Статья в журнале по мигрени

Значительная роль в проблеме головной боли принадлежит мигрени, являющейся второй по частоте первичной головной болью после головной боли напряжения. В целом проблема головной боли – одна из самых распространенных в современной медицине: до 60% популяции с разной частотой жалуются на головные боли и 20–30% отмечают снижение социальной и трудовой активности. Частота мигрени составляет в среднем 12% в популяции, и 2/3 пациентов испытывают во время мигренозной атаки сильную и очень сильную боль, которая сопровождается значительным нарушением трудоспособности. В связи с этим, несмотря на доброкачественный в целом характер заболевания, эффективное и безопасное лечение мигрени является серьезной медицинской задачей.

В патогенезе мигрени ведущими являются нейрогенные и сосудистые факторы. В соответствии с нейрогенной теорией симптомы ауры возникают в результате распространяющейся корковой депрессии, которая вызывает увеличение нейрональной активности с последующим ее уменьшением. Этот процесс начинается в затылочной коре и распространяется вперед на соматосенсорную, что вызывает зрительные, чувствительные и двигательные симптомы мигренозной ауры. Возникновение мигренозной боли связано с активацией тригемино-васкулярной системы. Афферентные волокна тройничного нерва иннервируют крупные церебральные сосуды и твердую мозговую оболочку. Афферентная ноцицептивная информация поступает в nucleus caudalis тройничного нерва в стволе мозга. Активация тригемино-васкулярной системы стимулирует выделение воспалительных нейропептидов в окончаниях тройничного нерва на сосудах твердой мозговой оболочки. Следствием этого становится расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки и проникновение алгогенных веществ плазмы крови в околососудистое пространство с формированием нейрогенного воспаления, с чем и связано чувство боли при мигрени.

Важную роль в возникновении мигрени играют наследственные факторы: у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в популяции; при наличии мигрени у обоих родителей риск заболевания потомков достигает 90% (тогда как в контрольной группе – 11%), при этом лидирующая роль принадлежит матери (риск заболевания детей – 72%). Возможно, существенную роль играет наследование определенного нейрохимического дефекта (в частности, недостаточность метаболизма монаминов мозга, особенно серотонина). Есть мнение о наследовании не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители.

В современной МКГБ II выделены следующие формы мигрени:

• мигрень без ауры (ранее – простая мигрень), которая встречается в 70% случаев;
• мигрень с аурой (ранее – ассоциированная) – т.е. форма, при которой приступу боли предшествует комплекс фокальных неврологических симптомов (зрительные, чувствительные, двигательные нарушения), встречается в 30% случаев.

Мигрень с аурой – более редкая форма. Внутри нее различают формы в зависимости от типа ауры: типичная (ранее классическая офтальмическая мигрень), с длительной аурой, с острым началом ауры, мигрень с аурой без последующей головной боли, при этом аура часто представлена зрительными нарушениями и чередуется с типичными мигренозными атаками. Далее, в зависимости от сосудистого бассейна, включенного в патологический процесс, выделяют соответственно формы мигрени: офтальмоплегическая, ретинальная, базилярная и др.

В классификации также выделены осложнения мигрени: хроническая мигрень; мигренозный статус (серия тяжелых, следующих друг за другом приступов, или один необычно тяжелый и продолжительный, как правило, с рвотой, встречается редко – 1–2% случаев), персистирующая аура без инфаркта, мигренозный инфаркт, мигрень – триггер эпилептического припадка.

Диагностическими признаками мигрени без ауры служат: как правило, гемикраническая локализация головной боли; пульсирующий характер этой боли; выраженная интенсивность болевых ощущений, усугубляющихся при физической работе, ходьбе; наличие всех или одного–двух сопровождающих симптомов (тошнота, рвота, свето–звукобоязнь); длительность атаки от 4 до 72 часов; не менее пяти атак в анамнезе, отвечающих вышеперечисленным критериям.

Течение приступов при мигрени без ауры состоит из трех фаз.

Первая фаза продромальных явлений в виде изменения настроения (тревога, беспокойство, депрессия, реже эйфория), раздражительности, плаксивости, снижения работоспособности, сонливости, зевоты, изменения аппетита, жажды, появления локальных отеков. Продолжительность этой фазы – несколько часов, нередко при мигрени без ауры она отсутствует.

Частота приступов различна, периодичность их индивидуальна.

При мигрени с аурой также может быть фаза продрома, но чаще первая фаза – это аура, клиника которой зависит от локализации патологического процесса, затем фаза боли и постприступная фаза.

В неврологическом статусе больных мигренью без ауры и мигренью с аурой в межприступном периоде, как правило, отклонений не наблюдается. В соматическом статусе в 11–20% случаев выявлена патология желудочно-кишечного тракта, более ярко представленная у мужчин. У них также обнаружена склонность к артериальной гипертензии.

С различных (клинических, лечебных) позиций представляется важным анализ головной боли с точки зрения возникновения болевой атаки из бодрствования и из сна. Можно выделить мигрень сна (приступы возникают из сна) и мигрень бодрствования (приступы возникают в период бодрствования).

У пациентов с мигренью (без дифференциации на боли сна и бодрствования) сон в безболевой период был изменен незначительно, что обусловлено высокими межиндивидуальными различиями.

Представленность клинических феноменов в этих группах различна (табл. 1). Кроме того, при анализе клинической симптоматики пациентов было подмечено изменение бодрствования у пациентов с мигренью сна в болевой период. У всех больных наблюдалась дневная сонливость, вялость, слабость, разбитость, снижение трудоспособности, усиливающиеся ко второй половине дня. Многим пациентам после ночных приступов требовался дневной сон, они старались раньше лечь спать на следующий день. В безболевой период нарушений у этих людей отмечено не было.

Специальный полисомнографический анализ показал, что атаки головной боли во время ночного сна нарушали сон, который после окончания приступа наступал снова. Это существенное отличие от больных с классической инсомнией, у которых весь ночной сон перманентно плохой. Пациенты, страдающие мигренью сна, дольше засыпали, имели большее количество эпизодов бодрствования внутри сна, движений внутри сна. В болевой период сон был более поверхностным, уменьалась длительность фазы быстрого сна (ФБС), сокращалось число завершенных циклов сна, пациенты отмечали негативный, тревожно-кошмарный сюжет сновидений. Различий в структуре сна у пациентов в зависимости от стороны боли получено не было.

Лечение мигрени включает два подхода: купирование цефалгического приступа и проведение профилактической терапии. Для лечения мигренозной атаки используют препараты различных фармакологических групп.

1-я группа — неспецифические анальгетики: простые анальгетики, НПВП, комбинированные анальгетики. Их действие имеет неспецифический, симптоматический характер и поэтому малоэффективно.

2-я группа – препараты спорыньи (эрготамина), обладающие мощным вазоконстриктивным действием на гладкую мускулатуру стенки артерии. При передозировке или повышенной чувствительности к эрготаминовым препаратам возможны следующие побочные эффекты: загрудинная боль, боли и парестезии конечностей, рвота, понос (явления эрготизма). В этих случаях препарат следует отменить. Кроме того, нежелательно применение указанных средств при артериальной гипертензии, периферических ангиопатиях, во время беременности.

3-я группа - патогенетическое действие оказывают специфические антимигренозные анальгетики – триптаны. Использование триптанов для лечения мигренозного приступа началось более 15 лет назад. В РФ зарегистрированы: суматриптан. золмитриптан. наратриптан и элетриптан. Эти препараты сходны по механизмам действия, но отличаются по фармакокинетике и в связи с этим – по скорости наступления эффекта, эффективности, длительности действия.

Триптаны обладают селективным агонистическим действием на серотониновые 5-НТ 1В, 1D, 1F рецепторы. 1В-рецепторы локализованы в стенке сосудов мозговых оболочек. Воздействие на них триптанов сужает расширенные во время мигренозного приступа сосуды и уменьшает периваскулярное нейрогенное воспаление. Активация рецепторов ID и IF, расположеных на пресинаптических окончаниях волокон тройничного нерва, препятствует выделению вазоактивных белковых веществ, которое и запускает мигренозную атаку, вызывая расширение сосудов. Т.е., воздействуя на патогенетические механизмы мигренозной атаки, триптаны являются специфическими для мигрени анальгетиками. Следует подчеркнуть, что триптаны предотвращают и уменьшают только мигренозную головную боль и не влияют на другие виды цефалгий (например, головную боль напряжения).

Одним из наиболее часто применяемых в настоящее время триптанов является золмитриптан (Зомиг). Препарат обладает максимальной биодоступностью, малым количеством побочных эффектов, ранним началом действия (15–20 мин.) В большинстве случаев достаточно одной таблетки (2,5 мг) для купирования атак.

В специальных двойных слепых раздомизированных плацебо-контролируемых и открытых исследованиях на 12919 пациентах (36510 мигренозных атак) было показано: уже в дозе 2,5 мг (1 таблетка) через 2 часа выраженность боли по визуальной аналоговой шкале снизилась с 6,9 до 2, 2 баллов у 80% пациентов. Высокий уровень противоболевой эффективности отмечался у 95% больных. В сравнении с опытом применения других триптанов 56% больных предпочитали Зомиг в первую очередь в связи с лучшей переносимостью препарата. В некоторых случаях пациенты принимали Зомиг в дозе 5 мг с хорошей переносимостью препарата. Несомненно, интересной является форма золмитриптана в виде назального спрея (в РФ не зарегистрирована). Побочные эффекты были зарегистрированы у 1,6% пациентов, наиболее частые из них были головокружение (0,26%), ощущение сдавления в груди (0,15%), тошнота и рвота (0,13%).

Таким образом, золмитриптан (Зомиг) является высокоэффективным и хорошо переносимым пациентами средством для купирования приступа мигрени.

В настоящее время лидерами терапии межприступного периода являются:

• антидепрессанты – трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;
• антиконвульсанты – производные вальпроевой кислоты, габапентин, топирамат.

Используются также – b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.С целью профилактики с учетом пусть и негрубых, но все–таки существующих проблем с изменениями структуры сна у больных с головными болями, возникающими из сна, в комплексную терапию следует включать снотворные препараты (зопиклон, золпидем). При ночных формах мигрени предпочтителен прием препаратов во второй половине дня.

Важно подчеркнуть, что профилактические лекарственные мероприятия проводятся при частоте атак более чем 2 раза в месяц. В остальных случаях имеет смысл проводить лишь противоприступные мероприятия.

Длительность курсов профилактической терапии должна быть не менее 3 месяцев (как правило, это 4–6 месяцев).

Источник: Русский Медицинский Журнал

Нет такого человека на Земле, у кого бы никогда не болела голова. Она может болеть после напряженной работы, из-за недосыпа или на утро после вечеринки. Но у большинства людей боль проходит после часа отдыха или таблетки аспирина. А у 10% человечества головная боль ассоциируется с потерянными часами жизни, в которые они не могут делать абсолютно ничего, даже спать. Эта боль изматывает, от нее никуда не деться, она не проходит от таблеток или сна, и кажется, что она будет длиться вечность. Боль может провоцировать повышение температуры, приступы паники и страха. Это мигрень. Древнее заболевание, породившее вокруг себя множество легенд. Почему мы знаем о мигрени так мало? И знаем ли что-то вообще?

Легенда об элитной болезни

Существует мнение, что мигрень — это болезнь гениев и высоких интеллектуалов. Многие люди, записавшие себя на страницы истории, мучились головными болями. Гай Юлий Цезарь, Карл Маркс, Карл Линней, Чарльз Дарвин, Альфред Нобель, Зигмунд Фрейд, Блез Паскаль, Людвиг ван Бетховен, Петр Ильич Чайковский, Рихард Вагнер, Фредерик Шопен — это лишь несколько имен в длинном списке знаменитых мигренозников. Возможно, именно поэтому возник миф, что мигрень — это плата за талант. Однако это не так. Просто и великие люди страдают от болезней «простых смертных, а проблема мигрени затрагивает примерно одну десятую населения планеты!

Легенда о молодой болезни

Гиппократ. Источник: aif.ru

Средневековье не прибавило познаний человечества о мигрени. После Ренессанса, в XVII веке, швейцарский врач Вепфер предположил, что мигрень связана с расширением сосудов мозга. В то же время ученые выносят теорию о наследственном характере болезни. В XIX веке выходят сразу несколько научных работ о мигрени, в которых медики пытаются дать клиническое описание приступов и найти лекарства. В начале ХХ века выходит около 500 статей и монографий об этой загадочной болезни. Но в стане ученых нет согласия. Они не могут не только определить, почему же возникает эта боль, но и даже разобраться в симптомах, которые можно с уверенностью приписать мигрени.

Головные боли делятся на два типа: первичные и вторичные. Во вторую группу входят боли, которые являются симптомом какой-либо болезни, например, шейного остеохондроза, менингита, простудных заболеваний, сотрясения головного мозга, травмы головы и других недомоганий. К первой группе относятся те боли, которые сами по себе являются болезнью. Также к первичным болям относят головную боль напряжения, которая возникает из-за эмоционального или физического переутомления, и кластерные головные боли. Мигрень входит в первую группу.

Считается, что приступ мигрени могут провоцировать определенные факторы, индивидуальные для каждого, так называемые триггеры. Обычно мигренозники интуитивно определяют их и стараются избегать: это может быть солнечная погода, жара, определенная еда, запах или звук, даже цвет. Но не всегда это так.

И, наконец, наступает заключительная фаза разрешения. В этот период тонус и любовь к жизни возвращаются, но чувство утомленности может не проходить. Кажется, что мигрень где-то рядом, и ты настороженно ожидаешь возобновления боли. Ведь приступ может утихать и вновь разрастаться в течение нескольких суток.

За все это время в голове происходит несколько биофизических процессов. В первой фазе мигрени возникает спазм сосудов головы, то есть они сужаются и становятся очень чувствительными к любым физическим деформациям. Это вызывает локальную ишемию мозга. Ишемия — это резкое снижение кровоснабжения, что приводит к кислородному голоданию нервных клеток и, как следствие, к потере работоспособности, ухудшению памяти и функционирования нервной системы в целом.

В большинстве случаев мигрень распространяется только в одной половине головы, но иногда боль переходит из одного полушария в другое. Это может быть связано с тем, что кровоснабжение мозга у мигренозников происходит неравномерно — к такому выводу пришла научная группа Университета ИТМО.

Легенда об изученной болезни

Модель мигрени. Источник: depositphotos.com

Очень устойчива версия о том, что мигрень — это именно сердечно-сосудистое заболевание. То есть расширение и сужение кровеносных сосудов происходит не в качестве побочного эффекта, а как прямое следствие нарушений в работе этой системы. Некоторые ученые также являются адептами теории о том, что предрасположенность к этому заложена в генах. В журнале Nature Genetics были опубликованы данные генетических исследований, которые выявили десятки генов, специфичных только для мигренозников. При этом половина из них была свидетельством и предрасположенности к различным сосудистым заболеваниям.

Самое сложное в понимании мигрени заключается в том, что не все симптомы болезни одинаково проявляются у пациентов. Головные боли имеют разный характер, периодичность, и биохимические ее проявления также сильно различаются. Поэтому можно говорить о том, что мигрень одновременно изучена и нет.

Легенда о лечении и профилактике

Профилактика мигрени выглядит неубедительно. Врачи советуют высыпаться и не пересыпать, не нервничать, не переедать, вовремя питаться, не употреблять много шоколада и апельсинов, не перебарщивать с алкоголем, табаком и другими вредными веществами, заниматься спортом и быть на свежем воздухе. Но ведь это рекомендации для любого нормального человека! И как их можно соблюдать все в реальной жизни? Поэтому согласимся, что естественных средств профилактики мигрени не существует.

Источник: sovetclub.ru

Также сегодня ученые по всему миру пытаются найти лекарство, которое воздействует на гены, ответственные за возникновение мигрени. Правда, пока никаких действительно работающих средств не синтезировано.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Среди всех видов головной боли (ГБ) мигрень заслуживает особого внимания, поскольку, являясь одним из самых распространенных видов ГБ (распространенность мигрени в популяции составляет 12%; мигрень занимает 2-е место по распространенности после ГБ напряжения), приводит к более выраженному снижению качества жизни по сравнению с другими видами ГБ [1, 2]. При этом мигренью страдают в основном люди активного трудоспособного возраста. К сожалению, менее 50% пациентов, страдающих от ГБ, обращаются к врачу, а среди тех, кто получает лечение, менее 30% удовлетворены его результатом [3, 4]. Таким образом, мигрень очень часто остается невыявленной – пациенты, которые получают лечение, представляют собой только вершину огромного айсберга. Однако и у них не всегда применяют адекватные методы лечения [4].

Наиболее эффективными лекарственными средствами (ЛС) для лечения острых приступов мигрени являются триптаны [5]. К сожалению, многие пациенты и даже врачи об этом недостаточно информированы. В связи с этим, несмотря на, в целом, доброкачественный характер заболевания, своевременная диагностика и эффективное лечение мигрени являются актуальными медицинскими задачами.
Цель данного алгоритма состоит в том, чтобы в сжатой форме представить врачу четкие и ясные рекомендации (которым было бы легко следовать) по выявлению (диагностике) и лечению острых приступов мигрени. Кроме того, данные рекомендации позволят помочь врачам общей практики, семейной медицины распознавать предвестники серьезных (жизнеугрожающих) заболеваний, требующих направления к узким специалистам и/или дополнительного обследования.

Лечение мигрени
Специфическое лечение мигрени
В выборе препарата для купирования приступа мигрени важно учитывать тяжесть, интенсивность ГБ [9, 10]. Если мигрень умеренной или выраженной интенсивности, то лучшим средством в этой ситуации, скорее всего, будет препарат из группы триптанов [10]. Следует иметь в виду, что триптаны назначают только для купирования мигренозной ГБ. Являясь высокоэффективными ЛС для лечения мигрени, триптаны совершенно неэффективны при других видах ГБ. Поэтому для успешного лечения мигрени важно отличать это заболевание от других видов ГБ.

Среди препаратов для специфического лечения мигрени препаратом первого выбора является эле­триптан, поскольку обладает высокой скоростью наступления эффекта, продолжительным временем действия (что уменьшает вероятность развития возвратной ГБ) и хорошей переносимостью [12]. Эффективность триптанов будет выше, если их принимать в самом начале приступа, когда ГБ носит еще умеренный характер и/или в первые 2 ч после начала ГБ. Начинать лечение следует с применения 1 дозы (таблетки) препарата (40 мг элетриптана). Если через 2 ч после приема таблетки было отмечено некоторое уменьшение ГБ, но эффект оказался недостаточным, можно принять вторую дозу препарата (еще 40 мг элетриптана). В следующий раз лечение можно сразу начинать с применения элетриптана в двойной дозе (80 мг).

Имеется выраженная индивидуальная вариабельность чувствительности к различным препаратам триптанового ряда. Поэтому если какой-либо препарат из группы триптанов пациенту не помогает, следует попробовать другой препарат. Препарат считается неэффективным, если его действие не проявилось при его правильном назначении: в случае достоверно диагностированного приступа мигрени при применении препарата в достаточной дозе в первые 2 ч от начала ГБ. Ряд экспертов считает, что переходить на другой препарат следует после 3-х неудачных попыток применения какого-либо препарата.

Противопоказания к назначению триптанов
У препаратов из группы триптанов имеется ряд противопоказаний (неконтролируемая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и заболевания периферических сосудов и некоторые другие). Триптаны не рекомендуется принимать во время беременности. Однако у пациентов с мигренью крайне редко встречаются указанные противопоказания, поскольку больные – в большинстве случаев люди молодого возраста (пик мигрени приходится на возраст 20–55 лет), для которых эти противопоказания неактуальны.

Неспецифическое лечение мигрени
При легких и умеренных приступах (особенно если пациент никогда раньше не принимал лекарственные препараты для лечения мигрени) могут использоваться препараты для неспецифического лечения мигрени. Лечение острых приступов мигрени следует начинать с приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 1000 мг [1]. Если эффективность АСК оказалась недостаточной (или имеются противопоказания к ее приему), можно применять препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или парацетамол. Возможно также применение комбинированных анальгетиков. Однако следует помнить, что при применении комбинированных ЛС, особенно содержащих кофеин, быстрее развивается медикаментозная зависимость, повышается риск развития абузусной ГБ, чем при применении препаратов, содержащих одно действующее вещество. Поэтому при назначении комбинированных анальгетиков следует предупредить пациента о возможном развитии абузусной ГБ.
В случае если применение препаратов для неспецифического лечения оказалось неэффективным, следует перейти к применению препаратов из группы триптанов (см. специфическое лечение мигрени) [1].

Вспомогательная терапия: применение противорвотных средств при мигрени
В случаях, когда мигрень сопровождается выраженной тошнотой или рвотой, облегчение ГБ и сопровождающих симптомов может принести применение противорвотных средств: метоклопрамида, домперидона. Эти препараты могут применяться как самостоятельно, так и в виде дополнения к специфической или неспецифической терапии (вспомогательная терапия). Некоторые специалисты рекомендуют применять противорвотное средство за 20 мин до приема АСК, НПВП или препарата триптанового ряда.

Образование и обучение пациента
Образование пациента (объяснение причин и механизмов) – один из важных элементов терапевтического процесса для пациентов с ГБ. Сотрудниками кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова подготовлены специальные брошюры, наглядные пособия для помощи врачу в работе с пациентами. Кроме того, разработаны интернет-ресурсы для врачей и пациентов: shkolaGB.ru, paininfo.ru, которые можно рекомендовать пациентам с ГБ для самостоятельного ознакомления. Материалы, представленные в них, содержат основные сведения о причинах, механизмах и возможностях лечения мигрени и других видов ГБ. Информированность пациента о сути своей проблемы и возможностях ее решения усиливает приверженность пациента лечению и позволяет повысить эффективность проводимой терапии.

* В соответствии с критериями Международной классификации ГБ [7], ГБ при мигрени имеет как минимум 2 из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от умеренной до выраженной, ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности, и сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: тошнота и/или рвота, фотофобия или фонофобия.

Мигрень – одно из наиболее широко распространенных заболеваний, обладающих высокой социальной значимостью. От мигрени страдает около 14,4% населения. В последние годы интерес к мигрени повысился не только среди неврологов, но и среди кардиологов, врачей семейной медицины, общей практики, а также врачей иных специальностей.

В качестве основного инструмента при диагностике любой формы ГБ выступает МКГБ (Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной болью), содержащая базовые принципы диагностики, а также перечень диагностических критериев всех известных цефалгических синдромов. В 2018 году было опубликовано 3-е издание классификации – МКГБ-3 [1]. Головная боль напряжения (ГБН) и мигрень – наиболее часто встречающиеся заболевания среди первичных цефалгий. Среди вторичных цефалгий на первом месте по частоте находится абузусная (лекарственно-индуцированная) головная боль (ЛИГБ), которая связана с избыточным применением триптанов либо анальгетиков.

Целью работы стало выделение основных положений о хронических мигренях по данным новой (2018 г.) Международной классификации головных болей и представление клинического случая хронической мигрени в нашей клинике.

Материалами и методами служили обзорно-аналитический и клинический.

Диагностические критерии хронической мигрени по МКГБ-3 приведены в таблице.

Диагностические критерии ХМ (МКГБ-3)

А. Головная боль (мигренеподобная и/или подобная головной боли напряжения) 15 и более дней в месяц, на протяжении более 3 месяцев, удовлетворяющая критериям В и С

В. В анамнезе 5 приступов мигрени без ауры и/или мигрени с аурой

С. 8 и более дней в месяц в течение более 3 месяцев головной боли соответствует любому из следующих критериев:

– мигрень без ауры

– мигрень с аурой

– по мнению пациента, имелся приступ мигрени, прерванный или облегчаемый триптаном или препаратом эрготамина

D. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Еще одним из заболеваний, клинически очень похожим на хроническую мигрень, является новая ежедневная персистирующая головная боль [4]. Для дифференциальной диагностики ее и хронической мигрени МКГБ-3 обращается внимание специалистов на то, что хроническая мигрень всегда развивается с течением времени либо из мигрени с аурой, либо из мигрени без ауры, в то время как новая ежедневная персистирующая головная боль возникает практически в один день и не имеет ремиссий.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Видимые слизистые розовые, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Мышцы в нормотонусе. Кости в норме. Суставы - функции сохранены. Зев чистый, обычной окраски. Кожные покровы физиологической окраски. Видимых отеков нет. Грудная клетка правильной формы, безболезненна. Аскультативно: дыхание везикулярное, во всех отделах, с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются. Перкуторно: ясный легочный звук, во всех отделах, с обеих сторон. При сравнительной перкуссии звук равномерен, с обеих сторон. Дыхательные движения ритмичные. Тип дыхания грудной. Частота дыхания: 16 в минуту. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Бронхофония не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные. Пульс: 64 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление: 120/80 мм рт. ст. Патологические шумы не выслушиваются. Магистральный кровоток не нарушен. Язык влажный, чистый. Живот симметричен, не увеличен, в акте дыхания участвует равномерно, безболезненный. Печень не увеличена, край закруглен, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Перистальтика активная. Симптомов раздражения брюшины нет по всему животу. Симптомы поколачивания отрицательные с обеих сторон. Диурез самостоятельный, безболезненный. Моча и кал обычного цвета и консистенции.

Неврологический статус: в месте, времени, собственной личности ориентирована, когнитивные функции не нарушены. Глазные щели симметричны D=S, зрачки равные D=S, диплопии нет. Лицо симметричное. Взор не ограничен, движения глазных яблок в полном объеме. Корнеальные рефлексы сохранены. Прямая и содружественная фотореакция присутствуют D=S. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D=S живые без убедительной разницы, с ног D=S умеренной живости. Объем пассивных движений полный. Сила мышц верхних и нижних конечностей - 5 баллов. Физиологические рефлексы живые, патологических рефлексов не выявлено. Координаторные пробы выполняет правильно. В позе Ромберга устойчива. Фон настроения понижен. Тревожна.

Результаты рутинных лабораторных и инструментальных исследований – без отклонений от нормальных значений.

На основании анамнеза, жалоб, объективных данных выставлен диагноз: Хроническая мигрень. Лекарственно-индуцированная головная боль. Тревожно-депрессивное состояние.

На фоне проводимой терапии интенсивность головной боли уменьшалась до 2 (из 10) баллов. Пациентка выписана с улучшением под наблюдение невролога и психотерапевта по месту жительства. Даны рекомендации по наблюдению и лечению у невролога и психотерапевта по месту жительства, продолжение ботулинотерапии по протоколу PREEMPT каждые 12 недель не менее 3 серий инъекций. Рекомендован отказ от триптанов, ведение дневника головной боли, постепенная отмена избыточных препаратов под контролем невролога. Даны подробные рекомендации по режиму труда и отдыха, поведенческой терапии, направленной на модификацию образа жизни пациентки.

Пациентка продолжила лечение по протоколу PREEMPT, количество дней с головной болью уменьшилось незначительно, несколько снизилась интенсивность головных болей.

Заключение. Лечение мигрени является сложной комплексной задачей, требующей от врача терпения, коммуникативных навыков, чуткого отношения к пациенту и эрудиции. На сегодня мы располагаем большим арсеналом отечественных и международных клинических рекомендаций, включая обновленные клинические рекомендации по мигрени, разработанные рабочей группой под руководством профессора Осиповой В.В. и поданные в Министерство здравоохранения Российской Федерации в августе 2018 г., что дает нам основание научно обоснованно подходить к лечению таких пациентов с применением наиболее доказанных подходов, включая ботулинотерапию [5].

Рекомендуется считать профилактическое лечение эффективным, если частота приступов мигрени сокращается через 3 месяца терапии на 50% и более от исходной. В нашем случае, несмотря на примененные методы, согласно наилучшим рекомендациям, эффективность, согласно данным критериям, не была достигнута, что подчеркивает трудности, с которыми сталкиваются клиницисты при лечении пациентов с коморбидностями в виде лекарственно-индуцированной головной боли и тревожно-депрессивных состояний.

Описанная нами пациентка занимается с психотерапевтом, динамика положительная. Однако мигрень остается хронической, количество дней с головной болью у пациентки за период наблюдения нами – от 12 до 18 в месяц. Приводим примеры ее дневниковых записей (рисунок).

Дневники головной боли А-вой Е.А., описанной в клиническом наблюдении

Возможно, такие пациенты со сложными для курации классическими способами вариантами хронических мигреней в сочетании с лекарственно-индуцированными головными болями и другими коморбидностями станут кандидатами для лечения новыми средствами, как, например, препараты, блокирующие CRGP-R, которые активно разрабатываются несколькими фармацевтическими группами, уже вышли на международный рынок и планируются для регистрации в России [6].