Головная боль научные исследования

Головные боли – одна из наиболее часто предъявляемых жалоб в практике врача невролога. По данным Европейской Федерации Головной Боли цефалгии входят в десятку самых частых причин нетрудоспособности, что определяет социальный и экономический ущерб. В нашей стране существует Российское общество по изучению головной боли (РОИГБ), задачами которого является повышение качества имеющихся знаний и объединение специалистов различных областей медицины и науки. Международное Общество Головной Боли выделяет около 160 видов цефалгий. Более актуальными для научного изучения являются первичные головные боли, так как они составляют львиную долю от всех цефалгий- 95-97%[5,7].

К первичным головным болям относят наиболее часто встречаемые формы, в соответствии с классификацией, разработанной Классификационным комитетом Международного общества головной боли, опубликованной в 2004 году и одобренной ВОЗ. 1. Мигрень; 2. ГБ напряжения; 3. Пучковая (кластерная) ГБ и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии; 4. Другие первичные ГБ [6].

Сосудистая головная боль характеризуется спазмом и дилатацией артерий, недостаточностью тонуса вен, реологическими нарушениями с замедлением кровотока.
Головная боль мышечного напряжения – связанна с активацией передачи импульса в нервно-мышечном синапсе, возникающим мышечным напряжением по сегментарному механизму.
Ликвородинамическая головная боль – является следствием повышения или понижения внутричерепного давления, дислокации интракраниальных структур на фоне изменений внутричерепного давления.
Невралгическая головная боль это раздражение нерва эндоневральным или экстраневральным патологическим процессом, в антиноцецептивной системе образуются очаги патологической активности.
Смешанная головная боль – совокупность действия сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов и психалгии.
Психалгия характеризуется отсутствием сосудистого, мышечного, ликвородинамического, невралгического механизмов; это дисфункция центральной антиноцицептивной системы связанная с нарушением обмена моноаминов и эндогенных опиатов в ЦНС.
Мигрень – первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся односторонними приступообразными головными болями разной интенсивности, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. В списке заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию, мигрень находится на 19 месте согласно ВОЗ. Боль при мигрени давящего и пульсирующего характера, обычно захватывает половину головы. Типичная локализация в области лба и виска, вокруг глаза; иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. Длительность болевого приступа у взрослых может варьировать от 3-4 часов до 3 дней. Атаки частотой 2-4 в месяц являются наиболее типичными. Для приступов мигрени характерны провоцирующие факторы: эмоциональный стресс, голод, менструация, недосыпание или избыточный сон, изменение погоды, некоторые пищевые продукты и прием алкоголя [1,5].

В зависимости от наличия перед приступом мигренозной ауры мигрень делят на мигрень без ауры и мигрень с аурой.

Мигрень без ауры характеризуется регулярными приступами головной боли, длящимися от 4 до 72 часов. Односторонняя интенсивная боль пульсирующего характера. Фотофобия и фонофобия, тошнота или рвота часто сопровождают болевой приступ.

Мигрень с аурой. Аура – предшествующий головной боли очаговый неврологический симптом. Аурой может быть помутнение зрения, зрительные, обонятельные ,вкусовые ,слуховые или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью. Наиболее типична зрительная аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсиями, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией.

Диагностические критерии для мигрени без ауры: Проявляющиеся симптомы, нельзя связать с каким либо заболеванием. Регистрация более пяти интенсивных приступов. Патологическая пульсация, совпадающая с пульсом сонной артерии. Продолжительность боли более четырёх часов. Присутствие тошноты, сопровождающейся рвотой; Односторонняя головная боль; Диагностические критерии для мигрени с аурой: Должно быть зарегистрировано минимально 2 случая ауры. Симптомы, соответствующие ауре сразу исчезают после окончания приступа. Симптомы не связаны с другим заболеванием. Приступы головной боли начинаются с аурой или в течение 60 минут после нее. Продолжительность симптомов от 5 до 60 минут[5].

Лечение. В момент приступа мигрени: неспецифические анальгетики и антипиретики (парацетамол, ацетилсалициловая кислота) НПВС (ибупрофен, диклофенак); комбинированные анальгетики; препараты спорыньи (неселективные агонисты 5НТ1-рецепторов – дигидроэрготамин, кофетамин); агонисты серотонина (селективные агонисты 5НТ1-рецепторов – элетриптан, золмитриптан, наратриптан, суматриптан);

В межприступный период: антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота); антидепрессанты (амитриптилин); блокаторы b-адренорецепторов (метопролол, пропранолол); блокаторы кальциевых каналов (верапамил)[1].

Клиническая характеристика. Головная боль симметричная, сдавливающая, умеренной интенсивности, двусторонняя, непароксизмальная, монотонная, не сопровождается тошнотой и рвотой, может сопровождаться фото – и фонофобией. Связь с физической нагрузкой отсутствует. Также возможны болевые ощущения и напряжение в области затылка и шеи. При ЭГБН преобладают тревожные состояния, при ХГБН – депрессия. Чаще ГБН возникает у пациентов, деятельность которых связанна с эмоциональным напряжением и гиподинамией. Диагноз первичных форм ГБ основывается на данных жалоб, анамнеза и клинического осмотра[2,7].

Критерии диагностики ГБН (МКГБ-2, 2004):

• ГБ длительностью от 30 минут до 7 дней;

• Как минимум два из следующих признаков:

1. двухсторонняя локализация

2.давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер

3.интенсивность умеренная – боль не усиливается при обычной физической активности

• Оба из следующих признаков: 1.отсутствует тошнота или рвота 2.только один из симптомов: фото- или фонофобия;

• ГБ не имеет связи с другими расстройствами[4,5,7].

Лечение ГБ напряжения. Основные принципы:

– лечение и профилактика: депрессии, тревоги;

– лечение и профилактика мышечного напряжения (перикраниальных мышц);

Немедикаментозными средства: регулярные физические упражнения и лечебная физкультура, физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия.

– нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол, кетопрофен);

– миорелаксанты (применяются при сочетании головной боли с напряжением перикраниальных мышц);

– антидепрессанты (при депрессивных расстройствах, подбирается индивидуально один из препаратов, курс лечения 3–6 мес, начало эффекта через 2 нед);

– анксиолитики (при тревожных расстройствах, индивидуально подбирается один препарат, курс лечения 1–3 мес).

Лечение кластерной ГБ: 1. Нестероидные противовоспалительные; 2. Триптаны (элетриптан, сумотриптан); 3.Глюкокортикоиды (применяются при лечении затяжного приступа кластерной ГБ или хронической формы); 4. Местные анестетики (закапывание в нос р-ра лидокаина); 5. хирургическое лечение[1,3].

Другие первичные головные боли

В каждом отдельном случае, при постановке диагноза первичная головная боль, следует опираться на анамнез, жалобы, данные физикального обследования, так же полезным является ведение дневника головной боли пациентом. Дополнительные методы исследования используются при подозрении на наличие органических нарушений. Лечение требует в каждом конкретном случае индивидуального подхода.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы —

• При возникновении внезапной сильной головной боли всегда следует подозревать субарахноидаль-ное кровоизлияние (неотложная ситуация).

• Больного с недавно появившейся, постепенно усиливающейся головной болью, возникающей по утрам или при напряжении, необходимо направить на дополнительное обследование.

• При жалобах на головную боль необходимо измерить АД.

• Следует помнить, что у пожилых людей головная боль может быть обусловлена височным артериитом или хронической субдуральной гематомой.

• Раздражение мозговых оболочек:

- острый и хронический менингит.

• Дистония внутричерепных кровеносных сосудов:

- объемные процессы (опухоль, гематома, абсцесс);

- увеличение внутричерепного давления (ВЧД) (блокада ликворопроводя-щих путей, венозный тромбоз, внутричерепная гипертензия, злокачественная артериальная гипертензия);

- уменьшение ВЧД (после поясничной пункции, реже спонтанно).

• Расширение внутричерепных сосудов и метаболические нарушения:

- генерализованное инфекционное заболевание;

- нарушение мозгового кровообращения ишемического характера;

- головная боль после травмы или судорог;

- употребление лекарственных препаратов и пищевых продуктов, расширяющих венозные сосуды;

- значительное повышение АД;

- головная боль при физическом напряжении, половом акте;

- гипоксия и гиперкапния;

- анемия или полицитемия;

- головная боль, вызванная анальгетиками.

- Обычная (простая) мигрень ("мигрень височной артерии").

- Пучковая головная боль.

• Головная боль напряжения:

- первичная (психогенные механизмы);

- вторичная (повреждение шеи, "хлыстовые" повреждения, аномалия прикуса, бруксизм1, неправильная организация рабочего места).

- невралгия тройничного нерва;

- невралгия языкоглоточного нерва;

- атипичные невралгии лицевого нерва.

- поражения ушей, глаз, околоносовых пазух, полости рта и костей.

Ежедневная головная боль

• Ежедневная головная боль может быть обусловлена различными сопутствующими причинами. Существует много видов головной боли, и выявление причин ее возникновения может быть так же сложно, как и ее лечение. Кроме того, продолжительный прием анальгетиков может парадоксальным образом привести к развитию головной боли.

Обследование и диагностика

• Большое значение имеют данные анамнеза. Необходимо обратить особое внимание на следующие моменты.

Возраст больного при первом приступе головной боли

• Если головная боль возникла после 35 лет, необходимо тщательное обследование больного (мигрень и головная боль напряжения обычно развиваются в более молодом возрасте).

Продолжительность и частота приступов головной боли

• Длительная или периодически повторяющаяся головная боль часто

10течественные авторы не считают бруксизм причиной вторичной головной боли напряжения.

От редакции. Практическая медицина, основанная на доказательствах (evidence-based medicine), подразумевает использование врачом наиболее достоверных сведений о диагностике и лечении заболеваний. Издательский дом "ГЭОТАР-МЕД" выпустил российское издание клинических рекомендаций для практикующих врачей (EBM Guidelines), опубликованных издательством Duodecim. Это авторитетное издание представляет собой обновляемый 3 раза в год сборник клинических сведений для врачей общей практики, содержащий более 1000 статей. Содержание отдельных статей изучается и редактируется в соответствии с доказательными сведениями. При всей правомочности рекомендаций врачу следует относиться к ним с определенной осторожностью и учитывать свои знания и опыт. Редколлегия журнала с разрешения издательского дома "ГЭОТАР-МЕД" начинает публикацию наиболее актуальных разделов рекомендаций.

имеет сосудистое происхождение или обусловлена мышечным напряжением.

• Остро развившаяся головная боль различного характера может быть вызвана тяжелым заболеванием (например, субарахноидальным кровоизлиянием).

• Постепенно (в течение дней/недель) усиливающаяся головная боль может быть признаком опухоли головного мозга.

• Приступы мигрени редко развиваются чаще 2 раз в неделю. Ежедневные приступы для мигреней нехарактерны.

Особенности головной боли

• Сосудистая головная боль обычно носит пульсирующий характер.

• Головная боль напряжения - сжимающая, сдавливающая, по типу обруча.

• Головная боль в утренние (в том числе и ранние) часы характерна для мигрени или повышенного ВЧД.

• Мигренозная головная боль, как правило, односторонняя; пучковая головная боль всегда носит односторонний характер.

• Головная боль напряжения обычно равномерно охватывает область лба или затылка (иногда локализуется только на "макушке" головы).

• Боль в височной области может быть вызвана различными причинами (например, патологией нижнечелюстного сустава). Необходимо помнить о возможности развития у пожилых людей височного артериита.

• Классической мигрени часто предшествуют различные продромальные симптомы. К типичным проявлениям относят фотопсии, скотомы, преходящие нарушения зрения (фигуры с расплывчатыми контурами), дефекты полей зрения, иногда парестезии или кратковременные нарушения речи.

- Если продромальные признаки сохраняются после возникновения го-

ловной боли, диагноз мигрени сомнителен.

- Диплопия не характерна для мигрени, ее возникновение рассматривают как показание для дальнейшего обследования.

• Тошнота и рвота характерны для мигрени, но при их наличии необходимо проведение дифференциальной диагностики, например, с нарушениями мозгового кровообращения ишемического характера, кровоизлияниями и повышенным ВЧД.

Соматический и неврологический статус

• Хотя при общем обследовании больного, страдающего головной болью, обычно не находят каких-либо отклонений, оно остается важным этапом для диагностики.

• Необходимо измерить АД.

• Следует помнить о необходимости офтальмологического обследования (отек дисков зрительных нервов и отсутствие венозной пульсации сосудов указывают на увеличение ВЧД).

• Измерение внутриглазного давления необходимо по меньшей мере в тех случаях, когда боль носит односторонний характер и локализуется в области глаза.

Дополнительные методы исследования

• Диагноз мигрени и головной боли напряжения основан обычно на данных анамнеза, в таких случаях необходимости в дальнейших исследованиях нет.

• УЗИ верхнечелюстных и лобных пазух необходимо при наличии признаков инфекционного заболевания.

• Для обнаружения височного артериита необходимо определение СОЭ у пациентов старше 50 лет.

• КТ и МРТ - первоочередные методы исследования при подозрении на объемный процесс.

• При подозрении на субарахнои-дальное кровоизлияние первооче-

редной метод исследования - КТ. Иногда при КТ отклонений не находят, но исследование ликвора позволяет подтвердить диагноз.

• При подозрении на менингит необходимо исследование ликвора.

• Ориентируясь на данные анамнеза и физикального обследования, выборочно проводят: общий анализ крови, определение концентрации глюкозы натощак, сывороточной концентрации ионов натрия и калия, креатинина, ТТГ и Т3, а также других ферментов и гормонов в сыворотке крови.

• Остро возникшая сильная головная боль.

• Недавно возникшая выраженная или непрерывно усиливающаяся головная боль.

• Постоянная головная боль, усиливающаяся в положении лежа.

• Головная боль, появляющаяся в утренние часы.

• Головная боль, спровоцированная кашлем, физическим напряжением.

• Появление головной боли у пациентов старше 50 лет.

• Уменьшение массы тела.

Данные объективного обследования

• Лихорадка и нарушение общего состояния (с целью исключения менингита).

• Отек дисков зрительных нервов.

• Болезненность височных артерий при пальпации или увеличение СОЭ (биопсия височной артерии).

• Недавно развившееся нарушение походки.

• Очаговая неврологическая симптоматика, включая зрительные нарушения.

Мигренозная головная боль, всегда развивающаяся на одной стороне или впервые возникшая после 40 лет. Головная боль, не поддающаяся лечению.

Лечить пучковую головную боль может врач общей практики при усло-

вии исключения диагноза невралгии тройничного нерва. Хроническая пароксизмальная ге-микрания (напоминает пучковую головную боль и проявляется в виде коротких частых приступов у женщин).

Ситуации, в которых может быть необходима консультация

Больным с хроническим болевым синдромом, не поддающимся лечению (в этом случае необходимо пробное лечение антидепрессантами). При подозрении на связь возникновения головной боли с поражением шеи.

Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Денисова И.Н., Кулакова В.И., Хаитова Р.М. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 1248 с.: ил.

Клинические рекомендации - первое в России руководство по диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний и клинических синдромов (около 1000), основанное на доказательной медицине. Рекомендации дополнены комментариями ведущих отечественных экспертов. В каждой статье лаконично описаны задачи, стоящие перед врачом первичного звена и стационара общего профиля, этиология, распространенность, клиническая картина и диагностика заболевания, лечение (тактика, описание лекарственных препаратов и других лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения), осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение. Предназначены для практикующих врачей всех специальностей и студентов старших курсов медицинских вузов. Контакты по вопросам приобретения: Москва - (095) 246-42-60, Санкт-Петербург - (812) 542-46-09, Казань - (8432) 36-72-03, Минск - (10375172) 13-77-44.

Впервые объявляется подписка на новый научно-практический журнал "Атмосфера. Кардиология"

В сентябре начинается подписка на I полугодие 2003 г.

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 44 руб. Подписной индекс 81609.

Новый журнал "Легкое СЕРДЦЕ" -

это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.

Журнал выходит с четвертого квартала прошлого года. Первые выпуски вызвали живой интерес читательской аудитории. Новое издание предназначено для людей, болеющих сердечно-сосудистыми заболеваниями и желающих больше узнать о своем недуге. В журнале в популярной форме для больных, а также их родственников и близких рассказывается об особенностях течения различных сердечно-сосудистых заболеваний, современных методах лечения и лекарствах, мерах профилактики, методах самоведения и самонаблюдения на фоне постоянного контроля со стороны доктора.

Журнал выходит 4 раза в год. В сентябре начинается подписка на I полугодие 2003 г. Стоимость подписки на полгода - 30 руб.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Головная боль напряжения (tension-typeheadache, ГБН) является наиболее распространенным вариантом цефалгий в общей популяции и проводит к существенным социально-экономическим затратам как для пациента, так и для общества в целом [1]. Несмотря на высокую распространенность и социальную значимость, количество исследований, посвященных данной проблеме, по-прежнему ограничено. В отличие от мигрени ГБН зачастую игнорируется неврологами и специалистами по головной боли. Отчасти это связано с предположением, что ГБН – это полностью психологическая и мышечная проблема. До появления в 1988 г. первой международной классификации головных болей (МКГБ) ГБН была известна как головная боль (ГБ) мышечного напряжения, психогенная или психомиогенная, стрессовая ГБ. Во-вторых, длительное время не было согласованного понимания патофизиологии ГБН, что особенно важно для выработки эффективных стратегий терапии и профилактики. Данные последних 10 лет значительно расширили наше представление о механизмах развития и хронизации ГБН и позволили сформировать эффективные подходы к лечению данного расстройства. В настоящее время убедительно показано, что дисфункция центральных ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов играет ключевую роль в развитии, особенно хронической формы, ГБН [2–4].

Классификация
Согласно международной классификации головных болей III пересмотра (МКГБ-III, 2013), выделяют 3 основных подтипа ГБН [5].
1. Нечастая эпизодическая ГБН (НЭГБН) – менее 1 дня в месяц.
2. Частая эпизодическая ГБН (ЧЭГБН) – от 1 до 14 дней в месяц.
3. Хроническая ГБН (ХГБН) – с частотой более 15 дней в месяц.
Подобное разделение ГБН связано с отличиями в патофизиологии, в степени влияния на качество жизни и с различными подходами к терапии. При эпизодической ГБН (ЭГБН) ведущее значение имеют периферические механизмы боли, для хронической формы заболевания характерна дисфункция центральных звеньев ноцицепции. Соответственно, у пациентов с ЭГБН используются только симптоматические средства, купирующие ГБ, в то время как при частой и ХГБН необходимо назначение профилактической терапии. Это еще раз подтверждает важность правильного сбора анамнеза и оценки характеристик ГБ для постановки диагноза, соответствующего МКГБ-III, и подбора оптимальной терапии.
Каждая форма ГБН подразделяется на два подтипа:
1. С вовлечением перикраниальной мускулатуры.
2. Без вовлечения перикраниальной мускулатуры.
При этом нет убедительных данных, указывающих на различия в нейробиологических механизмах или эффективности терапии между этими двумя подтипами ГБН [5].

Основы патогенеза ГБН
Современные данные указывают на сложный мультимодальный патогенез ГБН с преимущественным вовлечением центральных ноцицептивных механизмов [6]. При этом внешние факторы, реакция мышечного напряжения в ответ на психоэмоциональный стресс, периферическая активация и сенситизация могут играть основную роль в развитии ЭГБН, в то время как нейробиологической основой хронизации ГБН является развитие центральной и периферической сенситизации, дисфункции ноци- и антиноцицептивных систем на фоне избыточной и длительной миофасциальной периферической стимуляции/активации и генетической предрасположенности [4, 7, 8]. В результате при ХГБН стимулы от перикраниальной мускулатуры, которые в норме не воспринимались как болевые, ошибочно интерпретируются как ноцицептивные. На основании широкого разнообразия частоты и интенсивности эпизодов ГБН не только у различных лиц, но и у одного и того же пациента можно предположить, что механизмы боли, значимость периферических и центральных звеньев динамичны и меняются от приступа к приступу. Продолжительный и избыточный сигнал от перикраниальной миофасциальной ткани постепенно приводит к пластическим изменениям на уровне нейронов заднего рога (C2–3) и ядра тройничного нерва (V). В результате усиливается ноцицептивная стимуляция супрасегментарных структур и снижается эффективность ингибирующего контроля, что на фоне дисфункции лимбической системы и добавочной моторной коры приводит к дополнительной активации мотонейронов и еще большему мышечному спазму [3, 6].
Оценка болевых порогов показала наличие распространенной гипералгезии и снижение активности системы диффузного болевого ингибирующего контроля у пациентов с ХГБН. В исследовании с применением МР–морфометрии выявлено снижение серого вещества в структурах, участвующих в центральном болевом контроле, у пациентов с ХГБН, с прямой корреляцией от длительности заболевания [9, 10].
Данные клинических исследований указывают, что трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы оксида азота (NO-синтазы) вызывают регресс центральной сенситизации и эффективны при ХГБН. Кроме того, низкочастотная электрическая стимуляция также приводит к быстрому регрессу изменений, характерных для центральной сенситизации, и в настоящее время рассматривается как новый перспективный метод лечения ХГБН и других хронических болевых расстройств [3].
Таким образом, повышение чувствительности с развитием сенситизации как центральных, так, возможно, и периферических ноцицептивных звеньев играет ключевую роль в патогенезе ГБН.

Эпидемиологические аспекты ГБН
ГБ – одна из наиболее распространенных причин обращения к неврологу, при этом ГБН является самой частой формой среди всех первичных ГБ [11]. По данным Датского популяционного исследования, годовая распространенность ГБН в возрасте от 12 лет до 41 года составила 86% [12]. Некоторые авторы отмечают рост встречаемости ГБН среди населения [13].
Несмотря на общий высокий уровень распространенности ГБН, в большинстве случаев встречается НЭГБН, т. е. с частотой менее 1 раз в месяц. На основании критериев МКГБ-II (2004) установлена годовая встречаемость различных форм ГБН: НЭГБН – 63,5%, ЧЭГБН – 21,6% и ХГБН – 0,9% [12]. В более раннем североамериканском исследовании показана распространенность ЭГБН и ХГБН 38,3% и 2,2% соответственно [14].
При анализе гендерных отличий показано, что ГБН, особенно частыми эпизодическими и хроническими формами, чаще страдают женщины. По данным одного из наиболее обширных эпидемиологических исследований, распространенность ЭГБН в течение жизни у мужчин и женщин составляет 69% и 88% соответственно [15]. Статистически достоверно мужчины или не страдают ГБН, или имеют НЭГБН, в то время как женщины чаще подвержены ЧЭГБН и ХГБН [16].

Немногочисленны и противоречивы данные по зависимости распространенности ГБН от возраста. В одном популяционном исследовании показано, что наибольшая встречаемость ЭГБН отмечается на 4-м десятилетии жизни [14]. Датские специалисты установили, что частота ГБН с возрастом снижается [15]. Однако другие авторы отмечают сохранение высокой распространенности ГБН (от 20 до 30%) у лиц старше 60 лет [14, 17].
За счет широкой распространенности общее социально-экономическое бремя, вызванное ГБН, даже выше, чем мигрени [11]. В одном из популяционных исследований установлено, что пациенты с ЭГБН в среднем 9 дней в году не выходят на работу по причине ГБ и еще в течение 5 дней имеют выраженное снижение работоспособности, в то время как для ХГБН эти показатели достигают: 27 дней пропуска работы и 20 дней со сниженной эффективностью [14]. Особенно выраженное нарушение активности отмечается у пациентов с ЧЭГБН и ХГБН и коморбидными нарушениями: депрессия, нарушения сна, тревожные и соматизированные расстройства [18].
Несмотря на высокую распространенность, только малая часть пациентов, преимущественно с ЧЭГБН и ХГБН, обращаются за медицинской помощью. В первую очередь это связано с тем, что большинство лиц имеют НЭГБН с частотой реже 1 раза в месяц, низкой интенсивностью, самостоятельным регрессом ГБ или высокой эффективностью простых безрецептурных анальгетиков и незначительным влиянием на качество жизни. Часть экспертов не рассматривают НЭГБН как заболевание и полагают, что это нормальная реакция организма на внешние факторы, не требующая специального медицинского внимания [19].

На практике при осмотре пациента с ГБН обязательным является выявление повышенного напряжения перикраниальной и шейной мускулатуры с помощью пальпации. Как правило, при ГБН отмечается болезненность при пальпации перикраниальных мышц и выявляются триггерные миофасциальные точки. Известна взаимосвязь между напряжением и болезненностью при пальпации мышц скальпа, шейно-воротниковой зоны и частотой и интенсивностью эпизодов ГБН с типичным усилением проявлений в болевой период (рис. 1) [21, 22].
Методика пальпации достаточно проста, осуществляется 2-м или 3-м пальцем с оказанием устойчивого давления на мышцу с вращательным компонентом. Обычно проводят двухстороннюю пальпацию лобных, височных, жевательных, крылонебных, грудино-ключично-сосцевидных, подзатылочных, ременных и трапециевидных мышц.
Несмотря на логичность и простоту связи мышечного напряжения и болевого синдрома при ГБН, многочисленные данные указывают на незначительную роль периферического механизма в развитии и поддержании ГБН. Исследования, проведенные in vivo, показывают, что мышечный уровень воспалительных медиаторов и метаболитов при ХГБН соответствует норме как в покое, так и при статической нагрузке [23]. Концепция первоначального изменения болевых мышечных порогов как фактора риска развития ГБН также не нашла подтверждения. Интересны данные популяционного проспективного исследования с 12-летним периодом наблюдения пациентов с ГБН. В группе пациентов, у которых за период наблюдения развилась ЧЭГБН, отмечался нормальный уровень мышечного напряжения в начале исследования и достоверное его повышение в конце при отсутствии достоверных изменений уровня болевых порогов [24]. Это указывает, что повышение мышечной болевой чувствительности является следствием частоты эпизодов ГБ, а не каких-либо предрасполагающих факторов, включая генетические, что еще раз подтверждает современную концепцию о ведущей роли центральной сенситизации в развитии и поддержании частых и хронических форм ГБН.
Как известно, стресс и психоэмоциональное напряжение являются основными провоцирующими факторами при ГБН. Однако эти факторы имеют абсолютно схожую распространенность и значение при мигрени [25]. В одном исследовании установлено, что движения головой и в шейном отделе имеют достоверное значение для эпизодической ГБН, а пищевые триггеры, голод, резкие запахи более значимы для пациентов с мигренью [26]. Популяционные исследования показывают, что клинические признаки ГБН схожи у пациентов с мигренью и без, однако частота ГБН достоверно выше у лиц с мигренью [27].

Диагностика ГБН
Диагностика ГБН полностью основана на клиническом осмотре, детальном анализе анамнеза, жалоб пациента и клинических характеристик ГБ. Нет каких-либо дополнительных методов обследования или специфических тестов, подтверждающих диагноз ГБН. При постановке диагноза крайне важно полное соответствие клинических проявлений ГБН критериям МКГБ-III (табл. 1) и отсутствие изменений в неврологическом статусе [5]. Обычно при осмотре выявляются миофасциальные триггерные точки, повышенное напряжение и болезненность при пальпации перикраниальной и шейной мускулатуры. Однако эти проявления неспецифичны для ГБН и могут отмечаться при различных первичных и вторичных ГБ [28]. При наличии у пациента цефалгии, клинически схожей с ГБН, крайне важно уделить внимание временному параметру болевого синдрома. Нарастание частоты и интенсивности ГБ, хронический прогрессирующий паттерн ГБ требуют особого внимания врача для исключения вторичных причин симптомов.
Критерии диагностики МКГБ-III были разработаны для определения четких и понятных отличий между первичными ГБ: мигрень, ГБН, кластерная ГБ. Можно утверждать, что ни один из видов ауры и вегетативных краниальных проявлений не характерен для ГБН и, соответственно, наличие подобных симптомов у пациента является критерием исключения диагноза. Такие сопутствующие симптомы мигрени, как тошнота или рвота, повышенная чувствительность к свету, звукам и запахам в большинстве случаев не встречаются у пациентов с ЭГБН. Клинические сложности заключаются в том, что фото- или фонофобия (только один из двух симптомов) не исключает диагноз ГБН, а при хронической форме ГБН может отмечаться легкая тошнота. Все это может приводить к значительным трудностям при проведении дифференциального диагноза между легкими приступами мигрени и ГБН.
Как уже говорилось, при стабильном паттерне ГБ в течение 6 и более мес. и нормальных данных неврологического статуса нет показаний для проведения дополнительных методов обследования, включая нейровизуализацию (МРТ и КТ головного мозга). Однако следует помнить основные клинические признаки, указывающие на необходимость детального диагностического поиска при неострых ГБ:
1. Необъяснимые отклонения в неврологическом статусе.
2. Атипичное течение ГБ, особенно прогрессирующий паттерн цефалгии.
Именно МРТ головного мозга с/без контрастного усиления и МР-ангиография показаны для проведения нейровизуализации у пациентов с подозрением на вторичный характер цефалгии. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) показано только в экстренной ситуации для исключения субарахноидального кровоизлияния в первые 3 дня заболевания.
В клинической практике основные диагностические сложности возникают, когда мы сталкиваемся с неполным симптомокомплексом ГБН, атипичными чертами заболевания или в случае сочетания признаков различных типов ГБ. Необходимо учитывать высокую значимость активного расспроса, т. к. зачастую при сборе только активных жалоб пациенты с ГБ сообщают не все симптомы.

Из редких причин, имитирующих ХГБН, следует помнить о синдроме внутричерепной гипотензии и хроническом менингите, которые могут проявляться клинически схожей ГБ.
Зачастую ХГБН сочетается с избыточным приемом анальгетиков и развитием лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ). Установление факта и уровня злоупотребления анальгетиками является критически важным для проведения эффективной терапии. При ЛИГБ необходима обязательная отмена препарата избыточного приема, т. к. только после этого возможно ожидать эффекта от проводимой профилактической терапии.

Когнитивная поведенческая терапия на начальном этапе является одной из важнейших составляющих лечения пациентов с частыми и хроническими вариантами ГБН. Уже на первичном осмотре необходимо объяснить пациенту доброкачественный характер заболевания, его причины, основные провоцирующие факторы, роль психоэмоционального напряжения и стресса, основные цели лечения, а также важность нормализации образа жизни (соблюдение режима сна, регулярное питание и достаточный объем потребления жидкости, регулярная оздоровительная спортивная нагрузка).

Читайте также: