Патогенез мигрени серотонин корковая депрессия

К структурам головы, чувствительным к боли, относятся кожа, кости, придаточные пазухи, кровеносные сосуды и мышцы. Паренхима мозга нечувствительна к боли. Вторичные головные боли возникают при растяжении, воспалении и повреждении костей черепа или повышении внутричерепного давления, которые влияют на чувствительные к боли структуры.

Считают, что появление первичных головных болей связано с активацией нейронов, проводящих болевые импульсы в мозге. Подавляющее большинство видов первичных головных болей развивается вследствие нарушения баланса или активности нейромедиаторов. Наиболее изученными при первичных головных болях являются нарушения в серотонинергической системе.

Традиционно мигрень рассматривалась как сосудистая головная боль. В настоящее время установлено, что мигрень является первичным нейрогенным заболеванием, при котором сосудистые нарушения являются следствием изменений активности нервной системы. В основе патогенеза мигрени лежат три фазы:
• повышенная возбудимость нейронов ствола мозга;
• распространяющаяся корковая депрессия, проявляющаяся аурой;
• активация тригемино-васкулярной системы, проявляющаяся симптомами приступа мигрени.

Структуры	Симптомы
Менингеальные кровеносные сосуды	Усиление кровотока и пульсирующая боль
Гипоталамус	Нарушения влечений
Шейный отдел спинного мозга	Напряжение мышц шеи и боль в области шеи
Таламус и кора мозга	Головная боль

Повышенная возбудимость ствола мозга при мигрени. Непосредственно перед развитием ауры и головной боли при мигрени происходит активация стволовых структур мозга. Такой повышенной возбудимости нейронов могут способствовать наследственные нарушения функционирования кальциевых каналов и другие генетические дефекты. Считают, что активация стволовых структур мозга перед началом приступа мигрени может повышать чувствительность пациентов, страдающих мигренью, к многообразным потенциальным триггерам.

За волной распространяющейся корковой депрессии следует волна гипоперфузии головного мозга. Первичность нейрогенных механизмов при мигрени подтверждается развитием распространяющейся корковой депрессии вне связи с зонами кровоснабжения мозга.

Активация тригеминальной системы при мигрени. Активация системы тройничного нерва — центральное звено нейрогенно-сосудистой теории мигрени, предложенной Московицем (Moskowitz). Во время приступа мигрени алгогенные субстанции активируют окончания тройничного нерва — основного источника болевой чувствительности. Посредством тройничного нерва импульсы достигают других структур, обеспечивающих целый комплекс разнообразных симптомов мигрени. Тригеминальная активация способна также вызывать усиление чувствительности кожи к действию раздражителей, вызывая аллодинию.

Более половины пациентов, страдающих мигренью, имеют близких родственников, особенно по материнской линии, также страдающих мигренью. Исследование более 8000 взрослых близнецовых пар показало, что если у одного из близнецовой пары развивается мигрень, то у второго риск развития мигрени повышается в два раза, чем у лиц других близнецовых пар. Данное исследование показало, что около половины факторов риска мигрени может быть обусловлено генетическими факторами.

Существует редкая форма мигрени с аутосомно-доминантным типом наследования мигрени, проявляющаяся односторонним параличом или слабостью во время приступов, которая обусловлена специфическими генными мутациями и носит название семейной гемиплегической мигрени. К развитию семейной гемиплегической мигрени приводят мутации трех специфических генов:
• хромосома 19 — а1А-локус, ген P/Q. нейронального кальциевого канала (CACNA1A);
• хромосома 1 — а2-локус, ген Na-K-АТФазы (АТР1А2);
• хромосома 2q24 — нейрональный потенциалзависимый натриевый канал (SCN1A).

Существенных генетических аномалий среди пациентов с более распространенными формами мигрени обнаружено не было.

Важным маркером мигрени является состояние гомеостаза ионов железа в области околоводопроводного серого вещества. Он был исследован у пациентов с эпизодической мигренью (N=17); с трансформированной мигренью, перешедшей в хронические ежедневные головные боли (N=17), и у лиц, не страдающих головными болями (N=17).

С помощью МРТ в поперечных проекциях были выявлены зоны, указывающие на повышенное в них содержание железа у пациентов, страдающих эпизодической мигренью (6,11), и пациентов с хроническими ежедневными головными болями (6,36) в сравнении с контрольной группой (4,33). Каких-либо различий в зависимости от наличия ауры мигрени не прослеживалось.

Более того, продолжительность приступов мигрени находилась в прямой зависимости от интенсивности этих нарушений в обеих группах пациентов, страдающих мигренью. Хотя значение этих находок пока не ясно, однако в будущем они помогут понять биологическую основу мигрени и послужат толчком к более углубленным исследованиям возможных методов модификации этих морфологических изменений.

В этот раз речь пойдет о мигрени. На самом деле от этой напасти страдает огромное количество людей. Причем, в основном это женщины. Исследования выявили, что причиной мигрени может быть в том числе и нарушение в процессе поступления сигналов в мозге.

Почему женщины страдают от мигреней больше мужчин?

Дело в том, что у нас немного по-разному происходит движение веществ, транспортирующих серотонин. Мужчины синтезируют серотонин быстрее женщин. Кроме этого, женщины расходуют свои запасы серотонина быстрее мужчин. Возможно поэтому, женщины быстрее подсаживаются на сладкое и алкоголь?

Еще я бы обратила внимание на тот факт, что женщины из-за вечного сидения на диетах часто сильно сокращают количество продуктов с триптофаном, который необходим для правильной работы серотонина. Я часто вижу на консультациях женщин, рацион которых состоит на 90% из травы, фруктов и круп. А какой уж там триптофан?! Никакого… (подробнее о продуктах, содержащих триптофан — в прошлой статье цикла)

Вот и получается, что женщины не только больше подвержены колебаниям уровня серотонина, так они еще и усугубляют положение диетами.

Картина окончательно прояснилась, когда Ольга назвала тот единственный препарат, который спасал ее от мигреней. Посмотрев его действующие вещества, я обнаружила, что препарат воздействовал… именно на уровни серотонина! Пазл сошелся: у Ольги была налицо мигрень, обусловленная проблемами с серотонином.

Я посоветовала ей добавить в рацион продукты с триптофаном, и вуаля! — уже в следующие несколько дней ситуация значительно улучшилась! Без таблеток. Да, Ольга не избавилась от мигреней полностью, ведь, во-первых, стресс как был в ее жизни, так и остался (хотя надо отдать ей должное — она продолжала заниматься йогой — прекрасное решение!). А во-вторых, для того, чтобы серотонин начал работать, триптофан должен накопиться в теле. То есть для этого нужно время (в идеале — 1-2 месяца правильного рациона). Тем не менее, вместо ежедневных многочасовых мигреней сейчас Ольга живет без них 5-6 дней в неделю. Мы только начали лечение, но то ли еще будет!

Как серотонин связан с мигренями?

Конечно же, помимо того, что разделяют несколько видов мигреней, также есть и несколько причин ее появления. И неправильная работа серотонина — одна из них. Причем, об этом известно уже с 1960 года! Именно тогда ученые выяснили, что у людей с мигренями нарушена работа серотонина. Его низкие уровни взаимосвязаны с сильными хроническими головными болями.

Тут важно заметить, что уровень серотонина и у тех, кто страдает от мигреней, и у тех, кто живет без них, одинаковый! Но есть существенная разница в том, как он работает.

Кроме того, серотонин помогает нам лучше переживать стресс, и оказалось , что те, кто страдает от мигреней, расходуют свои запасы серотонина намного быстрее. Ученые связали эти 2 факта вместе и получили впечатляющие результаты, а также разработали ряд рекомендаций по лечению мигреней этого типа.

Что делать, чтобы убрать мигрени этого типа?

Есть множество способов заставить серотонин нормально работать. Один из них — умеренная и регулярная (!) физическая нагрузка (и тут имеется в виду не просто прогулка, а нагрузка, которая поднимет пульс). Также для этих целей подойдет светотерапия, а именно нахождение на дневном свете (на улице!) не менее 30 минут в день. Поэтому так важно выходить из дома в любую погоду. Даже если на улице нет солнца, то все равно вы получите свою порцию света — даже через тучи.

Если на улицу выйти нельзя или вы живете за полярным кругом, то купите лампу дневного света. Такие продает, например, компания Beurer. Включайте ее на 30-60 минут в день, например, когда собираетесь на работу.

Также, как вы помните из прошлой статьи, для правильной работы серотонина нужны продукты, богатые триптофаном, фолиевой кислотой и витамином В3. А для активации триптофан нужны — ура! — быстрые углеводы. Но лучше выбирать не пирожные и зефир, а каши с добавлением растительного или сливочного масла, цельнозерновые макароны ( лучше без глютена), фрукты.

Кстати, тут у ученых нет единогласия: опыты на братьях наших меньших — крысах — показали эффективность добавления простых углеводов в сочетании с белковыми продуктами, богатыми триптофаном. А исследования на людях показало: лучшие результаты, когда эти категории продуктов люди ели отдельно. Поэтому поэкспериментируйте — как для вас будет лучше работать такое питание? Фрукты на десерт, а на обед салат с курочкой, или гречка с курицей и овощами в один прием пищи?

Важно заметить: триптофан вам нужен с запасом! Поэтому ежедневно съедайте 2 порции белковых продуктов, богатых триптофаном в том числе.

А что на счет БАДов?

Для облегчения и устранения мигреней с описываемой природой (проблемы с работой серотонина) применяют следующие препараты:

Многие также используют в лечении мигреней и других проблем в работе серотонина добавку 5 HTP — то вещество, которое образуется из триптофана на пути к серотонину. Но проблема в том, что этот процесс преобразования 5 HTP в серотонин может пройти СЛИШКОМ быстро, и поэтому прием этого препарата не возымеет должного действия.

ВАЖНОЕ ЗАМЕЧАНИЕ:

Я намеренно не пишу дозировки, которые я назначаю своим клиентам с данной проблемой. Во-первых, потому что прежде, чем что-то им назначить, я ВСЕГДА и ПРЕЖДЕ ВСЕГО работаю с их рационом. И потому, что это дает бОльший эффект, и потому, что мы всегда должны исходить из принципа осторожности.

Кроме этого, я не указываю в этой статье дозировки от и до, потому что не приветствую самолечение. Я пишу эту статью, чтобы вы понимали: выход есть! И не только в принятии лекарств из аптеки с кучей побочных эффектов. Я настойчиво не советую вам заниматься самолечением, накупив вышеуказанных препаратов методом тыка на айхерб. У каждой травы и каждого витамина могут быть противопоказания!

Источник: блог автора (диетолог-нутрициолог и терапевт функциональной медицины, Дания)

Считается, что у больных мигренью имеется определенный дефицит в обмене серотонина.

В межприступном периоде активность серотонина тромбоцитов крови снижена.
Перед приступом наблюдается постепенное увеличение агрегации тромбоцитов.
Начало приступа отражает фазу быстрого разрушения тромбоцитов и выделения в плазму крови огромного количества сосредоточенного в них серотонина — главного виновника развертывания приступа.

Фаза сосудистого спазма

Первая фаза дистонической реакции сосудов не сопровождается болью и характеризуется сужением мельчайших кровеносных сосудов (внутримозговых и интракраниальных). В результате развивается очаговая ишемия мозга, что может проявлять себя разнообразными симптомами ауры. Эта фаза мигренозного приступа связана с выбросом серотонина в кровеносное русло. В сосудах мозга имеются 5-гидрокситриптамин-1-подобные (5-ГТ-1) рецепторы, избирательно реагирующие на серотонин.

Фаза расширения сосудов

Серотонин быстро выводится с мочой, содержание его в крови резко и очень значительно падает — наступает фаза дилятации (расширения) и повышенной проницаемости стенки сосудов твердой мозговой оболочки, но уже, главным образом, внемозговых, экстракраниальных — височной артерии и крупных артерий головы. В них проникают вещества провоцирующие появление боли (простогландины, катехоламины, брадикинины, эстрогены и др.). Начинается интенсивное раздражение сосудистых рецепторов, вследствие чего развивается их денервационная гиперчувствительность, касающаяся, в первую очередь, 5-ГТ-1-подобных рецепторов. Отражением этих и других сложных биохимических процессов является смена сужения преимущественно интракраниальных сосудов на дилятацию главным образом экстракраниальных артерий, что переводит приступ мигрени в болевую фазу. Она поддерживается околососудистым отеком и раздражением в расширенных сосудах рецепторов, входящих в систему тройничного нерва.

Другие составляющие патогенеза мигрени

Изменения сосудистого тонуса аналогичного характера протекают не только в церебральных и краниальных сосудах, но также и в сосудах других отделов организма. Спазм и дилятация сосудов брюшной полости проявляют себя абдоминальной мигренью, а сосудов конечностей — феноменом Рейно и т.д.

Таким образом, мигрень в своей изначальной сущности является преимущественно серотониновой патологией, хотя выделить какой-либо ведущий фактор, ответственный за последовательность фаз в приступе мигрени, трудно. Завершение концептуальной модели патофизиологии приступа мигрени еще впереди. В частности, частое (до 86%) сочетание мигрени с первичным антифосфолипидным синдромом и (до 84%) с системной красной волчанкой свидетельствует о том, что есть также иммунологические механизмы мигренозной цефалгии. Фосфолипиды, реагируя с мембранами нейронов и нарушая нейрогенную регуляцию сосудов, также снижают порог рецепторной чувствительности сосудов, поддерживают болевую фазу приступа.

У больных мигренью изменяется также соотношение ноцицептивной (болевой) и антиноцицситивной (противоболевой) систем мозга в сторону недостаточности противоболевой (опиоидной) системы, что ведет к повышению чувствительности к боли.

Рассматривать мигрень исключительно с позиций расстройства определенных гомеостатических функций, в частности тонуса сосудов, тем более только сосудов мозга, нельзя. Мигренозный приступ не ограничивается регионарным краниоцеребральным сосудистым кризом. Доказано, что у больных мигренью имеется ненормальное функционирование адренергических структур как на церебральном, так и периферическом уровне с нарушением их соотношений.

Мигрень как заболевание с пароксизмальной и латентной фазами представляет собой генетически детерминированную недостаточность сложного комплекса эмоциональных, вегетативно-висцеральных функций, представленных в гипоталамо-гипофизарно-лимбическом комплексе, с нарушением в системе медиаторов и соответствующих нейронов мозга.

Медицинский эксперт статьи

Раньше в качестве причины мигрени рассматривали преимущественно сосудистую патологию. Действительно, во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва (так называемые тригеминоваскулярные волокна). В свою очередь, вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени вторичны и обусловлены выделением из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из них - пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), и нейрокинин А. Таким образом, активация тригеминоваскулярной системы - важнейший механизм, запускающий приступ мигрени. По последним данным, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) тригеминоваскулярных волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга - с другой.

[1], [2], [3]

Факторы риска развития мигрени

Гормональные изменения
Пищевые факторы
Менструация
Беременность
Климакс
Контрацептивы/заместительная гормональная терапия
Голод
Алкоголь
Пищевые добавки
Продукты (шоколад сыр, орехи, цитрусы, др.)
Физические факторы
Факторы окружающей среды
Физическая нагрузка
Недостаток сна
Избыток сна
Стресс/расслабление
Тревога
Метеофакторы
Яркий свет
Запахи
Духота

Наиболее частые факторы риска развития приступов мигрени (триггеры)

Менструация, овуляция, оральные контрацептивы, гормональная заместительная терапия

Алкоголь (сухие красные вина, шампанское, пиво); пища, богатая нитритами; моносодовый глютамат; аспартам; шоколад; какао; орехи; яйца; сельдерей; выдержанный сыр; пропущенный прием пищи

Стресс, послестрессовый период (уикенд или отпуск), тревога, беспокойство, депрессия

Яркий свет, сверкающие огни, визуальная стимуляция, флуоресцентное освещение, запахи, изменения погоды

Связанные со сном

Недостаток сна, пересыпание

Черепно-мозговая травма, физическое напряжение, переутомление, хронические заболевания

Нитроглицерин, гистамин, резерпин, ранитидин, гидралазин, эстроген

Патогенез мигрени

Патогенез мигрени весьма сложен. Если раньше думали, что мигрень - это патологическое состояние сосудов головы, то в последние годы акцент перенесен в сам головной мозг. Первично нарушается метаболизм нейротрансмиттеров в головном мозге, что запускает каскад патологических процессов, приводящих к пароксизму интенсивной головной боли. Хорошо известны семейные случаи мигрени, которая передается по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью гена, особенно по женской линии. Недавно выявлено, что семейная гемиплегическая мигрень связана с дефектом 19-й хромосомы (локусы 4 и 13). Возможно, другие варианты мигрени связаны с иными генами хромосомы, ведающими обменом нейротрансмиттеров.

В целом в патогенезе мигрени можно выявить сочетание так называемых неспецифических факторов (митохондриальная недостаточность, возбудимость мозга) и специфических (сосудистые изменения, функционирование тригеминсваскулярной системы).

Необходимо отметить, что в генезе, а скорее в поддержании сосудистой головной боли у больных мигренью определенную роль играет рефлекторное напряжение мышц скальпа и шейного корсета (трапециевидной, кивательной) в ответ на болевое воздействие. Это подтвердилось при записи ЭМГ с трапециевидных мышц у больных латерализованными мигренями: осцилляции ЭМГ на больной стороне даже вне приступа были почти в 2 раза больше, чем на здоровой.

Относительно механизма пучковой головной боли до настоящего времени нет удовлетворительного объяснения: по данным ряда авторов, в основе ее лежит неполноценность региональной симпатической иннервации (возможно, генетически обусловленной). Периодичность зависит от биоритмов гомеостаза с колебанием уровня вазоактивных веществ. Действие внешних факторов опосредуется через изменения гуморальной среды, в результате чего нарушается компенсация в дефектном участке симпатической иннервации.

Определенный интерес представляет обсуждение мигрени и эпилепсии. Общим для этих состояний, по С. Н. Давиденкову, является в первую очередь пароксизмальность, достаточная стереотипность приступов, иногда постприступная сонливость. Результаты исследования дневной ЭЭГ были иногда разноречивы: от нормальной до обнаружения некоего подобия эпилептиформной активности. Однако тщательные полиграфические исследования, проведенные в ночное время, не только не обнаружили эпилептических феноменов на ЭЭГ (хотя сон является мощным физиологическим провокатором эпилептической активности), но и выявили тенденцию у этих больных к усилению активирующих влияний (удлинение засыпания, укорочение глубоких стадий сна и увеличение поверхностных), что отражает увеличение активации во сне и наличие эмоциональной напряженности. Возникновение ночных цефалгий у больных мигренью, по-видимому, связано с быстрой фазой сна, когда, как известно, происходят максимальные изменения вегетативной регуляции, нарушение которой исходно присуще больным мигренью. Это и проявляется срывом компенсации и возникновением цефалгического приступа.

Провоцируют приступы мигрени многие факторы: изменения погоды, геомагнитные влияния, перепады атмосферного давления, нарушения режима труда и отдыха (недосыпание, избыточный сон), физическое и умственное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, перегревание и т. п.

Мигрень: что происходит?

Основными теориями, объясняющими патогенез и причины мигрени, считаются:

Сосудистая теория мигрени Вольфа (1930). Согласно ей мигрень вызывается неожиданным сужением внутричерепных сосудов, провоцирущим ишемию мозга и ауру. Вслед за этим происходит расширение внечерепных кровеносных сосудов, что и вызывает головную боль.
Тригеминально-васкулярная теория мигрени (М. Moskowitz и соавт., 1989). В соответствии с ней при спонтанном приступе мигрени возникают потенциалы в стволовых структурах головного мозга, что вызывает активацию тригеминально-васкулярнои системы с выделением в стенку краниальных сосудов нейропептидов (субстанция Р, нейропептид, связанный с геном, контролирующим кальцитонин), вызывающих их дилатацию, повышенную проницаемость и, как следствие, развитие в ней нейрогенного воспаления. Асептическое нейрогенное воспаление активирует ноцицептивные терминали афферентных волокон тройничного нерва, расположенные в сосудистой стенке, приводя к формированию на уровне ЦНС чувства боли.
Серотонинергическая теория мигрени. Известно, что серотонин (5-гидро-окситриптамин) значительно больше других трансмиттеров, (т.е. химических веществ, осуществляющих взаимодействие между клетками), вовлекается в патофизиологию мигрени, и, вероятно, играет инициирующую роль в развитии мигренозной головной боли.

Мигрень подразделяют на мигрень с аурой (классическую) и мигрень без ауры (простую). Простая мигрень наблюдается чаще - 80 % всех случаев мигрени, при простой мигрени боль возникает без предвестников и обычно нарастает медленнее. Классическая мигрень начинается с зрительных или других симптомов.

В 1948 году Wolff описал три главных диагностических критерия классической мигрени:

Продромальная стадия или аура, обычно зрительная.
Односторонняя головная боль.
Тошнота или рвота.

В настоящее время к этим признакам можно добавить свето- и звукобоязнь, наличие триггерных факторов, наследственный анамнез.

Среди клинических признаков мигрени описывают нарушения зрения (дефекты полей зрения, фотопсия, мерцающая скотома), иногда возникает афазия, онемение, звон в ушах, тошнота и рвота, светобоязнь, изредка - временный гемипарез.

Характерен семейный анамнез и связь приступов с какими-либо провоцирующими факторами - определенными видами продуктов (шоколад, красное вино), голодом, физическими или эмоциональными напряжениями, менструацией.

Мигрень с аурой чаще всего начинается со зрительных симптомов в виде вспышек света, слепых пятен (скотом) или гемианопсии (ограничения поля зрения). Мигрень обычно появляется тогда, когда зрительная аура (длящаяся несколько минут) заканчивается или интенсивность ее проявлений снижается. Другие предвестники приступа мигрени отмечаются значительно реже, но иногда они следуют друг за другом: вслед за гемианопсией появляются покалывание в лице или конечностях. Для мигренозной ауры характерна смена позитивных симптомов негативными (например, за вспышками света следует скотома, за покалыванием - онемение). Характерные для мигрени диспепсические явления возникают на высоте головной боли. Рвота в большинстве случаев облегчает мигрень или даже прерывает приступ. Во время приступа отмечается также болезненность покровов головы.

Часть вторая: этиопатогенез и клиника.

Липатов В.А. (http://drli.h1.ru)
Курский государственный медицинский университет

I. ВВЕДЕНИЕ (Понятие о головной боли)

2.2 Частота встречаемости

2.5 Основные клинические формы мигрени.

2.6 Диагностические критерии мигрени.

2.8 Дифференциальный диагноз

До сих пор даже среди врачей бытует мнение, что мигрень обусловлена спазмом сосудов мозга и лечить ее надо сосудорасширяющимися перпаратами. Это не совсем верно [21]. Хотя патогенез мигрени до сих пор не раскрыт, однако, существуют гипотезы, нередко противоречащие одна другой. Наиболее распространенными на сегодняшний день являются сосудистая, нейррогенная, биохимическая и вегетативная теории патогенеза мигрени [14]. Рассмотрим несколько подробнее каждую из них.

Сосудистая и нейрогенная теории. Многими исследователями изучался региональный церебральный кровоток (РЦК) во время приступа мигрени. Уже в ранних работах отмечалось снижение РЦК в продроме приступа, приводящее к ишемии и гипоксии мозговой ткани. Во время болевой фазы зафиксировано повышение РЦК. П.Д.Перли и Э.А.Чукуре, изучая экстракраниальный кровоток в мягких тканях головы у больных мигренью, отметили его нарастание в период атаки. Они рассматривали этот факт как важный, но не единственный механизм приступа.

В последние годы вновь вызывает интерес теория распространяющейся депрессии (РД), предложенная A.Leao в 1944 г. Феномен РД провоцируется различными стимулами: электрическими, механическими, гипоксическими.

Особое внимание в литературе уделяется роли вегетативной нервной системы (ВНС) в регуляции церебрального и экстрацеребрального кровотока. В эксперименте удалось показать, что при электрической стимуляции симпатических нервов РЦК снижается. J.Caronna и F.Plum исследовали цереброваскулярную регуляцию при пре- и постганглионарных вегетативных повреждениях и пришли к выводу, что сосудистая дисрегуляция обусловлена скорее пост-, чем преганглионарным повреждением.

Имеются указания на то, что в происхождении мигренозного приступа определенную роль играет расширение артериовенозных анастомозов с явлениями шунтирования и обкрадывания капиллярной сети, а также нарушение венозного оттока. В случаях повторяющихся на протяжении многих лет приступов при компьютерной томографии головного мозга обнаруживаются мелкие инфаркты и атрофия мозгового вещества.

Нарушение функции центральной нервной системы также может быть причиной мигрени. Предполагают, что мигренозный приступ возникает в результате нарушения функционирования мозговых эндогенных веществ, участвующих в регуляции боли, а именно опиоидных систем, маркерами которых являются эндорфины и энкефалины. Обсуждается и недостаточность антиноцицептивной системы при мигрени.

Существенная роль в регуляции вегетативных функций отводится центральным неспецифическим мозговым структурам: стволу мозга, locus coeruleus, таламусу, гипоталамусу, лимбическим образованиям.

Биохимическая теория. В настоящее время клинические особенности приступа мигрени лучше всего объясняет серотониновая теория. Суть ее состоит в следующем.

Вегетативная теория. Многочисленные вегетативные проявления, сопровождающие мигренозную атаку, свидетельствуют об участии в ее происхождении (ВНС). Было предположено, что дисфункция ВНС, симпатический отдел которой обеспечивает сосудистую иннервацию, может играть важную роль в патофизиологии мигрени. Результаты исследования вегетативной дисфункции у мигренозных больных противоречивы.

Данные многочисленных более поздних работ не подтверждают теорию симпатической гиперфункции при мигрени. В ряде публикаций сообщается о низком симпатическом тонусе у больных мигренью.

На основании вывода о симпатической недостаточности в последние годы было выдвинуто предположение, что при мигрени нарушена норадреналинергическая иннервация церебральных и экстрацеребральных сосудов и, следовательно, имеет место феномен симпатической денервационной гиперчувствительности рецепторов сосудов. J.Caronna и F.Plum предположили, что цереброваскулярная дизрегуляция при мигрени обусловлена скорее не преганглионарным, а постганглионарным повреждением. Кроме того, и в межприступном периоде у больных мигренью обнаружена гиперреакция сосудов на ингаляцию СО2, что подтверждает гипотезу об адренергической денервации. По мнению L.Rubin и соавт., определенные стимулы (эмоциональный стресс, выброс гормонов, тирамин) могут вызывать гиперреакцию сосудов, в основе чего лежит их денервационная симпатическая гиперчувствительномть [14].

Психологические аспекты патогенеза мигрени. Наиболее частым фактором, провоцирующим мигренозный приступ, является эмоциональный стресс. У многих пациентов жизненные события значительно влияют на частоту, интенсивность и длительность приступов. Соотношения между личностными характеристиками и цефалгиями всегдаинтересовали исследователей. В связи с этим в последние годы большое развитие получила психосоматическая теория возникновения мигрени.

Нельзя забывать и о иммунопатологических изменениях при мигрени. В работах последних лет обосновано положение о важной роли иммуноактивных цитокинов в патогенезе головной боли при мигрени. Полученные данные говорят о снижении у больных мигренью на высоте приступа головной боли цитотоксической активности естественных киллеров (ЕК) с одновременной утратой способности лимфоцитов к адекватному ответу на интерферон [22] и позволяют предполагать возможность блокирования функции эффекторов естественной цитотоксичности (ЕЦТ) ферментативно активными Р-белками [23].

Итак, патогенез мигрени можно свести к следующему, учитывая вышеперечисленные теории.

Условно рассмотрим три звена: состояние мозга; тригеминальную систему; состояние сосудов (прежде всего бассейна наружной сонной артерии, где разворачиваются основные события) [3, 10]. При мигрени отмечено снижение митохондриального энергетического резерва, что при стремлении “мигренозной” личности осуществлять активную жизненную программу требует компенсаторного повышения возбудимости мозга. Так, у больных мигренью в межприступном периоде обнаружено повышение амплитуды контингентного негативного отклонения (КНО), что, в частности, говорит о снижении участия ориентировочной реакции; повышена амплитуда вызванных потенциалов разной модальности; выявлены активационные сдвиги в структуре сна [5]. Достоверное повышение параметров КНО позволяет обсуждать вопрос о наличии у больного мигренью без ауры в межприступном периоде избыточной активности церебральных (преимущественно норадренергических) структур, изменение деятельности которых, по-видимому, приводит к развитию приступов головной боли [3, 5].

В период приступа происходят важные изменения во всех трех патогенетических звеньях. Внутри сосуда активизируется агрегация тромбоцитов [14], что сопровождается высвобождением серотонина, и снижением содержания моноаминоксидазы [21]. Происходит нейрогенный воспалительный отек стенки с экстравазацией и выделением из нее активных болевых нейропептидов-вазодилататоров – кальцитонинсвязывающего пептида (CGRP), субстанции Р, нейрокинина А и др. [1]. В головном мозге уменьшается повышенная возбудимость (амплитуда КНО) [5], снижается активность антиноцицептиных систем (падает уровень энкефалинов), изменяется содержание магния, фосфора, Са2+, лактата [3].

2.5. Основные клинические формы мигрени.

Мигрень без ауры.

Наиболее частая форма мигрени (2/3 всех случаев). Основные симптомы – головная боль и рвота. Как правило, они сопровождаются и другими симптомами, приводящими к возникновению самых разных болезненных состояний. Нередко в приступе просматриваются две фазы. Первая – фаза продромальных явлений или предвестников в виде снижения настроения, раздражительности и беспокойства, слезливости, безразличия ко всему окружающему, снижения работоспособности, сонливости, снижения аппетита. Продолжительность обычно составляет несколько часов. Вторая фаза – головная боль, которая может возникнуть в любое время суток, чаще начинается во время ночного сна, под утро или после пробуждения. Боль усиливается постепенно, достигая иногда весьма значительной силы, в некоторых случаях бывает выраженной с самого начала. В большинстве случаев (но не всегда) боль, по крайней мере на первой стадии болевой фазы, является односторонней [1, 2]. Только позднее она может распространиться на обе стороны головы, хотя нередко на протяжении всего приступа удерживается на одной стороне.

Мигрень с аурой.

Аура – комплекс локальных неврологических симптомов, наблюдающихся в начале или а течение приступа. Мигрень с аурой называют ассоциированной мигренью [4]. Приступ ассоциированной мигрени состоит из трех фаз – продромальной (изменение самочувствия, настроения) фазы, ауры, или фазы очаговых симптомов, и фазы головной боли. Пароксизмам мигрени с аурой обычно сопутствует тошнота, рвота и светобоязнь (больше, чем у половины больных), адинамия и общая гиперестезия (у половины больных). У третьи больных отмечается озноб, похолодание дистальных отделов конечностей. Остальные симптомы (нарушение аппетита, сонливость, обильное мочеотделение и т.п.) встречаются значительно реже.

Мигрень с типичной аурой.

Встречается почти в третьи случаев. Характеризуется наличием ауры со зрительными нарушениями, дефектами поля зрения (офтальмическая мигрень). В большинстве случаев зрительные нарушения проявляются в виде сверкающих зигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек и т.д., после чего развивается приступ головной боли. Интенсивность этих симптомов нарастает в течение нескольких секунд или минут. Часто сверкающие образы сменяются выпадением участка поля зрения, иногда до его половины (гемианопсия). Если зрительные нарушения возникают в правой половине поля зрения, то головная боль локализуется слева, и наоборот. Лишь у 10 – 15% больных боль возникает на той же стороне. У большинства больных при повторных приступах зрительные ауры одинаковы. Причиной зрительных аур является дисциркуляция в бассейне задней мозговой артерии. Приступы со зрительными аурами могут провоцироваться ярким светом или его мельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещение, громкими звуками, резкими запахами. При всем разнообразии зрительных нарушений при мигрени они отличаются двумя признаками: во-первых, касаются обоих глаз; во-вторых, носят преходящий характер (как правило, не более 20 – 30 минут). В конце ауры возникает пульсирующая головная боль в лобно-височно-глазничной области, которая нарастает в течение 0,5 – 1,5 ч, сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Средняя продолжительность приступа 6 ч.

Кроме этого выделяют следующие клинические формы [1, 2]:

Отличается от классической (офтальмической) формы тем, что проявляется преходящей слепотой на один или оба глаза.

Эта форма отличается развитием на высоте головной боли или в начале приступа различных преходящих глазодвигательных нарушений (одностороннее опускание верхнего века, двоение в глазах, расширение зрачка на стороне боли и др.). В основе этих явлений лежат: а) сдавление глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и венозным кавернозным синусом; б) спазм и последующий отек артерии, снабжающей нерв кровью, что приводит к недостаточному кровоснабжению глазодвигательного нерва. При этой форме мигрени необходимо дополнительное обследование для исключения сосудистых аномалий (артериальные или артериовенозные аневризмы).

Характеризуется развитием временной слабости в руке или всей половине тела со снижением чувствительности, парестезиями на стороне, противоположной головной боли, или, крайне редко, на той же стороне. Обычно у больных после зрительных расстройств или без них появляются парестезии в дистальных отделах руки в виде покалывания, онемения, зябкости, иногда с ощущением отечности. Парестезии медленно распространяются на язык и лицо с той же стороны, изредка захватывают и нижнюю челюсть. Отмечается затруднение движений с ощущением неловкости, которое чаще всего зависти от нарушений чувствительности. Симптомы сохраняются от 2 мин до 1 ч.

Проявляется преходящими речевыми расстройствами, различного характера: частичной или полной утратой речи, реже дизартрией. При первом приступе может возникнуть мысль об инсульте, однако, повторное стереотипное появление обратимых очаговых очаговых симптомов позволяет распознать мигрень [1].

Достаточно редкая форма. Приступы начинаются с двустороннего нарушения зрения, головокружения, шума в ушах, нарушения речи, координации, двусторонних парестезий в верхних и нижних конечностях, в области рта и языка. Такое состояние продолжается 15 – 20 мин. У третьи больных наступает кратковременное нарушение сознания. К этим симптомам присоединяется сильная головная боль, длящаяся несколько часов, после чего больной засыпает. Базилярная мигрень типична для девочек в периоде полового созревания, причем приступы возникают нечасто. Ее следует дифференцировать от опухоли задней черепной ямки, сосудистых аномалий, рассеянного склероза. Диагностировать эту форму мигрени в старшем возрасте следует осторожно, учитывая ее сходство с синдромом недостаточности основной артерии [2].

Мигренозная аура без головной боли (“обезглавленная”).

Характеризуется наличием предвестников и локальных, чаще всего, зрительных нарушений без последующей фазы головной боли. Встречается относительно редко. В этих случаях следует исключить аневризмы мозговых сосудов и поражения оболочек и мозга различного происхождения. Стереотипность приступов, как правило, прослеживается в течение 3 – 5 лет. Далее приступы сменяются обычными формами мигрени [1].

Кроме перечисленных, существуют особые формы мигрени :

сопровождающаяся характерными для панической атаки вегетативными расстройствами (тахикардия, чувство нехватки воздуха, страха, тревоги, беспокойство, озноб, похолодание и онемение конечностей, обильное мочеиспускание или понос, потоотделение); длительность приступа от нескольких часов до суток;

брюшная мигрень с болью в брюшной полости, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов, ощущением похолодания и покалывания в конечностях, потливостью иногда поносом;

лицевая форма мигрени с локализацией боли в одной половине лица (чаще справа).

Осложненные формы мигрени.

К осложненным формам мигрени относятся мигренозный статус и мигренозный инсульт.

Мигренозный статус – это серии тяжелых, следующих друг за другом приступов, сопровождающихся многократной рвотой, либо один необычно тяжелый и продолжительный приступ.

Мигренозный инсульт – развитие очаговых неврологических расстройств у больного с тяжелыми клиническими проявлениями мигрени. Симптоматика постепенно регрессирует в течение 3 недель, иногда нескольких дней [14, 21].

Существует так называемая “нервная” или кластерная головная боль – приступообразные, непереносимые головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, протекающие в виде серий или пучков, сопровождающиеся вегетативными проявлениями в лице на стороне боли – покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа и, в отличие от мигрени, поражающие преимущественно мужчин – обусловлены интракраниальными процессами: опухоль, сосудистые и инфекционные поражения, ЧМТ [4, 18].

2.6. Диагностические критерии мигрени.

В связи с тем, что диагноз мигрени ставится достаточно широко и часто необоснованно, необходимо учитывать диагностические критерии мигренозной цефалгии:

А. Как минимум 5 атак мигрени, отвечающих критериям Б – Г.

Б. Длительность атак от 4 до 72 ч.

В. Головная боль имеет по меньшей мере 2 из перечисленных ниже признаков:

односторонняя локализация головной боли;

пульсирующий характер головной боли;

средняя или значительная интенсивность головной боли, снижающая активность больного;

усугубление головной боли при монотонной физической работе и ходьбе.

Г. Наличие хотя бы одного из следующих сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, свето- и звукобоязни.

Д. Как минимум одно из нижеперечисленных:

история заболевания и данные объективного осмотра позволяют исключить другую форму головной боли (разделы 5 – 11 классификации);

история заболевания и данные объективного осмотра позволяют предположить наличие другой формы головной боли, но она исключена после детального обследования;

у пациента есть другой вид головной боли, но приступы мигрени являются самостоятельными и не связаны с ним по времени возникновения.

Очень важно указание в анамнезе на смену стороны головной боли, поскольку наличие односторонней головной боли в течение длительного времени заставляет искать иные причины приступов.

Мигрень с аурой.

А. Как минимум 2 атаки, отвечающие критериям Б.

Б. Мигренозные атаки имеют не менее 3 признаков из следующих характеристик:

полная обратимость одного или более симптомов ауры, свидетельствующих о фокальной церебральной корковой и / или стволовой дисфункции;

ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;

длительность “светлого” промежутка между аурой и началом головной боли – не менее 60 мин.

Признаки вегетативной мигрени [14].

эмоционально-аффективные расстройства (тревога, страх).

полиурия или диарея;

обмороки или гипотимические состояния.

Диагноз “вегетативной” мигрени ставится при наличии следующих сочетаний критериев:

2 основных и 1 (или более) дополнительных,

(или более) дополнительных.

Обычно диагностика мигрени не представляет особых трудностей и базируется на характерных симптомах – начало в молодом возрасте, стереотипные приступы головной боли, семейная отягощенность по мигрени, предвестники приступа или ауры, вынужденное положение в постели, тошнота и рвота на высоте головной боли, периодичность приступов. Для исключения других сходных головных болей следует проделать анализ крови (повышение СОЭ может указывать на височный артрит), исследовать внутриглазное давление и глазное дно (исключить глаукому и органические поражения мозга), сделать R-графию придаточных пазух носа (для исключения воспалительного процесса). Если нет никаких неврологических симптомов, то производить КТ, ЯМР не целесообразно [21].

По данным термографии, обнаружены очаги гипертермии на лице, совпадающие с проекцией боли (более 70% случаев), на РЭГ – во время приступа практически отражаются все его фазы: вазоконстрикция – вазодилатация, атония стенок сосудов (артерий и вен), более или менее выраженное затруднение артериального и венозного кровотока. Изменения обычно двухсторонние, но более грубые на стороне боли, хотя степень выраженности этих изменений не всегда совпадает со степенью боли [2].

Изменений на ЭЭГ не выявлено.

Кроме указанных рутинных исследований, у больных мигренью изучается состояние афферентных систем. С этой целью исследуются вызванные потенциалы (ВП) различной модальности: зрительные (ЗВМ), слуховые (ВПМС), соматосенсорные (ССВП) [2], ВП системы тройничного нерва (в связи с важной ролью тригемино-васкулярной системы в патогенезе мигрени [10]).

Существует ряд заболеваний, которые могут имитировать мигренозные приступы [2].

острые воспалительные заболевания.

Заболевания, в основе которых – сосудистая патология головного мозга:

Важно проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:

височный артериит (болезнь Хортона),

синдром Толосы-Ханта (болезненная офтальмоплегия).

Заболевания органов, расположенных в области головы:

Читайте также: