Защемление плечевого нерва у новорожденного
Я, как чукча из анекдота - что вижу то пою. Вот приносили новорождённого с параличом Дюшена-Эрба, повторял матчасть, давайте и вам расскажу.
Травмы плечевого нервного сплетения (brachial plexus injury, далее ТПНС), также называемые неонатальным параличом плечевого сплетения (neonatal brachial plexus palsy) поражают в среднем 1-2 из каждой 1000 новорождённых детей, и являются одними из самых частых родовых травм.
Плечевое сплетение - это группа нервных стволов, которые проходят от позвоночника - под ключицей - через подмышечную впадину - по внутренней стороне плеча - и дальше в руку.
§ В чем причина таких травм?
Одной из наиболее распространенных причин развития ТПНС у младенцев является чрезмерное растяжение и/или сдавление плечевого сплетения во время родов. В большинстве случаев речь идет о стрессовых и сложных родах, особенно тех, в которых используется наложение акушерских щипцов или вакуумного инструмента.
§ То есть виноваты акушеры? Так я и знал(а)! Мы же просили кесарево!
Это очень инфантильная и несправедливая позиция. Акушеры не от хорошей жизни иногда выбирают агрессивные методики экстренного родоразрешения, а по очень серьёзным или даже жизненным показаниям (выбор может стоять между жизнью плода/матери и щипцами); кесарево сечение - это тоже не молнию на сумке расстегнуть, это серьёзная операция со своими рисками. Так что опасайтесь примитивных суждений и категоричных вердиктов, они почти всегда несправедливы.
Помимо травматичных методик родоразрешения, факторами риска травм плечевого сплетения являются:
- роды в ягодичном предлежании
- крупный вес и длина ребёнка (макросомия плода)
- вклинение и застревание плеч младенца в тазовой области матери более 1 минуты (дистоция плечиков)
- диабет у матери
- недоразвитие мышц шеи
- ожирение у матери.
Травма плечевого сплетения может возникнуть, если врач применит чрезмерное давление или вытягивание ребенка во время самопроизвольных родов. Например, когда головка ребенка уже вышла, но плечи вклинились в тазовую область матери. В таком случае возникает угроза асфиксии ребенка, или развития другого опасного медицинского осложнения - и врачу приходится выводить плечико, прикладывая чрезмерное усилие. Это может привести к разрыву или растяжению плечевого сплетения, перелому ключицы и другим травмам, однако у врача в такой ситуации нет другого выбора, кроме как "из двух зол меньшее".
В некоторых случаях чрезмерно интенсивные схватки могут привести к травмам плечевого сплетения. Если роды затягиваются и ребенок застрял в родовом канале, схватки матери могут вызвать чрезмерное давление на голову и плечи ребёнка, что также может приводить к синякам, разрывам и переломам. См также видео внизу поста.
§ Какие виды травм плечевого сплетения бывают?
Есть несколько типов травм плечевого сплетения, одни из них более распространены и менее опасны, другие встречаются реже, но часто оставляют стойкие неврологические дефекты.
Нейрапраксия - наиболее распространенный и наименее тяжелый тип травмы плечевого сплетения, он характеризуется незначительными сдавлениями или разрывами в нервах.
Повреждения при нейрапраксии затрагивают только оболочку нерва, а сами проводящие пути не поражаются. Тем не менее, нейрапраксия может причинять боль и дискомфорт, пока не разрешится.
Симптомы нейрапраксии могут включать:
- Мышечную слабость в зоне поражения
- Жжение, покалывание и/или онемение в пораженной области
- Повышенную чувствительность (гиперестезию) в пораженной области
- Ложные ощущения (парестезии)
Поскольку это самая лёгкая травма плечевого сплетения, она обычно самопроивольно разрешается в течение нескольких месяцев.
Паралич Дюшена-Эрба (ПДЭ) является классическим проявлением травмы плечевого сплетения. Он возникает при поражении верхних стволов нервов.
- Полный или частичный паралич в пораженной руке, возникающий сразу после рождения
- Потеря чувствительной и/или двигательной функции в пораженной руке
- Пораженная рука младенца приведена к туловищу в полусогнутом положении, либо атонично лежит вдоль тела.
Тяжесть и продолжительность клинических проявлений зависят от глубины травмы. Часто ПДЭ проходит сам в течение 1-3 месяцев, но восстановление иногда бывает неполным, или вовсе не наступает; хорошим прогностическим признаком является положительная динамика в первые две недели жизни.
Паралич Клумпке возникает при травме нижних стволов плечевого сплетения, и проявляется примерно теми же симптомами, что и паралич Дюшена-Эрба, но поражает другие группы мышц, и имеет свои клинические особенности.
Обычно паралич Клюмпке проходит сам в течение 1-3 месяцев, но восстановление иногда бывает неполным, или вовсе не наступает; хорошим прогностическим признаком является положительная динамика в первые две недели жизни.
Неврома возникает, когда после травмы плечевого сплетения, в окружающих его тканях развивается рубцовая ткань, вызывая чрезмерное давление на поврежденный нерв. Это затрудняет прохождение нервных импульсов к мышцам и обратно.
Неврома может пройти бесследно сама по себе, если рубцовая ткань скудная и негрубая. Однако, если рубец крупный, может потребоваться операция для удаления рубцовой ткани и освобождения нервных стволов.
§ Как врач определяет диагноз ТПНС?
Помимо обычного наблюдения за лежащим младенцем, при котором видно отсутствие спонтанных движений в пораженной руке и/или спастическое вынужденное положение кисти, врач проверит рефлекс Моро: если младенца напугать (хлопком в ладоши или ударом по пеленальному столику) он обычно симметрично раскидывает руки в стороны, а затем обнимает себя. При ТПНС он будет это делать только здоровой рукой, вторая не среагирует, или будет грубая асимметрия и скудность движений в больной руке, по сравнению со здоровой. См также видео внизу поста.
У врача есть целый набор подобных клинических приёмов, чтобы определить степень подвижности пораженной руки. Кроме того, врач проведет физикальный осмотр, может назначить дополнительные тесты, например рентгенографическое исследование, чтобы исключить перелом ключицы. Врач сравнит размеры рук, чтобы убедиться, что травма произошла именно в родах, а не во время беременности (во втором случае пораженная рука отстает в размерах от здоровой). Все это влияет на выбор терапии и прогноз.
§ Раз ТПНС обычно связаны с тяжелыми родами, вероятно паралич руки часто сочетается с другими травмами?
Да, именно так. Как опытный грибник, найдя один гриб, не сразу уходит с этого места, а сперва проверяет ближайшие окрестности - так опытный неонатолог или педиатр, найдя паралич руки, прицельно проверяет симптомы самых частых сочетанных травм:
- перелома ключицы и плеча
- паралича лицевого нерва
§ Как это лечится?
Как сказано выше, вид и объем лечения будет зависеть от типа и тяжести травмы. Большинство детей излечиваются и полностью восстанавливают подвижность руки без всякого лечения или с помощью терапии физическими упражнениями.
В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство для освобождения нервов из невромы. В некоторых случаях, при полном разрушении нерва и строго в раннем возрасте, может быть полезной микрохирургическая операция по трансплантации нерва: когда нерв от здоровой и менее значимой мышцы выделяют и пересаживают на место разрушенного нерва в плечевом сплетении. Этот метод терапии не способен сделать руку здоровой, однако во многих случаях такая операция позволяет увеличить объем движений, и хотя бы частично использовать руку в дальнейшей жизни.
Важно отметить, что операция обычно откладывается до трех месяцев жизни, так как высока вероятность того, что паралич пройдет сам, хотя бы частично.
Большинство младенцев, перенесших травмы плечевого сплетения, восстанавливаются в течение первых трех месяцев; во многих случаях врач может порекомендовать терапию физическими упражнениями и ежедневный массаж поврежденной области.
§ Как проводится физическая терапия?
Цель физиотерапии - помочь младенцам развить мышцы и невры в пораженной области и, в конечном итоге, максимально восстановить фукнциональность поврежденной руки. Массаж, сгибание/разгибание до предела диапазона движений суставов, растяжка и силовые упражнения - все это типичные физиотерапевтические действия (см ссылку на видео внизу поста). Особенно важна и эффективна физиотерапия после проведенной хирургической операции.
Физиотерапию целесообразно начинать после второй-третьей недели жизни, чтобы дать возможность зажить первичным травмам в плече; в первые недели после травмы плечо болит, и упражнения могут доставлять слишком много боли младенцу.
Медикаментозная терапия назначается редко, и имеет целью лишь облегчить боль и помочь ослабить мышцы, которые давят на нервы.
Большинство младенцев полностью излечиваются от травм плечевого сплетения, восстанавливают движения в руке в полном объёме. Однако, если функция руки не восстановилась в течение трех-шести месяцев, прогнозы менее оптимистичны; у таких детей парезы или параличи могут оставаться пожизненно.
Чем тяжелее травма, тем меньше шансов на полное выздоровление. По данным исследований, шансы на полное восстановление функций руки после тяжелых поражений составляют не более 50%. Для менее тяжелых травм плечевого сплетения, которые однако, требуют хирургического вмешательства, успешные исходы составляют до 90%.
Важно отметить, однако, что каждая травма и каждая ситуация уникальны. Врачи объяснят родителям прогнозы и объем лечения в зависимости от конкретных травм и особенностей у конкретного ребенка.
§ Как живут дети, у которых паралич не прошел, несмотря на лечение?
У некоторых детей пораженная рука имеет заметно меньшие размеры, чем здоровая рука. Это происходит потому, что нервы - это не только "электропровода", они еще и влияют на рост тканей. Хотя пораженная рука будет продолжать расти по мере взросления ребенка, темпы ее роста будут ниже чем у здоровой руки, и разница в размерах станет более заметной со временем.
Дети очень легко адаптируются. Поддерживайте и ободряйте их, сфокусируйте их на тех занятиях, которые у них получаются лучше. Это поможет вашему ребенку развить здоровое чувство собственного достоинства и компенсировать любые ограничения в предстоящей жизни.
PS под постом - глава о ТПНС из Нельсона 17
Защемление нерва в плечевом суставе – распространенная проблема. Многие его путают с воспалительным процессом, хотя это две разные неврологические болезни, которые имеют похожую симптоматику. При этом специалисты отмечают, что при несвоевременной терапии защемление способно привести к развитию воспалительного процесса. Во избежание такого осложнения требуется обратить внимание на первые симптомы и обратиться за квалифицированной помощью к специалисту.
Признаки недуга
Может происходить защемление различных нервов (в частности, подмышечных, лучевых и срединных). Как показывает практика, в ходе диагностических обследований часто устанавливают, что был поражен лучевой нерв. Он относится к нервным стволам, состоящим из двигательной и чувствительной части.
При защемлении нерва в плече симптомы у разных пациентов могут немного отличаться между собой (в зависимости от причины, которая спровоцировала недуг). Однако есть общие характерные признаки. В первую очередь, человек испытывает сильную боль. Она может быть разного характера (к примеру, резкая или ноющая), возникать даже в состоянии покоя, когда на плечо не оказывается дополнительная нагрузка. Как правило, оно продолжается долгое время.
В целом, все клинические проявления подразделяют на три основные группы: острые, подострые и хронические. Острые признаки характерны для компрессии, которая возникла на фоне травматического влияния. Чаще всего они сопровождают перелом, растяжение или разрыв связочной сухожильной ткани. Подострые признаки характерны для сложных патологий опорно-двигательного аппарата (к примеру, деформирующиего остеоартроза).
Хронические признаки связаны с дегенеративно-дистрофическими болезнями позвоночного столба (например, при наличии шейного остеохондроза с корешковым синдромом). Они отличаются болезненными ощущениями тупого характера. Они присутствуют постоянно, но за счет ограничения подвижности человек часто не обращает на них внимание.
В соответствии со спецификой поражения специалисты отмечают следующие возможные клинические проявления:
повышенное потоотделение (выделение пота усиливается во время приступов боли);
ползания мурашек по верхним конечностям и области между лопатками;
чувство онемения в большом, указательном и среднем пальцах;
ограничение движений в суставах кисти после ночного сна или долгого отдыха;
появление непроизвольных мышечных подергиваний;
гиперемия и бледность кожных покровов;
нарушение кожной чувствительности (патологическое снижение чувствительности) в области плеча и предплечья.
Особой угрозы для жизни пациента патология не представляет, однако при отсутствии должной терапии патологический процесс способен прогрессировать вплоть до атрофии мышц. Исходя из этого, при обнаружении вышеописанных признаков, следует не затягивать с визитов к врачу-неврологу.
Причины защемления нерва в плече
Защемление нерва может произойти по нескольким причинам, но случается такое в случае, когда нервное волокно сдавливается близлежащими тканями. В результате нервный пучок может воспалиться, что приведет к появлению отечности. В большинстве случаев поражение затрагивает подмышечные, лучевые и срединные нервы. Среди наиболее распространенных факторов, спровоцировавших появление недуга, отмечают:
дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночного столба (в частности, остеохондроз и артроз);
сложные болезни опорно-двигательного аппарата (например, грыжи межпозвоночных дисков);
отклонения в работе эндокринной системы (ожирение). Избыточный вес оказывает усиленное давление на мышцы и нервы, что значительно увеличивает вероятность появления недуга;
ревматоидный артрит. Заболевание повреждает нервы в течение некоторого времени, что повышает риск защемления. Возникшие костные шпоры способны привести к ограничению пространства для нервов плеча, что и провоцирует недуг;
различные травмы (ушибы, вывихи, переломы);
продолжительное хождение на костылях;
патологии центральной нервной системы;
малоподвижный (сидячий) образ жизни;
воспаление синовиальной сумки (бурсит);
дисплазия соединительной ткани;
чрезмерная физическая нагрузка на плечо во время занятий спортом;
неудачно выполненные инъекции в область плечевого сустава;
инфекционные патологии (к примеру, туберкулез и сифилис);
новообразования в области плеча и подмышки (как доброкачественного, так и злокачественного характера);
поражение акромиального сочленения;
усиленная и продолжительная нагрузка на плечевой сустав;
хроническое отравление свинцом;
осложнения после оперативных вмешательств (наличие спаек или рубцов).
Диагностика патологии
Невралгию зачастую путают с невритом (развитием воспалительного процесса) поскольку у них похожие симптомы. Несмотря на то, что это разные патологии, при неадекватной и несвоевременной терапии велика вероятность, что защемленный нерв воспалится. Кроме этого, защемление нерва имеет схожую симптоматику при различных нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы, когда отмечаются проблемы с кровообращением и снабжением волокон кислородом.
Чтобы установить, что источник болезненных ощущений и других симптомов кроется именно в защемлении, требуется обратиться к квалифицированному специалисту. На первичном приеме он выслушает все жалобы пациента, соберет анамнез и проведет неврологическое обследование. Для этого будут проверены чувствительность пальцев и сухожильные рефлексы. При наличии защемления пациент не сможет развести в стороны большой палец и мизинец. Проблемы возникнут и со сжатием всех пальцев в кулак.
Сущность еще одного способа диагностики состоит в проверке на синдром висячей кисти. Он будет подтвержден в той ситуации, если при вытянутой в горизонтальном положении руке человек не в состоянии удерживать кисть параллельно полу. Дополнительно, чтобы поставить достоверный диагноз и провести дифференциацию с другими заболеваниями, врач-невролог назначит инструментальное обследование. Кроме того, оно позволит определить основную причину сдавливания нерва. Пациенту могут быть назначены следующие методики:
рентгенологическое исследование. Это самый простой вид инструментального обследования. Врачи назначают его в первую очередь. Исследование не занимает много времени и практически не имеет противопоказаний. По результатам полученной рентгенограммы удается обнаружить ряд дегенеративно-дистрофических заболеваний, остеофиты, кисты и другие опухоли (доброкачественного и злокачественного характера);
ультразвуковое исследование. Как правило, к ней прибегают только в том случае, когда есть подозрения на нарушения в работе сердечно-сосудистой системы. Эта методика достаточно мобильна, доступна, она характеризуется отсутствием болезненных ощущений и быстротой проведения;
компьютерная томография (КТ). Это более информативная методика по сравнению с рентгенографическим исследованием. Она хорошо визуализирует костные структуры позвоночника, позволяет определить возможность смещения костей. Компьютерная томография отличается высокой эффективностью, позволяет установить степень защемления нерва;
магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный способ диагностики характеризуется полной безопасностью для пациента. Болезненные ощущения во время исследования не возникают. Количество противопоказаний минимально. Магнитно-резонансная томография дает возможность обнаружить причину, которая спровоцировала развитие недуга. Она хорошо отображает структуру тканей плечевого сустава и состояние близлежащих тканей.
К лабораторному исследованию прибегают, как к вспомогательному методу диагностики, поскольку оно не дает развернутое представление о клинической картине. Однако общий анализ крови позволяет обнаружить неврит (развитие воспалительного процесса). В этом случае количество лейкоцитов в крови пациента будет увеличено.
Профилактические мероприятия
Как и в случае с любой патологий, намного проще предотвратить появление недуга, чем осуществлять его терапию. В первую очередь, следует контролировать свой вес, нельзя допускать ожирения. Если есть склонность к избыточному весу, рекомендуется записаться на прием к врачу-диетологу. Он составит примерное меню, подробно расскажет о продуктах, которые можно употреблять и о тех, которые лучше не включать в ежедневный рацион.
Следует употреблять продукты, богатые кальцием и калием. Они участвуют в клеточном метаболизме. Их недостаток приводит к симптомам защемления нерва. Вводя в рацион продукты с высоким содержанием калия и кальция, удается восстановить функции нервов. Калий содержится в орехах и фруктах (например, бананах), а кальций в зелени и кисломолочной продукции.
Важно следить за правильной осанкой (держать спину прямо). Искривленный позвоночник приводит к проблемам со спиной и нарушению в работе многих внутренних органов. Специалисты рекомендуют спать на жестком ортопедическом матрасе (или средней жесткости). При сидячей работе требуется делать небольшие перерывы – ходить по комнате несколько минут.
Малоподвижный образ жизни негативно отражается на состоянии здоровья, способен привести к защемлению нервы. Важно заниматься умеренными видами спорта, ввести в привычку делать зарядку по утрам. Выполнение упражнений, направленных на растяжку и укрепление мышц и суставов – важное профилактическое мероприятие. Главное условие – их должен подобрать лечащий врач на основе физического состояния пациента.
Группа риска
Недуг может коснуться людей разных возрастных категорий. Согласно статистическим данным, чаще всего он поражает женщин. Это связано с большой вероятностью развития синдрома кистевого туннеля, который выступает в роли общего источника ущемленных нервов. Повышен риск развития защемления нерва:
у женщин, ожидающих ребенка;
у людей, профессионально занимающихся тяжелыми видами спорта;
у людей с неправильной осанкой (искривленным позвоночным столбом);
у людей с дегенеративно-дистрофическими патологиями позвоночника;
у людей, чья профессиональная деятельность связана с повышенной физической нагрузкой на область плеча (например, строители или грузчики).
При обстоятельствах, затрудняющих нормальный процесс родов (узкий таз роженицы, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов и др.) частота родовых повреждений увеличивается до 5,7%. Таким образом, частота родовых повреждений отражает уровень развития акушерско-гинекологической помощи беременным. Родовые повреждения плечевого сплетения являются тяжелым заболеванием. По данным О. В. Дольницкого (1985), исходы родовых повреждений плечевого сплетения представлены следующим образом: 20% — выздоровление, 50—60% — остаются различные последствия, требующие лечения, 20—30% — инвалидность.
По данным В. И. Карчемского (1981), инвалидность при родовых повреждениях плечевого сплетения достигает 40—50%. По данным А. Ф. Краснова и М.А.Иванова (1980), только в 7,55% наступает восстановление функции конечности от консервативного лечения. В остальных случаях показано оперативное лечение.
Симптомы
В. Д. Дедова (1983) в клинической картине родовых повреждений плечевого сплетения различает острый и резидуальный период. Острый период наблюдается у новорожденных. Рука больного неподвижна, предплечье пронировано, пальцы кисти согнуты, активные движения в конечности отсутствуют и не вызываются щипком, уколами и другими приемами, имеются все признаки вялого паралича. Движения в руке появляются в разные сроки у каждого больного, которые зависят прежде всего от тяжести поражения. Клиническая картина резидуального периода отличается крайним разнообразием и зависит от доминирующего поражения различных корешков сплетения. Симптоматика при родовых повреждениях зависит от типа паралича. Большинство авторов различают четыре типа родовых повреждений плечевого сплетения.
- Верхний тип — паралич Дюшенна—Эрба, возникает при повреждениях корешков Ci—С4.
- Нижний тип — паралич Дежерин-Клюмпке, возникает при повреждениях корешков Cs—Th2.
- Тотальный тип — паралич всей верхней конечности, возникает при повреждениях корешков Ci—Th2.
- Смешанный тип — паралич, вызванный повреждениями отдельных нервов (срединного, локтевого, лучевого, подмышечного) или их сочетанием.
Во всех случаях родового повреждения плечевого сплетения пораженная конечность укорочена как за счет плеча, так и за счет предплечья, определяется ее внутриротационная установка, имеется атрофия мышц (рис. 5.1). В плечевом суставе ограничено отведение, в локтевом суставе — разгибание.
- При верхнем типе в основном поражаются следующие мышцы: дельтовидная, двуглавая мышца плеча, клювовидно-плечевая, большая грудная, трапециевидная мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная, надостная, передняя зубчатая, малая круглая. При этом мышцы страдают в разной степени и в соответствии с этим вызывают функциональные нарушения. Чаще всего в таких случаях при сохранившейся функции кисти и пальцев отмечаются невозможность активного отведения плеча от туловища и заведение ее назад.
- При нижнем типе в основном поражаются следующие мышцы: локтевой и лучевой сгибатели запястья, сгибатели пальцев, длинная ладонная, длинный лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатель пальцев, круглый пронатор, квадратный пронатор, червеобразные и межкостные. Мышцы поражаются в разной степени, что вызывает соответствующие нарушения функции кисти и пальцев. При этом в зависимости от доминирующего поражения разных мышц возникают различные нарушения функции — сгибание или разгибание кисти или пальцев. Причем движения в локтевом и плечевом суставах не страдают.
- При тотальном типе поражаются все мышцы конечности, рука полностью обездвижена, висит, как плеть, раздражение кожи не вызывает ответной реакции.
- При смешанном типе нарушение функции конечности развивается в виде поражения отдельных нервов или их сочетаний. Родовые повреждения плечевого сплетения как посттравматические нейрогенные деформации.
Симптомокомплекс родовых повреждений плечевого сплетения в резидуальном периоде представляет собой типичные посттравматические и нейрогенные деформации [Меркулов В. Н., 1991 ]. Механизм развития этих деформаций представлен следующим образом: паралич мышц — необратимые изменения в парализованных мышцах — мышечный дисбаланс — вторичные изменения в сухожильно-мышечных, капсульно-связочных, костно- суставных элементах денервированного сегмента конечности.
Вторичные изменения проявляются в сухожильно-мышечных элементах развитием фиброза в мышечной ткани парализованных мышц, перерастяжением и истончением их сухожилий, укорочением сухожилий функционирующих мышц; в капсульно-связочных элементах — перерастяжением и истончением капсулы суставов и связочного аппарата на стороне парализованных мышц и сморщиванием на стороне функционирующих мышц; в костно-суставных элементах — укорочением, деформациями, патологической ротацией костей, вывихами и подвывихами в суставах денервированного сегмента конечности.
На основании представленной схемы патогенеза становится ясным развитие основных клинических проявлений повреждений плечевого сплетения. Приводящая контрактура в плечевом суставе развивается в результате нарушения мышечного равновесия. При повреждении верхнего отдела плечевого сплетения (корешки Ci—€4) оказываются поврежденными дельтовидная и малая круглая мышцы, (мышцы, которые отводят и вращают плечо кнаружи). Их антагонисты — подлопаточная, большая грудная, большая круглая мышцы и широчайшая мышца спины — вращают плечо кнутри. Формируется приводящая контрактура плечевого сустава.
В большинстве случаев имеет место сочетанная деформация кисти, вызванная повреждением всех трех нервов. Рентгенологическое обследование больных выявляет на пораженной стороне отставание в размерах лопатки, удлинение акромиона, укорочение и деформацию ключицы, недоразвитие и деформацию плечевой кости. Электромиографическое исследование подтверждает степень поражения различных групп мышц верхней конечности.
Лечение детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения
Лечение необходимо начинать с рождения ребенка. Методы лечения зависят от периода заболевания. Все методы можно разделить на консервативные и оперативные. В острый период родового повреждения плечевого сплетения в большинстве случаев применяют консервативное лечение.
При этом важно помнить, что лечение у новорожденных имеет ряд особенностей. Компенсаторные возможности и пластичность нервной системы у детей в условиях еще не сформировавшихся структур и функций имеют более широкие пределы, чем у взрослых. Консервативное лечение у новорожденных направлено на стимуляцию регенерации поврежденных нервных волокон, профилактику контрактур, рассасывание травматической инфильтрации тканей и гематом.
Парализованной ручке необходимо придать положение, обеспечивающее расслабление корешков плечевого сплетения и покой. Таким положением являются отведение плеча от туловища на 50— 70°, наружная ротация на 45—60° и сгибание в локтевом суставе до 100—110° на отводящей подушке или шине из гипса или поливика. Из медикаментозных средств назначают инъекции витаминов Bi и Bia, прозерина или галантамина, дибазол с никотиновой кислотой. Из физиотерапевтических средств назначают ультразвук или электрофорез лидазы и йодида калия в сочетании с массажем и ЛФК. Оперативное лечение родовых повреждений плечевого сплетения в остром периоде не имеет широкого распространения, что, очевидно, связано с высоким риском оперативных вмешательств у детей в возрасте до одного года и недостаточной подготовленностью врачей.
По данным О. В. Дольницкого (1985) и Ю. О. Дольницкого (1985), оперативное лечение в остром периоде направлено на ревизию плечевого сплетения с последующим невролизом, швом или пластикой его пучков. Оптимальный возраст для операции на плечевом сплетении составляет от 4 мес до 2 лет. Оперативное лечение в остром периоде дает благоприятные результаты в 86,6% и свидетельствует о его целесообразности. В резидуальном периоде консервативное лечение направлено на восстановление и укрепление пораженных мышц, профилактику и лечение контрактур в суставах верхних конечностей. При этом широко применяют ЛФК, массаж, электростимуляцию мышц, парафиновые и грязевые аппликации, плавание.
Операция
Оперативное лечение в резидуальном периоде целесообразно проводить у детей старше 4 лет. При повреждениях плечевого сплетения верхнего типа оперативное лечение направлено на устранение сгибательной приводящей и внутриротационной контрактур в плечевом суставе. Это достигается путем сухожильно-мышечной пластики, деротационной остеотомии плечевой кости или их сочетанием. В настоящее время применяют следующие оперативные вмешательства.
1. Операция Эпископе, заключающаяся в пересадке подлопаточной мышцы на сухожилие малой круглой мышцы и перемещении точки прикрепления большой круглой мышцы на задневнутреннюю поверхность плечевой кости. Таким образом, внутренние ротаторы превращаются в наружные.
2. Операция, предложенная А. Н. Чижик-Полейко (1975), на плечевом суставе, заключающаяся в удлинении сухожилия широчайшей мышцы спины, отсечении сухожилия большой грудной мышцы от плечевой кости и перемещении его на дельтовидную мышцу, рассечении сухожилия подлопаточной мышцы.
3. Деротационная остеотомия плечевой кости. Большинство авторов применяют остеотомию в верхней трети. По нашим данным, наиболее целесообразной является остеотомия в нижней трети плечевой кости с фиксацией пластинкой. При этом необходимым условием является предварительное выделение лучевого нерва.
4. Остеотомия костей предплечья. Показана при наличии супинационной или пронационной установки предплечья. Необходимо четко дифференцировать, за счет какого сегмента верхней конечности имеется патологическая установка — за счет плеча или за счет предплечья.
5. Артродез плечевого сустава. Может быть выполнен при полном параличе дельтовидной мышцы и хорошей функции мышц лопатки. Сращение плечевой кости с лопаткой обеспечивает активное отведение плеча за счет мышц лопатки.
При операции тщательно удаляют хрящевой покров с головки плеча я суставной впадины лопатки и фиксируют головку плечевой кости к лопатке металлическими винтами. Плечу придают положение отведения под углом 70°, приведения кпереди под углом 40°, наружной ротации в 15°. Фиксация торакобрахиальной гипсовой повязкой длится от 4 до 6 мес. Операцию обычно выполняют в возрасте 12—13 лет. При повреждениях плечевого сплетения нижнего типа оперативные вмешательства направлены на улучшение функции кисти.
Виды оперативных вмешательств зависят от преимущественных нарушений функции различных нервов.
- Сухожильно-мышечная пластика по Девиду—Грину [David P., Green, 1983]. Применяют при выпадении функции лучевого нерва и сохранении функции срединного и локтевого нервов, и направлена операция на восстановление активного разгибания кисти и пальцев кисти. При этом круглый пронатор пересаживают на сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья, сухожилие длинной ладонной мышцы — на сухожилие длинного разгибателя большого пальца, сухожилие локтевого сгибателя запястья на сухожилие разгибателя пальцев.
- Сухожильно-мышечная пластика по методу Остен-Сакена— Джанелидзе [Джанелидзе Ю. Ю., 1945]. Применяют при выпадении функции лучевого нерва. При этом сухожилие лучевого сгибателя запястья пересаживают на сухожилие разгибателя пальцев, а сухожилие локтевого сгибателя запястья — на сухожилия мышц, разгибающих и отводящих большой палец.
- Сухожильно-мышечная пластика по Голднеру—Ирвину [GoldnerJ., Irwin С., 1950]. Применяют при выпадении функции срединного нерва, и направлена операция на восстановление оппозиции I пальца. При этом сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца пересаживают на проксимальную фалангу I пальца с созданием блока на уровне гороховидной кости.
- Капсулопластика пястно-фаланговых суставов по Занколли [Zancolli E., 1957]. Применяют при выпадении функции локтевого нерва, и направлена операция на устранение когтеобразной деформации пальцев кисти. При этом по дистальной ладонной складке кисти обнажают капсулу пястно-фаланговых суставов (чаще IV—V, при необходимости II—III—IV—V пальцев), сухожилия сгибателей пальцев отводят в сторону, на ладонной поверхности капсулы пястно-фаланговых суставов выкраивают П-образный лоскут, основанием обращенный дистально, и сшивают в виде дубликатуры в положении сгибания проксимальных фаланг пальцев под углом 100— 110° .
- Артродез кистевого сустава. Применяют при одновременном выпадении функций лучевого, срединного и локтевого нервов, когда стабилизация кистевого сустава путем сухожильно-мышечной пластики не представляется возможной. Артродез кистевого сустава выполняют по методике Кемпбелла—Кеокорка.
Читайте также:
