Менингит после эпидуральной анестезии

Vijay B. Bandikatla,
B. Rizwan,
A. Skalimis,
H. Patel

Мы представляем случай спинального эпидурального абсцесса (СЭА), развившегося после кратковременной эпидуральной катетеризации, проведенной в целях послеоперационного обезболивания. Исследования перед операцией не выявили нарушений свертывания крови, клинический анализ крови был также в пределах нормы. Диагноз СЭА был поставлен в течение 3 дней после спонтанного удаления катетера. На пятый день после операции развились признаки менингита; в крови и с места эпидуральной катетеризации был выделен метициллин-резистентный Staphylococcus aureus ( MRSA ) . С самого начала в ведении больного принимали участие микробиолог, невролог и нейрохирург. Раннее магнитно-резонансное сканирование (МРС), своевременное соответствующее обеспечение больного, повторное МРС и регулярное наблюдение предотвращают последующую заболеваемость.

Спинальное эпидуральное пространство является узким пространством, заполненным в основном свободной жировой тканью, кровеносными сосудами и нервными корешками. Эпидуральная гематома может возникать, если при введении или удалении катетера повреждаются кровеносные сосуды; с бoльшей частотой это происходит у больных, получающих антикоагулянты. Инфекция может проникать в спинальное эпидуральное пространство различными путями, приводя к формированию абсцесса, имеющего плохой прогноз (смертность составляет 13-16%) [1, 2]. Хотя частота низка [1, 3, 4], гематома может приводить к менингиту, параплегии, синдрому спинного мозга и так далее, приводя к длительным неврологическим нарушениям [5]. Ранняя диагностика и лечение играют ключевую роль в профилактике этих осложнений. Мы сообщаем о случае СЭА, который манифестировал септицемией и менингитом. Дальнейших осложнений удалось избежать благодаря ранней диагностики и своевременной терапии. Мы также обсуждаем этиологию, диагноз, лечение и профилактику данной патологии.

2. История болезни

Торакальный (T) эпидуральный катетер был введен на уровне T10-11 после проведения общей анестезии. При аспирации в катетере не было получено ни крови, ни прозрачной жидкости. Интраоперационный период прошел без осложнений. В ходе операции (ближе к окончанию) проведена гемотрансфузия. Эпидуральная тест-доза была введена перед экстубацией. В течение 2 часов гемодинамические и респираторные параметры были стабильными, восстановительный период прошел без особенностей. Центральный венозный доступ был прекращен; начата эпидуральная инфузия со скоростью 10 мл/час через стерильную систему с замкнутым контуром с бактериальным фильтром.

В первый день после операции было отмечено повышение температуры. В анализе крови выявлен лейкоцитоз и повышение C -реактивного белка (СРБ). В связи с подозрением на септицемию были взяты культуры крови для посева. На тот момент времени, в культурах крови не было выделено никаких микроорганизмов.

На четвертый день после операции эпидуральный катетер спонтанно удалился, на месте катетера было отмечено локальное покраснение и болезненность. Пациент уже получал Ко-амоксиклав согласно плана послеоперационного обеспечения.

Температура (до 39 ° C) резко повысилась на пятый день после операции и у пациента появились признаки менингит-подобной сильной головной боли, ригидность шейных мышц и опистотонус с гиперпериксией. Уролог назначил срочную компьютерную томографию головного мозга, которая не дала результатов. При опросе, служба острой боли выявила минимальное отделяемое с места эпидуральной катетеризации. Культуры крови и отделяемое с места катетеризации были взяты для посева. Был выделен метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). По рекомендации микробиолога пациенту была начата внутривенная антибактериальная терапия тазобактамом и пиперациллином. Был заподозрен СЭА, возможность его развития была объяснена больному службой острой боли.

Рисунок 1. Аксиальное T1 взвешенное изображение после введения гадолиния на уровне T10 показывает образование в области текального мешка, с центральным стенозом спинномозгового канала и передне-задним сдавлением.

Срочное магнитно-резонансное сканирование (МРС) пояснично-грудного отдела спинного мозга (рис.1) показало образование с умеренной степенью стеноза спинномозгового канала на уровне T10, эпидуральное уплотнение и развитие грануляционной ткани в заднем эпидуральном пространстве на уровнях T8-11. Острый процесс был следствием формирования двух небольших полостей на уровне T8 и T10 с фокальным воспалением выше T11, что соответствовало эпидуральному пространству ( рис. 2 ).

Рисунок 2. Сагиттальный T2 взвешенный срез показывает эпидуральное образование протяженностью от T8 до T11, с дуральным утолщением, грануляционной тканью и двумя небольшими полостями на уровне T8 и T10.

Невролог рекомендовал консервативное лечение, так как не было отмечено признаков неврологических нарушений. Пациенту рекомендовали остаться в стационаре для дальнейшего лечении и наблюдения, продолжить антибактериальную терапию.

Больному проводился тщательный мониторинг; повторное МРС, выполненное через неделю, показало значительное улучшение с небольшими признаками сдавления спинного мозга. Пациента выписали с рекомендациями провести 3-недельный курс линезолидом, объяснив необходимость срочной консультации при появлении любых признаков недержания, потери чувствительности и/или слабости в ногах.

Третье МРС через месяц не выявило признаков компрессии спинного мозга, имели место только минимальные признаки эпидурального утолщения. Не было выявлено никакой неврологической симптоматики . Четвертое МРС через 2 месяца показало полное разрешение эпидурального образования без признаков стеноза. На этом наблюдение было завершено .

Лучшее качество обезболивания, обеспечиваемое эпидуральной аналгезией, оказывает положительное влияние на мобилизацию, функцию кишечника, прием пищи и на способность выполнять физические упражнения, а также улучшает качество жизни, связанное со здоровьем [6]. Современные доказательства также предполагают, что есть общее снижение смертности на треть с одновременным снижением частоты тромбозов глубоких вен, эмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, почечной недостаточности и снижение потребности трансфузии [7]. Несмотря на доказательства, показывающие положительные успехи, метод является инвазивным и связан с риском развития пост-пункционной головной боли, повреждения нервов и спинного мозга, а также с риском развития эпидуральной гематомы и СЭА [8], которые согласно современным эпизодическим сообщениям растут [9, 10].

Эпидуральный абсцесс является воспалительным процессом, при котором инфицированный материал (гной) располагается между оболочками головного и спинного мозга (твердая мозговая оболочка) и костями черепа и позвоночника [8]. Частота СЭА указывается в пределах 0,2 - 2,0 случая на 10000 поступлений в стационар [3]. Мы предполагаем, что многие случаи не учтены, так как задержка в диагностике отмечается в 75% случаев [11], а частота первоначальной диагностики составляет лишь 11% [12]. Примерно 5,5% всех случаев были следствием эпидуральной аналгезии [3], большинство из них произошли при длительной катетеризации. В итоге частота колеблется от менее чем 5,5 случаев на миллион [4] до более чем 1 на 600 [9] эпидуральных процедур.

На первой стадии заболевания симптомы включают локализованную боль в спине и лихорадку. Раздражение корешков происходит во вторую стадию . Неврологические нарушения, например: мышечная слабость, нарушения чувствительности, а также слабость сфинктеров, происходят в более тяжелой третьей стадии; паралич может возникать в четвертой стадии [3].

Staphylococcus aureus – наиболее часто выделяемый микроорганизм (60%) [3]. Тем не менее, часто выявляются Pseudomonas aerugi nosa , Escherichia coli , Mycobacterium tuberculosis [5] и штаммы энтерококков [14], примерно в 15% случаев культура отрицательна [15, 16]. Наш случай был скорее редким, хотя частота выявления метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA) растет [13].

Следовательно, рассмотрение эпидуральной катетеризации требует определения риска и успеха. Безопасная практика требует соблюдения противопоказаний и выполнения процедуры со строгим соблюдением асептики в чистых условиях, с полной обработкой, ношением колпака, маски, стерильного халата и перчаток. Двойная обработка кожи хлоргексидином является дезинфицирующим методом выбора [17]. Непосредственное выявление анатомических ориентиров ограничивает многочисленные попытки. В нашем случае, маска для лица не использовалась, также был использован бетадин, а не хлоргексидин.

Необходимы ежедневное наблюдение за местом эпидурального введения на предмет любых признаков инфекции или отделяемого, соответствующая документация любого эпизода боли в спине, радикулопатии, лихорадки, и т.д. Тщательный мониторинг по поводу маркеров инфекции, например: повышения числа лейкоцитов, C -реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, играет важную роль. Медицинская сестра службы острой боли помогает в последующем наблюдении, необходима поддержка для таких больных в палатах.

Стандартной практикой во многих учреждениях является удаление послеоперационных эпидуральных катетеров через 3 дня [18], если до этого времени не было показаний. Если появляются какие-либо неврологические признаки или симптомы, необходимо выполнить срочное МРС, не дожидаясь развития неврологических нарушений. Ранняя консультация микробиолога является необходимой, так как микроорганизмы (MRSA) резистентны к рутинным антибиотикам. Кроме того, может произойти быстрое прогрессирование процесса, что приведет к инвалидности. Эти своевременные мероприятия играют критическую роль в снижении заболеваемости и решающую при ведении, т.е. консервативное ведение или хирургическая декомпрессия для дренирования абсцесса.

Нейрохирургические вмешательства могут потребоваться у больных с неврологическим дефицитом, но большинство случаев разрешается на фоне консервативной терапии. Врачи общей практики и профессионалы области здравоохранения должны быть осведомлены о возможности этого потенциального неблагоприятного исхода.

Спинальная анестезия является одной из самых популярных и широко используемых анестезирующих процедур. Но, иногда могут возникнуть осложнения разной степени тяжести. Итак, какие из них самые распространенные?

Это простая, экономически выгодная и эффективная методика, обеспечивает полную сенсорную и моторную блокаду, а также послеоперационную анальгезию с высокой частотой успеха. Среди преимуществ спинальной анестезии стоит отметить:

снижение частоты тромбозов глубоких вен,
снижение интраоперационной кровопотери,
предотвращение легочной аспирации.

Но, реальную проблему при использовании спинальной анестезии представляют сопутствующие заболевания, операции по поводу запущенных злокачественных новообразований, пациенты с нарушенной иммунной системой, а также случаи инфицирования. Пациенты с дегенеративными аномалиями позвонков или перенесшие ранее операции на позвоночнике также относятся к группе риска и требуют дальнейшей оценки и усилий для правильного выполнения интратекальной (эндолюмбальной) анестезии.

Самые распространенные осложнения спинальной анестезии

Из-за инвазивного характера спинальной анестезии существует несколько типов осложнений, которые могут возникать с различной частотой.

Гипотония является частым осложнением спинальной анестезии, которое возникает, когда симпатическая цепь блокируется. Падение артериального давления может вызвать тошноту и рвоту, что указывает на ишемию спинного мозга, это, в свою очередь, вызывает нежелательное состояние для пациента.

В случае беременности снижение артериального давления на критическом уровне может повлиять как на мать, так и на ребенка и привести к более серьезным последствиям в течение более длительного периода.

Факторы риска развития гипотонии при спинальной анестезии:

наличие артериальной гипертензии,
пожилой возраст,
повышенный индекс массы тела.

Снижение температуры тела обычно наблюдается после нейроаксиальной анестезии. Расширение сосудов из-за симпатической блокады усиливает кровообращение в коже, что приводит к снижению температуры тела. При подготовке кожи к операции с антисептическими растворами, особенно при выполнении операций на большой площади, или инфузия жидкости с более высокой скоростью может также способствовать гипотермии во время операции.

Снижение температуры внутри тела может вызвать дрожь, особенно в послеоперационный период, что увеличивает потребление кислорода. Известно, что гипотермия вызывает гиперкоагуляцию и инфекции. Особое внимание следует уделить снижению этого физиологического стресса у детей и пациентов пожилого возраста. Поскольку он может привести к серьезным последствиям, включая низкую перфузию жизненно важных органов, коронарную ишемию и инфекцию.

Очень важно согреть пациента с помощью одеял, хирургических термоматрасов, внутривенных растворов и препаратов крови, чтобы уменьшить тяжесть этого осложнения.

Постуральная пункционная головная боль (ППГБ) - это осложнение, которое чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста и у пациентов, которым были проведены оперативные вмешательства по гинекологии и акушерству.

Среди факторов риска стоит отметить:

Низкий индекс массы тела,
Постуральная пункционная головная боль в анамнезе;
Наличие хронических головных болей.

ППГБ требует дифференциации от других причин головной боли. Как правило, она локализируется в лобно-затылочной области с жесткостью затылочной мышцы. Начинается при переходе из положения лежа на спине в положение сидя или стоя. Боль может варьироваться от легкой до тяжелой, быть тупой, пульсирующей или острой. У некоторых пациентов может наблюдаться головокружение, тошнота и рвота.

Головная боль обычно появляется на второй день после дуральной пункции и может длиться от одного до семи дней, но может наблюдаться уже через 20 минут после дуральной пункции.

Утечка спинномозговой жидкости через дуральное отверстие может стать причиной постуральной пункционной головной боли.

Пневмоцефалия с последующей ППГБ является редким, но хорошо описанным осложнением непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Она имеет поздние клинические проявления и может вызывать длительную головную боль в результате случайного входа в твердую мозговую оболочку, когда эпидуральная анестезия выполняется с помощью техники потери сопротивления с использованием воздуха.

Растяжение мочевого пузыря в послеоперационный период вызывает дискомфорт у пациентов и, если его не устранить, приводит к более серьезным осложнениям, включая постоянное повреждение мышцы детрузора. Спинальная анестезия влияет на мочеиспускание, блокируя все афферентные нервные волокна, делая пациента неспособным чувствовать растяжение мочевого пузыря или срочность мочеиспускания. Катетеризация мочевого пузыря не безобидна; она несет в себе риск травмы мочеиспускательного канала и более серьезных осложнений, включая инфекцию и гематологическое распространение, которое может достигать места операции.

Некоторые хирургические факторы риска могут увеличить частоту задержки мочи, такие как аноректальная хирургия, паховая грыжа, ортопедическая (особенно тазобедренная) хирургия, абдоминальная хирургия, инструментальные роды, гинекологическая хирургия. Характеристики пациентов показали, что предрасположенность к задержке мочи имеют мужчины в возрасте 50 лет и старше.

Спинальная гематома после спинальной анестезии является серьезным осложнением, которое требует раннего хирургического вмешательства для предотвращения постоянного неврологического повреждения.

Факторы риска данного осложнения:

пожилой возраст,
женский пол,
пациенты, принимающие препараты, влияющие на коагуляцию,
трудности в выполнении блокады и размещение постоянного эпидурального катетера.

Присутствие гематомы часто подозревается в случае неожиданного увеличения продолжительности моторного блока или задержки при выздоровлении. Нейрохирургия в течение восьми часов после эпидуральной гематомы обязательна для восстановления двигательных функций без неврологического вреда.

Хотя бактериальный менингит после спинальной анестезии является редким осложнением. Если это происходит, то оно может привести к серьезным последствиям, включая постоянную неврологическую инвалидность и смерть. Наличие лихорадки и неврологических нарушений может обеспечить дифференциацию от постуральной пункционной головной боли.

Эпидуральный абсцесс обычно вызывается флорой кожи; чаще всего поражаются бактериями S. Aureus (Золотистый стафилокоокк). Другими менее распространенными причинами инфекции являются аэробные и анаэробные стрептококки и анаэробные грамотрицательные бациллы. Точный механизм того, как микроорганизм достигает спинного мозга, остается спорным.

Пациенты с ранее существовавшими неврологическими заболеваниями, такими как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз или состояние после полиомиелита, ранее рассматривались как относительные противопоказания для нейроаксиальной анестезии.

Нейроаксиальная анестезия у пациентов с патологией позвоночного канала, включая заболевание поясничного диска, стеноз позвоночного канала или предыдущую операцию, является еще одной проблемой, которая требует особого внимания. В ретроспективном обзоре обнаружили, что у пациентов с ранее существовавшей патологией позвоночного канала был более высокий уровень неврологических осложнений. Однако отсутствие контрольных групп, получающих общую анестезию, затрудняет описание результатов, связанных с тем, возникают ли осложнения из-за хирургического вмешательства или из-за естественного прогрессирования заболевания.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Зуевская Е. Б., Цыганков В. Н., Егоров Ю. В.

Описан случай гнойного менингита, как редкого осложнения эпидуральной анестезии и его успешного лечения цефтриаксоном.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Зуевская Е. Б., Цыганков В. Н., Егоров Ю. В.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЦЕФТРИАКСОНОМ ГНОЙНОГО МЕНИНГИТА, ОСЛОЖНИВШЕГО ЭПИДУРАЛЬНУЮ АНЕСТЕЗИЮ

Е.Б. ЗУЕВСКАЯ, В.Н. ЦЫГАНКОВ

Городская больница № 17.109263 г. Москва, ул. Волынская, д. 7.

Кафедра госпитальной хирургии РУДН. 109263 г. Москва, ул. Волынская, д. 7.

Гнойные осложнения эпидуральной анестезии крайне редки, протекают обычно длительно и тяжело [4]. Менингит среди них даже не упоминается [1,2, 5]. Поэтому интересно наше наблюдение.

Больная Л. 52лет, госпитализирована в хирургическое отделение городской больницы Ха 17 06. 09. 99 с диагнозом: варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический калькулёзный холецистит. Гипер-тоническая болезнь И стадии. Ожирение II степени.

09. 09. 99 была выполнена плановая симультанная операция: Флебэктомия справа и слева по Троянову -Тределенбургу, Бебкоку, Мжельскому. Открытая лапароскопическая холецистэктомия, дренирование подпе-чбночного пространства.

Операция выполнялась под эпидуральной анестезией. Риск анестезии - 3. Один катетер находился на уровне 1.1 - 1,ц в него введено 300 мг лидокаина в виде 2 % раствора, 200 мг промедола в виде 2 % раствора и 0,075 мг адреналина в виде 0,1 % раствора Второй катетер был установлен на уровне ТЬун - ТЬущ, в него введено 200 мг лидокаина и 0,05 мг адреналина. Внутривенно за время операции было введено 10 мг реланиума и 5 мг дормикума. Течение анестезии без особенностей.

Больная после операции переведена в хирургическое отделение. Ранний послеоперационный период протекал гладко.

На следующий день 10. 09. 99 состояние больной резко ухудшилось. При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 37,8 С°. В сознании. Жалобы на головную боль. К осмотру относится негативно. Простые команды выполняет избирательно, после повторных просьб, некритична к своему состоянию. На вопросы отвечает неадекватно. Частота сердечных сокращений 100 в 1 мин, артериальное давление 110/60 мм рт. ст.

Больная с подозрением на острый менингит переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где консультирована невропатологом. В неврологическом статусе - менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон положительный, не резко выражен. Зрачки 0 = 8, фотореакция в норме. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, язык по средней линии. Кашлевой рефлекс вызывается. Сухожильные рефлексы 0 = 8, подошвенные рефлексы вызываются по сгибательному типу с двух сторон, парезов нет. Реакция на болевые раздражители направленная, симметричная. Проверка координации движений затруднена из-за неадекватности больной. ЭХО-ЭГ - М-ЭХО без смещения. Люмбальная пункция на левом боку в типичном месте - получено 3 мл ликвора желтоватого цвета, непрозрачного, вытекающего частыми каплями.

Результаты лабораторного исследования ликвора: белок 13,2 г л (в 400 р), цитоз 9180/3, лейкоциты негусто покрывают все клетки камеры, лимфограмма: нейтрофилы - 95 %, лимфоциты - 5 %, эритроциты не обнаружены. В общем анализе крови: гемоглобин - 112 г/л, лейкоциты - 11,8 ♦ 10%, палочкоядерные - 13 %, сегментоядерные - 74 %, лимфоциты - 8 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 40 мм/ч.

Поставлен диагноз: острый гнойный менингит. Начата терапия цефтриаксоном (Цефаксон, Роцефин) 4,0 г в сутки.

Через сутки 11. 09.99 состояние больной значительно улучшилось: температура тела 36,2 С°, в сознании, адекватна, на вопросы отвечает правильно, период неадекватного поведения амнезирован. Менингиальные симптомы: ригидность затылочных мышц слабо выражена, симптом Кернига не определяется. Координационные пробы в норме. Больная переведена в хирургическое отделение.

Температура в дальнейшем не повышалась, общий анализ крови в пределах нормы. Швы сняты на седьмой день после операции. На восьмой день больная в удовлетворительном состоянии выписана домой.

В данном случае развитие менингита, вероятно, связано с микроперфорацией твёрдой мозговой оболочки, которая была не определена клинически [3].

Применение цефтриаксона позволило быстро справиться с гнойным менингитом. Время пребывания в стационаре после операции не увеличилось.

1. Витенбек И. А., Коваленко Г. А., Исангулова С. Г. и др. // Анест. и реаниматол. 1987. № 5. С. 62 - 66.

2. Кузин М. И., Харнас С. Ш. // Местное обезболивание. М. 1993 С. 83,114-119.

3. Маневич Л. £., Кохновер С. Г., Меркулова Е. В. и др. // Анест. и реаниматол. 1986. № 3. С. 59 - 60.

4. Семенихин А. А., Лебедев В. В., Левашов Е. В. и др. II там же 1986. № 4. С. 50 - 53.

5. Стрелец Б. М., Петин Г. И. // там же 1991. №6. С.48-49.

EFFECTIVE TREATMENT BY CEFTRIAXON OF PURULENT MENINGITIS COMPLICATED EPIDURAL ANAESTHESIA

E. B. ZUJEVSKAYA, V. N. TSYGANKOV

Municipal hospital № 17 109263 Moscow Volynskaja str. 7.

Department of hospital surgery of RPFU.109263 Moscow. Volynskaja str 7.

Purulent meningitis which is rare complication of epidural anaesthesia, and its successful treatment with ceftri-axon have been describe.

Осложнения спинномозговой анестезии обычно проявляются выраженной гипотензией как следствием действия анестетика, в том числе и на корешки спинного мозга. Клинически при спинномозговой анестезии выделяют два типа гипотензивной реакции, которые могут предшествовать остановке сердца.

Для первого характерны параллельное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений, неприятные ощущения в животе с тошнотой или рвотой, что свидетельствует о вагусном преобладании на фоне блокады симпатической иннервации.

Ко второму типу реакции относят выраженную тахикардию на фоне гипотензии, бледности, легкого цианоза. Такой тип нередок у больных с исходными гиповолемией или миокардиальными нарушениями.

Другими осложнениями спинномозговой анестезии с патологией органов кровообращения могут быть артериальная гипертензия, аритмии или асистолии (Светлов В. А. и Козлов С. П., 1997).

Нарушения дыхания, вплоть до его остановки, могут иметь место в случае поступления анестетика выше уровня третьего грудного сегмента спинного мозга.

Редкое, но грозное осложнение — менингит вследствие нарушения асептики. После случайного эндолюмбального введения этилового спирта или 10 %-ного раствора хлористого кальция описано возникновение стойких параплегий. К недостаткам спинномозговой анестезии относят известный риск повреждения спинного мозга.

И. Аурой и К. Салиш (1995) из 730 000 спинальных анестезий осложнения отмечают в 863 случаях. В 89 наблюдениях это остановка сердца с летальным исходом приблизительно половины пациентов. В основном пациенты — люди пожилого возраста, верхний уровень сенсорного блока у 60 % ниже Th₇.

У 224 больных возникла острая дыхательная недостаточность, что, по мнению авторов, связано с высоким уровнем сенсорного блока. С другой стороны, у трети этих больных зарегистрирована сопутствующая патология легких, в этих случаях дыхательная недостаточность развилась при более низком уровне блока (от Th₄ до Th₁₂).

Применение спинномозговой и эпидуральной анестезий опасно у больных с гиповолемией, так как абсолютная гиповолемия потенцирует относительную гиповолемию и приводит к выраженному снижению венозного возврата, сердечного выброса и артериального давления.

Пример. У больного С., 54 лет, летальный исход наступил во время пневмонэктомии по поводу рака левого легкого, прораставшего в левое предсердие. Анестезия включала введение в эпидуральное пространство через катетер на уровне Тh_6-7 2 %-ного раствора тримекаина. С момента укладки больного на правый бок и до начала операции в течение 35 мин в перидуральное пространство поступило 610 мг тримекаина. Спустя несколько минут после начала операции отмечены коллаптоидное падение АД с 140/90 до 80/50 мм рт. ст. и брадикардия. Больной переведен на ИВЛ чистым кислородом, начато введение адреналина (1 мг), допмина (200 мг), преднизолона (90 мг), нативной плазмы (500 мл), полиглюкина (800 мл), реополиглюкина (1000 мл). На этапе резекции части стенки предсердия возникло кровотечение объемом около 1,5 л. Несмотря на остановку кровотечения, у больного отмечены нарушения ритма, брадикардия (менее 50) и гипотензия (менее 60 мм рт. ст.). В момент пересечения левой легочной артерии — вновь резкая брадикардия с последующей остановкой сердца. В течение 30 мин — прямой массаж сердца. Несмотря на введения адреналина, преднизолона, натрия гидрокарбоната, спустя 2,5 ч после начала операции зарегистрирована стойкая асистолия, реанимационные мероприятия прекращены.

Развитие во вводном наркозе артериальной гипотензии (до 80/50 мм рт. ст.) и брадикардии вследствие медикаментозной десимпатизации (расширения) сосудов и сердца (вагусной брадикардии) 2 %-ным раствором тримекаина в суммарной дозе 610 мг привело к относительной гиповолемии. На этом фоне кровопотеря объемом 1,5 л оказалась для больного смертельной.

Таким образом, в данном случае имело место трагическое сочетание относительной (медикаментозной) и абсолютной (кровопотеря) гиповолемий, что обусловило в конечном итоге неэффективность мероприятий интенсивного лечения и реанимации.

Очень часто (у 75 % больных) побочными реакциями — осложнениями спинальной анестезии являются головные боли и боли в спине (арахноидального происхождения), их развитие связано с техникой люмбальной пункции. Эти боли обычно носят постоянный характер (тупые, пульсирующие, с локализацией в области затылка, лба или во всей голове). Интенсивность болей снижается в положении больного на спине и, наоборот, усиливается в положении больного сидя или стоя.

Частое осложнение спинномозговой анестезии — асептический менингит, проявляется гипертермией, головной болью, ригидностью затылочных мышц и фотофобией. В ликворе — лейкоциты без инфекционного агента. Эти симптомы могут возникать в течение 24 ч после пункции и сохраняться не более недели (Аурой И., Салиш К., 1995).

Другое серьезное неврологическое осложнение — адгезивный арахноидит. Его развитие постепенное и прогрессирующее. Слабость и потеря чувствительности в нижних конечностях — основные клинические проявления данного осложнения — возникают спустя несколько недель после выполнения спинномозговой анестезии и могут привести к полной параплегии.

Известно, что в ходе спинномозговой анестезии может произойти инфицирование субарахноидального пространства. Особенно это опасно, когда при пункции игла проходит через инфицированные ткани.

Тяжелые неврологические осложнения после спинальной анестезии (Рид А. П., Каплан Дж. А., 1997) отмечены в 0,05 % случаев. В основном их происхождение связано с развитием гематомы или абсцесса, вызывающих синдром "конского хвоста". Последний клинически проявляется недержанием мочи и кала и различной степени выраженными парезами нижних конечностей. По данным И. Аурой и К. Салиш (1995), периферические неврологические осложнения (синдром "конского хвоста", корешковый синдром) выявлены у 208 из 730 000 пациентов после спинальной анестезии. Кроме того, у 138 больных отмечены диплопия, у 18 — скотома. Менингит — у 22 больных, эпидуральная гематома — у 14, гематома спинного мозга — у 8. По мнению этих авторов, в основе большинства неврологических осложнений после спинальной анестезии лежат ишемия, повреждение или гематома.

Среди противопоказаний к спинальной анестезии рассматривают наличие у больного повышенного внутричерепного давления. В такой ситуации спинномозговая пункция сопряжена с опасностью ущемления стволовой части головного мозга в затылочном отверстии черепа, что объясняют быстрым вытеканием спинномозговой жидкости и снижением давления в спинномозговом канале. Коагулопатические расстройства повышают опасность формирования эпидуральных и субдуральных гематом, которые могут вызывать сдавление нервных структур и соответствующую неврологическую симптоматику.

Читайте также: