Актовегин-помогает ли при мигрени

Это не просто головная боль

Моя история мигрени началась с 11 лет. Сильные головные боли по 2 раза в месяц мешали делать уроки, я жаловалась на них маме.

Что бы сделала любая внимательная мама родом из Советского Союза? Конечно, она сводила меня в поликлинику к неврологу. А что мог сказать невролог в детской поликлинике Нижнего Новгорода в 1991 году? Правильно!

а) у детей это бывает в таком возрасте,

б) не перегружайте ребенка,

в) наладьте режим сна и бодрствования, побольше физической активности и свежего воздуха.

г) И не сутулится пусть!

В карточку записал повышенное внутричерепное давление.

Помню, что родители стали летом выбираться с нами в лес на пикники, мама пробовала бегать на стадионе сама и приучить меня, а за оценки меня и не ругали никогда, я училась легко.

По поводу осанки нашли незначительный сколиоз, и я незначительное количество раз поделала ЛФК — на этом тема про осанку заглохла. В целом в жизни ребенка из 90-х появилось больше разнообразия.

Голова, конечно же, продолжала болеть, как раньше, раза 2 в месяц.

Переместимся к возрасту, когда мне 21 год. Я заканчиваю ВУЗ, живу с молодым человеком и начинаю свою трудовую деятельность работая программистом.

Конечно, первой жертвой на пути к самостоятельной жизни-работе-и-семье пал режим. Он просто полетел к черту. Работала я днем, а училась ночью. Жила в одном конце города, а на пары ездила в другой. Свежий воздух видела только в форточке. Питалась бутербродами и запивала их растворимым кофе и колой в любое время дня и ночи. Алкоголь — красное вино, немного и редко. Шоколад — любимый десерт, много и часто. Почему мне никто не сказал тогда, что это нездоровый образ жизни? Может быть кто-то и сказал.. Но, положа руку на сердце, кто готов услышать о пользе режима в 21 год? Я точно не была готова.

Голова стала болеть почаще и посильнее. Если дело приближалось к месячным, мне были нужны таблетки — цитрамон или спазмалгон.

Никакой врач их, понятно, не выписывал. “Болит голова? Попробуй цитрамон, мне помогает.” — приблизительно вот так дело было. Еще я пробовала пить но-шпу, феназепам (взяла у бабушки), анальгин, димедрол(. Кто это посоветовал?), баралгин, пирацетам — помогало меньше или не помогало вообще. В сумочке поселились цитрамон и спазмалгон.

Параллельно я перешла на оральные контрацептивы Диане35 — их выписал гинеколог после анализов, а пила я их, в основном, чтобы почище была кожа. Гинекологу я про проблемы с головными болями не сказала, потому, что мне это вообще не казалось серьезной проблемой тогда.

К 25 годам я обнаружила, что головные боли просто перестали проходить. Вот так — сначала 2 раза в месяц, потом раз в неделю, а тут уже до 3-4х раз в неделю стало доходить.

Оглядываясь назад, я думаю, что это были головные боли напряжения, а не мигрень. Головная боль поддавалась “цитрамонотерапии” и была, в общем, терпимой. Но слишком частое употребление лекарств заставило меня забеспокоится. Меня беспокоила не боль или ее причина, а влияние на работоспособность. После таблетки желательно было пойти спать, а не садится за комп.

Тогда я приняла волевое решение пойти в первый отпуск. До этого я считала, что кто работает по КЗОТу, тот по КЗОТу и будет получать, но то ли дело мы, трудоголики и далее по тексту. Но вот сигналы организма услышаны, заявление на “очередной оплачиваемый” написано и передо мной чистый лист двухнедельного безделья.

Мы с мужем поехали в свой первый отпуск. На машине, в Анапу, по пыльной августовской трассе Дон… Первый раз на море, вдвоем, вдоволь сна и отдыха, прогулки, закаты….

И о, чудо! — голова не болела, все прошло…

Отпуск завершился и, учитывая этот опыт, я стала брать отпуск почаще — 2 раза в год — и проводить его в теплых морских странах. Это подъедало бюджет, но восстанавливало силы.

К 28-ми годам я, более-менее, имела режим сна (по крайней мере ночью спала, а не работала), режим питания типа завтрак-обед-ужин, занятия спортом — фитнес и бассейн. Все это оказывало огромное влияние на мою работоспособность, однако не слишком помогало с головной болью.

Атаки стали происходить уже в среднем по разу в неделю и стали сильнее. Я стала брать отгулы на работе или пить лекарства на рабочем месте.

Теперь я уже осознавала, что проблема есть. Надо было идти к врачу. Биологические часы опять же подсказывали, что вопрос надо решать, так как для рождения детей у женщины есть оптимальный возраст и с этим сложно было не считаться.

По какой-то причине мое представление о бесплатной медицине застряло в 90-х, поэтому в поликлинику я не пошла. В тот момент я искренне верила, что:

а) все светила медицины работают в платных клиниках

б) в городе-миллионнике хорошие врачи знают, что делать с такой ерундой, как головная боль

в) сейчас мне выпишут таблетку и все будет хорошо.

Ну, так себе убеждения. Как вы уже поняли, деньги на платную медицину я начала тратить немедленно. А результатом можно было считать только результаты анализов — в том смысле что по головной боли результатов не было…

Я прошла множество обследований — анализы на гормоны, МРТ головного мозга, УЗДГ сосудов… на каждом из них находились незначительные отклонения, я снова ходила к врачу, невролог смотрела результаты, обсуждала их со мной и меня отправляли на следующее обследование, потом я сменила врача, пила длинный список сосудистых препаратов, включающих в себя диакарб, кофетамин, верошпирон — и… результата опять не было.

Причем каждый следующий невролог выглядел так уверенно и писал рецепт так авторитетно, словно он всем с головной болью давно именно так и помогает. Поэтому я тоже верила в каждое новое назначение, четко соблюдала график приема, по окончанию курса приходила к врачу снова…

Вскоре я осознала, что неврологи просто не знают, что делать.

Ок, сменим тактику — и я отправилась прямо в “логово” бесплатной медицины — сдаваться клиническим практикующим докторам.

Разыскала и пробилась на прием к завотделению неврологии в Областной клинической больнице им.Семашко. Куда уж более практикующий клиницист?

“Мигрень.”, сказал завотделением, “Не лечится. Мы можем положить вас в стационар, сделать капельницы, но, как правило, это не дает результат.”

Вся моя надежда “починить” свою головную боль в момент налетела на препятствие. Медицина отказывалась мне помочь. Официальная неврология утверждала, что ничего сделать с мигренью нельзя.

Однако, наш мозг инертная штука.

Что мы делаем получив отрицательный результат? Правильно — отрицаем отрицательный результат! Вот и я подумала: “Это НЕ сделать ничего нельзя, а врач со времен медвуза НЕ изучал новых подходов!”.

Доехав до дома, я тут же зашла в интернет (2008-й год же) и набрала “лечение мигрени”. Кто знал тогда, что еще ни один год подряд это будет один из самых частых запросов на моем компьютере?

“Лечение мигрени” — смело набрала я.

“Суматриптан” — ответила контекстная реклама.

И моя жизнь изменилась.

К 29-ти годам я подобрала триптаны и снова стала полноценным человеком. И женой. У нас появился ребенок.

Боже, благослови медиков! (Но не нижегородских неврологов, которые не заходили в интернет и не знали про триптаны — их покарай! Хотя нет, нет — жизнь прекрасна, пусть у них тоже все будет хорошо! И пусть про триптаны почитают.)

Следующие 3 года я просто покупала (да, за эти деньги 2 жалких таблетки на один приступ и оно того стоило) и глотала триптаны. В России и за границей. В таблетках и в спрее (ах, имигран-спрей, почему же ты не одобрен у нас в РФ?). В упаковках с надписями английскими буквами и арабской вязью. С ценниками в разных валютах.

И забывала про мигрень примерно через час.

Но, как знают настоящие хронические мигреники, прошедшие огонь, воду суматриптан, релпакс и мигрепам — на подборе триптанов история мигрени вовсе не заканчивается…

По просьбе Дождя невролог Алексей Сергеев рассказывает о новых лекарствах, бессмысленных диагнозах, ненужных анализах, головной боли у детей и видах детской мигрени, про которые мало кто знает.

Молекулу, которая запускает приступ мигрени, — CGRP (кальцитонин-ген родственный пептид), открыли еще в 1984 году. Более 30 лет ученые пытались найти способ воздействия на нее, чтобы придумать эффективный препарат для лечения мигрени. И только в прошлом году FDA (Food and Drug Administration) — организация, которая регистрирует и контролирует лекарственные препараты в США — зарегистрировала к использованию первый препарат, а затем второй и третий, которые уменьшают количество приступов мигрени, блокируя активность этой молекулы или ее рецептора. Пока препараты разрешены только для взрослых, но для детей уже проводятся клинические исследования. Два из этих препаратов уже зарегистрированы в Европе. В России они с прошлого года на стадии регистрации, надеемся, что осенью лекарство появится и у нас. Терапия состоит из подкожной инъекции раз в месяц (у одного из препаратов — раз в три месяца). У 20% пациентов приступы исчезают практически полностью, у остальных существенно снижается частота приступов. Сейчас разрабатывается и еще один вид препаратов, действующих на ту же молекулу, который прекрасно купирует боль уже в момент приступа. Даже триптаны, препараты для снятия средних и тяжелых приступов мигрени, имеют лишь 70% эффективности, а у новых препаратов ожидается выше эффективность и лучшая переносимость. Они сейчас проходят третью стадию клинических исследований. Все вместе эти разработки — настоящий прорыв в области профилактики и лечения мигрени.

У головной боли может быть больше 150 разных причин. Головная боль, как любая боль, может быть признаком опасности при повреждении в организме какой-то структуры — сосуда, оболочки, кожи, сустава или связки. Такая боль называется симптоматической, или вторичной головной болью. В этом случае врачам необходимо понять, где опасность, о которой сигнализирует боль, и лечить причину.

Но гораздо чаще головная боль — это проявление самостоятельного неврологического заболевания. Такие боли называются первичными, и составляют они примерно 95% всех головных болей. Среди них имеет смысл различать три основные группы — головную боль напряжения, мигрень и редкие, но очень тяжелые варианты – тригеминальные вегетативные цефалгии.

Бывает, что перед тем, как появляется головная боль при приступе мигрени, у человека меняется зрение — возникают определенные вспышки перед глазами, мерцающие зигзаги, пятна, преходящее онемение лица или руки. Это называется мигренозной аурой. По последним данным, мигрень с аурой — это несколько другое заболевание, чем мигрень без ауры. Приступы мигрени с аурой протекают реже, но более тяжело. В определенных вариантах мигрень с аурой лечится иначе.

От первичных головных болей человек не умирает, и обычно они не приводят к каким-либо осложнениям, но они могут серьезно портить жизнь.

Фото: Мария Можарова

В 2016 году было проведено большое исследование, для которого проанализировали генетические данные более 300 тысяч пациентов для изучения генетики мигрени. Ученые выявили 44 нуклеотидных полиморфизма, ассоциированных с повышенным риском развития мигрени. Но это не диагностическая тест-система. Проще говоря, сейчас не существует и невозможно сделать никаких биохимических или генетических тестов, которые бы подтверждали диагноз мигрень. Есть только клинические критерии диагноза, собранные на основании разговора с пациентом и его осмотра. Они достаточно четкие и простые. В большинстве случаев с их помощью не вызывает сложности поставить диагноз мигрень. Все дополнительные обследования делаются только при подозрении на другие возможные причины головной боли.

Головную боль напряжения периодически испытывают в жизни более 90% людей. Если мы долго работаем в статической позе за компьютером, сидим в гаджетах, в душном помещении — у нас может возникнуть двусторонняя, сжимающая, в висках или в темени, боль. Обычно она легкая — по десятибалльной шкале примерно на 3–4 балла. Чтобы боль прошла, нужно просто выйти с работы, погулять, выпить кофе, подышать воздухом, сходить на тренировку. Только если боль тянется долго, не проходит, становится сильнее, есть смысл принять таблетку.

Мигрень — это другая история, это заболевание, которое проявляется головной болью плюс еще симптомами. Как правило, приступ помимо боли сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к свету, звукам и запахам. Мигрень может быть двусторонней или односторонней, приступы мигрени бывают тяжелыми или легкими, но даже при легком приступе терпеть боль сложно и не нужно. Без своевременного использования обезболивающего приступ, как правило, усиливается до тяжелого и может сопровождаться рвотой. Если не принимать лекарства, приступ длится от четырех часов до трех суток. Во время легкого приступа могут быть эффективны простые препараты — ибупрофен, парацетамол и прочие обезболивающие, которые в мире продаются в любом супермаркете. Если приступы мигрени редкие — один раз в месяц-два, человек знает препарат, который ему помогает избавиться от боли, то особой необходимости обращаться к врачу нет. Есть достаточно информации про триггеры мигрени, и пациенты сами могут разобраться, какие триггеры для них актуальны — черный шоколад, красное вино, твердый сыр или недосып. Если приступы бывают чаще двух раз в месяц или если их частота и сила начинают нарастать или сопровождаться другими симптомами, это повод обратиться к врачу.

Что касается выбора лекарств — не существует ни идеально безопасного препарата, ни какого-то особо сильного и ужасного. Любое обезболивающее небезопасно при частом и длительном использовании. При мигрени важно использовать препараты в правильной дозировке. Например, часто принимают ибупрофен 200 мг и потом говорят, что им не помогает. На самом деле это детская дозировка, взрослому необходимо не меньше 400 мг. Второй важный момент — чтобы препарат помог, его нужно принимать вовремя и запить достаточным количеством воды (200–300 мл). Если нарисовать на графике кривую от легкой головной боли к сильной, нужно принимать лекарство в течение получаса с момента, когда боль начинает нарастать.

При средней тяжести или тяжелых приступах мигрени бесполезно принимать простые обезболивающие, в таких случаях нужны другие лекарства. Это достаточно большая группа препаратов, которая называется общим термином триптаны. Если приступ начинается с тошноты, к которой затем подключается головная боль, какие бы вы препараты ни принимали — триптаны или простые обезболивающие, эффективность их может резко снижаться. Это происходит из-за мигренозного гастростаза — нарушения всасываемости препарата в желудочно-кишечном тракте. В случае, когда приступ начинается с тошноты, мы можем посоветовать пациенту принять таблетку от тошноты плюс препарат от мигрени — вместе эффективность будет гораздо выше. В мире есть специальные спреи с триптанами, быстрорастворимой формы, и есть специальный подкожный инжектор с триптаном, эффективный более чем в 90% случаев — они позволяют ввести препарат в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, что значительно повышает их эффективность. Но, к сожалению, в России они не зарегистрированы — у нас есть только обычные таблетки триптанов.

Фото: Мария Можарова

Детские головные боли — это отдельная важная тема. Недавно к нам в клинику нервных болезней после грустной истории походов в разные местные больницы обратилась семья с Алтая — родители мальчика пяти лет с жалобами на периодическое изменение зрения и головные боли. После обследований мы исключили все возможные симптоматические причины боли и пришли к диагнозу мигрень с аурой. К сожалению, мигрень у детей может начинаться рано, в возрасте 5–7 лет, но, как правило, эти приступы редкие и не требуют какой-либо постоянной терапии. Мы обсудили все это с родителями, и они уехали к себе домой на Алтай успокоенные. Ребенок продолжил заниматься спортом, и приступы были очень редкими. Однако эта история имела продолжение. Родители решили и дальше консультироваться в разных региональных клиниках, и в течение года ребенку три раза меняли диагноз, — упоминался инсульт, аневризма, повышение внутричерепного давления, нарушение развития и прочие страшилки, не имеющие под собой никаких обоснований, кроме отрицания простого факта, что мигрень может быть у детей.

Уже более 50 лет известно, что у мальчиков дебют мигрени бывает в возрасте 6–7 лет. У девочек в возрасте 12–13 лет. В подростковом возрасте соотношение меняется на такое же, как у взрослых, — девочки страдают мигренью в три раза чаще, чем мальчики. Если взять всех школьников от 6 до 18 лет, у 10% будет мигрень, у 40–50% будет головная боль напряжения.

Конечно, когда мы встречаемся на первичном приеме с ребенком с жалобами на головную боль, нам важно исключить возможные симптоматические причины. Иногда для этого хватает опроса и неврологического осмотра. Совсем не обязательно назначать огромное количество обследований. Убедившись, что диагноз — мигрень или головная боль напряжения, врач должен установить, что провоцирует приступы. У детей очень важно понять, каковы триггеры/провокаторы головной боли. Например, есть такой феномен, как мигрень утра понедельника. В выходные ребенок ложится позже, а в понедельник встает в свои обычные 7 утра — изменение режима сна и нехватка сна могут провоцировать приступ мигрени. Часто дети не едят в школе, потому что там невкусная еда или они стесняются есть принесенную с собой еду — голод, так же как и нарушение сна, один из самых частых провокаторов мигрени. У детей во многих случаях факторы, которые приводят к учащению мигрени и головной боли напряжения, лежат в психологической области. Взаимоотношения в школе, взаимоотношения в семье, тревога — это основные проблемы, которые могут приводить к тому, что боль становится хронической. Поэтому зачастую лечение детских головных болей ведется совместно с психотерапевтом.

У детей мигрень может проявляться не только головной болью. Выделяют отдельную группу состояний, ассоциированных у детей с мигренью. Например, абдоминальная мигрень проявляется не головными болями, а периодическими болями в животе. У детей с мигренью также часто может отмечаться кинетоз — склонность к укачиванию в транспорте. Еще один вариант эквивалента мигрени — приступы головокружения, которое возникает резко, длится от нескольких минут до нескольких часов и бесследно проходит. Известен синдром циклических рвот у детей 4–6 лет, когда развивается рвота по многу раз в течение дня, не связанная ни с обменными, ни с гастроэнтерологическими нарушениями. Важно иметь в виду, что подобные детские периодические синдромы могут рассматриваться как эквивалент мигрени только после исключения всех возможных других причин — гастроэнтерологических, неврологических, ЛОР-патологии (для эпизодов головокружения) и др. Все эти симптомы, как правило, требуют проведения обследований и только после этого могут быть диагностированы как детский вариант мигрени.

Только что у меня на приеме была студентка второго курса московского медвуза. Ей с 14 лет раз в полгода капали бессмысленные ноотропные препараты якобы от головных болей. Сначала ей становилось легче, а потом через пару месяцев хуже. Триггером ее мигрени было на самом деле тревожно-паническое расстройство, которое не лечилось. Сейчас у нее уже хроническая мигрень, она пьет больше 30 обезболивающих в месяц, у нее тревожное паническое расстройство и нарушение сна — девушка вынуждена взять академический отпуск.

Таких недиагностированных и запущенных случаев множество, но в целом стоит заметить, что ситуация в России начинает меняться в положительную сторону. Современные российские клинические рекомендации по диагностике и лечению головных болей разработаны моими коллегами, они абсолютно адекватны и соответствуют мировым стандартам.

Как лечить?

В лечении мигрени можно выделить три задачи — предотвращение приступов, их лечение и профилактика.

Предотвращение приступов мигрени. Научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень, можно добиться предотвращения или значительного снижения количества приступов без применения лекарств.

Лечение приступов. Многих пациентов, страдающих мигренью, дезадаптирует страх, связанный с ожиданием приступа. В связи с этим очень важно проработать вместе с пациентом тактику лечения при различных сценариях развития мигрени.

Профилактическое лечение мигрени. В случае если приступы мигрени частые (более 2 раз в неделю) и/или если поведенческие и фармакологические мероприятия малоэффективны, необходимо поставить вопрос о профилактическом лечении. Показаниями для профилактического лечения также являются некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивым неврологическим дефицитом.

Предотвращение приступов мигрени

Успех лечения во многом зависит от умения врача научить пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. По данным нашего исследования, при первом рассказе связь наступления головной боли с какими-либо факторами отмечают около 30% пациентов, обращающихся к врачу (Данилов А. Б., 2007). При тщательном расспросе с помощью специальной анкеты, в которой перечислены все возможные триггеры головной боли, частота выявления таких факторов повышается до 85%.

Сложность обнаружения провоцирующих факторов может объясняться тем, что некоторые из них у части больных не вызывают мигренозный приступ никогда, у других же вызывают, но не всегда. Так, например, многие пациенты, чувствительные к алкоголю, замечают, что если они находятся в хорошем расположении духа, расслаблены, соблюдают низкоуглеводную диету, то умеренное количество белого вина не приводит к негативным последствиям. Если же эти пациенты напряжены и едят много сладкого, то такое же вино может вызвать у них сильнейший приступ мигрени. Когда наличие триггеров мигрени не очевидно, целесообразно использование дневника головной боли, который помогает распознать факторы, провоцирующие развитие мигрени.

Другие триггеры мигрени — резкие запахи (причем даже приятные, такие как парфюмерия, сигарный дым), вестибулярные нагрузки, яркий свет, шум, курение. У женщин, кроме того, развитие головной боли может быть спровоцировано определенными днями менструального цикла или началом приема оральных контрацептивов.

Триггером мигрени может быть и физическая активность. По данным нашего исследования, 7% женщин и 21% мужчин связывают появление головной боли с физической нагрузкой. Приступы мигрени могут провоцировать изнуряющие физические упражнения (у женщин — фитнес, танцы, у мужчин — бег, футбол, фитнес). Занятия спортом без физического изнеможения не приводят к головным болям (Данилов, 2007).

В 10% случаев приступы мигрени возникают во время полового акта (Evans R. W., 2001). Причиной головной боли, развивающейся при сексуальной активности, может быть не мигрень, а вторичные опасные нарушения — аневризма аорты и другие, поэтому в таком случае целесообразно пройти тщательное обследование. К счастью, вторичные головные боли встречаются редко. Однако сексуальная активность может также способствовать уменьшению или даже прекращению мигренозной атаки. В исследовании Couch J. R. и Bearss C. (1990), в котором участвовали 82 женщины, страдающие мигренью, занятия сексом при появлении мигрени уменьшали выраженность головной боли и других симптомов у каждой третьей пациентки, а у 12% женщин секс полностью купировал приступ. Эффект был более выраженным у тех женщин, которые испытывали оргазм. Авторы объясняют наблюдаемое явление влиянием антиноцицептивных опиатных систем, которые активируются во время секса и способствуют снижению или прекращению головной боли.

Ряда триггеров мигрени, таких как изменения погоды, определенные дни менструального цикла, невозможно избежать. В этих случаях важно просто знать о возможной угрозе развития мигрени и быть готовым к наступлению приступа. Влияние большинства других триггеров можно контролировать, и о них следует рассказать пациенту. Так, для многих пациентов может быть неожиданным открытием то, что провоцировать приступ мигрени могут не только недостаточный сон и переутомление, но и избыточный сон, ситуация выхода из периода стресса, перегрузки.

Лечение приступов

Поведенческие мероприятия

Подготовка к вероятному приступу. Важным фактором, способствующим успеху лечения, является достижение чувства контроля над головной болью: боль могут усиливать тревога, охватывающая пациента в ожидании нового приступа, и чувство беспомощности, возникающее, если пациент не знает, как справиться с приступом. На случай, когда невозможно предотвратить влияние триггера или провоцирующей ситуации или когда пациенту не удается выполнять рекомендации врача, важно обучить его тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно.

Прежде всего, необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени. Многие пациенты (обычно с многолетним стажем мигрени) безошибочно отличают мигрень от других видов головной боли. Для остальных весьма ценными будут пояснения врача об особенностях приступов мигрени (наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др.). Образование пациента в этом случае имеет непосредственное значение и в выборе лекарственных средств для купирования приступа. Если ожидается мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов. Если предполагается развитие головной боли слабой интенсивности или пациент почувствует, что в данном случае у него развивается эпизод головной боли напряжения, то в этой ситуации целесообразно применение обычного анальгетика или препарата из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Обеспечение условий для комфортного переживания приступа. С помощью ряда поведенческих мероприятий можно усилить эффективность лекарственных препаратов. Если начинается приступ мигрени, желательно прекратить воздействие раздражающих стимулов (яркий свет, громкая речь, работа за монитором компьютера, деятельность, требующая физического или умственного напряжения). Здесь очень важно понимание окружающих. Пациенту имеет смысл заранее предупредить своих домашних или сослуживцев и начальство о том, что у него бывают приступы мигрени, которые могут лишить его трудоспособности на 24 часа и более. Следует рассказать им, что если пациенту будет предоставлена возможность прекратить работу, принять лекарство и посидеть в тишине, то это резко повысит вероятность того, что через 2 часа он сможет вернуться к обычной деятельности, успешно справившись с приступом.

Лекарственная терапия

На сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, начиная от чая из веток багульника и заканчивая препаратами триптанового ряда. Какое лечение является наилучшим? Наилучшим будет лечение, которое подобрано в соответствии с индивидуальными потребностями конкретного пациента.

Такой подход часто разочаровывал пациентов, которые предпочли бы, чтобы врач сразу назначил им эффективное лекарство. При ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство (Lipton R. B., 2000). Следует учитывать, что очередная неудача при приеме нового лекарственного средства серьезно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии.

Чрезвычайно удобным для клинического применения оказался стратифицированный подход лечения мигрени. В его основу заложена оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale). В зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трех основных сферах жизни (учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени. Шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжелой степенью дезадаптации и выраженной головной болью (Lipton R. B., Stewart W. F., 1998). Для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты.

Лечение приступов умеренной интенсивности. При боли умеренной интенсивности показаны НПВП. Более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (Каффетин, Солпадеин, Тетралгин, Пенталгин). Эти препараты можно приобрести без рецепта. Многие пациенты, к сожалению, излишне увлекаются ими, считая, что необходимо соблюдать осторожность только при применении лекарств, выписанных по рецепту врача. Следует помнить, что безрецептурные лекарственные средства при их избыточном применении могут потерять эффективность, а иногда даже вызвать абузусную головную боль, т. е. головную боль, причиной которой является избыточный прием лекарственного препарата.

При выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда. Применение триптанов позволяет снизить количество препаратов, которые принимаются пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли.

Сильные приступы головной боли часто сопровождаются выраженной тошнотой и рвотой. В этом случае целесообразно применение противорвотных средств: метоклопрамид (Метоклопрамид, Церукал, Церуглан), домперидон (Домперидон, Мотилак, Мотилиум), хлорпромазин (Хлорпромазин, Аминазин). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 минут до приема НПВП или препарата триптанового препарата. Если приступ сопровождается тошнотой, целесообразно использование назального спрея с триптаном (Имигран) (табл.).

При очень тяжелых упорных приступах мигрени необходимо применение кортикостероидов (дексаметазон 8–12 мг внутривенно или внутримышечно).

Наратриптан (Нарамиг), золмитриптан (Зомиг), элетриптан (Релпакс) относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда прием суматриптана оказывается неэффективным.

Разработаны следующие рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени. После того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза). Если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется прием еще одной дозы (таблетки) препарата. В следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата (2 таблетки).

Если через 2 ч после приема не было никакого эффекта, препарат признается неэффективным. В таком случае следует поставить вопрос о его замене. Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Мы придерживаемся второй точки зрения, т.е. если препарат был принят своевременно во время правильно распознанной мигренозной атаки и через 2 часа интенсивность головной боли совершенно не изменилась, то при следующем приступе следует принимать другой препарат (триптан другой группы или другой фирмы изготовителя). Заметим, что отмечается выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности. Важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство, которое будет эффективно у данного пациента.

Когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими. Рекомендуйте пациенту носить лекарство всегда с собой. Не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще 2 раз в неделю. Более частый прием триптанов может привести к побочным эффектам вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для ее лечения). Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Имеются противопоказания к применению триптанов, такие как наличие гипертонической болезни и другие сердечно-сосудистые нарушения (полный перечень противопоказаний см. в инструкции по применению). Выбор препарата должен проводиться совместно врачом и пациентом с учетом фармакохимических характеристик, наличия противопоказаний и индивидуальной чувствительности.

Профилактическое лечение мигрени

Назначение профилактического лечения — ответственная задача, требующая тщательного предварительного обсуждения с пациентом. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска сосудистого поражения мозга.

Для профилактики мигрени используются различные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым пока еще нет данного показания. Предпочтительна монотерапия, в сложных случаях допускается комбинированное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы — пропранолол (Анаприлин, Обзидан). Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях по применению. Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижая их частоту. Его эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии происходит стойкое длительное снижение числа приступов без развития резистентности. По сравнению с другими антиконвульсантами топирамат обладает благоприятным профилем переносимости (Brandes J. L., 2004).

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имеется у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Антидепрессанты потенцируют действие анальгетиков и триптанов, а некоторые из них обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (Велафакс, Велаксин), дулоксетина (Симбалта), милнаципрана (Иксел).

Перспективы лечения мигрени

В настоящее время в Европе проводится вторая фаза исследования антагониста CGRP-рецепторов олцегепанта (olcegepant), который при внутривенном введении предотвращает дилатацию интракраниальных сосудов, возникающую во время мигренозного приступа. Проводятся также исследования первой таблетированной формы антагониста CGRP-рецепторов — МК-0974, для снятия приступа мигрени (Doods H. et al., 2007).

Группа американских ученых из медицинского центра Университета Огайо провела исследование по использованию транскраниальной магнитной стимуляции для прерывания приступов мигрени с аурой. В соответствии с существующей на сегодня теорией развитие мигрени начинается с повышения электрической активности в затылочной доле, после чего электрический импульс распространяется по всему мозгу, вызывая симптомы мигренозной ауры. Суть методики заключается в прерывании этой электрической активности с помощью электромагнитного импульса. Более двух третей пациентов, которых лечили транскраниальной магнитной стимуляцией, сообщили, что через два часа после процедуры либо вообще не испытывали боли, либо боль была средней интенсивности. О таком же эффекте в группе плацебо сообщили менее половины пациентов (Clarke B. M. et al., 2006).

Нефармакологические аспекты лечения мигрени

Несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом. Приведем факторы, которые считают наиболее важными врачи, добивающиеся успеха в лечении мигрени.

Сотрудничество с пациентом. Особенно важно искреннее отношение врача к пациенту, которое проявляется посредством невербальной коммуникации (интонация, мимика, жесты). Пациент сразу почувствует, если врач попытается скрыть за ободрительными ремарками свое раздражение из-за того, что пациент отнимает у него время своими вопросами, когда диагноз ясен и больному уже давно выдан листок с назначениями.

Включение пациента в процесс лечения. Следует разъяснить пациенту суть проблемы, возможности лечения и привлечь его к выбору лечебных средств с учетом прошлого опыта, предпочтений и ожиданий. Затраты времени на объяснение сути проблемы окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии.

Образование и обучение пациента. Многих больных фрустрирует тот факт, что разные врачи и многочисленные обследования не обнаруживают физической причины их головной боли. В этой ситуации целесообразно потратить время на разъяснение патогенеза мигрени. Кроме того, важно обучить пациента идентифицировать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень.

Оценка тяжести мигрени. Тяжесть мигрени определяется не только по клиническим проявлениям, но и по тому, насколько сильно болезнь вмешивается в жизнь пациента.

Критично оценить прошлый опыт пациента, его установки и ожидания. Часто к врачу обращаются пациенты, уже перепробовавшие все известные лекарственные препараты и не получившие желаемого эффекта. В этих случаях важно внимательно расспросить пациента о предшествующем опыте применения лекарств для того, чтобы понять, с чем может быть связано отсутствие эффективности.

Заключение

Таким образом, лечение мигрени — это сложная комплексная задача, требующая от врача эрудиции, чуткого отношения к больному, хороших коммуникативных навыков и терпения. В настоящее время разработаны не только современные препараты, но и новые подходы к лечению, позволяющие осуществлять его подбор на основании объективных критериев. Тем не менее, врач, сталкивающийся с лечением мигрени, не может быть простым исполнителем предлагаемых алгоритмов. Для того чтобы терапия была эффективной и безопасной, необходимо творчески подходить к выбору методов, учитывая индивидуальные особенности пациентов. Также очень важное значение имеет создание доверительных и в то же время деловых отношений с пациентом, его обучение и активное вовлечение в процесс лечения. Если врачу удастся справиться со всеми перечисленными задачами, лечение позволит не только купировать симптомы болезни, но и улучшить качество жизни пациента, устранив или смягчив его социальную и трудовую дезадаптацию, то есть достичь именно того, за чем больной приходит к врачу.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук ММА им. И. М. Сеченова, Москва