Реактивные болевые феномены при менингите

В основе менингеального синдрома лежит раздражение мозговых оболочек.
Этиология
Менингеальный синдром наиболее часто встречается при менингитах, в связи с чем и получил свое название (от греч. meninx, meningos — мозговая оболочка). Он однотипен при менингитах разной этиологии. Возбудителями менингита могут быть бактерии (менингококк, пневмококк, стафилококк, гемофильная, синегнойная, кишечная палочки и др.), вирусы, грибы, простейшие. Менингиты у детей возникают значительно чаще, чем у взрослых. Это обусловлено низкой резистентностью детей к указанным микроорганизмам, повышенной проницаемостью ГЭБ, особенностями иммунной реактивности.
Вместе с тем менингеальный синдром может не иметь связи с воспалением мозговых оболочек. Такое состояние наблюдается, например, при отеке-набухании мозга на фоне инфекционного токсикоза, а также при опухолях ствола мозга или задней черепной ямки, при черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения, после инсоляции, на фоне перегревания, гипертонической болезни, отравления угарным газом, уремии и др. Раздражение мозговых оболочек, не связанное с воспалительным процессом в них, получило название менингизм.
Патогенез и патоморфология
В основе патогенеза менингеального синдрома при менингите лежит воспалительная инфильтрация мозговых оболочек и повышение внутричерепного давления. Менингизм связан с повышением внутричерепного давления вследствие гиперпродукции или нарушения резорбции цереброспинальной жидкости, отека мозга и его оболочек, объемного процесса в области черепа .
Клиническая картина
Менингеальный синдром представлен комплексом общемозговых и собственно менингеальных симптомов.
Общемозговыми симптомами являются: интенсивная головная боль распирающего характера; повторная (часто многократная) рвота, не связанная с приемом пищи, обычно без предшествующей тошноты; нарушение сознания (психомоторное возбуждение или оглушенность, сопор, кома); судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного статуса); венозная сеть на голове, веках, расширение вен на глазном дне.

Менингеальные симптомы можно разделить на четыре группы.

1. Симптомы, включающие проявления гиперестезии. У детей отмечается повышенная чувствительность к световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия) и тактильным раздражителям.
2. Симптомы, связанные с мышечным тоническим напряжением. Наиболее важными из них являются:
1) ригидность мышц затылка (выявляется у больного в положении лежа на спине): при наличии ригидности затылочных мышц привести голову больного к передней поверхности грудной клетки за счет сгибания шеи либо не удается вообще, либо удается с трудом; появление этого симптома связано с напряжением разгибателей шеи;
2) Менингеальная поза (поза легавой собаки): появляется за счет ригидности длинных мышц спины; при наличии этой позы больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами ;
3) симптом Кернига: пациент лежит на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° ногой; в силу болезненной реакции не удается распрямить конечность в коленном суставе до 180°;
4) симптомы Брудзинского (проверяются у пациента, лежащего на спине); различают верхний, средний и нижний симптомы:
• верхний: попытка наклонить голову к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах;
• средний (лобковый): при надавливании на лобок происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах;
• нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах;
5) синдром Гийена (проверяется в положении больного лежа на спине): при сдавливании четырехглавой мышцы бедра происходит сгибание другой ноги в коленном и тазобедренном суставах;
6) симптом Фанкони (проверяется в положении больного лежа на спине): при наличии положительного симптома больной не может самостоятельно сесть в постели при разогнутых и фиксиро¬ванных коленных суставах;

К числу признаков, указывающих на наличие внутричерепной гипертензии, относятся расширение венозных сосудов на голове, расхождение швов, быстрое увеличение окружности головы.
При менингитах одновременно с менингеальными симптома¬ми часто выявляются признаки энцефалита. На энцефалит могут указывать нарушение сознания и появление очаговых неврологи¬ческих симптомов, зависящие от локализации патологического процесса в ЦНС (парезы, параличи, гиперкинезы, атаксия при церебеллите, афазия, симптомы поражения глазодвигательных нервов и др.). Диагностику и оценку данных симптомов нужно проводить с участием невропатолога.
Диагностика
Менингеальный синдром диагностируется на основании жа-лоб и клинической картины, но основным методом диагностики является исследование ЦСЖ, получаемой путем люмбальной спин¬номозговой пункции.
Показаниями к люмбальной пункции являются:
1) подозрение на менингит при наличии у ребенка триады симптомов: лихорадки, повторной рвоты и головной боли;
2) судороги неясного генеза.
Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции счи¬тается шок. К числу других противопоказаний относятся:
1) дыхательная недостаточность;
2) нарастающий геморрагический синдром;
3) признаки острой внутричерепной гипертензии с угрозой развития синдромов дислокации и вклинения мозга;
4) очаговые неврологические симптомы.
Осуществляют люмбальную пункцию следующим образом: иглу (20 —22-го калибра) вводят по средней линии между остистыми отростками позвонков Lin—Lw или LIV— Lv (ориентиром служат гребни подвздошных костей). Пункцию необходимо проводить иглой с мандреном; жидкость следует выпускать медленно.
Цереброспинальную жидкость оценивают с момента ее по-лучения; учитывают давление, под которым она вытекает, цвет, прозрачность. В норме ЦСЖ вытекает редкими каплями, бесцвет¬на, прозрачна. В дальнейшем ее исследуют в лаборатории, где про¬водят микроскопию, посев на селективные питательные среды, бактериологическое исследование, микроскопию культуры, им¬мунологические тесты (латекс-агглютинацию, встречный элект¬рофорез, ПЦР).
У здоровых новорожденных детей в 1 мкл ЦСЖ содержится 20 — 25 клеток, у здоровых детей первых 6 мес — 12 — 15 клеток, с 1 года — 1 — 5 клеток, представленных преимущественно
202

Прогноз
Исход заболевания определяется своевременностью диагнос¬тики и адекватностью терапии.

Инфекционные заболевания центральной нервной систе­мы - одна из основных проблем клинической медицины. Они составляют 34-38 % от общей патологии нервной системы, а ме­нингит и менингоэнцефалит - около 27-29 %.

Менингит - это острое инфекционное заболевание с преоб­ладающим поражением мягкой оболочки головного и спинного мозга. Первичную диагностику менингита, как правило, осу­ществляет врач общего профиля. Поэтому от его знаний и про­фессиональных навыков прежде всего зависит прогноз заболе­вания.

Менингит известен давно, но подробно клиника заболевания описана лишь в конце XIX в. До выделения этого заболевания в самостоятельную нозологическую форму были сделаны откры­тия, которые имели большое значение для детального описания этой патологии. В 1810 г. студент-медик X. Стронг впервые опи­сал ригидность мышц затылка в результате воспалительного по­ражения оболочек головного мозга. В 1882 г. доктор медицины из Санкт-Петербурга В.М. Керниг описал ранний объективный симптом воспаления мозговых оболочек симптом контракту­ры коленных суставов, ныне известный как симптом Кернига. В 1899 г. В.М. Бехтерев описал скуловой оболочечный симптом, который относится к реактивным болевым феноменам и в ми­ровой литературе известный как скуловой симптом Бехтерева. Позднее польский врач И. Брудзинский описал другие менингеальные знаки. В 1881 г. немецкий терапевт Г. Квинке предложил проводить поясничный прокол для прижизненного исследова­ния спинномозговой жидкости, а позже (1883 г.) - для эндолюмбального введения лекарственных препаратов.

Классификация. В настоящее время не существует еди­ной общепринятой классификации менингитов. В соответствии с этиологической классификацией различают следующие виды менингитов: бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др.); вирусные (паротитный, энтеровирусный и др.); вы­званный грибами (кандидозный) и протозойный.

Практическое значение имеет деление менингитов на гнойный, сероз­ный, серозно-фибринозный и геморрагический в зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках и состава спинномозговой жидкости. При гнойном менингите в спинномозговой жидкости выявляют преимуще­ственно нейтрофильный плеоцитоз, при серозном - лимфоцитарный. Эту классификацию широко используют в клинической практике.

По патогенезу различают первичный и вторичный менингит. Первичный менингит возникает без предыдущей общей инфекции или инфекционного поражения какого-либо органа и считается самостоятельным заболеванием. Первичным является менингококковый и энтеровирусный менингит. Вто­ричный менингит возникает как осложнение общего или локального инфек­ционного заболевания. В этом случае возбудитель проникает через ГЭБ и обусловливает менингит. Таким образом возникает туберкулезный, стафилококковый, пневмококковый и другие виды менингита.

В зависимости от локализации, различают церебральный и церебро­спинальный менингит. Церебральный, в свою очередь, разделяют на конвекситальный и базисный (базальный) менингит. Так, менингококковый менингит является преимущественно цереброспинальным, туберкулезный и сифилитический - базальным.

В соответствии с клинической классификацией по течению различают менингит молниеносный, острый, подострый, хронический, а по степени тя­жести - крайне тяжелый, тяжелый, средней тяжести, легкий.

Патогенез. Различают три пути инфицирования мозговых оболочек:

• контактное (периневральное и лимфогенное) распространение воз­будителя на мозговые оболочки в случае гнойных процессов в области но­совых пазух, среднего уха, сосцевидного отростка, остеомиелита лицевого черепа и т.п.;
• непосредственное инфицирование спинномозговой жидкости вслед­ствие открытой черепно-мозговой или спинальной травмы, которая сопрово­ждается повреждением твердой мозговой оболочки с развитием ликвореи;
• гематогенное распространение возбудителя, которое приводит к воз­никновению вторичного гнойного менингита. Возможно также гематоген­ное бактериальное инфицирование венозных путей в случае бактериального тромбофлебита вен лица, головы, черепных венозных пазух. Менингит мо­жет также быть проявлением бактериемии.

Клиника. Патологические симптомы, которые возникают при менин­гите, обусловлены следующими причинами:

• воспалением и отеком мозговых оболочек, а также близлежащих тка­ней мозга;
• дисциркуляторными нарушениями в мозговых и оболочечных сосудах;
• гиперсекрецией спинномозговой жидкости и задержкой ее резорбции, которая приводит к развитию водянки головного мозга и повышению вну­тричерепного давления;
• общей интоксикацией.

• раздражением оболочек мозга, черепных нервов или спинномозговых корешков;

Клиника разных форм острого менингита имеет много общего. Первич­ный, этиологически недифференцированный менингит можно диагности­ровать на основании сочетания таких проявлений:

• синдрома инфекционного заболевания;
• менингеального (оболочечного) синдрома;
• синдрома воспалительных изменений в спинномозговой жидкости.

В этой триаде синдромов решающее значение имеют воспалительные из­менения в спинномозговой жидкости. Отсутствие их практически исключа­ет диагноз менингита.

Общеинфекционные симптомы при менингите разнообразные. Это по­вышение температуры тела, лихорадка, ощущение жара, общая слабость, ломотная боль в мышцах, воспалительные изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ и т. п.). Ха­рактерным признаком являются так называемые ножницы между степенью повышения температуры тела и частотой пульса.

При гнойном менингите общеинфекционные симптомы резко выражены с первых часов и дней заболевания. У больных с вирусным менингитом эти признаки также появляются с первых дней заболевания, но быстро исчеза­ют. В случае туберкулезного менингита в начале заболевания они выражены слабо, но в дальнейшем постепенно нарастают.

Менингеальный синдром - это комплекс симптомов, обусловленных раздра­жением или воспалительным процессом в мозговых оболочках. Он наблюдается при всех видах менингита и состоит из общемозговых и оболочечных (менингеальных) симптомов. К общемозговым симптомам относят головную боль, рвоту, психомоторное возбуждение, которое периодически сменяется вялостью, на­рушение сознания, судороги. Головная боль и рвота в сочетании с лихорадкой составляют патогномоническую триаду начальных проявлений менингита. Вы­явление их у больного обязывает врача любой специальности заподозрить ме­нингит и проверить наличие у него собственно менингеальных симптомов.

Головная боль наиболее распространенное клиническое проявление менингита. Она чаще имеет диффузный характер, хотя иногда может быть локальной, но всегда резкая и интенсивная. Больные стонут, держатся за го­лову руками, громко вскрикивают - это так называемый гидроцефальный вопль. Разные раздражители (световые, голосовые и др.) усиливают боль. Боль возникает вследствие раздражения окончаний тройничного и блуждающего нервов и симпатических волокон, которые иннервируют мозговые оболочки и оболочечные сосуды. Раздражение рецепторов этих нервов, вы­званное воспалительным процессом в мозговых оболочках и явлениями внутричерепной гипертензии, и приводит к возникновению боли.

Рвота возникает внезапно, без предыдущей тошноты, не связана с при­емом пищи, чаще на высоте головной боли, и характеризуется интенсивно­стью: рвота фонтаном - так называемая мозговая рвота. Она обусловлена токсическим или механическим (вследствие внутричерепной гипертензии) раздражением рвотного центра в продолговатом мозге и вегетативных цен­тров дна IV желудочка. Могут наблюдаться генерализованные судороги. Тяжелое течение менингита может сопровождаться нарушением сознания разной степени, бредом, галлюцинациями.

Собственно оболочечные симптомы (менингеальные знаки) разделяют на три группы: общая гиперестезия и гиперестезия органов чувств; реактивные болевые феномены; тонические напряжение мышц (контрактуры). Важ­ным диагностическим признаком менингита является общая гиперестезия (болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставная): больные уси­ленно реагируют на любые внешние раздражители. Примером тактильной гиперестезии может быть симптом одеяла: больной лежит раскрытый и не может укрыться из-за гиперестезии кожи. Общая гиперестезия возникает вследствие раздражения задних корешков спинного мозга и клеток спинно­мозговых узлов, а также рецепторов мозговых оболочек, что ведет к сниже­нию порога чувствительности к различным раздражителям. К гиперестезии органов чувств относят оптическую, акустическую, обонятельную и др. В этом случае больные не переносят света, звука, шума, запахов и т. п. Они вынуждены лежать с закрытыми глазами, в тишине, затемненной комнате. Для выявления реактивных болевых феноменов используют специальные приемы: пальпацию или перкуссию определенных точек, резкое сгибание или разгибание головы. Примером может быть симптом Куимова - болез­ненность при надавливании на глазные яблоки, симптом Керера - болез­ненность точек выхода ветвей тройничного нерва и затылочных нервов, симптом Менделя - резкая болезненность при надавливании изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода, скуловой симптом Бехте­рева - болевая гримаса на лице при постукивании по скуловой дуге.

Тоническое напряжение мышц (контрактуры) является одним из важ­ных менингеальных симптомов. Генез его возникновения неоднозначный. Считают, что в его развитии принимают участие несколько факторов: раз­дражение спинномозговых корешков воспалительным процессом и рефлек­торное защитное напряжение мышц, которое предотвращает механическое растяжение корешков (рефлекс защиты); усиление пирамидных влияний; раздражение вегетативных центров в области III—IV желудочков головного мозга, которые являются центрами регуляции мышечного тонуса. К прояв­лениям тонического мышечного напряжения относят ригидность затылоч­ных мышц, симптом Кернига и симптомы Брудзинского.

Симптом Кернига наблюдается несколько реже. Для выявления этого симптома больному, который лежит на спине, сгибают под прямым углом нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, а потом делают попытку пассивно разогнуть ее в коленном суставе. Это не удается из-за рефлекторного защитного напряжения задней группы мышц бедра (в отличие от симптома Ласега, где разгибанию препятствует боль). У детей до 4 мес этот симптом считают физиологическим.

К менингеальным симптомам относят также симптомы Брудзин­ского (верхний, средний, нижний). В клинической практике чаще всего проверяют лишь верхний. Он состоит в появлении пассивного сгибания бедра и голени при попытке наклонить голову больного кпереди, когда он лежит на спине. Нижний симптом Брудзинского проявляется сгибанием контралатеральной нижней конечности при проверке симптома Кернига на другой нижней конечности.

Степень проявления менингеальных симптомов может быть разной. Иногда они слабо проявляются на начальных этапах заболевания в случае молниеносного развития болезни, у детей, лиц преклонного возраста. Вме­сте с тем появление менингеального синдрома не всегда свидетельствует о наличии менингита. Такие заболевания, как субарахноидальное кровоиз­лияние, паренхиматозный геморрагический инсульт, объемные процессы головного мозга, черепные травмы сопровождаются менингеальным син­дромом. Поэтому всегда с целью уточнения диагноза необходимо проводить исследование спинномозговой жидкости.

Синдром воспалительных изменений в спинномозговой жидкости имеет решающее значение в постановке диагноза менингита. В случае наимень­шего подозрения на менингит следует проводить поясничную пункцию и исследование спинномозговой жидкости. По результатам исследования спинномозговой жидкости можно делать вывод о клинической форме ме­нингита, его течении, эффективности лечения и выздоровлении.

У больных менингитом спинномозговая жидкость вытекает под по­вышенным давлением (200 мм вод. ст.), имеет разную окраску: серозный менингит дает прозрачный или опалесцирующий, гнойный - мутный, молочно-белый, желтовато-зеленый цвет. Обычно изменяется и состав спинномозговой жидкости: увеличивается количество клеток (плеоцитоз). Для гнойного менингита характерным является выраженный (высокий) плеоцитоз - тысячи или десятки тысяч клеток в 1 мкл (преимущественно нейтрофильные гранулоциты), для серозного - плеоцитоз лимфоцитарный, десятки или сотни клеток в 1 мкл. Плеоцитоз свидетельствует о воспалительном процессе в спинномозговой жидкости, его остроте, динамике забо­левания, эффективности лечения. Количественное содержание белка также увеличивается, но незначительно. Возникает клеточно-белковая диссоциа­ция. В острой стадии гнойного менингита увеличение количества клеток и белка идет параллельно, во время выздоровления - параллельно уменьша­ется. Если с уменьшением цитоза происходит нарастание содержания бел­ка, это свидетельствует об инкапсуляции процесса и образовании абсцесса мозга.

Большое значение имеет определение содержания глюкозы в спинно­мозговой жидкости. Резкое его уменьшение характерно для туберкулезного менингита, но наблюдается также в случае гнойного и грибкового менинги­та.

Результаты исследования спинномозговой жидкости, ее клеточного со­става, уровня белка и глюкозы имеют решающее значение для диагностики и назначения этиотропной терапии. Заключительный этиологический диа­гноз устанавливают по результатам бактериологического, серологического и вирусологического исследования спинномозговой жидкости. Исполь­зуют также посев возбудителя на питательные среды для определения их чувствительности к антибиотикам. Более быструю диагностику этиологии менингита обеспечивают иммунологические экспресс-методы (метод поста­новки реакции встречного иммуноэлектрофореза или радиоиммунологиче­ские методы), которые позволяют обнаружить в спинномозговой жидкости антитела возбудителей менингита.

Больные с менингеальными симптомами и с подозрением на менингит должны как можно быстрее быть госпитализированы, однако на догоспи­тальном этапе проводить им поясничную пункцию нецелесообразно. Не­обходимо учитывать, что менингит может протекать и без оболочечных симптомов. Последние чаще всего возникают при менингитах с тяжелым течением. А вместе с тем менингеальные симптомы не всегда указывают на менингит. Они могут наблюдаться при общих инфекционных, сосудистых и других заболеваниях. В таком случае менингеальные симптомы расценива­ют как явления менингизма. Это признак раздражения мозговых оболочек с клиническим проявлением менингеального синдрома, который возникает без воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Как правило, возникновение явлений менингизма обусловлено повышением внутриче­репного давления или отеком (набуханием) ткани мозга. Основным крите­рием в дифференциальной диагностике менингизма и менингита являются результаты исследования спинномозговой жидкости.

В этом разделе:

Менингеальный синдром в клинике инфекционных болезней. Менингококковая инфекция. Диф. диагностика. ОНГМ.

Лектор: Зав. каф. инф. бол. проф., д. м. н., Каримов Искандер Загитович

Оболочечный симптомокомплекс (менингеальный синдром) складывается из общемозговых и собственно оболочечных (менингеальных) симптомов.

Общемозговые симптомы вызваны раздражением болевых рецепторов мозговых оболочек и внутримозговых сосудов вследствие воспалительного процесса, действия токсинов и механического раздражения за счет повышения внутричерепного давления, гиперсекреции ликвора и отека.

При поражении ГМ, связанном с интоксикацией , возможны также дисциркуляторные и метаболические нарушения, ведущие нередко к энцефалопатии.

Риск энцефалопатии велик у лиц, страдающих тяжелыми хр. заболеваниями (атеросклероз,, сахарный диабет, хр. гепатит и др.)

"Гидроцефальный крик" - резкая, очень интенсивная головная боль, распирающего, диффузного характера, нередко настолько мучительная, что больные, даже находящиеся в бессознательном состоянии, держатся руками за голову, стонут или громко вскрикивают.

"Мозговая рвота" - на высоте головной боли или же внезапно, без предшествующей тошноты, часто вне связи с приемом пищи, возникает обильная, фонтаном, рвота.

I группа. Симптомы общей гиперестезии или гиперестезии органов чувств:

1) Гиперакузия - непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему. Головная боль усиливается от сильных звуков

и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами.

2) Кожная гиперестезия . Диагностический прием старых клиницистов: при сдергивании одеяла с больного менингитом, несмотря на затемненное сознание, больной пытается немедленно укрыться, пытается отыскать одеяло ("симптом одеяла").

II группа - реактивные болевые феномены .

1) Симптом Тауссинга - надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно.

2) Значительная болезненность при пальпации мест выхода на лице ветвей тройничного нерва.

3) Симптом Керера - болезненна и глубокая пальпация точек выхода затылочных нервов.

4) Симптом Менделя - при давлении изнутри на переднюю стенку наружного слухового прохода появляется резкая болезненность, иногда сопровождающаяся гримассой.

5) Симптом Бехтерева - перкуссия пальцем или молоточком скуловой дуги вызывает усиление головной боли и сопровождается болевой гримассой

6) Краниофациальный рефлекс Пулатова - перкуссия черепа вызывает болевую гримассу.

7) Симптом Флатау - расширение зрачков при быстром, интенсивном пассивном сгибании головы больного.

I I I группа.

Мышечные тонические напряжения или контрактуры . Патофизиология этой группы оболочечных симптомов

ранее объяснялась раздражением спинальных корешков и повышением возбудимости рефлекторного аппарата , что сказывается в защитном напряжении мышц, предохраняющем корешки от механического раздражения.

В настоящее время рассматриваются как проявление повышения рефлекса мышц на растяжение .

Менингеальные контрактуры возникают вследствие поражения самого вещества мозга , обычно в той или иной степени сопутствующего воспалительному процессу в оболочках и влекущего за собой усиление субординационных влияний головного мозга на сегментарные стволовые и спинальные центры.

1) Симптом Лафора - заострившиеся черты лица, особенности носа, вызванные напряжением мимических мышц.

2) Бульбофациальный симптом Мондонези - при давлении на глазные яблоки появляется тоническое напряжение мышц лица.

3) Ригидность затылочных мышц - попытка пассивно пригнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения разгибательных мышц.

4) Симптом Левинсона - активное пригибание головы к груди ведет к открыванию ртабольного

5) Симтом Бикеле - при согнутых в локтевых суставах руках больного врач ощущает сопротивление, пытаясь разогнуть их (флексорная контрактура мышц).

6) Ригидность длинных мышц спины - создается "поза легавой собаки" или "поза взведенного курка": голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, живот ладьевидно втянут (менингеальная поза).

7) Симптом Кернига - невозможность разогнуть ногу больного в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном. Мешает разгибанию не боль, как при симп. Лассега, а напряжение задней группы мышц бедра.

8) Верхний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах.

9) Средний симптом Брудзинского - такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение.

10) Нижний симптом Брудзинского - при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.

11) Подскуловой (щечный) симптом Брудзинского - при надавливании на щеки больного непосредственно под скулами происходит рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий (симптом "креста").

12) Симптом Гийена - сдавление четырехглавой мышцы бедра больного с одной стороны вызывает непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной ноги.

13) Симптом Гордона - при сдавлении икроножной мышцы отмечается рефлекторное разгибание большого пальца стопы (рано появляется при менингитах и абсцессах мозга).

14) Симптом Германа - (симптом "шея - большой палец стопы") - при пассивном сгибании головы у больного наблюдается экстензия больших пальцев стоп; (впервые описан при туберкулезном МЭ).

Серозные менингиты вызываются:

- при паротите, кори, гриппе;

- при лимфоцитарном хорименнгите.

При этом отмечается:

1) клиника основного заболевания;

2) менингеальный синдром (разной степени выраженности);

3) СМЖ – прозрачная, бесцветная, вытекает под давлением, лимфоцитарный плеоцитоз, белок повышен или в норме, сахар и хлориды – в норме.

Менингит – это инфекционное заболевание, при котором воспалительный процесс развивается в оболочках мозга. Инфекционные агенты передаются от больного человека или носителя микроорганизмов к здоровому человеку контактным или воздушно-капельным путём. Иногда люди заражаются при употреблении в пищу продуктов питания, которые загрязнены экскрементами животных, обсеменённой микроорганизмами воды или укусе различных насекомых.

Сразу же после установки точного диагноза начинают комплексную терапию. Инфекционисты назначают эффективнейшие антибактериальные и противовирусные препараты, которые быстро уничтожают возбудителей заболевания. Детоксикационную терапию проводят современными инфузионными средствами. Для лечения пациентов используют зарегистрированные в РФ препараты, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов.

Причины и механизм развития

Менингококковый менингит – бактериальное поражение мозговых оболочек. Возбудители инфекции – нейссерии менингита (менингококки) двенадцати серологических групп. Они передаются от человека к человеку через капли выделений из зева и верхних дыхательных путей бациллоносителя или больного человека. Распространению микроорганизмов способствует тесный продолжительный контакт:

• Чихание или кашель в сторону другого человека;
• Совместное пользование посудой;
• Поцелуи;
• Проживание в непосредственной близости с инфицированным человеком-носителем.
• По течению заболевания выделяют следующие формы инфекционных менингитов
• Молниеносные (развёрнутая клиническая картина формируется менее чем за 24 часа);
• Острые;
• Подострые.

По характеру воспалительного процесса различают гнойные и серозные менингиты. При первичном инфекционном менингите возбудители инфекции проникают из внешней среды сразу в нервную ткань. Вторичные менингиты развиваются в случае перемещения инфекционного агента из первичных очагов воспаления в оболочки мозга.

Симптомы

Клиническая картина инфекционного менингита представлена группой общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. К общеинфекционным признакам менингококковой инфекции относят следующие симптомы:

• Общее недомогание;
• Повышение температуры тела до высоких цифр;
• Суставные и мышечные боли (артралгию и миалгию);
• Увеличение частоты сердечных сокращений;
• Покраснение (гиперемию) лица;
• Воспалительные изменения в периферической крови.

Общемозговые симптомы инфекционно менингита – это головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие их воспаления и повышения внутричерепного давления. Она носит распирающий характер. Рвота –результат острого повышения внутричерепного давления. Из-за ликворной гипертензии у пациентов, страдающих инфекционным менингитом, может появиться триада Кушинга:

• Редкое дыхание;
• Повышение систолического артериального давления;
• Брадикардия (уменьшение частоты пульса).

Судороги и психомоторное возбуждение, которое периодически сменяется вялостью или нарушением сознания возникает в случае тяжёлого течения инфекционного менингита. У пациента могут развиться психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.

Собственно менингеальные симптомы, которые вызваны раздражением мозговых оболочек, включают в себя повышенную чувствительность к разным раздражителям (гиперестезию) и признаки рефлекторного повышения тонуса затылочных мышц. Если больной менингитом находится в сознании, он не переносит громкий разговор и шум. У пациента от сильных звуков и яркого света усиливается головная боль. Он предпочитает лежать с закрытыми глазами в затемнённой комнате, в которую не проникают посторонние звуки.

У пациентов, страдающих инфекционным менингитом, развивается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц врачи обнаруживают при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удаётся полностью привести его подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяют следующим способом:

• Врач пассивно сгибает под углом 90º в коленном и тазобедренном суставах нижнюю конечность пациента, который лежит на спине;
• Затем он пытается разогнуть ногу пациента в коленном суставе;
• При наличии у пациента менингеального синдрома в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени разогнуть его ногу в коленном суставе невозможно.

При инфекционном менингите этот симптом положителен с обеих сторон.

Верхний симптом Брудзинского определяют следующим образом: при пассивном приведении головы пациента, который лежит на спине, к грудине, его нижние конечности сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Чтобы проверить средний симптом Брудзинского, ноги пациента следует согнуть при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского проявляется сгибанием другой ноги при пассивном сгибании одной конечности.

Диагностика и лечение

Первоначальный диагноз менингококкового менингита неврологи ставят при клиническом осмотре, во время которого проводят спинномозговую пункцию для получения ликвора. Затем лаборанты выполняют бактериоскопию цереброспинальной жидкости. Диагноз подтверждают путём выращивания микроорганизмов, которые содержатся в спинномозговой жидкости или крови. Также в лаборатории проводят исследование биологических жидкостей с помощью полимеразной цепной реакции. Для оптимального выбора антибактериальных средств лаборанты идентифицируют серотип возбудителя и определяют чувствительность к антибиотикам.

Пациента с менингококковым менингитом госпитализируют в клинику неврологии Юсуповской больницы. Антибактериальную терапию начинают проводить сразу же после спинномозговой пункции. Пациентам назначают антибактериальные или противовирусные препараты сразу же после получения результатов анализа ликвора и идентификации возбудителя инфекции. Если люмбальная пункция противопоказана, антибиотики подбирают эмпирическим путём. Для стартовой терапии используют следующие антибиотики:

• Пенициллин;
• Ампициллин;
• Хлорамфеникол;
• Цефтриаксон.

Их вводят внутримышечно и внутривенно. До первого введения антибиотика делают вливание глюкокортикоидных гормонов. Чтобы уменьшить ликворное давление, проводят дегидратационную терапию фуросемидом, лазиксом или маннитолом. Инфузионная терапия проводится растворами, обладающими детоксикационным эффектом, и восполняющими потерю жидкости организмом. Их вводят внутривенно капельно. Своевременная установка точного диагноза и проведение адекватной противомикробной терапии позволяют врачам Юсуповской больницы быстро стабилизировать состояние больных инфекционным менингитом и предотвратить развитие осложнений.

При наличии достоверных сведений о тяжёлой аллергии на бета-лактамы при пневмококковом менингите назначают ванкомицин, а при менингококковом – хлорамфеникол. Больным, у которых выявлены факторы риска листериозного инфекционного менингита, назначают амоксициллин внутривенно в дополнение к цефалоспоринам третьей генерации. Одновременно с антибиотиками при пневмококковом и гемофильном инфекционном менингите применяют дексаметазон.

Если природа инфекционного бактериального менингита не установлена, антибактериальную терапию проводят в течение 10–14 суток. При менингите, вызванном менингококком, срок применения антибиотиков варьируется от 5 до 7 дней. Менингит, вызванной гемофильной палочкой типа b, требует проведения антибактериальной терапии в течении 7-14 суток. Курс антибактериального лечения при листериозном менингите 21 день, а при менингите, вызванном синегнойной палочкой или грамотрицательными микроорганизмами, может продолжаться в пределах 21–28 суток.

Симптоматическая терапия инфекционного менингита заключается в применении мочегонных препаратов, инфузий средств, восполняющих дефицит жидкости, введении жаропонижающих препаратов и анальгетиков. При повышенном внутричерепном давлении назначают 20% раствор маннитола. Он повышает давление в плазме, и, тем самым, способствует переходу жидкости из ткани мозга в кровяное русло. Диакарб препятствует образованию ликвора. Фуросемид тормозит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, вследствие чего повышается диурез.

При наличии судорожного синдрома врачи назначают больным инфекционным менингитом диазепам, оксибутират натрия, аминазин. С первых же минут поступления пациента в клинику неврологии врачи проводят оксигенотерапию. При наличии показаний пациенту выполняют интубацию трахеи и искусственную вентиляцию лёгких.

Другие виды менингита

Менингит может развиться при инфицировании пациента вирусами. Инкубационный период при вирусном менингите варьируется от 2 до10 дней. При заражении энтеровирусами его длительность может быть 1-18 дней, вирусом паротита – 10-18 дней. Инкубационный период хориоменингита Армстронга (острого асептического менингита) продолжается 8-12 дней.

Воспаление мозговых оболочек возникает при инфицировании следующими вирусами:

• Вирусы ЕСНО и Коксаки;
• Эпидемического паротита;
• Простого герпеса (II тип);
• Гриппа;
• Кори;
• Краснухи.

В продромальном периоде симптомы вирусного менингита не отличаются от признаков инфекционного воспаления мозговых оболочек.

Пациентов беспокоит головная боль, недомогание, определяются катаральные явления. Температура тела повышается до 40 о С, часто возникают тошнота и рвота. Спустя 3-5 дней появляются менингеальные признаки: ригидность мышц шеи и затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, гиперестезия.

Если вторичный серозный менингит развился на фоне эпидемического паротита, у пациента могут увеличиться все группы лимфатических узлов. Сыпь на коже появляется при вирусном менингите, вызванном вирусом Коксаки и ЕСНО.

В Юсуповской больнице больным вирусным менингитом проводят комплексную терапию, направленную на уничтожение инфекционного агента, уменьшение интоксикации и внутричерепного давления. Врачи клиники неврологии индивидуально подходят к выбору доз препаратов в зависимости от возраста и тяжести состояния пациента.

Пневмококковым менингитом чаще болеют люди с ослабленным иммунитетом, особенно лица пожилого возраста и маленькие дети. Заболевание протекает тяжело и часто вызывает серьёзные осложнения. Возбудитель инфекции – пневмококк. Микроорганизмы передаются от больного человека или бактерионосителя воздушно-капельным и контактным путём. Инкубационный период может длиться до трёх суток, в это время симптомы заболевания отсутствуют.

Начинается заболевание остро, проявляется следующими симптомами:

• Повышением температуры тела до 40°;
• Общей слабостью;
• Усиливающейся болью в голове;
• Повышенной чувствительностью кожи;
• Непереносимостью громких звуков или светобоязнью;
• Ознобом;
• Тошнотой, неукротимой рвотой;
• Непроизвольным дрожанием или судорогами конечностей.

Заболевание тяжело протекает у маленьких детей. У них появляются следующие симптомы:

• Признаки повышенного внутричерепного давления;
• Набухание родничка;
• Выраженная одышка;
• Плач и стонущий крик;
• Посинение носогубного треугольника, кончика пальчиков и носа;
• Частое срыгивание или сильная рвота.

Ко второму или третьему дню заболевания появляются ригидность мышц затылка, менингеальные симптомы, развивается полный или частичный паралич конечностей. Затем может развиться паралич глазодвигательных нервов. При пневмококковом менингите ликвор мутный и вязкий, приобретает зеленоватый оттенок. В цереброспинальной жидкости увеличивается содержание клеточных элементов и белка, уменьшается количество глюкозы. Инфекционисты Юсуповской больницы начинают антибактериальную терапию пневмококкового менингита сразу же после взятия проб спинномозговой жидкости и крови.

Вначале проводят эмпирическую терапию антибиотиками, к которым наиболее чувствительны пневмококки: пенициллинами, карбапенемами, цефалоспоринами или ванкомицином. После идентификации возбудителя инфекции и определения его чувствительности к антибиотикам проводят целенаправленную антибактериальную терапию. Врачи проводят патогенетическую и симптоматическую терапию, дегидратацию, иммуностимуляцию. В случае развития состояния, угрожающего жизни, пациента переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ему проводят оксигенотерапию через носовые катетеры или выполняют искусственную вентиляцию лёгких с помощью новейших аппаратов ИВЛ экспертного класса.

Туберкулезный менингит – это вторичное заболевание, которое развивается при инфицировании пациента палочкой Коха. Микобактерии туберкулёза гематогенным или лимфогенным путём распространяются в головной мозг из первичных очагов инфекции, которые расположены в лёгких.

На первом этапе воспаления гематогенным путём поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга. В них образуются специфические гранулёмы. Сосудистые сплетения – главный источник продукции спинномозговой жидкости. Наряду с эндотелием мозговых оболочек и капилляров они служат анатомическим субстратом гематоэнцефалического барьера. На втором, ликворогенном этапе развития туберкулёзного менингита, микобактерии из сосудистых сплетений с током спинномозговой жидкости оседают на основании мозга. Они инфицируют мягкие мозговые оболочки, вызывают острый менингеальный синдром.

Клиническая картина туберкулёзного менингита зависит от стадии развития патологического процесса:

• При базилярном туберкулёзном менингите преобладает менингеальный синдром и поражение черепно-мозговых нервов;
• Для менингоэнцефалитической формы туберкулёзного менингита характерно сочетание менингеального синдрома с проявлениями очагового поражения вещества головного мозга. У пациента развивается нарушение речи, полный или частичный паралич одной половины тела;
• При спинальной форме заболевания поражается вещество, оболочки или корешки спинного мозга. У пациентов нарушаются движения в нижних конечностях и функция тазовых органов.

Лечение туберкулёзного менингита проводят фтизиатры, инфекционисты и неврологи. Врачи проводят этиотропную терапию препаратами, к которым чувствительны микобактерии туберкулёза (пиразинамидом, изониазидом, рифампицином, этамбутолом, стрептомицином).

Прогноз для выздоровления пациентов, пролеченных на начальной стадии заболевания, оптимистичный. При наличии первых симптомов менингита, которые развились после инкубационного периода у взрослых, звоните по телефону Юсуповской больницы. Врачи проведут обследование пациента, быстро установят точный диагноз и проведут адекватную терапию.