Менингит у детей диссертация

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторная диагностика и этиотропная терапия энтеровирусного менингита у детей

На правах рукописи

ШТЕИНБЕРГ АЛЕКСАНДРА ВЯЧЕСЛАВОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ЭНТЕРОВИРУСНОГО МЕНИНГИТА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Владимировна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Харитонова Любовь Алексеевна;

доктор медицинских наук, профессор Утц Ирина Александровна.

Защита состоится _ июня 2009 года в

часов на заседании

доктор медицинских наук, профессор

Ученый секретарь диссертационного совета

Общая характеристика работы

Во всем мире менингиты продолжают оставаться одними из самых распространенных форм поражения центральной нервной системы (ЦНС) как у взрослых, так и у детей. В течение последних нескольких лет в России, как и в других странах мира, резко возросло количество пациентов, в первую очередь детей, с вирусными менингитами (ВМ) [Куприна II.П. с соавт., 2005]. На сегодняшний день соотношение серозных и гнойных менингитов составляет примерно 2:1 [Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н., 2001], при этом 85-90% случаев ВМ у детей во многих странах обусловлен энтеровирусами [Sawer M., 1999; МУ 3.1.1.2130-06, 2006]. Энтеровирусные менингиты (ЭВМ) отличаются высокой контагиозностью, которая приводит к очаговости и массовости заболевания, имеют выраженную сезонность (лето/осснь) [Цукер М.Б., 1975; Bottner A. et al., 1998; Peigue-Lafeuille H. et al., 2002; Rice S.К. et al., 2007]. ЭВМ характеризуется доброкачественным течением с преобладанием среднетяжелых форм [Цукер М.Б., 1975; Скрипченко Н.В. с соавт., 2000]. Среди энтеровирусов (ЭВ) в качестве возбудителей менингита встречаются вирусы ECHO (чаще серотипы 11 и 30) или Коксаки [Cernescu С. et al., 1999; Kirshke D.L. et al., 2002; Avellon A., et al., 2003], однако до сегодняшнего дня в литературе не описаны различия в развитии, течении и симптомах ЭВМ в зависимости от типа возбудителя [Цукер М.Б., 1975; МУ 3.1.1.2130-06,2006; Скрипченко Н.В., 2007].

Ранняя этиологическая диагностика ВМ у детей в силу сходной клинической симптоматики в первые сутки заболевания с бактериальными менингитами является одной из актуальных проблем в области детской инфекционной патологии. Постановка диагноза с учетом возбудителя в наиболее ранние сроки помогает избежать проведения детям эмпирической

антибиотикотерапии [Rice S.K. et al., 1995; Sawyer M.H., 1999; Lee B.E., DumaidiK. et al., 2006; Davies H.D., 2007; Ray P. et al., 2007]. Только в последнее время в диагностике менингитов стали изучать применение различных маркеров острого воспалительного процесса - С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов, прокальцитонина (ПКГ), лактоферрина (ЛКФ) и др.) [Shimetani N., Shimetani К., Mori М., 2001; Chan Y.L. et al., 2004], хотя при других видах патологии роль некоторых из них в диагностике общей воспалительной реакции уже определена [Сухарев А.Е., Николаев A.A., Васильев М.Ю., 1990; Adamik В., Wlaszczyk А., 1996; Delevaux I. et al., 2003].

Оптимизировать эффективность лечения энтеровирусного менингита у детей с учетом результатов методов этиологической расшифровки, маркеров острой воспалительной реакции и клинико-лабораторных особенностей заболевания.

1. Изучить возможности использования различных методов этиологической расшифровки и маркеров острой воспалительной реакции для ранней диагностики энтеровирусного менингита у детей.

2. Установить клинико-лабораторные характеристики менингита знтеро-вирусной этиологии у детей в условиях сезонного подъема заболеваемости.

3. Определить особенности клинического течения энтеровирусного менингита у детей в зависимости от серотипа возбудителя.

• Впервые проведен анализ течения ЭВМ у детей в условиях сезонного подъема заболеваемости в промышленно развитом регионе России (г. Саратов, Саратовская область).

• Впервые определены референсные значения маркеров острой воспалительной реакции (ПКТ в сыворотке крови, ЛКФ в ликворе, СРБ в сыворотке крови) для ранней диагностики вирусного менингита у детей.

• Впервые изучены особенности клинического течения энтеровирусных менингитов у детей в зависимости от возбудителя (Коксаки и ECHO) в условиях сезонного подъема заболеваемости.

1. Подробно клинически и лабораторно охарактеризован энтеровнрусный менингит у детей в период сезонного подъема заболеваемости в г. Саратове и Саратовской области.

3. Обоснована необходимость диагностики и коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы в острый период ЭВМ у детей с последующим диспансерным наблюдением у кардиолога.

Основные положения, выносимые на защиту

Клиническое течение энтеровирусного менингита у детей зависит от возраста пациентов.

Вид возбудителя энтеровирусного менингита определяет клинико-лабораторные особенности течения заболевания у детей.

Энтеровнрусный менингит у детей может сопровождаться герпангиной, фарингитом, диарейным синдромом, экзантемами, поражением сердечнососудистой системы. Необходимо корригировать нарушения сердечнососудистой системы у детей, больных ЭВМ, в острый период заболевания с последующим диспансерным наблюдением у детского кардиолога.

Дополнительными критериями вирусной природы менингита могут служить маркеры острой воспалительной реакции (СРБ, ЛКФ, ПКТ).

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, 2004, 2005); IV Всемирном Конгрессе педиатров-инфекционнстов (Варшава, 2005); IV, VI, VII Конгрессах детских инфекционистов России (Москва, 2005, 2007, 2008); 43-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестер (Ульяновск, 2008); I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); межкафедральной конференции кафедр детских инфекционных болезней, детских болезней лечебного факультета, поликлинической, социальной

педиатрии и иеонатологии СГМУ. Доклады награждены дипломом II степени на VII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2008) и дипломом II степени на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 187 источников. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 2 рисунками.

Материалы и методы исследования

менингит энтеровирусной этиологии проводилось соответственно МУ 3.1.1.2130-06, 2006: вирусологическое исследование проб ликвора, смывов из носо/ротоглотки, фекалий (трехкратно) на обнаружение энтеровируса; серологическое исследование и/или определение PIlK-энтеровируса методом полимеразной ценной реакции (ПЦР) в ликворе.

Учитывая в Поволжском регионе подъем заболеваемости ВМ арбовирусной этиологии в годы исследования, у всех больных проводилась ПЦР на выявление РНК возбудителей в ликворе. Для исключения бактериальной природы менингита веем больным были проведены бактериоскопическое и бактериологическое исследования проб ликвора; иммуноиндикация в спинномозговой жидкости (СМЖ) наиболее частых возбудителей бактериальных менингитов (Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) с помощью реакции латекс-агтлютинации. Результаты бактериологического исследования, иммуноиндикации, ПЦР на арбовирусы у всех больных были отрицательными.

Для клинико-лабораторного анализа обследованных больных разделили на несколько групп:

S по возрасту: от 1 до 3, с 3 до 7 и с 7 до 14 лет; S по виду энтеровируса: Коксаки, ECHO.

Изучали маркеры острой воспалительной реакции: СРБ крови -полуколичественным методом, ЛКФ ликвора - методом иммуноферментного анализа, ПКТ крови - иммунохроматографическим методом экспресс-тестом.

Исследование проводили в период сезонного подъема заболеваемости ЭВ инфекцией - летне-осенний период (с июня по ноябрь). Среди больных мальчики составили 72,2%, девочки - 27,8%. По возрасту пациенты распределились следующим образом: от 1 года до 3 лет - 10,7% человек; от 3 до 7 лет - 29,2%; с 7 до 14 лет - 60,1%. В структуре больных ЭВМ преобладала среднетяжелая форма заболевания - у 69,6% пациентов; у 14,2% регистрировалась тяжелая форма; у 15,7% пациентов - легкая. В 44,5% случаев заболевание протекало на неблагоприятном преморбидном фоне: часто болеющие дети составили 20,6% случаев; 16,6% пациентов в прошлом находились на диспансерном наблюдении у невролога.

Проведен анализ экономической эффективности изменения схемы лекарственной терапии ЭВМ у детей по сравнению со стандартной, общепринятой терапией. Экономический эффект изменения схемы медикаментозного лечения оценивали путем сравнения влияния удорожания стоимости курсового медикаментозного лечения на сроки пребывания пациентов в стационаре.

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение

Была проведена сравнительная оценка этиологической расшифровки ЭВМ с помощью классического культурального исследования и молекулярно-генетического метода - полимеразной цепной реакции (ПЦР). При культуральном методе исследования положительные результаты были получены в 101 (45,3%) случае, из которых в 92 (91,1%) пробах вирус выделялся из образцов фекалий и в 9 (8,9%) образцах из ликвора. При методе ПЦР РНК ЭВ определяли в ликворе; результаты были положительными в 150 (67,3%) образцах (р 0,05). Неврологическая симптоматика у детей с ЕСНО-ЭВМ была более выражена и сохранялась длительнее: менингеальные знаки чаще были резко- (у 28,9%) и умеренно- (у 53,3%) выраженными (р 0,5нг/мл.

обученного медперсонала; может проводиться лечащим врачом у постели больного.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современное представление об энтеровирусной инфекции.

1.2. Клинические особенности течения менингита энтеровирусной этиологии на современном этапе.

1.3. Современные методы этиологической диагностики энтеровирусной инфекции у детей.

1.4 Маркеры острой воспалительной реакции при инфекционных заболеваниях у детей.

1.5. Современные подходы к лечению энтеровирусного менингита у детей.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. Эффективность различных методов диагностики энтеровирусного менингита у детей.

Глава 4. Клинико - лабораторная характеристика менингита энтеровирусной этиологии у детей.

4.1. Клинико-лабораторные особенности энтеровирусного менингита в зависимости от возраста пациентов.

4.2. Клинико-лабораторные особенности энтеровирусных менингитов, вызываемых вирусами Коксаки и ECHO.

Глава 5. Диагностическая роль маркеров острой воспалительной реакции при энтеровирусном менингите у детей.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Штейнберг, Александра Вячеславовна, автореферат

Во всем мире менингиты продолжают оставаться одной из самых распространенных форм поражения центральной нервной системы (нейроинфекций) у взрослых и у детей. В зависимости от возбудителей, все случаи заболеваний обычно подразделяются на бактериальные (гнойные) и вирусные (серозные) менингиты [9,79,136].

Длительное время наиболее распространенными являлись бактериальные менингиты, вызываемые в основном менингококками [38], но в течение последних лет в России так же, как и в других странах мира, резко возросло количество пациентов, в первую очередь детей, с вирусными (серозными) менингитами [37]. В настоящее время соотношение серозных и гнойных менингитов составляет примерно 2:1 [44].

В течение последних лет 85-90% случаев ВМ у детей и (реже) у людей молодого возраста во многих странах обусловлен энтеровирусами (семейство I

Picornaviridae, род Enterovirus) [55,72]. Так, например, в 2006 году в Хабаровской области было выявлено 734 случая энтеровирусного менингита [61], в 2002-2004 гг. в Республике Беларусь зарегистрировано 1512 случаев заболевания детей разными формами энтеровирусных инфекций, из которых менингит составлял 51,5% (631 человек) [34].

Энтеровирусный менингит (ЭВМ) характеризуется доброкачественным течением с преобладанием среднетяжелых форм [91,76], проявляющийся лихорадкой и менингеальными симптомами с умеренным, преимущественно лимфоцитарным цитозом в спинномозговой жидкости (СМЖ) и отсутствием в ней бактериальных патогенов.

