Гнойный менингит антибактериальная терапия

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва

Бактериальные менингиты являются тяжелыми жизнеопасными заболеваниями, встречающимися у больных разных возрастных групп. В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) бактериальные менингиты относятся к нечастым инфекциям, однако, прогноз при этом заболевании неудовлетворительный. Ранняя диагностика менингита является определяющим фактором успешной терапии и улучшения прогноза у этих больных.

Этиология
В этиологии бактериальных менингитов преобладают Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae . Реже наблюдаются другие микроорганизмы: Enterobacteriaceae (чаще - Е. соli ), Streptococcus spp., Staphylococcus spp., P. aeruginosa, Listeria monocytogenes, Salmonella spp. Имеются определенные возрастные особенности в структуре возбудителей менингитов.
У новорожденных в этиологии преобладают грамотрицательные бактерии (прежде всего, кишечная палочка) и стрептококки (прежде всего, Streptococcus agalactiae ), реже могут отмечаться листерии, стафилококки. У детей чаще встречаются менингококки и гемофильная палочка, у взрослых – менингококки и пневмококки.
Стафилококковые менингиты чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, после перенесенной черепно-мозговой травмы или в случае послеоперационного менингита. Кроме того, стафилококковый менингит может быть проявлением генерализованной стафилококковой инфекции, занесенной гематогенным путем из первичного очага – эндокардит, остеомиелит, пневмония.
Таблица 1. Этиотропная терапия бактериальных менингитов

Ампициллин 3 г х 4 + гентамицин 1,7 мг/кг х 3

Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия гнойных менингитов

* При широком распространении в регионе пенициллинрезистентных штаммов пневмококка не рекомендуется.
** При подтверждении псевдомонадной этиологии следует добавить аминогликозид.
*** При выделении метициллинчувствительных штаммов ванкомицин целесообразно заменить на оксациллин в сочетании с гентамицином.

Пневмококки являются частыми возбудителями менингита у больных всех возрастных групп (за исключением новорожденных). Менингит может осложнять течение пневмококковой пневмонии, сопровождающейся бактериемией.
Pseudomonas aeruginosa является нечастым возбудителем бактериальных менингитов. Однако этот возбудитель имеет значение в случаях послеоперационного менингита, а также в редких случаях у новорожденных.
Listeria monocytogenes в этиологии бактериальных менингитов имеет небольшое значение. В редких случаях этот микроорганизм встречается при менингите у новорожденных. У взрослых листериозный менингит описан у больных с врожденными или приобретенными нарушениями иммунитета (лимфоретикулярные заболевания, трансплантация органов, сахарный диабет, алкоголизм).

Клиническая картина
Классическими симптомами менингита, позволяющими заподозрить заболевание, являются лихорадка, головная боль, менингиальные симптомы и признаки нарушения деятельности центральной нервной системы (заторможенность или возбуждение, нистагм, нарушение сознания, судороги). В более поздние сроки развиваются признаки повышенного внутричерепного давления (гипертензия, брадикардия, кома). К сожалению, перечисленные ранние признаки бактериального менингита могут отсутствовать у больных, находящихся в ОИТ. Кроме того, тяжелая фоновая патология может маскировать симптоматику заболевания. Несмотря на относительную редкость данного заболевания, врачи в ОИТ должны быть насторожены в отношении возможного менингита, особенно у пациентов, госпитализированных в коматозном состоянии, перенесших черепно-мозговую травму и операцию на головном мозге.

Диагностика
Диагностика бактериального менингита основывается на данных исследования спинномозговой жидкости: при менингите наблюдается увеличение количества лейкоцитов, как правило, свыше 1000 в 1 мм 3 , причем в формуле превалируют нейтрофилы (обычно 80% и выше). В то же время в некоторых случаях острого бактериального менингита в ликворе могут преобладать лимфоциты, например, у новорожденных — при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, или у пациентов с менингитом, вызванном Listeria monocytogenes. Снижение концентрации глюкозы в ликворе (менее 40 мг/дл) и повышение уровня белка (100–500 мг/дл) также характерно для бактериального менингита.
Этиологическая диагностика бактериальных менингитов является определяющим фактором успешной терапии. Микроскопия и микробиологическое исследование спинномозговой жидкости необходимо проводить у всех больных с подозрением на менингит. Результативность микробиологических методов возрастает, если больной не получал антибактериальную терапию.
Забор ликвора для микробиологического исследования осуществляют следующим способом. После тщательной обработки кожи в месте люмбальной пункции, с помощью стерильной иглы забирают 2 мл спинномозговой жидкости и помещают ее в стерильный контейнер. Пробы в лабораторию доставляют немедленно (в течение 5–10 мин). Информативным методом является окраска материала по Граму и определение наличия бактерий в спинномозговой жидкости и их вид (грамположительные или грамотрицательные), что может оказать помощь в ориентировочной оценке этиологии заболевания и выборе стартовой терапии.
Кроме традиционных методов микроскопии и выделения чистых культур в настоящее время доступны экспресс-методы, позволяющие в течение 1 ч выявить ведущих возбудителей менингита. К таким методам относится реакция латекс-агглютинации.

Лечение
При менингите антибактериальная терапия должна начинаться как можно раньше, и на первом этапе, до выделения возбудителя, речь идет об эмпирической терапии. При установленном микробиологическом диагнозе этиотропное лечение должно проводиться в соответствие с данными чувствительности выделенного возбудителя.
Средством выбора при менингококковом менингите до настоящего времени остается бензилпенициллин как препарат, обладающий высокой активностью в отношении этого микроорганизма, а резистентность практически не встречается.
При пневмококковом менингите стандартным препаратом также был бензилпенициллин. Однако в последние годы ситуация изменилась в связи с увеличением частоты штаммов пневмококка, устойчивого к пенициллину. Было показано, что назначение бензилпенициллина при менингите, вызванном пенициллинрезистентными пневмококками, может сопровождаться неудачей в лечении. В этой связи при пневмококковой этиологии менингита препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения – цефтриаксон или цефотаксим. В качестве альтернативных средств (а также при высоком уровне устойчивости пневмококков к пенициллину) целесообразно использовать меропенем или ванкомицин.
При менингите, вызванном гемофильной палочкой, препаратами выбора являются цефтриаксон и цефотаксим. Применение ампициллина в этом случае должно быть ограничено, так как в последние годы отмечено увеличение частоты штаммов гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы и проявляющих устойчивость к препарату.
При менингите, вызванном энтеробактериями ( Е. соli и другие) препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения. При выделении штаммов бактерий, резистентных к этим антибиотикам, следует назначить меропенем.
При лечении стафилококкового менингита (в случае оксациллинчувствительных штаммов) можно использовать оксациллин в дозе 12–16 г в сутки; альтернативным препаратами (как и в случае выделения оксациллинрезистентных стафилококков) являются ванкомицин и тейкопланин.
Менингит, вызванной синегнойной палочкой, встречается редко, однако протекает тяжело, с высоким уровнем летальности. Наиболее надежными режимами антибактериальной терапии являются цефтазидим или меропенем в комбинации с аминогликозидным антибиотиком.
Режимы этиотропной антибактериальной терапии менингитов и ориентировочная длительность лечения представлены в табл. 1.
На первом этапе лечения или при отрицательных результатах микробиологического исследования применяют эмпирический выбор режима антибактериальной терапии с учетом наиболее вероятных возбудителей (табл. 2).
Препаратами выбора при менингите у взрослых и детей являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон или цефотаксим), так как они в наиболее полной степени перекрывают спектр возможных возбудителей заболевания. У новорожденных и детей первого месяца жизни, а также у больных с тяжелыми дефектами иммунитета, цефалоспорины III поколения следует сочетать с ампициллином, так как они не обладают активностью в отношении листерий. В качестве альтернативы цефалоспоринам III поколения можно применять меропенем, причем последний обладает активностью в отношении листерий, поэтому его не надо сочетать с ампициллином.
В случае посттравматического или послеоперационного менингита оптимальным препаратом, наиболее полно перекрывающем спектр потенциальных возбудителей, является меропенем, эффективны также цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим); при неэффективности к режиму монотерапии следует добавить ванкомицин. При высоком риске Р. aeruginosa следует использовать цефтазидим.
В случае неэффективности начальной эмпирической терапии менингита (при сохранении признаков бактериального воспаления мозговой оболочек), необходимо произвести еще одну попытку выделения микроорганизмов из спинномозговой жидкости, а в плане эмпирической терапии наряду с заменой стартового режима следует рассмотреть вопрос о присоединении противогрибковых препаратов.

ГлавнаяБолезни головного мозгаМенингит Антибиотики при менингите: перечень препаратов, показания, профилактика

Менингит – это острое инфекционное заболевание, которое характеризуется возникновением воспалительного процесса в оболочках головного мозга. Патология имеет прогрессирующее течение и быстро приводит к возникновению осложнений. Поэтому при появлении симптомов заболевания требуется экстренное проведение лечения. Наиболее эффективным методом являются антибиотики при менингите, которые влияют на причину возникновения заболевания.

Как развивается менингит?

Менингит представляет собой инфекционное заболевание, этиологическим фактором в развитии которого является патогенные микроорганизмы. Частицы возбудителя проникают в кровеносное русло и через артерии доходят до головного мозга, где оседают на его оболочках.

Размножение патогена запускает активную реакцию местного иммунитета, что приводит к локальному отеку тканей и экссудации защитных элементов. Это способствует развитию воспалительного процесса, что внешне проявляется клинической картиной менингита.

Часто возникновение симптомов провоцируют вирусные инфекции. К ним относятся:

1. Флавивирусы;
2. Энтеровирусы;
3. Цитомегаловирусы, вирус Эпштейн-Барра;
4. В редких случаях – вирус иммунодефицита человека, вирусы энцефалита, простого герпеса, вирус варицелла-зостер.

Другим возбудителем заболевания является бактериальная инфекция, при этом в развитии патологии могут участвовать следующие микроорганизмы:

1. Менингококки;
2. Гемолитические стрептококки;
3. Синегнойные палочки;
4. Золотистый или эпидермальный стафилококк;
5. Кишечная палочка;
6. Нейссерии;
7. Листерии.

Кроме того, из бактериальных возбудителей можно особо отметить патогенную микобактерию туберкулеза. Она проникает в ткани оболочек мозга из очагов в легких или других органах. Менингит такой этиологии отличается особенно тяжелым течением и достаточно плохо поддается лечению.

Бактериальная или вирусная инфекция проникает в организм на фоне угнетения активности иммунитета. Это состояние провоцируется факторами риска, среди которых можно выделить постоянные воспалительные процессы в организме, переохлаждение, неполноценное питание.

Особенно тяжело заболевание протекает у пожилых пациентов, а также в детском и подростковом возрасте.

Способы заражения

Распространение основных возбудителей заболевания происходит по аэрогенному механизму, воздушно-капельным путем. Переносчиком и распространителем патологии могут быть только больные люди или бактерионосители. У пациента с менингитом имеется кашель, при котором в воздух выделяются микрочастицы мокроты. Если рядом имеется незараженный человек, то в его дыхательные пути могут попасть эти элементы, содержащие менингокок или другие бактерии.

Несмотря на такой механизм передачи инфекции, риск заражения менингококком достаточно низкий. Микроорганизм воспринимается только с близкого расстояния в случае длительного или даже постоянного контакта. Особенно это касается пребывания в местах большого скопления народа. Поэтому пациенты, зараженные бактерией, должны обязательно изолироваться от других людей.

Чем лечить?

Основным методом лечения бактериального менингита является этиотропная терапия антибактериальными лекарственными средствами. Для купирования симптомов воспаления и подавления размножения микроорганизмов требуется массивное и длительное лечение антибиотиками. Если у пациента заболевание вирусной природы, то назначаются противовирусные препараты.

Помимо этиотропной терапии, направленной на устранение причины заболевания, больному назначается патогенетическое и симптоматическое лечение, направленное на улучшение общего состояния человека. С этой целью используются:

1. Дезинтоксикационные растворы – препараты, снимающие симптомы интоксикации и способствующие снижению температуры;
2. Стероидные противовоспалительные средства и диуретики – лекарства, необходимые для профилактики отека мозга;
3. Противосудорожная терапия – препараты, купирующие тонико-клонические сокращения мышц.

По показаниям схема дополняется другими средствами, необходимыми для профилактики и лечения осложнения.

Антибиотики при менингите

Антибиотики составляют основу терапевтического воздействия при менингите. Они должны назначаться как можно раньше – сразу после установки предварительного диагноза. При этом до использования противомикробных средств необходимо взять кровь и спинномозговую жидкость на бактериологический анализ. Это исследование позволяет определить точного возбудителя заболевания и подобрать оптимальные препараты для его лечения.

Несмотря на высокую информативность бакпосева, сроки его выполнения достаточно продолжительные – результаты исследования будут готовы через несколько недель. Поэтому изначально антибактериальная терапия назначается эмпирическим путем – на основании предположения о возможной природе возбудителя. Подбор осуществляется на основании распространенности тех или иных микроорганизмов в регионе, а также особенностей клинической картины и состояния больного.

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лечения менингита являются:

1. Пенициллины – амоксициллин, амоксиклав, оксациллин, ампициллин;
   
2. Карбапенемы – имипенем, меропенем;
3. Ванкомицин и его аналоги;
4. Аминогликозиды – амикацин, тобрамицин;
5. Фторхинолоны – левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин.

Антибиотики при лечении менингита должны соответствовать нескольким условиям: быть малотоксичными, хорошо переноситься пациентом, иметь широкий противомикробный спектр. Важно учитывать и способность проникновения тех или иных препаратов через гематоэнцефалический барьер в сосуды головного мозга. Без такой активности антибактериальный препарат не будет работать в полной мере, и его действие не сможет полностью купировать размножение бактериальных микроорганизмов.

Другим важным свойством антибиотиков является удобство применения. Предпочтение отдается тем лекарствам, которые имеют продленное действие. Кроме того, наиболее оптимальными считаются средства с парентеральным (внутривенным) методом введения, что обеспечивает им быстрое воздействие.

Подобрать препарат, удовлетворяющий всем перечисленным требованиям, достаточно сложно. Однако оптимальным средством по данным показателям являются цефалоспорины третьего и четвертого поколений (цефтриаксон, цефазолин, цефпиром). Препараты вводятся 1 раз в сутки, они оказывают быстрое бактерицидное действие, купируя воспалительный процесс в мозговых оболочках. Цефалоспорины наиболее активны против менингитов, вызываемых менингококком, синегнойной палочкой, стрептококками, золотистым стафилококком и некоторыми другими палочками.

В качестве дополнительного препарата, расширяющего спектр действия цефалоспоринов, рассматривается ампициллин – лекарство из группы пенициллинов. Это лекарство особо хорошо ингибирует размножение листерий, которые часто могут способствовать развитию менингита. Средство рекомендовано для применения как у взрослых, так и у детей.

Альтернативными препаратами, используемыми при тяжелых бактериальных менингитах, являются лекарственные средства из группы фторхинолонов. В данную группу входят офлоксацин, пефлоксацин и ципрофлоксацин. Они активно проникают через гематоэнцефалический барьер в сосуды головного мозга и адсорбируются на мозговых оболочках. На фоне действия антибиотиков снижается выраженность воспаления и улучшается состояние пациента.

Фторхинолоны активны против следующих групп микроорганизмов:

1. Стрептококки;
2. Стафилококки;
3. Синегнойная палочка;
4. Кишечная палочка;
5. Клебсиеллы.

Таким образом, ципрофлоксацин и офлоксацин работают как против типичной, так и против атипичной флоры. Это позволяет добиться оптимального эффекта от антибактериальной терапии.

Помимо внутривенного использования, лекарственные средства могут вводиться эндолюмбально – непосредственно в спинномозговую жидкость. Такой метод применяется при особо тяжелых формах заболевания, а также при наличии у пациента иммунодепрессии или при повторном случае менингита. Для эндолюмбального введения рекомендованы препараты из группы аминогликозидов – тобрамицин, амикацин. На фоне лечения достигается быстрое клиническое выздоровление.

Эффективность антибиотиков при менингите оценивается спустя 3-4 дня после начала лечения. Если у больного не снижается выраженность интоксикации и сохраняется риск развития осложнений, то препараты, назначенные ранее, заменяются на альтернативные. После проведения бактериологического исследования ликвора точно определяется возбудитель заболевания. Это дает возможность подобрать оптимальные антибиотики, которые точно будут подавлять размножение бактериальных частиц.

Профилактические меры

Для предотвращения бактериального менингита используется специфическая и неспецифическая профилактика. К специфическим мероприятиям относится вакцинация против пневмококка и менингококка. Она проводится в раннем возрасте, если у ребенка имеется высокий риск развития инфекционного процесса.

В спектр специфического воздействия входит постэкспозиционная химиопрофилактика – применение антибактериальных препаратов после контакта с больным, страдающим менингитом. Она предполагает однократное введение цефтриаксона (250 мг) или ципрофлоксацина (500-750 мг). Профилактика рекомендована тем пациентам, которые долго пребывали в одном помещении с инфицированным – в интернатах, казармах, больницах.

К мероприятиям по неспецифическому предотвращению менингита относится:

1. Своевременное лечение простудных и вирусных патологий;
2. Профилактика переохлаждений;
3. Нормальное полноценное питание с достаточным поступлением витаминов и необходимых минеральных веществ;
4. Адекватная физическая нагрузка;
5. Использование маски в случае контакта с больными.

Перечисленные мероприятия способствуют поддержанию нормальной активности иммунитета. Благодаря хорошей работе защитной системы организма снижается риск развития инфекционного процесса.

Таким образом, менингит – это острое заболевание, которое требует проведения массивной антибактериальной терапии.

Лечение менингита является достаточно сложной задачей, поэтому оно проводится исключительно под контролем специалистов в стационарных условиях.

Елена Першина

Обращайтесь ко мне по любому интересующему вас вопросу.

Антибактериальная терапия при гнойном менингите. Лечение гнойного менингита.

Антибактериальная терапия при гнойном менингите должна начинаться как можно раньше, при тяжелом состоянии больного допустимо ее назначение на догоспитальном этапе. Больные с менингококковым менингитом госпитализируются в специализированное отделение или блок для инфекционных больных, поскольку являются одним из источников инфекции.

Средствами первой очереди выбора при менингококковом менингите являются препараты бензилпенипиллина, которые вводятся по 3—6 млн ЕД каждые 4 ч, при крайне тяжелом течении — до 30—40 млн/сут или по 8— 10 млн ЕД каждые 4 ч внутривенно капельно; пенициллин по 3-12 млн ЕД каждые 4 ч внутривенно; второй очереди выбора — левомицетина сукцинат по 1 г 3 раза в сутки внутривенно. В настоящее время вновь обратились к сульфаниламидам, которые можно вводить всего несколько раз. Используют водорастворимое средство сульфалена меглумин внутривенно, а перорально — сульфамонометоксин. Однократное внутривенное введение 10 мл 18,5 % сульфалена меглумина (эквивалентен 1 г сульфалена) обеспечивает достаточный уровень концентрации препарата в спинномозговой жидкости в течение 3 сут, а 2 г — в течение 7 сут. Сульфамонометоксин назначается внутрь в первые сутки по 2 г.

При пневмококковом менингите средствами первой очереди выбора являются натриевая соль бензилпенипиллина по 5 млн ЕД каждые 4 ч внутривенно капельно, или ампициллин по 3 г каждые 3 ч, либо канамицина сульфат по 250 мг 2 раза в сутки внутримышечно, либо комбинация ампициллина и сульбактама (уназин) по 2-3 г каждые 6 ч, у детей 150 мг/кг в сутки. Средствами второй очереди выбора являются левомицетина сукцинат растворимый по 1 г 3 раза в сутки, либо гентамицина сульфат по 80 мг 2 раза в сутки, либо цепорин (цефами-зин) по 1 г 6 раз в сутки, либо цефтриаксон по 2 г 2 раза в сутки (у детей 50—80 мг/кг в сутки). Все названные препараты вводятся внутривенно.

При стафилококковом менингите к средствам первой очереди выбора относятся: метациклин по 1 г 6 раз в сутки внутривенно, либо натриевая соль бензилпенипиллина по 40—60 млн ЕД/сут внутривенно капельно; оксациллина натриевая соль по 2,5—5 г 4 раза в сутки, цепорин по 1 г 6 раз в сутки; комбинация ампициллина и сульбактама по 2-3 г 4 раза в сутки, у детей 150 мг/кг в сутки. К средствам второй очереди выбора относятся: левомицетина сукцинат, цепорин, цефтриаксон, которые применяются так же, как и при менингококковом менингите; латамоксеф 2—4 г 3 раза в сутки (у детей по 100-200 мг/кг в сутки) и амикацин по 3—5 мг/кг 3 раза в сутки.

Критерием успеха антибиотикотерапии и показанием к ее отмене является резкое улучшение состояния больного, обратное развитие менингеального синдрома, падение цитоза в спинномозговой жидкости до 100/3 в 1 мкл при содержании лимфоцитов не менее 75 %.

Наряду с этиотропной проводится патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на борьбу с интоксикацией, нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, отеком мозга и другими расстройствами. При инфекционно-токсическом шоке при раннем поступлении больного применяется левомицетина сукцинат. Необходимо устранение гиповолемии — внутривенное капельное введение коллоидных растворов — полиглюкина, реополиглюкина, реоглюмана, 5 % альбумина, одновременно с этим внутривенное введение глюкозы, иногда до 20—30 мг/кг в сутки, глю-кокортикоидов, например дексаметазона, по 0,3 мг/кг в сутки. Количество вводимой жидкости — не менее 40 мг/кг в сутки у взрослых, детям первых месяцев жизни — до 100 мл/кг в сутки. Применяют полиионные смеси и салуретики (фуросемид и др.).

Для борьбы с метаболическим ацидозом под контролем осмолярности крови необходимо капельное внутривенное введение 4 % или 8,2 % раствора бикарбоната натрия или трисамина — до 300—600 мл/сут. Точное количество раствора может быть рассчитано по известной формуле Аструла (см. там же). Применяются сердечные средства — строфантин, коргликон, сульфокамфокаин.

Определяющее значение для диагностики менингита имеет исследование ЦСЖ.

Показаниями к проведению люмбальной пункции (ЛП) являются:
— гипертермия,
— ригидность затылочных мышц, общая гиперестезия,
— судорожный синдром,
— кома неясной этиологии,
— признаки нарастающей внутричерепной гипертензии — выбухание и напряжение большого родничка, расхождение черепных швов у новорожденных и детей грудного возраста.

Сочетание любого из симптомов с признаками инфекционного токсикоза является показанием к проведению ЛП и лабораторному исследованию ликвора:
— подсчет количества и определение морфологии клеток (определение их % соотношения),
— определение уровня глюкозы и белка,
— бактериоскопия фиксированной капли ликвора, окрашенной по Граму,
— посев ликвора с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам,
— выявление бактериальных антигенов в ликворе стандартными наборами антисывороток.

Диагноз гнойного менингита — клинико-ликворологический, которому свойственна триада признаков:
1. Нейтрофильный плеоцитоз
2. Повышение белка в 10 раз и более
3. Снижение глюкозы

При лечении гнойного менингита назначают максимальные дозы антибиотиков. Для контроля токсического воздействия антибиотиков на органы кроветворения, почки и печень в период лечения проводят повторные исследования: общий и биохимический анализ крови.

Этиотропную терапию гнойного менингита в условиях стационара начинают сразу после взятия анализов крови и ликвора. Антибиотики при тяжелых формах гнойного менингитавводят только парентерально, через внутривенный катетер. При отсутствии положительной динамики, высоком плеоцитозе, уровне белка и тяжелом состоянии больного проводится интратекальное введение антибиотиков эндолюмбально или интравентрикулярно. Чаще всего интратекально вводят гентамицин или тобрамицин от 1 мг до 5—7 мг в зависимости от возраста. Амфотерицин В в дозе 0,25—1 мг. Существует эмпирическая терапия антибиотиками (старт терапия) больных при гнойных менингитах в зависимости от возраста и возбудителя (Saez-Liorens X., McCracken).

При выборе антибактериальной терапии следует учитывать:
— время появления первых симптомов,
— характер предшествующей антибиотикотерапии,
— данные микробиологических исследований,
— типичные возбудители гнойного менингитадля определенного возраста,
— чувствительности возбудителей гнойного менинги так антибактериальным средствам и их высокой эффективности,
— проницаемости антибиотика через ГЭБ.

На современном этапе эмпирическая стартовая терапия отличается от прежних рекомендаций. Существует положение — начинать эмпирическую терапию с цефалоспоринов III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и при этиологической роли местерий, энтерококков, стафилококков у детей грудного возраста следует комбинировать с ампициллином. Имеются данные об эффективности монотерапии меропенемом при лечении БГМ, вызванных грамположительными, грамотрицательными бактериями, а также анаэробами. Стартовая терапия цефалоспоринами III поколения или меропенемом имеет то преимущество, что после выделения микроба антибиотик не заменяют.

Показаниями к смене антибиотика после выделения патогенов являются:
— сохраняющаяся лихорадка,
— выраженная интоксикация,
— отсутствие положительной динамики ЦСЖ, иногда увеличение плеоцитоза и увеличение содержания белка при повторной люмбальной пункции,
— выраженные воспалительные изменения в крови,
— а также при выделении редких микроорганизмов — грибов, псевдомонад, катетер-ассоциированных инфекций (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., Candida albicans).

В подобных случаях антибиотиками второго ряда являются комбинация:
• пиперациллин и цефтазидим или
• имипенем + тобрамицин
• ванкомицин + рифампицин
• дифлюкан + амфотерицин В (фунгизон).

Появление полирезистентных штаммов Hib на Северо-западе России и в Санкт-Петербурге (М. Н. Сорокина и соавт.) определяет необходимость применения цефалоспоринов III поколения и меропенема в стартовой терапии данного менингита, аналогично лечению менингита, вызванного Е. Coli.

Большие трудности представляет выбор антибиотиков при гнойном менингите у больных с иммуносупрессивными состояниями, после проведения шунтирующих операций, а также грибковых менингитов, возникших на фоне бактериальных менингитов.

Эмпирическая стартовая терапия гнойного менингита у детей старше 5 лет предусматривает использование:
— ампициллина в дозе 200—400 мг/кг/сут 4-х кратно внутривенно,
— при подозрении на Hib-менингит и отсутствии эффекта от ампициллина начинаюттерапию цефалоспоринами III поколения или меропенемом (в дозе 40 мг/кг/сут каждые 8 внутривенно),
— при отсутствии реакции на пенициллин следует начать введение ванкомицина и цефтриаксона.

Тактика антибактериальной терапии после определения возбудителя БГМ зависит от реакции на стартовую эмпирическую терапию и выбранного антибиотика. При отсутствии показаний коррекция лечения не проводится. Мы приводим данные М.Н. Сорокиной и соавт., 2003, по терапии гнойного менингита.

Продолжительность антибиотикотерапии гнойного менингита, главным образом, зависит от характера возбудителя, показателей ЦСЖ и крови. Показаниями к прекращению антимикробной терапии при гнойном менингите являются:
— полная санация ЦСЖ от возбудителя (стерильность),
— при снижении цитоза до 30 в 1 мкл и преобладании мононуклеаров (не менее 2/3),
— нормализации уровня белка и сахара в цереброспинальной жидкости.

При первичных гнойных менингитах продолжительность антимикробной химиотерапии составляет в среднем 10 дней (Hib, пневмококк, а при менингококковом — 5—7 дней). Прилистериозном, стрептококковом гр. В продолжительность лечения не менее 14—21 дня, грамотрицательных гнойных менингитах — 21 день. При возбудителях, малочувствительных к химиопрепаратам (кишечная, синегнойная палочка, метициллино-резистентный стафилококк, энтерококки), при рецидивирующем течении гнойных менингитов антибактериальная терапии продолжается до 4—6 недель.

Патогенетическая терапия гнойного менингита включает инфузионную терапию до прекращения рвоты, снижения температуры тела, уменьшения интоксикации и улучшения общего состояния больного.

В настоящее время однозначно принято в стартовую патогенетическую терапию любых форм гнойного менингита включать введение дексаметазона. Дексаметазон вводится за 20—30 мин до введения антибиотика, причем выбирается одна из схем: двухкратное введение препарата с интервалом в 12 часов из расчета 0,4 мг/кг в течение 2 суток или по 0,15 мг/кг через каждые 6 часов в течение 4 суток. Рандомизированными исследованиями установлено, что включение в лечение дексазона (дексометазона, бетаметазона) снижает частоту развития нейросенсорной тугоухости с 15,5% до 3,3%. Дексазон по сравнению с гидрокортизоном и преднизолоном более эффективно снижает внутричерепное давление (ВЧД), а также эффективнее в отношении профилактики отека мозга и имеют меньше побочных эффектов.

При быстром нарастании ВЧД, в особенности при его сочетании с резистентными к терапии судорогами, показано проведение дегидратации с использованием осмотических диуретиков — 20% раствора маннитола из расчета 0,25—1 г/кг внутривенно в течение 10—30 минут. По показаниям терапию маннитолом сочетают с лазиксом в дозе 1 —2 мг/кг.

При лечении судорожного синдрома используют диазепам в дозе от 0,5—5 мг/кг. Альтернативно можно вводить натрия оксибутират 20% в дозе 50—100 мг/кг и более, для поддерживающей терапии — фенобарбитал 5—10 мг/кг в сутки внутрь. При тяжелых тонико-клонических судорогах, резистентных к терапии, серийном их течении показано введение миорелаксантов и перевод ребенка на ИВЛ.

При появлении показаний, в т.ч. иммуносупрессии, при подозрении на сепсис, при затяжных формах гнойного менингита, слабой эффективности антибиотикотерапии проводится пассивная иммунокоррекция иммуноглобулинами для внутривенного введения: пентаглобин, интраглобин F, сандоглобин и др.

Секреция цереброспинальной жидкости в сосудистых сплетениях желудочков мозга увеличивается в 4—5 раз, что рассматривается как адаптивный механизм санации ликвора вследствие воспаления оболочек мозга. Повышение внутричерепного давления (ВЧД) происходит в результате скопления гноя в цистернах, по ходу сосудов, ликвороносных каналов. Наличие гнойного экссудата приводит к расширению субарахноидального пространства. Для развития внутричерепной гипертензии (ВЧГ) важным фактором является нарушение мозговой перфузии с последующим формированием отека головного мозга (ОГМ). ОГМ сопровождается нарушением сознания вплоть до коматозного состояния. Следовательно, повышение ВЧД при менингитах происходит в результате нарушения всех компонентов ликворообращения: ликворопродукции, ликвороциркуляции и оттока или резорбции.

Гиперпродуция ЦСЖ уменьшается на фоне адекватной антибиотикотерапии, поддержанию водно-электролитного баланса и при использовании астматических средств.

Эпилептические приступы (судорожный синдром). При гнойном менингите отмечаются очаговые или генерализованные клонико-тонические, тонические судорожные приступы как в первые дни развития менингита, так и на фоне присоединившихся осложнений: метаболические расстройства, отек головного мозга, бактериальный энцефалит, абсцесс мозга, тромбоз поверхностных вен головного мозга с развитием инфаркта, субдуральный выпот или эмпиема.