfexstirpation // Deutsche Zeitschr. F. Chir. Leipzig. - 1885. - Bd. 12. - S. 164.

12. Lahey F.H. Routine dissection and demonstration recurrent laryngeal nerve in subtotal thyroidectomy // Surg. Gynecol. Obstet. - 1938. - Vol. 66. - P. 774-777.

13. Lennquist S. Thyroidectomy // Textbook of endocrine surgery (Eds. Clark O. H., Duh O. -Y.). - Philadelphia etc.: W. B. Saunders, 1997. - P. 147-153.

14. Lennquist S. Pearls and pitfalls in thyroidectomy // Surgery of the thyroid and parathyroid glands. - Boston: Harvard Medical School. - 2004. - P. 1-5.

15. Lewis G.L. Albucassis on surgery and instruments. -Berkley: University of California Press, 1973. -P. 332.

16. Merke F. History and iconography of endemic goiter and cretinism. - Berne: Hans Huber Publishers, 1984. - P. 88.

17. O'Mally C. D, Saunders J. B. de C. M. Leonardo on the human body. - NY: Dover Publications, 1983. - P. 149.

18. Randolph G. W. Surgical anatomy of the recurrent Laryngeal nerve // Surgery of the thyroid and parathyroid glands (Ed. Randolph G. W.). - Philadelphia: Elsevier, 2003. - P. 300-342.

19. Sato I., Shimada K. Arborization of the inferior laryngeal nerve and internal nerve on the posterior surface of the larynx // Clin. Anat. - 1995. -Vol. 8. - P. 379

20. Simpson W.J, McKineyS.E., Carruthers J.S. et al. Papillary and follicular thyroid cancer: Prognostic factors in 1578 patients // Am. J. Med. - 1987. - Vol. 83, N 3. - P. 479-488.

21. Sinclair I. S. The risk of recurrent laryngeal nerves in thyroid and parathyroid surgery // J. Royal Coll. Surg. Edinburgh. - 1994. - Vol. 39, N 4. - P. 253-257.

22. Thompson N. W., Olsen W. R., Hoffman G. L. The continuing development of the technique of thyroidectomy // Surgery. - 1973. - Vol. 42. - P. 639-644

23. Tsang R. W, BrierlyJ. D, Simpson W.J. et al. The effect of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma // Cancer. - 1998. - Vol. 82, N 2. - P. 375-378.

24. WolflerA. Die Kropfexstirpationen an Hofr. Billroth's Klinic von 1877 bis 1881. // Wien Med. Wochen-schr. - 1882. - Bd. 32. - S.5.

THE HISTORY OF RECURRENT LARYNGEAL NERVE

Vabalayte K. V., Romanchishen A. F.

♦ Resume. A. Burns described thyroid cancer in 1811. History of

surgical treatment of thyroid cancer is presented in the article.

N. I. Pirogov was the first in the world who performed thyroid resection under general anesthesia in 1847. A. A. Bobrov was the first who started to perform thyroid operations under recurrent nerves visual control since 1893. V. I. Razumovsky was the first who described anaplastic and medullary thyroid carcinomas in 1903. Tactics in thyroid cancer treatment in different country are presented.

♦ Key words: thyroid; thyroid carcinomas; surgical treatment; recurrent nerves.