Среди энтеровирусов в качестве возбудителей ВМ встречаются в основном вирусы ECHO (доминируют серотипы 13 или 30) или Коксаки [98,110,143,154,181].

Энтеровирусные серозные менингиты могут регистрируют как в виде спорадических заболеваний, так и в виде инфекционных вспышек, чаще связанных с фекально-оральным путем передачи возбудителя. В соответствии с этим вспышки ВМ в основном имеют достаточно выраженную сезонность (лето/осень), а частота заболеваемости ВМ тесно связана с эпидемической ситуацией в конкретном регионе [101,129,161,169,177].

В настоящее время ранняя этиологическая диагностика ВМ у детей является одной из актуальных проблем в области детских инфекционных заболеваний, поскольку во многих случаях помогает избежать проведения I различных необоснованных диагностических исследований и, соответственно, нерациональной, неэффективной при вирусных инфекциях антибиотикотерапии. Кроме того, ранняя этиологическая диагностика ВМ приводит также к сокращению сроков пребывания больного ребенка в стационаре и принятию адекватных эпидемиологических мер в отношении контактных лиц, в первую очередь, всех родственников заболевшего ребенка [116,169,178].

Учитывая также то, что в настоящее время у детей довольно часто менингит энтеровирусной и бактериальной этиологии имеет сходную клиническую картину, дифференцировка бактериальной и вирусной этиологии заболевания в наиболее ранние сроки (в течение первых суток с момента поступления больного в стационар) имеет исключительно важное значение в педиатрической практике [145,166].

Все вышеизложенное определило необходимость настоящего исследования, позволило сформулировать его цель и задачи.

2. Установить клинико-лабораторные характеристики менингита энтеровирусной этиологии у детей в условиях сезонного подъема заболеваемости.

3. Определить Ьсобенности клинического течения энтеровирусного менингита у детей в зависимости от вида возбудителя.

• Впервые проведен анализ течения энтеровирусного менигита у детей в условиях сезонного подъема заболеваемости в промышленно развитом регионе России (г. Саратов, Саратовская область).

• Впервые определены референсные значения маркеров острой воспалительной реакции (прокальцитонин в сыворотке крови, лактоферрин в ликворе, С-реактивный белок в сыворотке крови) для ранней диагностики вирусного менингита у детей.

1. Подробно клинически и лабораторно охарактеризован энтеровирусный менингит у детей в период сезонного подъема заболеваемости в г. Саратове и Саратовской области.

3. Обоснована необходимость диагностики и коррекции нарушений сердечно-сосудистой системы в острый период энтеровирусного менингита у детей с последующим диспансерным наблюдением у кардиолога.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Клиническое течение энтеровирусного менингита у детей зависит от возраста пациентов.

Энтеровирусный менингит у детей может сопровождаться герпангиной, фарингитом, диарейным синдромом, экзантемами, поражением сердечнососудистой системы. Необходимо корригировать нарушения сердечнососудистой системы у детей, больных ЭВМ, в острый период заболевания с последующим диспансерным наблюдением у детского кардиолога.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 статья в центральном журнале, 3 - в рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ журналах.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, 2004, 2005); IV Всемирном Конгрессе педиатров-инфекционистов (Варшава, 2005); IV, VI, VII Конгрессах детских инфекционистов России (Москва, 2005, 2007, 2008); 43-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестер (Ульяновск, 2008); I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009); межкафедральной конференции кафедр детских инфекционных болезней, детских болезней -лечебного факультета, поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии СГМУ. Доклады награждены дипломом II степени на VII Конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2008) и дипломом II степени на I Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 187 источников. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами и 2 рисунками.

Анализ церебральных и экстрацеребральных осложнений острого периода гнойных менингитов у детей. Изучение особенностей иммунного статуса у детей с бактериальными менингитами в различные периоды инфекционного процесса. Клинические критерии диагностики.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	06.08.2018
Размер файла	436,6 K

посмотреть текст работы

скачать работу можно здесь

полная информация о работе

весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ У ДЕТЕЙ

Кириенко Ольга Сергеевна

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Барычева Людмила Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Шадрин Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Северо-Осетинская

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного

Совета Д 208.098.01.

доктор медицинских наук, профессор А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре инфекционной патологии детского возраста бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают особое место в связи с высокой летальностью, частотой органического поражения ЦНС, тяжестью медицинских и социальных последствий (Скрипченко Н.В., 2007; Платонов А.Е. и соавт., 2009; Saha S.K. et al., 2009; Мазанкова Л.Н. и соавт., 2010).

Доля гнойных менингитов среди нейроинфекций у детей составляет 33-38%. В индустриально развитых странах показатель заболеваемости колеблется от 5 до 10 случаев на 100 тыс. населения (Chavez-Bueno S., Crasken G.H., 2005; Traore Y. et al., 2009; Roca A. et al., 2009), в Российской Федерации составляет 8,22 на 100 тыс. населения в год (Скрипченко Н.В., 2007; Богадельников И.В., 2009; Платонов А.Е. и соавт., 2009).

Несмотря на достижения педиатрической инфектологии, летальность при БГМ сохраняется на высоком уровне - 10-60%, около 35-45% детей нуждается в интенсивной терапии и проведении реанимационных мероприятий, более трети имеет остаточные неврологические нарушения, такие как гидроцефалия, арахноидит, эпилепсия, глухота, атрофия зрительного нерва, неврологические и психические дефициты (Белошицкий Г.В. и соавт., 2007; Вильниц А.А., 2008; Антонова С.С., 2008; Galiza E.P., Heath P.T., 2009; Gerber J. et al., 2009; Legood R. et al., 2009).

Гнойные менингиты относятся к заболеваниям, требующим проведения экстренных терапевтических мероприятий, и, безусловно, раннего установления диагноза (Сорокина М.Н. и соавт., 2005; Богадельников И.В., 2009; Korsholm J., 2009).

Ключевую роль в развитии менингита и формировании резидуальных последствий играет состояние системы иммунитета (Куприна Н.П. и соавт., 2004; Рычкова О.А. и соавт., 2006; Ishihara M. et al., 2009; Ichiyama T. et al., 2009). Нормализация иммунных нарушений, развившихся на фоне тяжелого инфекционного процесса, существенно отстает от клинического выздоровления. Иммунологическая дисфункция у реконвалесцентов становится патогенетической основой неблагоприятного течения периода реабилитации (Щеплягина Л.А. и соавт., 2008; Голубева Л.Г., 2008; Рычкова О.А. и соавт., 2010).

В связи с низким уровнем диагностики и регистрации гнойных менингитов у детей в РФ данные их статистического учета не отражают истинного уровня заболеваемости. Объективными препятствиями к внедрению профилактики гемофильного и пневмококкового менингитов является недостаточная изученность распространенности этих заболеваний на территории различных субъектов РФ (Письмо N1/9620-0-32 от 29.06.2010 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей).

Сходство клинических проявлений различных этиологических форм, сложность дифференциальной диагностики и бактериологического подтверждения определяют необходимость дальнейших исследований, поиска критериев для раннего выявления этиологии БГМ.

В течение 15 лет на территории Ставропольского края не проводились исследования, посвященные гнойным менингитам у детей, не изучена их этиологическая структура, особенности клинического течения и резидуальных исходов на современном этапе.

Цель исследования: определение критериев дифференциальной диагностики и оценка состояния системы иммунитета у детей с гнойными менингитами.

1.Выявить распространенность и особенности клинического течения бактериальных менингитов у детей Ставропольского края в зависимости от этиологического фактора.

2.Провести анализ церебральных и экстрацеребральных осложнений острого периода гнойных менингитов у детей.

3.Осуществить характеристику данных динамического наблюдения детей, перенесших бактериальные менингиты с оценкой резидуальных исходов воспалительного процесса в ЦНС.

4.Провести сравнительную характеристику клинической картины в зависимости от этиологии гнойных менингитов у детей, выявить клинические критерии дифференциальной диагностики.

5.Изучить особенности иммунного статуса у детей с бактериальными менингитами в различные периоды инфекционного процесса.

Научная новизна исследования. Впервые получены данные о распространенности гнойных менингитов менингококковой, гемофильной, пневмококковой и недифференцированной этиологии у детей Ставропольского края. Выявлен уровень заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции. Установлены клинические особенности течения гнойных менингитов у детей на современном этапе в зависимости от этиологии заболевания. Проведена сравнительная характеристика клинической картины, ранних осложнений и резидуальных исходов. Выявлены клинические критерии для проведения дифференциальной диагностики.

Показано, что при менингококковом менингите отмечается более быстрая динамика клинических синдромов, минимальные сроки санации ликвора, относительно благоприятное течение процесса. Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии (пневмококковый, гемофильный, недифференцированный) характеризуются развитием тяжелых форм заболевания, неблагоприятными резидуальными исходами и высокой летальностью.

Впервые показаны особенности естественного и приобретенного иммунитета в различные периоды БГМ у детей. Выявлены признаки сочетанных иммунных нарушений в виде снижения функциональной активности фагоцитирующих клеток, дефицита Т-клеточного звена иммунитета, активации комплемента, повышения метаболической активности нейтрофилов крови, увеличения HLA-DR+-клеток, нарастания уровня иммуноглобулинов. Установлено, что признаки иммунного дисбаланса имеют устойчивый характер и выявляются как в острый период заболевания, так и в период ранней реконвалесценции.

Практическая значимость. На основании полученных результатов определены предпосылки для совершенствования ранней клинической диагностики и тактики терапии при гнойных менингитах у детей. Данные, характеризующие состояние системы иммунитета у детей с бактериальными менингитами, могут быть использованы в качестве критериев для диспансеризации у врача аллерголога-иммунолога и проведения мероприятий по иммунопрофилактике и иммунореабилитации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.Генерализованные формы менингококковой инфекции у детей до 14 лет в Ставропольском крае (СК) за период 2007-2009 гг. составляют 3,68 на 100 тыс. детского населения при среднем федеральном уровне в РФ - 6,68 на 100 тыс. детей.

2.Менингококковый менингит является самой распространенной инфекцией в структуре гнойных менингитов у детей, второе и третье место по частоте встречаемости занимают менингиты гемофильной и пневмококковой этиологии. В 23,9% случаев этиологию менингита не удается уточнить.

3.Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии (гемофильный, пневмококковый, недифференцированный) характеризуются развитием тяжелых форм заболевания, формированием неблагоприятных резидуальных последствий и высокой летальностью.

4.При иммунологическом обследовании у детей с гнойными менингитами определяются нарушения факторов естественного и приобретенного иммунитета. Признаки иммунного дисбаланса носят устойчивый характер и выявляются как в острый период заболевания, так и в реконвалесценцию.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, включая список литературы; содержит 23 таблицы, 10 рисунков, 5 клинических наблюдений; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 288 источников литературы, из которых 120 наименований на русском языке и 168 - иностранных.

иммунологический гнойный бактериальный менингит

Этиологию менингита удалось установить у 70 пациентов: у 50 (54,3%) детей диагностирован менингококковый, у 11 (12%) - гемофильный, у 9 (9,8%) - пневмококковый менингит. В 22 (23,9%) наблюдениях этиология менингита осталась неуточненной (недифференцированный менингит) (рис. 1).

Рис.1. Этиологическая структура гнойных менингитов у детей

Большинство детей с БГМ имело неблагоприятные факторы антенатального анамнеза: токсикоз первой и второй половины беременности (32,6%), угрозу прерывания (13,0%), патологию в родах (29,3%), недоношенность (10,9%), задержку внутриутробного развития (12,0%), внутричерепную родовую травму (4,3%), перинатальную энцефалопатию (26,1%), внутриутробную инфекцию (4,3%).

18,5% больных находились на искусственном или раннем смешанном вскармливании, 34,8% детей часто болели ОРВИ, 7,6% страдали атопичес-ким дерматитом. В 32,6% случаев заболеванию предшествовала анемия, в 12% - профилактические прививки, в 3,3% - черепно-мозговая травма. У 19,6% детей раннего возраста диагностирована гипотрофия, у 13,0% - паратрофия. Детские учреждения (детский сад, школу) посещали 44,6% детей.

В первые сутки заболевания доставлено в стационар 35,9% детей, на 2-3 день - 33,7%, на 4-7 день - 30,4%. 81,5% детей госпитализировались в реанимационное отделение в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У 14,1% детей в неврологическом статусе отмечалась кома 1-3 степени по шкале Глазго.

Всем больным выполнялись общее клиническое обследование, оценка эпидемиологического анамнеза и объективного статуса. При необходимости выполнялись рентгенография легких, черепа, ЭКГ, ЭЭГ, РеоЭГ, Эхо-ЭГ, КТ и УЗИ головного мозга, назначались консультации окулиста, отоларинголога, невропатолога. При клинической диагностике учитывали наличие признаков менингита, объединенных в общеинфекционный, менингеальный и общемозговой синдромы.

Лабораторное обследование включало выполнение общего и биохимического анализа крови, СМЖ, мочи, гемостазиограммы. Осуществлялся контроль за содержанием электролитов крови, уровнем мочевины, креатинина, показателями билирубина, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК.

Диагноз БГМ пневмококковой, гемофильной, менингококковой этиологии подтверждали с помощью комплекса микробиологических, серологических и иммунологических методов. Для экспресс-исследования ликвора и крови проводили реакцию латекс-агглютинации (РЛА) с использованием латекс-диагностических препаратов (Euroimmun). Бактериологические методы исследования включали бактериоскопию и выделение чистой культуры возбудителя из крови, СМЖ, слизи из носоглотки и определения чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам.

При лечении детей с БГМ был использован комплекс общепринятых антибактериальных и патогенетических средств.

В качестве стартовой этиотропной терапии у детей с менингококковой инфекцией использовались внутривенно пенициллин G по 300-500 тыс. ЕД/кг/сут в 6 приемов или хлорамфеникол (левомицетина сукцинат натрия) по 100 мг/кг в 4 приема. При менингитах неменингококковой этиологии применялись цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим 200 мг/кг/сут, цефтриаксон 100 мг/кг/сут в 2 введения), а также цефалоспорины в сочетании с ампициллином (300-400 мг/кг/сут) или хлорамфениколом (100 мг/кг/сут). При отсутствии эффекта от терапии или по показаниям вводились альтернативные антибактериальные средства - цефтазидим (фортум), меропенем (меронем), цефоперазон+сульбактам (сульперазон), ванкомицин.

Оценку состояния здоровья детей после перенесенного менингита выполняли на основании клинического обследования и анализа амбулаторной карты ребенка из детской поликлиники с учетом физического и нервно-психического развития, частоты и характера сопутствующих заболеваний, результатов диспансерного наблюдения у инфекциониста, невролога, психоневролога.

В работе проводился анализ протоколов вскрытий 16 умерших детей. Все случаи секционных наблюдений имели патоморфологическую картину гнойных менингитов, в том числе менингококкового (3), пневмококкового (3), гемофильного (3), недифференцированного (7).

Для реализации цели исследования были использованы общепринятые методы оценки иммунного статуса (Хаитов Р.М. и соавт., 2002).

Исследование клеточного звена иммунитета включало определение относительного и абсолютного содержания CD3+-, CD4+-, CD8+-, HLA-DR+-, CD19+- лимфоцитов методом проточной цитометрии с применением моноклональных антител (Beckman Coulter, США) на проточном цитометре Cytomics FC 500 (Beckman Coulter, США). Определение IgA, IgM, IgG осуществлялось турбодиметрическим методом с использованием тест-систем и биохимического анализатора KONELAB, Финляндия. Функциональную активность фагоцитирующих клеток оценивали по показателям фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста.

Читайте также: