Алгоритм диагностики и лечения головных болей
Общие принципы диагностики головной боли
При диагностике головной боли в первую очередь необходимо определить - является головная боль первичной или вторичной, так как вторичная головная боль не может быть излечена без воздействия на вызывавший ее патологический фактор (этиологическое направление терапии).
Не менее важно выявление механизма учавствуещего в реализации возникновения головной боли, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, иначе применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект (патогенетическое направление терапии).
Выделяют пять механизмов головной боли:
1)сосудистый
2)ликворо-динамический
3)мышечного напряжения
4)невралгический
5)психалгический
Сосудистые цефалгии могут быть:
•вазомоторными (при функциональном нарушении сосудистого тонуса)
•венозными
•ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом)
Возможно сочетание у одного и того же пациента нескольких механизмов реализации головной боли , в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах.
Выяснение причин и патогенеза головной боли начинают всегда с жалоб:
•пульсирующий характер головной боли указывает на сосудистый механизм
- если пульсирующая ГБ односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени.
- при двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия)
•утренние головные боли, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий
•сжимающий характер головной боли - говорит о головной боли мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.д.
•распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом головная боль усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами
Не менее важен для диагностики головной боли анамнез, например:
•головные боли, которые пароксизмально возникают в молодом возрасте, усиливаются при физической нагрузке – свидетельствуют в пользу мигрени или вазомоторных головных болей на фоне вегетативной дистонии.
•головная боль хронического неинтенсивного характера, усиливающаяся при эмоциональном или умственном напряжении свидетельствует в пользу головной боли напряжения.
Важное значение также придают клиническому (объективному) исслед ованию, которое часто позволяет заподозрить причину головной боли (при ее вторичном происхождении) и определить ее механизм.
При обследовании пациента необходимо проводить такие мероприятия:
•Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии
•Исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому
•Исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии
•Исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава)
•Исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения
•Исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным ГБ
•Исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние)
•Исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей)
•Исследование болевой чувствительности лица, рук и ног
•Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии
Сигналы, указывающие на развитие вторичных головных болей, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям:
•головная боль в возрасте старше 50 лет
•возникновение головной боли, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной головной боли
•головная боль, которая вызывает ночные пробуждения
•возникновение головной боли при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления
•сочетание головной боли с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие
•тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс)
•наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму)
•наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.
Дополнительные исследования
Несмотря на то что такие диагностические тесты, как компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография предоставляют немного полезной информации для диагностики первичных головных болей, их использование в общей медицинской практике становится все более привычным. В большинстве случаев эти исследования не гарантируют диагноза первичной головной боли, зато нейровизуализация в определенной степени позволяет исключить или подтвердить вторичный характер головной боли. При наличии очевидных настораживающих симптомов назначают диагностическое исследование – КТ или МРТ головного мозга, которое позволяет выявить объемные процессы полушарной или стволовой локализации.
Показания для нейровизуализационного обследования:
•нарушения поведения и сознания
•появление головной боли во время физического усилия, полового акта, при кашле и чихании
•ухудшение состояния пациента во время наблюдения врачом
•ригидность затылочных мышц
•очаговая неврологическая симптоматика
•первое появление головной боли в возрасте старше 50 лет
•возникновение головных болей более сильных, чем обычно
•изменение привычного характера головной боли
При наличии односторонней пульсирующей головной боли проводят ангиографию или МРТ в сосудистом режиме.
Нейровизуализация не показана при следующих условиях:
•наличии в анамнезе подобных головных болей
•отсутствии нарушений поведения и сознания, ригидности и напряжения мышц шеи, органических неврологических симптомов
•уменьшении головной боли без применения аналгетиков или других абортивных медикаментов
Общие принципы лечения ГБ
При лечении головной боли должны быть достигнуты следующие цели:
•уменьшение симптомов заболевания, главным образом интенсивности головной боли
•снижение степени утраты физической и умственной работоспособности
•повышение качества жизни пациента
Все эти проблемы достаточно нелегко решить на практике: терапия, эффективная при одних обстоятельствах и у одного пациента, может оказаться совершенно бесполезной у другого.
Необходимо:
•избегать стандартных подходов к терапии
•стремиться индивидуализировать лечение
•учитывать психологическое состояние пациента и его отношение к заболеванию
Эффективного лечения головной боли невозможно достичь после одного или двух кратких визитов к врачу.
Условия для эффективного желаемого результата:
•постоянное наблюдение
•индивидуальный подход
•оценка результатов лечения с необходимой терапевтической коррекцией
Врачу общей практики часто приходится иметь дело с пациентами, длительно принимающими лекарства по поводу головной боли. Всегда следует помнить о так называемых лекарственных головных болях, связанных с длительным приемом аналгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых средств и других препаратов, используемых при лечении мигрени, головной боли напряжения. Такие боли принято называть абузусными, причем не существует единственного специфического лекарственного средства, ответственного за развитие определенных головных болей. Большое значение имеют доза и длительность применения лекарственного препарата, а также их комбинации.
Критерии диагностики абузусных головных болей:
•головная боль развивается через 3 месяца ежедневного приема лекарств
•установлены примерные дозы препаратов, вызывающих головную боль: эрготамин – не менее 2 мг в день; аспирин – 50 г в месяц (1,5–2 г в сутки); комбинации неопиоидных аналгетиков, в том числе НПВС, – не менее 100 таблеток в месяц; барбитураты – не менее 1 таблетки в день, бензодиазепины (диазепам – не менее 300 мг в месяц)
•головная боль носит хронический характер (15 дней и более в месяц)
•цефалгия резко усиливается после отмены препарата
•существует закономерность: абузусная головная боль развивается только у лиц, принимающих указанные препараты именно по этому поводу головной боли (применение аналгетиков и салицилатов по поводу ревматоидных полиартритов, или аспирина в качестве антиагреганта, или эрготамина для лечения гипотонии практически никогда не приводит к возникновению головной боли)
Самый эффективный метод лечения абузусной головной боли является полная отмена препарата, являющегося абузусным фактором, замена аналгетика или других медикаментозных мероприятий бесперспективна (причем отмена должна быть резкой и внезапной)
Если речь идет о препаратах эрготаминового ряда, НПВС, неопиоидных аналгетиках, триптанах, при высокой мотивации пациента для избавления от головной боли можно проводить такую отмену в амбулаторных условиях .
При длительной лекарственной зависимости (более 5 лет), вызванной транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными аналгетиками, а также при высокой тревожности и депрессивных реакциях больным рекомендуется постепенно отменять препарат в стационарных условиях .
Кроме того, необходимо помнить о препаратах, вызывающих головную боль, например в результате вазодилататорного эффекта (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), а также об оральных контрацептивах и эстрогенах.
Некоторые продукты питания, в частности шоколад, цитрусовые, копчености, красное вино, могут провоцировать боль мигренозного типа вследствие усиления выброса серотонина в кровь.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шахпаронова Наталья Владимировна, Кадыков Альберт Серафимович
Алгоритмы диагностики и лечения головной боли
Н.В. Шахпаронова, А.С. Кадыков
Головная боль - одна из самых распространенных жалоб среди населения. По данным разных авторов, для 20% населения головные боли становятся серьезной проблемой, снижающей качество жизни. Разработанная международная классификация головной боли (1988 г.) и ее пересмотренная версия (2004 г.) различают первичные головные боли, являющиеся самостоятельными нозологиями, и вторичные, представляющие собой проявления различных неврологических и системных заболеваний.
Алгоритм поиска верного диагноза головной боли включает (рис. 1-3, табл. 1):
1) внимательный анализ жалоб больного; анализ характера головной боли;
2) изучение анамнеза: времени возникновения головной боли, возможной ее связи с различными заболеваниями; наличие психотравмирующих ситуаций;
3) изучение семейного анамнеза и возможной наследственной природы головной боли;
4) исследование соматического и неврологического статуса больного, при необходимости - проведение ней-ропсихологического исследования;
5) необходимые для каждого конкретного случая параклинические методы исследования: консультация терапевта, нейроофтальмолога, нейрохирурга, ЛОР-врача, исследование сосудов головного мозга (УЗДГ, дуплексное сканирование), КТ/МРТ головного мозга, общий анализ крови и моГУ НИИ неврологии РАМН,
3-е сосудистое отделение.
Наталья Владимировна Шахпаронова - канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник. Альберт Серафимович Кадыков -профессор, рук. отделения.
чи, биохимическое исследование крови, исследование ликвора.
6) оценку результатов исследования.
Алгоритмы лечения первичных головных болей Лечение мигрени
Исходя из клиники и существующих представлений о патогенезе миг-
рени выделяют следующие алгоритмы ее лечения:
1) купирование мигренозного приступа;
2) профилактика возникновения мигренозного приступа.
Лечение мигренозного приступа. В период приступа в связи с кратковременностью вазоконстрикторной фазы препараты целесообразно применять в самом начале, до появления
Рис. 1. Диагностический алгоритм при остро развившейся головной боли.
Таблица 1. Алгоритм дифференциальной диагностики первичных головных болей
Признак Мигрень Головная боль напряжения Абузусная головная боль Кластерная головная боль Хроническая ежедневная головная боль
Характер боли Пульсирующая Стягивающая (“каска”, “шлем”, “обруч”) Соответствует типу начальной головной боли Острая, жгучая, пульсирующая Сжимающая, тупая
Локализация Односторонняя (гемикрания), лобно-глазничновисочная область Двусторонняя диффузная Двусторонняя, часто диффузная Односторонняя, орбитальная, супраорбитальная, височная Двусторонняя диффузная
Интенсивность Выраженная, усугубляющаяся при физической работе и ходьбе Легкая, умеренная, уменьшающаяся при физической работе Умеренная, усиливающаяся при физической работе Резко выраженная Умеренная
Длительность От 4 до 72 ч От 30 мин до 7 дней В течение суток От 15 до 180 мин Более 4 ч в день
Течение 3 фазы (продромальная, возникновение боли, постепенное уменьшение боли) Постепенно усиливается Постепенно усиливается Быстрое усиление Периодически усиливается
Частота приступов От нескольких в год до нескольких в неделю От 2 нед в месяц до нескольких месяцев в год 15 дней в месяц и более Несколько раз в день; длительность “пучка” - от нескольких недель до нескольких месяцев Более 15 дней в месяц
Время возникновения приступа В любое время дня/ночи В любое время дня/ночи (редко) В любое время дня/ночи Ночное время В любое время дня/ночи
Аура 20% Нет Нет Нет Нет
Сопутствую- Фотофобии, Фонофобии, Раздражительность, Покраснение глаза, Астения, депрессия, ВСД
щие фонофобии, фотофобии, нет тревожность, слезотечение, с вегетативными
симптомы тошнота, рвота тошноты и рвоты депрессия, астения заложенность носа, ринорея, повышение потоотделения на коже лица и лба, миоз, птоз, отек века пароксизмами, легкая тошнота
Условия Стресс, Длительное Длительный прием Стресс, прием Переутомление
возникновения менструация, недосыпание или избыток сна, физическая нагрузка, употребление продуктов, богатых тирамином, употребление алкоголя, лекарственных препаратов, гипогликемия, изменение погоды мышечное напряжение, стресс, изменение погоды, нарушение сна, употребление алкоголя, менструация анальгетиков, седативных препаратов алкоголя физическое и умственное, изменение погоды, прием алкоголя, стресс
Возраст, годы 18-33 20-50 40-60 20-40 20-50
Пол Чаще женщины (3 : 1) Чаще женщины (2 : 1) Чаще женщины Преимущественно мужчины Чаще женщины
Наследствен- ность При мигрени у родителей - риск заболевания 60-90% До 50% в случае заболевания у родственников Нет Нет Нет
Поведение больного Стремление к покою, уединению, темноте Разное Возврат к приему анальгетиков Возбуждены, беспокойны, мечутся по комнате, часто агрессивны Возврат к приему анальгетиков
Атмосфер А. Нервные болезни 9
Таблица 2. Лечение мигренозного приступа
Группы лекарственных препаратов Дозы Показания к назначению Побочные действия Противопоказания к назначению
Анальгетики Легкие и средние Аллергия, боли в животе, Язвенная болезнь желудка
парацетамол 0,5 до 4 таблеток приступы метгемоглобинемия, и двенадцатиперстной кишки,
ацетилсалициловая кислота 0,5 комбинированные препараты (пенталгин, седалгин, спазмовералгин и т.д.) до 3 таблеток до 2 таблеток нарушение функции печени и почек, анемия склонность к кровотечениям, чувствительность к салицилатам, беременность, анемия
Препараты Средние и тяжелые Эрготизм, тошнота, судороги Артериальная гипертония,
дигидроэрготамина дигидроэрготамин 2,5 мг дигидергот-спрей до 10 мг по дозе в каждую ноздрю приступы в ногах, отеки беременность, периферическая ангиопатия, лица старше 60 лет, ИБС
Препараты Тяжелые и средние Ощущение покалывания Неконтролируемая артериальная
серотонинового ряда приступы в любой части тела, гипертония, ИБС, лица старше
суматриптан (имигран) 100 мг золмитриптан (зомиг) 2,5 мг наратриптан (нарамиг) 2,5 мг до 300 мг в сутки до 15 мг в сутки до 5 мг в сутки гиперемия лица, сонливость, слабость 60 лет, детский возраст
сильной боли. Базовые препараты, влияющие на механизм развития болевой атаки, указаны в табл. 2.
Профилактическая терапия приступов мигрени. Профилактическая терапия приступов мигрени проводится при частых и тяжелых приступах. В настоящее время применяют следующие основные группы препаратов (см. табл. 3). Курс профилактического лечения указанными препаратами составляет 4-6 мес.
При недостаточной эффективности одного из препаратов возможно их
Рис. 2. Диагностический алгоритм при нарастающей головной боли.
комбинированное применение. Рекомендуют следующие комбинации:
• антидепрессанты + вазоактивные препараты;
• антидепрессанты + препараты валь-проевой кислоты.
При выборе профилактического средства следует учитывать возраст больного, тип мигрени, сопутствующие симптомы и заболевания.
Лечение головной боли напряжения
Современный подход к лечению головной боли напряжения предполагает назначение антидепрессантов. Рекомендуют назначение амитрипти-лина в дозе не менее 75 мг/сут длительное время.
При плохой переносимости ами-триптилина средствами выбора являются ингибиторы обратного захвата серотонина:
• флуоксетин (прозак) в дозе 20 мг утром, курс лечения 3-4 мес.
Определенного эффекта можно достичь, назначая другие антидепрессанты:
• четырехциклический антидепрессант норадренергического дейст-
вия миансерин (леривон) в дозе 30 мг/сут в 2 приема. Противопоказан при нарушении функции печени. Побочные действия - сонливость, снижение АД, увеличение массы тела.
• Миртазапин (ремерон), блокирующий а2-адренергические рецепторы и повышающий серотонинергичес-кую трансмиссию - 15-30 мг перед сном. Из побочных действий можно отметить сонливость, усиление аппетита, снижение АД.
• Алпразолам (ксанакс) - атипичный бензодиазепин с антидепрессив-ным эффектом. Назначают в дозе
0,25-0,5 мг в день. Побочные действия - сонливость, слабость. Противопоказан при миастении, патологии щитовидной железы.
Помимо антидепрессантов используют миорелаксанты, в первую очередь сирдалуд (тизанидин), обладающий не только мышечно-релаксирую-щим, но и анальгетическим эффектом. Назначают в дозе 4 мг/сут. Побочные явления: слабость, сонливость, снижение АД. Другие миорелаксанты (мидо-калм, баклофен) обладают меньшим терапевтическим эффектом.
1 О АтимсферА. Н
Имеются сведения об определенном эффекте лечения головной боли напряжения инъекциями ботулотокси-на (ботокса), вызывающего релаксацию напряженных мышц.
Возможно и другое воздействие на напряженные болезненные мышцы -физиотерапевтические процедуры (релаксирующий массаж, растирание анальгетическими мазями, постизо-метрическая релаксация, водные процедуры, аутотренинг).
Группа лекарственных препаратов Доза Побочное действие Противопоказания к применению
пропранолол 120-240 мг Брадикардия, Брадикардия, гипотония, нарушение внутрисердечной
(обзидан, анаприлин) снижение АД проводимости, бронхиальная астма, обструктивные заболевания дыхательных путей, сахарный диабет
верапамил (изоптин, финоптин) 160-320 мг Брадикардия, гипотония, аллергия, Гипотония, атриовентрикулярные блокады, брадикардия
флунаризин 10 мг гиперемия лица, диспепсия
Антагонисты серотонина (комбинированные)
кафетамин до 2 таблеток в день Диспепсия, аллергия Гиперчувствительность
вазобрал по 2,0-4,0 мг дважды в день Диспепсия, аллергия, снижение АД Гиперчувствительность
белласпон до 3 таблеток Аллергия, нарушение Гиперчувствительность, порфирия, выраженные
в день менструального цикла нарушения функции печени и почек, глаукома, беременность
перитол (ципрогептадин) 3-12 мг/сут Сухость во рту, тошнота, головокружение, сонливость Глаукома, задержка мочи, беременность
пизотифен (сандомигран) 1,5-30 мг/сут Сонливость, слабость, повышение массы тела Глаукома, аденома простаты
Нестероидные противовоспалительные средства
ибупрофен 1200 мг/сут Диспепсия, желудочно- Гиперчувствительность, язвенная болезнь желудка
мелоксикам (мовалис) 7,5-15 мг/сут кишечные кровотечения, и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма,
нимесулид (найз) 200 мг/сут тромбоцитопения, детский возраст, беременность
целекоксиб 300 мг/сут аллергия
карбамазепин (финлепсин) 200-600 мг/сут Головокружение, тошнота, сонливость, атаксия, слабость Гиперчувствительность, миелодепрессия, порфирия
препараты вальпроевой кислоты (депакин) 500-1500 мг/сут Диспепсия, поражение печени, тромбоцитопения, анемия Гиперчувствительность, гепатит
амитриптилин 25-75 мг/сут Сонливость, слабость, сухость во рту Глаукома, аденома простаты, эпилепсия
флуоксетин (прозак) 20 мг утром Сухость во рту, снижение аппетита, аллергия Атония мочевого пузыря, аденома простаты
Лечение пучковой (кластерной)
В лечении можно выделить два этапа:
1) лечение самого приступа головной боли;
2) профилактика приступов во время пучкового периода.
Лечение приступа пучковой головной боли.
1. Антагонисты серотониновых рецепторов: суматриптан (имигран),
золмитриптан (зомиг), наратриптан (нарамиг). Эти препараты лучше применять в инъекциях с помощью ауто-инъектора.
2. Ингаляции кислорода со скоростью 7 л в минуту в течение 10-15 мин.
3. В тяжелых случаях:
• прием преднизолона (30-60 мг) или дексаметазона (4-6 мг) с одновременным внутривенным капельным назначением реополиглюкина (400,0 мл);
Рис. 3. Диагностический алгоритм при хронической/интермиттирую-щей головной боли.
• назначение лазикса (фуросемида) 2,0 внутримышечно или маннитола внутривенно капельно в расчете
0,5-1,0 г/кг массы тела.
Лечение приступов во время пучкового периода. Наиболее эффективен карбонат лития в дозе 300-900 мг/сут, после прекращения приступов дозу постепенно снижают.
Хорошим профилактическим эффектом обладают препараты спорыньи, сандомигран (пизотифен), ци-
прогептадин (перитол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил).
При пучковой головной боли неэффективны: анальгетики, антикон-вульсанты, антидепрессанты, р-бло-каторы, психотерапия, иглорефлексо-терапия, биологическая обратная связь, различные физические методы лечения.
Единственным эффективным методом лечения является быстрая и полная отмена анальгетиков. Первые
2 нед после отмены анальгетиков лечение лучше всего проводить в стационаре, так как в ряде случаев приходится проводить дезинтоксикацион-ную терапию. Помимо этого назначают антидепрессанты. Чаще всего применяют амитриптилин в дозе от 75 до 150 мг/сут в три приема или ингибиторы обратного захвата серотонина (прозак) по 20 мг/сут. При выраженной тревоге к лечению добавляют транквилизаторы, при нарушении сна -имован или ивадал, при сопутствующей тошноте и рвоте - метоклопра-мид (церукал).
ежедневной головной боли
1. Необходимо выявить заболевания, предшествующие развитию хронической ежедневной головной боли (мигрень, головная боль напряжения).
2. Отказ от приема анальгетиков и других постоянно принимаемых пре-
паратов (кофеин, барбитураты, эрго-тамин).
3. Нормализация эмоционального состояния больных (назначение антидепрессантов, транквилизаторов).
4. При трансформированной мигрени - антимигренозная терапия.
Кадыков А.С. и др. Справочник по головной боли. М., 2005.
Колосова О.А. Головная боль напряжения // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. М., 2001. С. 149-166.
Моренкова А.Э., Орлова О.Р // Лечение нервных болезней. 2001. № 2. С. 28. Осипова В.В. // Лечение нервных болезней. 2003. № 4. С. 3.
Пузин М.Н., Решковский В.М. // Вегетативные лицевые боли / Под ред. Пу-зина М.Н. М., 1999. С. 66-71.
Рябус М.В. // Лечение нервных болезней. 2000. № 2. С. 30.
Феоктистов А.П. и др. // Журн. невро-патол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. № 12. С. 58.
Филатова Е.Г. // Лечение нервных болезней. 2000. № 2. С. 3.
Филатова Е.Г. Лицевые боли // Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. Вейна А.М. М., 2001. С. 169-216.
Филатова Е.Г., Яковлев О.Н. // Лечение нервных болезней. 2001. № 3. С. 22-25. Bahra A. et al. // Neurology. 2000. V. 54. P 1832.
Diener H.C. // Cephalgia. 1993. Suppl. 12. P. 68.
May A. // Br. Med. Bull. 2003. V. 65. P 223. Zed PJ., Robinson G. // Ann. Pharmaco-ther. 1999. V. 33. P 6. 4
Головную боль испытывал абсолютно каждый человек. У одних она может быть незначительной, у других, наоборот, нестерпимой, у кого-то частой, у кого-то редкой, у некоторых проходит сама по себе, а есть и те, кому без медицинской помощи не справиться. Так или иначе, нет человека, который бы за свою жизнь не испытал головной боли. Причины могут быть самые разные: от обычного перенапряжения организма до серьёзных заболеваний. Informburo.kz рассказывает, почему может болеть голова и как правильно лечиться.
Боль напряжения
Самая распространённая причина головной боли – напряжение, которое может быть физическим и психогенным. Именно с ним связано более 70% обращений пациентов к врачам во всё мире. Излишняя физическая нагрузка или долгое пребывание тела в одном положении, – всё это может вызвать головную боль. Чтобы диагностировать эту причину, врачам, как правило, достаточно лишь основательно побеседовать с пациентом.
"Мозг как анатомический субстрат болеть не может – в нём вообще нет болевой чувствительности, поэтому причина головной боли, как правило, связана не с повреждением каких-то структур мозга, а со спазмом мышц головы. Болевые рецепторы находятся в мышцах головы, в мышцах шейного отдела позвоночника, и чем они слабее, тем сильнее напрягаются, а чем мышцы сильнее напрягаются, тем сильнее головная боль. За примерами далеко ходить не надо: те же хирурги, во время многочасовых операций вынужденные находиться в одном положении, напрягая мышцы шеи, или весь"офисный планктон", который днями напролёт сидит за компьютерами", – пояснил врач-невропатолог Центра профилактики и лечения боли Вадим Ахметжанов.
Лечение головной боли, вызванной напряжением мышц, в основном направлено на устранение болевого синдрома и профилактику, чтобы в будущем пациент с этой проблемой сталкивался как можно реже. Болевой синдром снимается при помощи обезболивающих препаратов и препаратов, расслабляющих спазмированные мышцы, а профилактика – это занятия. Зачастую даже не требуется специальной лечебной физкультуры: достаточно лишь регулярно посещать тренажёрный зал, чтобы держать мышцы в тонусе.
Психогенная боль
Кроме физических факторов причиной головной боли могут стать факторы психосоциальные. Когда человек часто испытывает психоэмоциональное напряжение, стрессы – к примеру, проблемы в семье, нездоровая конкуренция на работе, кредит в банке или всё это одновременно, – он находится в постоянном психологическом напряжении, которое приводит к напряжению мышечному, сдавливая нервные окончания в области шеи или непосредственно мышцы головы. Кроме того, на фоне стрессовых ситуаций в организме падает уровень серотонина и норадреналина, вследствие чего болевой порог понижается – от этого боль ощущается только сильнее.
Нередко, по словам узких специалистов, к психогенной боли относятся и те случаи, которые в участковых поликлиниках обычно классифицируют как хроническую боль после травмы – это когда, допустим, человек некоторое время назад попал в аварию, ударился головой. С тех пор физически организм восстановился, а боли всё равно не проходят.
"Интересный факт: согласно международной классификации головной боли от 2013 года, в тех странах, где хорошо работает страховая система, головных болей намного меньше, чем в тех, где судебные тяжбы затягиваются на месяцы и приводят к эмоциональному напряжению людей", – рассказал невропатолог.
Для лечения хронической боли используются антидепрессанты.
"Название этой группы препаратов обычно вызывает у пациентов настороженность, поэтому важно объяснить, что именно такого рода медикаменты позволяют повысить уровень серотонина и норадреналина в организме и тем самым улучшить работу противоболевой системы", – разъяснил врач.
Мигрень
Мучительная головная боль, которую испытывал герой булгаковского романа "Мастер и Маргарита" Понтий Пилат, судя по описаниям, была мигренью, – считают современные врачи. Мигрень – это, как правило, наследственное заболевание, которое проявляется в подростковом возрасте. Пациенты с этой патологией чаще всего жалуются на невыносимую головную боль, не прекращающуюся длительное время – до 3 суток. Причина врождённая – предрасположенность мозга реагировать болью на какие-либо внешние раздражители.
"Провокатором может быть что угодно: не поел, переел, съел что-то конкретное, нередко такими провокаторами могут оказаться красные вина, сыры, острые блюда. Да что угодно: погода изменилась, месячные у женщин. Чтобы выяснить, что именно провоцирует мигрень, мы рекомендуем пациентам вести "Дневник мигрени", а потом смотрим, после чего у них возникали приступы боли, – рассказал невропатолог. Это может уменьшить количество приступов мигрени, исключив одну из возможных причин, провоцирующих боль.
Понять, что у пациента именно мигрень, а не что-то другое, помогает ряд признаков, которые проявляются при этом заболевании. Помимо сильной головной боли пациент может жаловаться на тошноту или даже рвоту, повышенную раздражительность – мешать ему может всё вокруг, например, яркий свет или громкий звук, и, что не менее показательно, приступ сильной боли начинается внезапно. Происходящее врачи объясняют определёнными биохимическими процессами в организме. При мигрени сосуды сначала сужаются из-за выброса серотонина – вещества, которое ещё называют гормоном хорошего настроения, а затем уровень серотонина падает, и происходит приступ – расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, воспалительный отёк сосудистой стенки с выделением болевых веществ из волокон тройничного нерва, что и сопровождается внезапным приступом головной боли.
"Для лечения мигрени применяются два вида препаратов: в отечественной практике используются чаще обезболивающие, в странах Америки и Европы привыкли использовать сосудосуживающие средства под названием триптаны. Но очень важно: лекарство, будь то анальгетик или сосудосуживающее, надо принять не позже 2 часов с момента начала приступа, как только боль началась, чтобы сорвать приступ. Если нарушить это правило первого часа, каким бы дорогим и хорошим ни был препарат, – эффекта не будет. Если же мигрень не лечить вообще, боль перейдёт в хроническую, и тогда уже нужно будет добавлять другие методы лечения", – отметил Вадим Ахметжанов.
Мифы о головной боли и неожиданная реальность
– Головную боль вызывает злоупотребление анальгетиками и, как оказалось, это явление настолько распространённое, что в числе причин головной боли занимает третье место. Происходит это примерно так: у человека заболела голова, он принял лекарство, через некоторое время приступ повторился, и он снова прибегает к помощи препарата. В итоге получается замкнутый круг. Пациент обычно даже не подозревает, что причиной его боли в определённый момент становится именно злоупотребление анальгетиками.
"Считается, что если анальгетик принимается пациентом более 20 раз за месяц, через несколько месяцев у этого организма появляется зависимость от препарата. Стоит человеку не выпить лекарство – возникает головная боль. Зависимость от обезболивающих препаратов называется абузус", – рассказал врач.
– При повышении артериального давления голова болеть не может. Несмотря на то, что участковые терапевты очень часто связывают приступы у своих пациентов именно с повышенным давлением, узкие специалисты с ними не согласны и считают это медицинским мифом.
"Согласно международной классификации головной боли от 2013 года, при повышении давления голова болеть не может. "Когда я спрашиваю терапевтов, от чего болит голова, они, как правило, называют две причины: от повышения давления и от черепно-мозговой травмы. Когда-то, 30 лет тому назад, я сам так думал. Оказывается, это не так. Сосуды ведь не только в голове – они по всему телу. Тогда, исходя из этой логики, болеть должно всё тело – не только голова, но и рука, нога, например", – объяснил Вадим Ахметжанов.
Правильная диагностика
Головная боль напряжения, мигрень, абузусная головная боль, – все самые распространённые причины возникновения приступов головной боли, на которые вкупе приходится до 95% случаев всех обращений за медицинской помощью, диагностируют, как правило, на основе симптомов со слов самих пациентов. Всё дело в том, что и анатомические изменения при этих видах заболеваний в организме не происходят, поэтому вероятность того, что снимки что-то покажут, крайне мала. Различные виды компьютерных томографий лучше всего подходят, когда речь идёт об опухолях, инсультах, воспалительных заболеваниях головного мозга, но на них приходится не более 5% случаев из всех обращений пациентов с головной болью.
"Пациенты зачастую не хотят говорить о проблемах в семье или на работе, но при этом и настаивают на проведение КТ или МРТ. Приходится объяснять, как можно наиболее точно поставить диагноз, и то, что от снимков толку не будет. Только после этого начинаются совместные поиски симптомов, которые помогли бы действительно определиться с причиной головных болей", – поделился опытом из своей практики Вадим Ахметжанов.
Если врач общей практики самостоятельно не смог помочь пациенту избавиться от головной боли, он должен своевременно направить больного к узким специалистам: неврологу или психотерапевту, а после – к нейрохирургу. Нередко бывает, что медики либо боятся показаться непрофессионалами, либо не хотят, чтобы пациенты переставали приходить к ним на платные приёмы. Зачастую в таких случаях пациенты, не видя результата, разочаровываются и вовсе перестают обращаться к врачам. Однако если не оказать профессиональную помощь своевременно, последствия могут быть даже такими, что из-за хронических болей люди теряют трудоспособность.
"В международных стандартах есть понятие срока: до 3-6 месяцев – это острая боль, а свыше – боль называется хронической. Если за это время все усилия не принесли положительного результата, необходимо передать пациента специализированной команде. Я призываю медицинское сообщество соблюдать, установленные сроки. Кроме того, важно, чтобы об этом знали и сами пациенты", – предостерёг врач-нейрохирург Центра профилактики и лечения боли Рамиль Танкачеев.
Что может предложить нейрохирургия
Современная нейрохирургия в своём арсенале имеет множество методик лечения головной боли – всё зависит от причин, вызывающих приступы, и степени запущенности заболевания. Иногда головная боль возникает из-за проблем с позвонками в шейном отделе, что принято называть остеохондрозом. О наиболее распространённых заболеваниях позвоночника и методах их лечения подробно прочитать можно здесь.
Пациентам, которым медикаментозное лечение не помогло, узкие специалисты могут предложить физиотерапию. Воздействие на спазмированные участки токами позволяет их расслабить и тем самым снять болевой синдром. При этом физиотерапия – это не только обезболивающее средство, но и своего рода тест, который позволяет врачам точно определить, в каком именно месте находится тот нерв, который беспокоит пациента.
"У нас есть очень много разных физиотерапевтических аппаратов, которые направлены на снятие спазмов: и контактные, и бесконтактные. Нервные волокна проходят в толще мышц, поэтому, когда происходит ущемление этого нерва, появляется боль. Бывает так, что спазм происходит в шейном отделе, а болит голова. Если мы снимаем спазм в шейном отделе, и у человека проходит головная боль – значит, мы на правильном пути", – рассказал нейрохирург.
К обезболивающей терапии и одновременно тесту на выявление источника боли можно отнести также так называемую блокаду. Если приступ исходит, к примеру, из затылочного нерва или суставов в шейном позвонке, врач, обязательно под контролем УЗИ или специального рентген-аппарата, через иглу вводит лекарство непосредственно в источник боли. Блокада избавляет человека от приступов, правда, нередко лишь на время, поэтому лечение, скорее всего, придётся продолжить. Впрочем, иногда уже на этом этапе пациент обретает своё долгожданное выздоровление.
"Когда проведены эти манипуляции, мы можем подвести пациента к абляционной хирургии. Это не открытая хирургия: условно говоря, через специальную иголку в источник боли подаётся электрический ток, который, можно сказать, выключает боль. Такой метод позволяет, с одной стороны, отойти от лекарственной терапии, с другой, добиться эффективного результата", – пояснил Рамиль Танкачеев.
В особо запущенных случаях нейрохирурги используют методику вживления в источник боли специального технического устройства, которое в режиме реального времени будет погашать проявление приступов.
"Важно понимать, что на каждом этапе должны действовать специалисты: от терапевтов до хирургов. Представьте, какая мультидисциплинарная команда должна крутиться вокруг пациента, и каждый из них должен прийти на своём этапе: это и невропатолог, и физиотерапевт, и радиолог. Это позволяет сформировать взгляд команды профессионалов на историю болезни пациента, который в итоге позволит подобрать правильный метод лечения для каждого конкретного пациента", – отметил врач.
Большинство современных видов терапии граждане Казахстана могут получить как бесплатно – по квоте, так и на платной основе, однако настаивать на их получении, минуя традиционную терапию, по словам врачей, большая ошибка. В большинстве случаев радикальные методы лечения требуются лишь единицам, остальным удаётся помочь без хирургического вмешательства.
Следите за самыми актуальными новостями в нашем Telegram-канале и на странице в Facebook
Присоединяйтесь к нашему сообществу в Instagram
Если вы нашли ошибку в тексте, выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter
Читайте также:
