Скорая медицинская помощь при менингите

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. N 462н

Стандарт
скорой медицинской помощи при менингитах

Категория возрастная: взрослые

Фаза: острое состояние

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках

Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

Осмотр врачом скорой медицинской помощи

Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

1.2. Лабораторные методы исследования

1.3. Инструментальные методы исследования

1.4. Иные методы исследования

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием

2.3. Лабораторные методы исследования

2.4. Инструментальные методы исследования

2.5. Иные методы исследования

2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Внутримышечное введение лекарственных препаратов

Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

Внутривенное введение лекарственных препаратов

Искусственная вентиляция легких

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Адренергические и дофаминергические средства

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

*(1) - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) - международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

*(4) - средняя суточная доза

*(5) - средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425)).

Менингит: первые симптомы у людей разного возраста и первая помощь

Менингитом называется заболевание, возникающее, когда какой-то микроб (вирус, бактерия, грибок), преодолев все защитные барьеры, попадает на оболочку, покрывающую непосредственно головной и спинной мозг. В итоге в этом месте возникает воспаление, грозящее в любой момент, особенно без лечения, перейти непосредственно на ткань органов центральной нервной системы, а также вызвать опасные для жизни последствия.


Менингит: первые симптомы у взрослых

Начальные проявления данного заболевания у взрослых такие:

1) Головная боль — очень интенсивная, локализована обычно по всей голове или в висках и теменных областях, усиливается при резких подъемах головы, переходе в вертикальное положение, больные из-за нее предпочитают лежать. Эта боль может возникнуть и среди ночи и разбудить человека.


4) Светобоязнь на фоне первых двух признаков тоже может свидетельствовать о том, что это менингит.

5) Усиление чувствительности кожи — обычное прикосновение становится человеку неприятным, он старается от этого уберечься.

6) Появление темной звездчатой сыпи на фоне неизмененной кожи ягодиц, ног, предплечий, реже – туловища говорит о том, что здесь развивается менингит, первые симптомы которого могут появиться позже или, в случае молниеносного течения, вообще не появиться. Само появление таких пятен – повод для немедленного вызова скорой помощи, так как заболевание – смертельно опасное и само не пройдет.

— Вялость, сонливость, иногда малыша даже невозможно разбудить.

— Необычное, неадекватное поведение на фоне даже незначительно повышенной температуры тела (это может свидетельствовать о том, что ребенок видит галлюцинации).

— Родничок, который есть у детей до года, выступает над уровнем костей (он должен быть на одном с ними уровне и пульсировать).

— Ребенок не успокаивается, если взять его на ручки, наоборот, кричит еще больше.


— Ребенок лежит запрокинув голову и неестественно выгнувшись.

— Судороги на фоне невысокой температуры тела или даже тогда, когда она уже снизилась сама или под воздействием жаропонижающих средств.

Родителей должно насторожить появление любого из этих симптомов на фоне повышения температуры тела.

Если врач подозревает, что у ребенка или у взрослого менингит, первые симптомы, которые он проверяет, это:

а) ригидность мышц затылка: в положении лежа при максимальном расслаблении невозможно согнуть шею так, чтобы подбородок достал до грудины;

б) у грудничков: если его взять подмышки, он подтягивает ноги к груди, ему больно, когда они вытянуты;

в) согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу невозможно разогнуть в колене (проверяется с двух сторон);

г) нога согнута в двух суставах, если ее попытаться разогнуть в колене, сгибается вторая нога (надо смотреть с двух сторон).

Первая помощь при менингите

Должна быть оказана еще дома и в машине врачами скорой помощи, вам надо только срочно их вызвать. До приезда бригады вам нужно постараться обеспечить больному покой, тишину и полутьму. Ему нельзя вставать, поэтому надо обеспечить судно или памперс, чтобы человек мог ходить в туалет лежа. Пить можно, но тоже не вставая.

Если возникает тошнота, надо повернуть голову больного на бок, особенно если он в бессознательном состоянии, чтобы он не захлебнулся собственными рвотными массами. При судорогах необходимо вывести нижнюю челюсть за углы так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних – это предупреждает западение языка и перекрытие им дыхательных путей.

Менингококковая инфекция – протокол оказания помощи на этапе СМП

Инкубационный период от 1 до 10 дней

  1. Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
  2. Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;
  1. Менингококцемия типичная

через 5-15 часов:

  • экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
  • энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);
  1. Менингококцемия молниеносная:

в течение нескольких часов:

  • обильная геморрагическая сыпь,
  • симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):

ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;

ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;

ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;

  1. Менингококковый менингит:
  • общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
  • менингеальный синдром;
  1. Менингококковый менингоэнцефалит:
  • общемозговая и очаговая симптоматика;
  • менингеальный синдром;
  1. Смешанная форма:
  • Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.

При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:

  • Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) — 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);

Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.

При ИТШ II степени:

  • Преднизолон — 10 мг/кг (суточная доза — 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон — 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ III степени:

  • Преднизолон — 15 мг/кг (суточная доза — 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон — 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Гидрокортизон — 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);
  1. Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);
  1. Этамзилат натрия — 500 мг в/в;
  2. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в;

    При артериальной гипотензии (САД 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2

Неотложная помощь при менингитах

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. О своевременных диагностике и лечении менингитов можно говорить, если они осуществляются в первые 1 — 2 сут от начала болезни. Сказанное не относится к скоротечной форме болезни, отеку головного мозга с угрозой вклинения мозгового ствола в щель Биша или большое затылочное отверстие, а также инфекционно-токсическому шоку. В этих случаях диагностика и неотложная помощь должны быть осуществлены буквально в считанные часы.

На месте происшествия при скоротечной форме менингита (тяжелое коматозное состояние, нередко с острым отеком мозга и коллапсом) внутривенно вводят 20 — 40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 8 — 12 мг дексаметазона или 60 — 90 мг преднизолона и более. Когда диагноз острейшей формы гнойного менингита не вызывает сомнений, перед срочной отправкой больного в стационар целесообразно также внутримышечное введение 3000000 ЕД пенициллина, 25% раствора магния сульфата (10 мл), 1% раствора димедрола (1 — 2 мл).

При нарастающем отеке мозга проводят дегидратацию, используя для этого лазикс и глюкокортикоидные гормоны. Применяют внутримышечное введение 2 -4 мл 50% раствора анальгина. Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят седуксен (4 — 6 мл 0,5 % раствора). Полезно назначить комбинацию лекарств, рассчитанную на легкое противо-судорожное, противорвотное, аналгезирующее, седативное и гипотермиче-ское действие. Ее пропись: 0,5% раствор седуксена (1 мл), 0,5% раствор галопериодола (1 мл), 1 % раствор димедрола (2 мл), 4 % раствор амидопирина (5 мл). Эту комбинацию вводят внутривенно до 3 раз в сутки.

При тяжелой форме инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности показано срочное внутривенное введение глюкокортикоидов. Срочно проводят инфузионную терапию. Для внутривенного введения применяют смесь изотонического раствора натрия хлорида с 10% раствором глюкозы, полиглюкин или реополиглюкин. В первую порцию инфузионной жидкости (500-1000 мл в зависимости от возраста) добавляют с учетом степени выраженности коллапса 125 — 375 мг гидрокортизона или 30-90 мг преднизолона, а также 500-1000 мг аскорбиновой кислоты. Этот раствор вводится внутривенно струйно до относительной нормализации артериального давления.

При невозможности наладить инфузионную терапию на месте применяют сердечные средства и адреномиметики в сочетании с глюкокортикоидными гормонами.

В машине скорой помощи при необходимости повторно вводят сердечные средства и адреномиметики; если не удалось добиться нормализации артериального давления и пульса при инфекционно-токсическом шоке, то внутривенно повторно вводят глюкокортикоиды; при выраженном отеке-набухании головного мозга и при острейшей форме гнойного менингита повторяют внутривенное введение 40 — 60 мг лазикса вместе с эуфиллином — 10 — 20 мл в 40% изотоническом растворе.

Возникновение судорог и психомоторного возбуждения требует повторного введения седуксена.

Основные положения врачебной тактики на догоспитальном этапе при подозрении на вирусный серозный менингит сводятся к дифференциации с туребкулезным менингитом и к проведению неотложной патогенетической терапии по показаниям (дегидратационные средства, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения).

Особенности транспортировки и госпитализации. Все больные менингитом подлежат срочной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделения. При отсутствии таких отделений (например, в сельской местности) и при тяжелом (коматозном) состоянии больного допустима госпитализация в неврологическое отделение. Больные доставляются в стационар в положении лежа на носилках. В приемном отделении они немедленно осматриваются дежурным врачом, инфекционистом, невропатологом и окулистом и при крайней тяжести состояния помещаются в реанимационную палату. Здесь же проводится интенсивная патогенетическая терапия, реже — реанимационные мероприятия, люмбальная пункция с исследованием ликвора и начинается этиотропная терапия. При гнойных менингитах внутримышечно вводят пенициллин по 3000000 ЕД через 3 ч (в среднем до 300000 ЕД/(кгсут) взрослому). В случаях поздней диагностики и при низком артериальном давлении, наряду с внутримышечным, показано внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 4000000-12000000 ЕД/сут, а также интракаротидные введения канамицина.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении заключается, главным образом, в назначении дегидратирующих средств, включая люмбальную пункцию с выведением ликвора, и симптоматического лечения. При установленной вирусной этиологии показаны ферменты — нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит — фтивазид, салюзид и другие противотуберкулезные препараты.

Под ред. В. Михайловича

Неотложная помощь при менингитах

При большинстве форм менингита необходимо оказание экстренной помощи на первые-вторые сутки от начала заболевания. Исключение составляют скоротечные формы менингитов с быстро развивающимся отеком головного мозга и угрозой симптомов вклинения либо рано проявляющимся инфекционно-токсическим шоком.

При инфекционно-токсическом шоке лечение начинают с внутривенного капельного введения 400 – 800 мл реополиглюкина, 20 – 24 мг дексазона (120 – 150 мг преднизолона) и 1,0 г левомицетина (вводят внутривенно струйно). Если на фоне выполняемой терапии АД остается ниже 60 мм рт. ст., вводят 1 мл (2 мг) 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30-40 капель/мин. При АД выше 60 мм рт.ст. продолжают инфузию кристаллоидных растворов.

При наличии признаков отека мозга и начинающегося вклинения при нормальном АД внутривенно вводят 20-40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эуфиллин улучшает венозный отток, что приводит к снижению внутричерепного давления.

При неосложненном течении менингококкового менингита на догоспитальном этапе внутримышечно вводят до 6 млн ЕД пенициллина.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят диазепам (реланиум, седуксен) – 2-4 мл 0,5 раствора в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При неэффективности инъекцию диазепама (реланиума, седуксена) повторяют или используют 20% раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Лечение продолжают в стационаре.

Тактика. Все больные менингитом подлежат экстренной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделение. Транспортируют больных на носилках. В приемном отделении больного осматривает дежурный врач, а при необходимости – другие специалисты (игнфекционист, невропатолог, окулист). Пациентов в крайне тяжелом состоянии помещают в реанимационную палату, где им проводят интенсивную патогенетическую терапию, люмбальную пункцию с исследованием СМЖ и назначают этиотропную терапию. Реанимационные мероприятия требуются реже.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении состоит главным образом в применении дегидратирующих средств и симптоматического лечения. При установлении вирусной этиологии показаны ферменты – нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит – противотуберкулезные препараты.

Пациентов с вторичными гнойными менингитами на фоне хронического отита, синусита, мастоидита госпитализируют в ЛОР-отделение.

Эпилептический синдром относится к числу состояний, часто встречающихся в практике неотложной неврологии, может возникать по различным причинам.

Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организма на многие виды воздействия. Он наблюдается при эпилепсии, а также может быть симптомом травматических поражений головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, гипертонической энцефалопатии, опухолей и абсцессов мозга, острых и хронических нейроинфекций и инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, гнекоторыми лекарствами и т.д.), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная абстиненция, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность), остро возникающей гипоксии, а также некоторых соматических заболеваний и общих инфекций, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии. Встречается при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляции желудочков, эклампсии.

Генеролизованный общий судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами вконечностях, сопровождающимися утратой сознания, пеной у рта, часто – прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Вероятны длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин, сменяется коматозным состоянием, переходящим затем в сопор и далее – в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Сперва к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем – в месте, значительно медленнее и позднее – ориентация во времени. У многих отмечается полная амнезия припадка. Не исключено развитие сумеречного расстройства сознания, требующее экстренной психиатрической помощи.

Во время припадка больные вследствие внезапного падения и судорог подчас получают ушибы тела, а иногда и более серьезные травмы.

Первая помощь при менингите

  • по истечении 24—48 ч назначенной антибиотикотерапии, когда посев и окрашивание по Граму дают отрицательные результаты;
  • если первая ЛП при подозрении на вирусный менингит (нелеченый) обнаруживает преобладание полиморфно-ядерных лейкоцитов (в 90 % случаев в первые 12 ч обнаруживается преобладание лимфоцитов);
  • при отсутствии улучшения состояния у любого больного с подозреваемым менингитом или при серьезных сомнениях в диагнозе.





Симптомокомплекс менингита включает в себя широкий спектр клинических проявлений — от слабо выраженных проявлений при некоторых формах вирусного менингита до фульминантного течения заболевания при бактериальной этиологии. Раннее распознавание и активное лечение менингита способствуют более мягкому т.

Частота шанкроида, наименее часто описываемого ВЗ, возрастает. Заболевание вызывается Haemophil.us ducreyi, проникающей в организм при сексуальном контакте из изъязвленной слизистой оболочки или нагноившейся лимфоидной ткани. Поражения обычно заживают в течение нескольких недель, но все это время он.

Частота и распространенность инфекции, вызываемой Chlamydia, общеизвестны. В значительной степени она имитирует гонорею или сосуществует с этой инфекцией, включая PID и перигепатит. Ввиду частоты подобного сопутствования и трудностей высевания хламидии лечение этой инфекции рекомендуется проводить в.

Сифилис является распространенным ВЗ, передающимся половым путем. Он может быть приобретен при рождении или при переливании крови (в случае очень ранней стадии заболевания у донора). Инфекционным агентом является бледная спирохета. Она обнаруживается в очагах поражения, инфицированных слизис.

В США на венерические (или передаваемые половым путем) заболевания (ВЗ) приходится значительная часть заболеваемости и смертности вследствие инфекции. За первые 9 мес 1986 г., по данным ЦКЗ, зарегистрировано более 670 000 случаев гонореи среди гражданского населения и более 20 000 сл.

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 1 до 10 дней

  1. Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
  2. Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;

  1. Менингококцемия типичная

через 5-15 часов:

  • экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
  • энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);

  1. Менингококцемия молниеносная:

в течение нескольких часов:

  • обильная геморрагическая сыпь,
  • симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):

ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;

ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;

ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;

  1. Менингококковый менингит:
  • общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
  • менингеальный синдром;

  1. Менингококковый менингоэнцефалит:
  • общемозговая и очаговая симптоматика;
  • менингеальный синдром;

  1. Смешанная форма:
  • Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.

Диагностические мероприятия

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  2. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

  1. Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) или Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно);

  1. При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2-х часов:
  • Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

  1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):
  • Анальгин 50% – 2 мл в/м +
  • Димедрол 1% – 1мл в/м +
  • Папаверин 2% – 2 мл в/м;

При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:

  • Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) – 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.

  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  2. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

  1. При ИТШ I степени:
  • Преднизолон – 5 мг/кг (суточная доза -10 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ II степени:

  • Преднизолон – 10 мг/кг (суточная доза – 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ III степени:

  • Преднизолон – 15 мг/кг (суточная доза – 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон – 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Гидрокортизон – 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);

  1. Левомицетина сукцинат натрия – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% – 5 мл);

  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в;

    При артериальной гипотензии (САД 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Менингит – это острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паутинной и мягкой оболочек головного и спинного мозга. При этом заболевании возможно развитие ситуаций, создающих угрозу жизни больного (возникновение нарушений сознания, шока, судорожного синдрома).

КЛАССИФИКАЦИЯ
В классификации принято деления по этиологии, типу течения, характеру воспалительного процесса и др.
1. По этиологическому принципу выделяют:
Код по МКБ-10 Нозологическая форма
G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
G01 Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02 Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
G03 Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами
2. По характеру воспалительного процесса:
- Гнойные, преимущественно бактериальные.
- Серозные, преимущественно вирусные менингиты.
3. По происхождению:
- Первичные менингиты (возбудители тропны к нервной ткани).
- Вторичные менингиты (до развития менингита в организме имелись очаги инфекции).
4. По течению:
- Молниеносные (фульминантные), часто вызываемые менингококком. Развернутая клиническая картина формируется менее, чем за 24 часа.
- Острые.
- Подострые.
- Хронические менингиты – симптомы сохраняются более 4 недель. Основными причинами являются туберкулез, сифилис, болезнь Лайма, кандидоз, токсоплазмоз, ВИЧ-инфекция, системные заболевания соединительной ткани.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основное значение в патогенезе острых воспалительных процессов имеет гематогенное или контактное инфицирование бактериями, вирусами, грибами, простейшими, микоплазмами или хламидиями (бактериями, не имеющими плотной клеточной стенки, но ограниченными плазматической мембраной) из очагов поражения, находящихся в самых различных органах.
Источником менингитов, менингоэнцефалитов, эпидурального абсцесса, субдуральной эмпиемы, абсцесса мозга, септического тромбоза мозговых вен и синусов твердой мозговой оболочки могут быть хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек и мочевыводящих путей, желчного пузыря, остеомиелит длинных трубчатых костей и таза, простатит у мужчин и аднексит у женщин, а также тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности. Особенно часто причиной острых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек являются хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, а также зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа. В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии из латентных очагов инфекции или возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии).
При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококками, пневмококками) или в случаях, когда возбудители-сапрофиты становятся патогенными, острые заболевания мозга и его оболочек развиваются по механизму быстро возникающей бактериемии. Источником этих патологических процессов могут являться также патогенные очаги, связанные с инфицированием инплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов сосудов). Помимо бактерий и вирусов, в мозг и мозговые оболочки могут быть занесены инфицированные микроэмболы. Аналогичным образом происходит гематогенное заражение мозговых оболочек при экстракраниальных поражениях, вызванных грибами и простейшими. Следует иметь в виду возможность гематогенного бактериального инфицирования не только по артериальной системе, но и венозным путем — развитие восходящего бактериального (гнойного) тромбофлебита вен лица, внутричерепных вен и синусов твердой мозговой оболочки.
Наиболее часто бактериальные менингиты вызываются менингококками, пневмококками, гемофильными палочками, вирусные – вирусами Коксаки, ECHO, эпидемического паротита.
В патогенезе менингита важное значение имеют такие факторы, как:
- общая интоксикация
- воспаление и отек мозговых оболочек
- гиперсекреция ликвора и нарушение его резорбции
- раздражение оболочек мозга
- повышение внутричерепного давления

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов.
К общеинфекционным симптомам относятся ощущение недомогания, лихорадка, миалгии, тахикардия, гиперемия лица, воспалительные изменения в крови и т.д.
Менингеальные и общемозговые симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, спутанность или угнетение сознания, генерализованные судорожные припадки. Головная боль, как правило, носит распирающий характер и обусловлена раздражением мозговых оболочек вследствие развития воспалительного процесса и повышения внутричерепного давления (ВЧД). Рвота также является результатом острого повышения ВЧД. Вследствие повышения ВЧД у пациентов может выявляться триада Кушинга: брадикардия, повышение систолического артериального давления, урежение дыхания. При тяжелом течении менингита наблюдаются судороги и психомоторное возбуждение, периодически сменяющееся вялостью, нарушения сознания. Возможны психические расстройства в виде бреда и галлюцинаций.
Собственно оболочечные симптомы включают в себя проявления общей гиперестезии и признаки рефлекторного повышения тонуса дорсальных мышц при раздражении мозговых оболочек. Если больной в сознании, то у него обнаруживается непереносимость шума или повышенная чувствительность к нему, громкому разговору (гиперакузия). Головные боли усиливаются от сильных звуков и яркого света. Больные предпочитают лежать с закрытыми глазами. Практически у всех больных отмечается ригидность мышц затылка и симптом Кернига. Ригидность затылочных мышц обнаруживается при пассивном сгибании шеи больного, когда из-за спазма разгибательных мышц не удается полностью привести подбородок к грудине. Симптом Кернига проверяется следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90º в тазобедренном и коленном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследующий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением тонуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон.
У пациентов следует также проверять симптомы Брудзинского. Верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы больного к грудине, в положении лежа на спине, ноги его сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Средний симптом Брудзинского — такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги больного в коленном и тазобедренном суставах другая нога сгибается аналогичным образом.
Выраженность менингеальных симптомов может значительно варьировать: менингеальный синдром бывает слабо выражен на ранней стадии заболевания, при молниеносных формах, у детей, пожилых и иммунокомпрометированных пациентов.
Наибольшую настороженность следует проявлять в плане возможности наличия у больного гнойного менингококкового менингита, так как это заболевание может протекать крайне тяжело и требует принятия серьезных противоэпидемических мер. Менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем и после попадания в организм менингококк некоторое время вегетирует в верхних дыхательных путях. Инкубационный период обычно колеблется от 2 до 10 суток. Тяжесть заболевания значительно варьирует, и проявляться оно может в различных формах: бактерионосительством, назофарингитом, гнойным менингитом и менингоэнцефалитом, менингококкемией. Гнойный менингит обычно начинается остро (или фульминантно), температура тела повышается до 39-41º, возникает резкая головная боль, сопровождающаяся не приносящей облегчения рвотой. Сознание вначале сохранено, но при отсутствии адекватных лечебных мероприятий развиваются психомоторное возбуждение спутанность, делирий; при прогрессировании заболевания возбуждение сменяется заторможенностью, переходящей в кому. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, перикардитом, миокардитом. Характерной особенностью заболевания является развитие на коже геморрагической сыпи в виде плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи звездочек различной формы и величины. Локализуется сыпь чаще на бедрах, голенях, в области ягодиц. Могут возникать петехии на конъюнктиве, слизистых оболочках, подошвах, ладонях. При тяжелом течении генерализованной менингококковой инфекции может развиваться эндотоксический бактериальный шок. При инфекционно-токсическом шоке АД быстро снижается, пульс нитевидный или не определяется, отмечаются цианоз и резкое побледнение кожных покровов. Это состояние обычно сопровождается нарушениями сознания (сомноленция, сопор, кома), анурией, острой надпочечниковой недостаточностью.

На догоспитальном этапе — обследование; выявление и коррекция резких нарушений дыхания и гемодинамики; выявление обстоятельств заболевания (эпидемиологический анамнез); экстренная госпитализация.
Советы позвонившем:
­ Необходимо измерить температуру тела больного.
­ При хорошем освещении следует тщательно осмотреть тело больного на предмет сыпи.
­ При высокой температуре можно дать больному парацетамол в качестве жаропонижающего лекарственного средства.
­ Больному следует давать достаточное количество жидкости.
­ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи.
­ Не оставляйте больного без присмотра.

Диагностика (D, 4)
Действия на вызове
Обязательные вопросы к пациенту или его окружению
­ Не было ли у пациента в последнее время контактов с инфекционными больными (особенно, с больными менингитом)?
­ Как давно возникли первые симптомы заболевания? Какие?
­ Когда и насколько повысилась температура тела?
­ Беспокоит ли головная боль, особенно, нарастающая? Не сопровождается ли головная боль тошнотой и рвотой?
­ Нет ли у пациента светобоязни, повышенной чувствительности к шуму, громкому разговору?
­ Не было ли потери сознания, судорог?
­ Есть ли какие-либо высыпания на коже?
­ Нет ли у пациента проявлений хронических очагов инфекции в области головы (придаточные пазухи носа, уши, полость рта)?
­ Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

Осмотр и физикальное обследование
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций.
- Оценка психического статуса (присутствуют ли бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение) и состояния сознания (ясное сознание, сомноленция, сопор, кома).
- Визуальная оценка кожных покровов при хорошем освещении (гиперемия, бледность, наличие и локализация сыпи).
- Исследование пульса, измерение ЧДД, ЧСС, АД.
- Измерение температуры тела.
- Оценка менингеальных симптомов (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского).
- При осмотре – настороженность в отношении наличия или вероятности развития жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром).

Дифференциальная диагностика менингита на догоспитальном этапе не проводится, для уточнения характера менингита необходима люмбальная пункция.
Обоснованное подозрение на менингит является показанием к срочной доставке в инфекционный стационар; наличие признаков жизнеугрожающих осложнений (инфекционно-токсический шок, дислокационный синдром) – повод к вызову специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи с последующей доставкой больного в стационар в инфекционный стационар.

Лечение (D, 4)
Способ применения и дозы лекарственных средств
При выраженной головной боли можно использовать перорально парацетамол по 500 мг (рекомендуется запивать большим количеством жидкости) – максимальная разовая доза парацетамола 1 г, суточная – 4 г.
При судорогах – диазепам 10 мг внутривенно на 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия (медленно – для профилактики возможного угнетения дыхания).
При наиболее тяжело и быстро текущих формах менингита — с высокой лихорадкой, резким оболочечным синдромом, выраженным угнетением сознания, явной диссоциацией между тахикардией (100 и более в 1 мин) и артериальной гипотонией (систолическое давление 80 мм рт. ст. и ниже) — т. е. при признаках инфекционно-токсического шока — перед транспортировкой в стационар больному необходимо ввести в/в 3 мл 1% раствора димедрола (или др. антигистаминные средства). Рекомендовавшееся в недавнем прошлом назначение кортикостероидных гормонов противопоказано, так как, по последним данным, они уменьшают терапевтическую активность антибиотиков.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.