Задачи по нервным болезням для фельдшеров с ответами
Ответы по всем задачам внизу
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ
I раздел — локализация очага поражения, синдром
Задача 1. Двустороннее поражение пирамидного пути на уровне грудного отдела спинного мозга (сегменты Д2-Д5).
Задача 2. Двустороннее поражение двигательных путей (периферического и центрального нейронов) на уровне шейного утолщения спинного мозга (сегменты С5Сб-Д1Д2).
Задача 3. Поражение периферического мотонейрона: клеток передних рогов спинного мозга на уровне сегментов С5 С6—Д1Д 2 справа.
Задача 4. Поражение периферического мотонейрона: клеток передних рогов спинного мозга пояснично-крестцового утолщения (сегменты L1 L2—S1S2).
Задача 5. Паралич Дежерина-Клюмпке: поражение нижней части плечевого сплетения (сегменты С7—Д2) справа.
Задача 6. Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения — нижние сегменты пояснично-крестцового утолщения (L5—S2).
Задача 7. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Уровень поражения — шейное утолщение справа (сегменты C5C6—Д1Д2).
Задача 8. Поражение сегментарного аппарата спинного мозга: передних, задних, боковых рогов на уровне шейно-грудного отделов (сегменты С3С4—Д4Д5) справа.
Задача 9. Преимущественное поражение сегментарного аппарата спинного мозга: передних, задних, боковых рогов на уровне шейно-грудного отделов (сегменты С5Сб—Д11Д12) слева с вовлечением пирамидного пути в боковом столбе.
Задача 10. Двустороннее поражение задних столбов (путей Голля) спинного мозга, синдром сенситивной атаксии.
Задача 11. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Уровень поражения — нижний отдел шейного утолщения слева (сегменты C7C8).
Задача 12. Синдром сочетанного поражения периферического (передние рога) и центрального (боковые столбы) двигательных нейронов. Уровень поражения
— шейное утолщение (сегменты C5С6—Д1 Д2) с обеих сторон.
Задача 13. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Уровень поражения — шейное утолщение справа (преимущественно сегменты С7С8—Д1Д2).
Задача 14. Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения — шейный отдел — (сегменты C1C2C3).
Задача 15. Поражение сегментарного аппарата спинного мозга: передних, задних, боковых рогов на уровне шейно-грудного отделов (сегменты С3С4—Д4Д5) с обеих сторон с вовлечением пирамидных путей в боковых столбах.
Задача 16. Поражение правого плечевого сплетения, преимущественно верхней его части (паралич Дюшенна-Эрба).
Задача 17. Множественное поражение периферических нервов конечностей (синдром полирадикулоневропатии).
Задача 18. Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения — грудной отдел (сегменты Д4-Д5).
Задача 19. Синдром полного поражения поперечника спинного мозга. Уровень поражения — грудной отдел (сегменты Д4-Д5). Спинальный шок.
Задача 20. Синдром раздражения верхнего шейного симпатического узла (синдром Пурфур-Дю Пти).
Задача 21. Синдром половинного поражения спинного мозга (Броун-Секара). Уровень поражения — грудной отдел (сегменты Д9-Д10) слева.
Задача 22. Альтернирующий синдром. Поражение мозгового ствола, преимущественно моста справа.
Задача 23. Бульбарный паралич. Преимущественное поражение покрышки мозгового ствола на уровне расположения ядер 12, 9, 10 черепных нервов (продолговатый мозг).
Задача 24. Преимущественное поражение левой височной доли.
Задача 25. Альтернирующий синдром Мийяра-Гублера. Поражение нижнего отдела моста справа.
Задача 26. Поражение правой гемисферы, преимущественно внутренней капсулы.
Задача 27. Псевдобульбарный паралич. Двустороннее поражение кортикобульбарных путей (более выраженное справа).
Задача 28. Альтернирующий синдром Вебера. Поражение мозгового ствола, преимущественно основания среднего мозга (ножки) справа.
Задача 29. Преимущественное поражение левого полушария мозжечка.
Задача 30. Синдром поражения мостомозжечкового угла слева.
Задача 31. Синдром верхней глазничной щели.
Задача 32. Окулолетаргический синдром. Преимущественное поражение оральных отделов ствола (ядер глазодвигательных нервов), гипоталамической области и ретикулярной формации ствола.
Задача 33. Синдром паркинсонизма. Преимущественное поражение паллидарной системы (бледного шара, черной субстанции).
Задача 34. Преимущественное поражение лобной доли слева.
Задача 35. Гипоталамо-гипофизарный синдром.. Преимущественное поражение гипофиза
Задача 36. Преимущественное поражение лобной доли слева (с явлениями раздражения второй лобной извилины).
Задача 37. Синдром хореического гиперкинеза. Преимущественное поражение стриарной системы (скорлупы, хвостатого ядра).
Задача 39. Синдром апраксии (моторной, конструктивной). Поражение левой теменной доли, преимущественно надкраевой и угловой извилин.
Задача 40. Симпатико-адреналовый криз. Преимущественное поражение гипоталамуса (диэнцефальной области).
Задача 41. Синдром Иценко-Кушинга. Поражение гипофизарно-гипоталямической области.
Задача 42. Ганглионит левого Гассерова узла.
Задача 43. Поражение левого ядра спинномозгового тракта.
Задача 44′. Поражение левого зрительного бугра.
Задача 45. Поражение нижней левой ветви тройничного нерва.
Задача 46. Поражение языкоглоточного нерва.
Задача 47. Моторная Джексоновская эпилепсия. Поражение правой прецентральной извилины.
Задача 48. У первого больного страдает паллидарная система, у второго — мозжечковая.
Задача 49. Поражение левой лобной доли.
Задача 51. Поражение межпозвоночных ганглиев D4—dr. справа.
Задача 52. Поражение лучевого нерва.
Задача 53. Поражение локтевого нерва.
Задача 54. Поражение срединного нерва,
Задача 55. Поражение бедренного нерва.
Задача 56. Поражение малоберцового нерва.
Задача 57. Поражение большеберцового нерва.
Задача 58. Поражение правого крестцового сплетения.
Задача 59. Поражение левого звездчатого узла.
Задача 60. Поражение правого добавочного нерва.
Задача 61. Поражение оболочек мозга.
Задача 62. Синдром внутричерепной гипертензии.
- Левая лобная доля (передняя центральная извилина, задние отделы нижней лобной извилины).
- Левая лобная доля (передняя центральная извилина, задние отделы второй лобной извилины).
- Правое полушарие мозга (задние отделы второй лобной извилины, передняя и задняя центральные извилины).
- Левая височная доля (верхняя височная извилина, извилина Гешля).
- Левая лобная доля (задние отделы средней лобной извилины, передняя центральная извилина).
- Левая теменная доля (нижняя теменная долька, нижние отделы задней центральной извилины).
- Правое полушарие мозга (глубинные отделы правой теменной доли, задние отделы правой лобной доли).
- Правая височная доля (медиальная поверхность).
- Левая височная доля (медиальные отделы, задние отделы верхней височной извилины).
- Гипоталамическая область (задние отделы гипоталамуса).
- Гипоталамическая область (передние отделы гипоталамуса).
- Правая внутренняя капсула.
- Ствол мозга (средний мозг).
- Ствол мозга (правая половина Варолиева моста).
- Ствол мозга (продолговатый мозг).
II раздел — клинический диагноз (основной)
Задача 1. Невралгия тройничного нерва.
Задача 2. Невралгия правого крылонебного узла.
Задача 3. Невралгия левого ушно-височного узла.
Задача 4. Неврит правого лицевого нерва.
Задача 5. Алкогольная полинейропатия.
Задача 6. Острый левосторонний дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.
Задача 7. Инфекционно-токсическая полинейропатия.
Задача 8. Полирадикулоневрит Гиллен-Барре.
Задача 9. Миелополирадикулоневрит, восходящая форма Ландри.
Задача 10. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, II— III период. Правосторонний шейно-грудной ради-кулярный синдром.
Задача 11.Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением и заднебоковой грыжей люмбосакрального диска. Компрессия I крестцового корешка справа.
Задача 12. Ганглионит правого гассерова узла.
Задача 13. Остеохондроз шейного отдела позвоночника, II период. Начальные проявления атеросклероза сосудов головного мозга. Церебральный сосудистый криз в вертебрально-базилярном бассейне с. Барре-Льеу).
Задача 14. Опоясывающий лишай (поражение нижнешейных, верхнегрудных ганглиев слева).
Задача 15. Остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением нижнегрудного, поясничного отделов, грыжа диска Д12—L1. Компрессия артерии Адамкевича, острое нарушение кровообращения в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга.
Задача 16. Компрессионно-ишемический неврит правого малоберцового нерва.
Задача 17. Ишемический неврит правого лучевого нерва.
Задача 18. Нодоный периартериит с поражением периферической нервной системы и мышц.
Задача 19. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты и коронарных сосудов, симптоматическая артериальная гипертензия. Острое нарушение мозгового кровообращения — инфаркт мозга в зоне васкуляризации левой средней мозговой артерии. ИБС, мерцательная аритмия.
Задача 20. Ревматизм, рецидивирующее течение, активный период. Комбинированный порок митрального клапана. Тромбоэмболия глубоких ветвей правой средней мозговой артерии, инфаркт в области правой внутренней капсулы. Отек головного мозга.
Задача 21. Гипертоническая болезнь II—III ст., атеросклероз сосудов головного мозга. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Отек головного мозга.
Задача 22. Гипертоническая болезнь II—III ст. Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в левом полушарии (лобно-височная область). Запредельная кома, отек мозга. Дислокация и сдавление ствола мозга. Отек легких.
Задача 23. Аневризма сосудов головного мозга. Массивное субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние с прорывом крови в желудочки. Отек мозга, дислокация и сдавление ствола мозга. Запредельная кома.
Задача 24. Мигрень.
Задача 25. Церебральный атеросклероз, хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Динамическое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой позвоночной артерии.
Задача 26. Атеросклероз сосудов головного мозга, аорты и коронарных сосудов. Симптоматическая артериальная гипертензия. Ишемический инсульт в системе правой задней мозговой артерии. ИБС, мерцательная аритмия.
Задача 27. Субарахноидальное кровоизлияние (вероятно, разрыв артериальной аневризмы головного мозга).
Задача 28. Церебральный атеросклероз, хроническая мозговая сосудистая недостаточность. Острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии. Синдром Валленберга— Захарченко.
Задача 29. Субарахноидальное кровоизлияние (разрыв врожденной аневризмы соединительной артерии? Гипертоническая болезнь?)
Задача 30. Гипертоническая болезнь III ст. Кровоизлияние в правое полушарие головного мозга с прорывом в боковой желудочек. Горметонический синдром.
Задача 31. Церебральный атеросклероз, хроническая сосудистая мозговая недостаточность. Ишемический инсульт в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии.
Задача 32. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в системе правой средней мозговой артерии.
Задача 33. Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в системе левой средней мозговой артерии.
Задача 34. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в системе левой средней мозговой артерии.
Задача 35. Позвоночно-спинномозговая травма. Травматическое повреждение дужек 4-го и 5-го шейных позвонков. Контузия и компрессия шейного отдела спинного мозга.
Задача 36. Травматическое повреждение левого срединного нерва в результате огнестрельного ранения верхней трети предплечья, каузалгия.
Задача 37. Травматическое повреждение корешков конского хвоста в результате слепого осколочного ранения поясничного отдела позвоночника.
Задача 38. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой субдуральной гематомой справа.
Задача 39. Отдаленный период травматической болезни головного мозга. Травматическая эпилепсия.
Задача 40. Травматический верхний плечевой плексит. Паралич Эрба-Дюшенна.
Задача 41. Отдаленный период травматической болезни головного мозга. Поздний абсцесс головного мозга.
Задача 42. Перелом основания черепа.
Задача 43. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние.
Задача 44. Сотрясение головного мозга.
Задача 45. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой эпидуральной гематомой в левой лобно-височной области.
Задача 46. Менингококковая инфекция, гнойный менингоэнцефалит.
Задача 47. Обострение правостороннего хронического гнойного отита. Вторичный гнойный менингит.
Задача 48 Туберкулезный менингоэнцефалит.
Задача 49. Острый серозный менингит.
Задача 50. Грипп. Менингоэнцефалит с преимущественным поражением ствола.
Задача 51. Клещевой энцефалит (менингоэнцефалитическая форма).
Задача 52. Острое полиомиелитоподобное заболевание.
Задача 53 Острый полиомиелит, бульбоспинальная форма.
Задача 54. Рассеянный склероз, цереброспинальная форма.
Задача 55 Эпидемический энцефалит (Экономо), стадия паркинсонизма.
Задача 56 Острый поперечный миелит.
Задача 57. Клещевой (весенне-летний) энцефалит, полиоэнцефаломиелитическая форма.
Задача 58. Малая (ревматическая) хорея.
Задача 59. Церебральный арахноидит (лептоменингит).
Задача 60. Энцефаломиелополирадикулоневрит. Восходящий паралич Ландри.
Задача 61. Истерия.
Задача 62. Опухоль глубинных отделов левого полушария головного мозга. Дислокация ствола мозга, синдром вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.
Задача 63. Опухоль червя мозжечка. Частичная блокада ликворных путей на уровне задней черепной ямки, гидроцефалия, синдром Брунса
Задача 64. Опухоль левой надкраевой извилины.
Задача 65. Эозинофильная аденома гипофиза.
Задача 66. Опухоль правой височной доли.
Задача 67. Опухоль правой лобной доли.
Задача 68. Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга.
Задача 69. Невринома правого слухового нерва.
Задача 70. Прогрессивная мышечная дистрофия (миопатия), форма Эрба-Рота
Задача 71. Семейная атаксия (болезнь Фридрейха).
Задача 72. Сирингомиелия.
Задача 73. Боковой амиотрофический склероз
Задача 74. Миастения.
Задача 75. Эпилепсия с очаговыми сомато-моторными приступами, явлениями раздражения правых передней центральной и второй лобной извилин.
Задача 76. Эпилепсия с вегетососудистыми пароксизмами и вторично-генерализованными судорожными приступами.
Задача 77. Диэнцефальная эпилепсия. Смешанные гипоталамические кризы
Задача 78. Неврастения,
Задача 79 Сахарный диабет. Диабетическая полиневропатия.
Задача 80. Невральная амиотрофия Шарко-Мари.
Задача 81. Миотония Томсена.
Задача82. Закрытая позвоночно-спинномозговая травма. Компрессионный перелом первого поясничного позвонка. Ушиб-сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста. Нижняя параплегия. Нарушение функций тазовых органов. Спинальный шок.
Задача 83. . Закрытая позвоночно-спинномозговая травма Передний вывих пятого шейного позвонка. Ушиб-сдавление спинного мозга на уровне шейного утолщения. Тетраплегия. Нарушение функций тазовых органов. Спинальный шок
Задача 84. Открытая тяжелая проникающая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровоизлияние. Открытый комбинированный перелом черепа. Оторея справа.
Задача 85. Закрытая легкая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Задача 86. Закрытая тяжелая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга со сдавлением острой внутричерепной (эпидуральной) гематомой справа. Закрытый линейный перелом височной кости справа.
Задача 87. Опухоль левой теменной доли головного мозга. Симптоматическая эпилепсия.
Задача 88. Опухоль (метастаз) головного мозга с локализацией в задней черепной ямке.
^ НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области нервных заболеваний
знать систему организации неврологической службы;
знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики неврологических заболеваний;
уметь распознать основные неврологические синдромы и определить тактику ведения пациента;
уметь осуществить диспансеризацию, реабилитацию неврологических больных;
уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в невропатологии;
уметь организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение.
Вы работаете фельдшером скорой помощи. Прохожий останавливает вашу машину, едущую с вызова. На обочине дороги лежит мужчина средних лет, без сознания.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует, болевая реакция сохранена. На лице множественные ушибленные рваные раны, в лобной части подкожная гематома. На волосистой части головы, в затылочной области, подкожная гематома без повреждения кожных покровов. Левый зрачок немного шире, чем правый. АД 80/60 мм рт. ст., пульс 64 уд./мин., дыхание поверхностное, учащенное, ЧДД 26 в минуту.
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте технику наложения асептической повязки на область ран.
1. Открытая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга).
Основание: данные объективного смотра: нарушение сознания, ранение головы, нарушение сердечной и дыхательной деятельности (гипотония и одышка).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
ввести гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в для стимуляции сердечной и дыхательной деятельности и снижения внутричерепного давления; при отсутствии гормонов ввести аналептики (кордиамин и кофеин);
наложение асептической повязки на область ран с предварительной обработкой 3% раствором перекиси водорода;
убедиться в проходимости верхних дыхательных путей, при необходимости очистить ротовую полость от слизи и зубных протезов и установить воздуховодную трубку;
транспортировать на носилках в нейрохирургический стационар.
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.
3. Продемонстрируйте способ укладки больного в данном состоянии.
1. Приступ эпилепсии. Заключение основано на данных объективного осмотра и динамики развития клиники: стадии развития судорожного синдрома (тонический, затем клонический компоненты), степень нарушения сознания, недержание мочи, тризм, расширение зрачков, характер кожных покровов, пена изо рта, артериальная гипертензия, тахикардия.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
уложить больного на бок или на живот для предупреждения аспирационной асфиксии;
ввести реланиум (седуксен, диазепам, сибазон) в/м (по возможности в/в);
повторить введение транквилизаторов через 10-15 минут при отсутствии эффекта от введения реланиума;
госпитализировать в неврологический стационар.
3. Уложить больного на бок или живот, убрать твердые предметы от головы для избежания травмы при судорогах.
Вызов фельдшера скорой помощи на дом к мужчине 60 лет, находящемуся без сознания. Со слов жены за несколько часов до потери сознания жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Накануне было застолье с употреблением алкоголя. В анамнезе – гипертоническая болезнь, систематически не лечился.
Объективно: неконтактен, речь отсутствует. Гиперемия лица, зрачки расширены с обоих сторон, равны, реакция на свет отсутствует, психомоторное возбуждение. АД 280/120 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, дыхание шумное, глубокое с периодами апноэ до 5-10 сек.
1. .Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап
3. Продемонстрируйте технику струйного внутривенного введения.
1. Острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический инсульт).
Заключение основано на данных анамнеза: гипертоническая болезнь, употребление алкоголя, внезапное начало, степень неврологических нарушений.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
ввести гипотензивные препараты (фуросемид, лазикс 1% (0,4-0,6 внутривенно) для снижения АД не более 1/3 от исходного;
ввести эуфиллин 10, в/в;
ввести реланиум с целью купирования психомоторного возбуждения;
госпитализировать на носилках в неврологический стационар.
3. Внутривенное введение проводится в соответствии с алгоритмом действий.
Объективно: АД 140/80, пульс 60 ударов в минуту, температура 39,8 град.С. Ригидность шеи 3-4 поперечных пальца. Выявляется симптом Кернига. Рефлексы с конечностей оживлены, равны. Симптом Бобинского положителен с обеих сторон. На кожных покровах туловища единичные геморрагические высыпания.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке больного по назначению.
Составьте план диагностических мероприятий в стационаре и расскажите о принципах лечения.
Продемонстрируйте исследование менингеальных симптомов.
2. При неоказании помощи развивается отек мозга, гипертермия с возможным летальным исходом.
3. Введение Sol. Prednisoloni в/в (противовоспалительный и противоотечный эффект). Транспортировка на носилках в инфекционную больницу
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
биохимический анализ ликвора (спинномозговой жидкости);
общий анализ крови;
бакпосев на питательные среды соскоба слизистой из носоглотки, гемокультуры (кровь из вены), соскоба с элементов сыпи.
Патогенетическое лечение:
дегидратация (снятие отека головного мозга);
гормоны (преднизолон, дексаметазон) в/в;
диуретики (фуросемид);
этиотропное лечение (антибиотики: пенициллин, левомицетин, тетрациклин);
симптоматическое (снижение гипертермии), витамины.
5. Исследование менингиальных симптомов. Ригидность шеи: больной лежит на спине, фельдшер сгибает больному голову, приводя подбородок к грудине. Ригидность измеряется количеством поперечных пальцев фельдшера между подбородком и грудиной.
Симптом Кернига: больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу больного в тазобедренном и коленном суставах. Выпрямляет ногу в коленном суставе, симптом Кернига измеряется в градусах
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.
Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.
Продемонстрируйте пробу на утомляемость.
Объективно: ригидность шеи 1-2 поперечных пальца, симптом Кернига положительный, АД 150/90 мм рт. ст., пульс 90 ударов в минуту, температура 36,9 град.С. Рефлексы высокие с обеих сторон. Симптом Бобинского с обеих сторон.
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Изложите развитие и прогноз данного заболевания.
Расскажите об объеме догоспитальной помощи.
Составьте план диагностических исследований в стационаре и расскажите о принципах лечения.
Продемонстрируйте методику проведения пальце-носовой пробы.
1. Опухоль головного мозга.
2. Прогноз неблагоприятный. Патогенез: дальнейшее нарастание отека головного мозга, метаболического ацедоза, нарушения жизненных функций.
3. Ввести:
магнезию в/в 25% - 10,0 на 40% раствора глюкозы или фуросемид 1% - 2,0 в/в (для снижения внутричерепного давления);
баралгин 5,0 в/в (для купирования болевого синдрома)
4. Диагностические мероприятия в стационаре:
рентгенография черепа (турецкое седло);
эхо-энцефалоскопия (смещение структур мозга);
исследование глазного дна (застойный диск зрительного нерва);
рентгено-компьютерная томография.
Более информативный метод исследования – магнитно-резонансная томография головного мозга. Принципы лечения: после получения данных томографического исследования решается вопрос о показаниях к операции.
Больная А., 32 лет, обратилась на приеме к неврологу с жалобами на неловкость и слабость ног, головокружение, ухудшение зрения.
При дальнейшем расспросе установлено, что под головокружением больная понимает шаткость при ходьбе. Повышения температуры тела, головной боли не отмечает. Связать начало заболевания с какой-либо причиной не может.
Анамнез жизни: больная – учитель начальных классов, замужем. Имеет здорового 8-летнего сына, беременность и роды прошли без осложнений. Не курит, алкоголь употребляет редко, в небольших количествах. Операциям не подвергалась, черепно-мозговых травм не было. Menses с 12 лет, имеют регулярный характер. Туберкулез, вензаболевания у себя и в семье отрицает. Контактов по СПИДу не имела.
Аллергия на пыльцу растений, пенициллин.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, в ясном сознании, все виды ориентировки сохранены. Поведение спокойное, упорядоченное. Нормального питания, астенического телосложения. АД 110 и 80 мм рт.ст., пульс ритмичный, 68 в 1 мин.
Объем активных движений в руках и ногах полный, сила мышц в ногах понижена до 3-4 баллов. Тонус мышц в руках обычный, D=S, в ногах повышен по пирамидному типу, D>S.
Глубокие рефлексы с рук живые, D=S, коленные – высокие, D неотчетливо > S. Ахилловы рефлексы поликинетичны. Намечены симптомы Россолимо кистевые, положителен симптом Бабинского с обеих сторон. Симптомы орального автоматизма положительны.
При исследовании чувствительной сферы больная указывает на неотчетливую гипестезию левой руки.
При расспросе больная указала на задержку мочеиспускания.
ВОПРОСЫ
1. Перечислите (в любом порядке) все синдромы неврологических расстройств, выявляющиеся объективно у больной.
2. Нарушение функции каких двух систем может объяснить наличие выявленных Вами неврологических синдромов?
3. Поражение какого черепного нерва можно предполагать, основываясь на жалобах больной?
4. Назовите заболевания (минимум 4), которые могут обусловить появление подобной симптоматики.
5. Какие два вопроса из нижеследующих обязательно нужно задать больной для уточнения анамнестических сведений в целях проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом и рассеянным энцефаломиелитом?
5.1. Связан ли дебют заболевания с перенесенной вирусной инфекцией?
5.2. Предшествовало ли дебюту заболевания стрессовое событие?
5.3. Были ли в прошлом кратковременные эпизоды слабости конечностей, нарушения зрения, функций тазовых органов, чувствительности, координации движений?
5.4. Теряла ли больная в весе за последний год?
Дополнение по заданным вопросам:Больная сообщила, что 2-3 года тому назад после легкого гриппа у нее был эпизод двоения изображения предметов, длившийся 5-7 дней, который самостоятельно завершился. За медицинской помощью не обращалась. Примерно месяц тому назад у нее немела правая рука, что объяснялось, с точки зрения больной, наличием остеохондроза позвоночника. Эпизод онемения длился 3-5 дней и спонтанно завершился восстановлением чувствительности. Значения указанным нарушениям больная ранее не придавала.
6. При положительном ответе больной на вопрос 5.1 укажите, что является характерным для рассеянного склероза:
6.1. Появление неврологических симптомов в разгар острого респираторного заболевания с утяжелением общего состояния больного.
6.2. Появление неврологических симптомов после затихания острого респираторного заболевания.
6.3. Появление неврологических симптомов перед развитием острого респираторного заболевания.
7. При положительном ответе больной на вопрос 5.3 укажите, какая длительность клинических проявлений характерна для первых атак рассеянного склероза?
7.1. До нескольких минут.
7.2. До одних суток.
7.3. До 1-2 месяцев.
7.5. До одного года.
8. Какие дополнительные методы исследования в первую очередь необходимо назначить больной для уточнения диагноза?
Ответы к ситуационным задачам
Ответы к задаче № 1
1.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота).
Синдром очагового поражения нервной системы (афазия, гемипарез и гемигипестезия справа).
Судорожный синдром (парциальный судорожный припадок).
Интоксикационный синдром (похудание, субфебрилитет).
1.2. Поражен головной мозг (наличие пирамидного пареза и гемигипестезии
справа, афазии, парциальных двигательных припадков (с джексоновским маршем) указывает на корковую локализацию поражения в области про- и постцентральных извилин, премоторных областей левого полушария).
1.3. Внутричерепной объемный процесс (опухоль головного мозга) с локализацией в лобно-теменной области левого полушария.
1.4. Абсцесс головного мозга, внутричерепная гематома.
1.5. Компьютерная аксиальная томография головного мозга (или магнитно-резонанасная томография), исследование глазного дна.
1.6. При компьютерной томографии - картина опухолевого процесса. На глазном дне - застойные явления.
Ответы к задаче № 2
2.1. Да (краниография, М-ЭХО-скопия, компьютерная томография).
2.2. Да, нуждается.
2.3. Цель госпитализации – экстренная диагностика, лечение (в том числе хирургическое), динамическое наблюдение.
2.5. Гемипарез, афазия, гемигипестезия.
2.6. Открытая черепно-мозговая травма: перелом свода черепа: ушиб головного мозга с моторной афазией, правосторонним центральным умеренно выраженным гемипарезом и гемигипестезией. Сопор.
2.7. Диагноз ушиба головного мозга поставлен на основании наличия синдрома очагового поражения головного мозга, включающего гемипарез, афазию, гемигипестезию (на фоне общемозгового синдрома и локальных признаков травматического повреждения черепа).
Ответы к задаче № 3
3.1. Вертеброгенный компрессионный синдром (грыжа межпозвонокового диска?)
корешков L4 и L5 справа с выраженным болевым синдромом и парезом стопы.
3.2. Рентгенограммы позвоночника в прямой и боковой проекции, магнитно-
резонансная томография позвоночника и спинного мозга.
3.4. Оперативное вмешательство с целью удаления грыжи межпозвонкового диска.
3.5. Опухоль спинного мозга, спинальный инсульт (нарушение спинального
3.6. Нестероидные противовоспалительные средства (например, мовалис или нимесил, или диклофенак, или кетанов).
Центральные миорелаксанты (мидокалм или баклофен, или сирдалуд).
Сосудистые средства для улучшения венозного оттока (например, трентал, или пентоксифиллин).
Ответы к задаче № 4
4.1. Невралгия 2-ой ветви тройничного нерва слева.
4.2. Триггерная (курковая) зона.
4.3. Рентгенография придаточных пазух и верхней челюсти слева; магнитно-резонансная томография головы; церебральная магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая транскраниальная допплерография
4.4. Исключить: вторичную невралгию тройничного нерва и приводящие к ней причины.
4.5. Препараты с выраженным анальгетическим эффектом: мовалис, кеторолак (кетанов), трамал, катадолон.
4.6. Карбамазепины (финлепсин, тегретол); габапентин (тебантин).
Ответы к задаче № 5
5.1. Синдром нарушения сознания (глубокий сопор).
Синдром нарушений дыхания.
Синдром нарушения ритма сердечных сокращений.
Синдром очагового поражения нервной системы (тетраплегия, нарушения
чувствительности, нарушения функции тазовых органов).
5.2. Страдает спинной мозг (в верхнешейном отделе).
5.3. Травма позвоночника и спинного мозга в верхнейшейном отделе.
5.4. Исключить: дискогенную вертеброгенно-сосудистую миелопатию (спинальный инсульт), травму (ушиб, перерыв) спинного мозга.
5.5. Магнитно-резонансная томография позвоночника и шейного отдела спинного мозга и головного мозга (спондилография).
5.6. Транспортировка на щите в положении на спине.
5.7. Нейрохирургическое вмешательство.
Ответы к задаче № 6
6.1. Синдром патологической мышечной утомляемости.
6.2. Глазодвигательные нарушения, синдром тетрапареза, бульбарный синдром. -
6.3. Миастенический синдром, миастенический криз.
6.4. Причина - блок нервно-мышечной проводимости.
6.5. Обеспечить проходимость дыхательных путей, удалить слизь из глотки с помощью отсоса или другим методом и, при наличии показаний начать искусственную вентиляцию легких любым доступным методом, с последующим переводом больного на стационарное аппаратное дыхание.
6.6. Прозериновая проба.
6.7. Прозерин: 0,05% раствор — 2,0 п/к или в/в.
Атропина сульфат 0,2–0,5 мл п/к, в/м или в/в для купирования мускариновых эффектов прозерина.
Метилпреднизолон (метипред) в/в капельно 1,0–1,5 г в сутки (пульс-терапия).
Ответы к задаче № 7
2.1. Общемозговой синдром (головные боли, тошнота, рвота).
Синдром очагового поражения нервной системы (левосторонний гемипарез, гемигипестезия, элементы дисфункции III черепного нерва справа)
2.2. Внутричерепной объемный процесс (вероятна хроническая внутричерепная гематома правополушарной локализации).
2.4. Инсульт (внутримозговое кровоизлияние). Абсцесс головного мозга. Энцефалит (менингоэнцефалит).
2.5. Компьютерная аксиальная томография головного мозга (или магнитно-резонанасная томография); исследование глазного дна.
2.6. Нет (в связи с опасностью вклинения головного мозга).
2.7. Оперативное удаление гематомы.
Ответы к задаче № 8
8.1. Центральный гемипарез справа. Афазия моторная. Центральный парез лицевого и подъязычного нервов справа.
8.2. Зона кровоснабжения левой средней мозговой артерии (левое полушарие).
8.3. Острое нарушение мозгового кровообращения – ишемический инсульт (кардиоэмболического типа) в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне мерцательной аритмии. Центральный парез правых лицевого и подъязычного нервов, моторная афазия, центральный гемипарез справа.
8.4. Магнитно-резонансная томография.
8.5. Нейропротективная терапия: глицин, семакс, мексидол.
8.6. Антиагреганты (например, аспирин или варфарин).
Ответы к задаче № 9
9.1. Менингеальный синдром.
9.2. Тахикардия, артериальная гипертензия (синдром дисфункции сердечно-сосудистой системы).
9.3. Субарахноидальное кровоизлияние.
9.4. Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография головы.
9.6. Поясничная пункция.
9.7. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга.
9.8. Церебральная магнитно-резонансная ангиография или рентгеновская субтракционная ангиография.
9.9. Блокаторы кальциевых каналов (например, нимотоп, нифедипин, кордафлекс при условии отсутствия резкого снижения артериального давления).
Ответы к задаче № 10
10.1. Синдром вегетативной дисфункции – вегетативный криз (паническая атака).
10.2. Психогенные факторы, дисгормональные состояния.
10.3. Эпилептические приступы.
10.4. Магнитно-резонансная (или рентгеновская) томография головного мозга, электроэнцефалография; церебральная ангиография (или магнитно-резонансная церебральная ангиография).
10.5. Бензодиазепины (например, реланиум или седуксен, сибазон), антидепрессанты со сбалансированным или седативным эффектом (например, трициклические антидепрессанты: амитриптилин или триптизол; или ингибиторы обратного захвата серотонина и/или норадреналина, например: пароксетин или сертратлин, или пиразидол и проч.
10.6. Пирацетам (ноотропил), фенотропил.
Ответы к задаче № 11
- нижнего спастического парапареза;
- центрального пареза правого лицевого нерва;
2. Пирамидной, мозжечковой систем.
3. Поражение левого зрительного нерва.
4. Рассеянный склероз, острый первичный рассеянный энцефаломиелит, синдром энцефаломиелита (на фоне церебрального васкулита), мультиинфарктная энцефалопатия.
8. Магнитно-резонансная томография головного мозга, в том числе с внутривенным контрастным усилением; регистрация вызванных зрительных, слуховых потенциалов; консультация окулиста для описания глазного дна.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Читайте также:
