Дифференциальная диагностика неврозов и психопатий у подростков

Психопатии и акцентуации характера у подростков.- Л.: Медицина.- 2-е изд., доп. и перераб.- 1983.- С. 6–21.

В подростковом возрасте эти же критерии служат основными ориентирами в диагностике психопатий. Тотальность патологических черт характера выступает у подростков особенно ярко. Подросток, наделенный психопатией, обнаруживает свой тип характера в семье и школе, со сверстниками и со старшими, в учебе и на отдыхе, в труде и развлечениях, в условиях обыденных и привычных и в самых чрезвычайных ситуациях. Всюду и всегда гипертимный подросток кипит энергией, шизоидный отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидный жаждет привлечь к себе внимание. Тиран дома и примерный ученик в школе, тихоня под суровой властью и разнузданный хулиган в обстановке попустительства, беглец из дому, где царит гнетущая атмосфера или семью раздирают противоречия, способный отлично ужиться в хорошем интернате — все они не должны причисляться к психопатам, даже если подростковый период проходит у них под знаком нарушенной адаптации.

Говоря об относительной стабильности, следует учитывать, однако, три обстоятельства.

Первое — подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются.

Второе — каждый тип психопатий имеет свой возраст формирования. Шизоида можно увидеть с первых лет жизни — такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу с необходимостью сменить удовольствие игр на регулярный учебный труд, либо с пубертатного периода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырваться из-под родительской опеки. Гипертимный тип становится особенно ярко выраженным с подросткового возраста. Циклоидность, особенно у девочек, может проявиться с начала полового созревания, но чаще она формируется позже, уже в молодые годы. Сенситивный тип складывается обычно лишь к 16–19 годам — в период вступления в самостоятельную жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения. Паранойяльная психопатия крайне редко встречается у подростков, максимум ее развития, как известно, падает на 30–40 лет.

Третье — существуют некоторые закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте. С наступлением полового созревания наблюдавшиеся в детстве гипертимные черты характера могут смениться очевидной циклоидностью, недифференцированные невротические черты — психастеническим или сенситивным типом эмоциональная лабильность заслониться выраженной истероидностью, к гипертимности присоединиться черты неустойчивости и т.п. Все эти трансформации могут произойти в силу как биологических, так и социальных (особенности воспитания, прежде всего) причин.

Социальная дезадаптация в случаях психопатий обычно проходит через весь подростковый период. В силу только особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей подросток не удерживается ни в школе, ни в ПТУ, быстро бросает ту работу, куда еще только что поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей оказываются семейные отношения. Нарушается также адаптация к среде своих сверстников — страдающий психопатией подросток либо вообще не способен устанавливать с ними контакты, либо отношения бывают полными конфликтов, либо способность адаптироваться ограничивается жестко очерченными пределами — небольшой группой подростков, ведущей аналогичный, большей частью асоциальный образ жизни.

Таковы три критерия — тотальность, относительная стабильность и социальная дезадаптация, позволяющие диагностировать психопатии. Но как оценить те отклонения характера, которые удовлетворяют лишь одному или двум из этих критериев?

Таким образом, на основании сказанного можно дать следующее определение акцентуациям характера.

Акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Разграничение психопатий по тяжести и акцентуаций по выраженности

Разделение психопатий на три степени тяжести было осуществлено Л.И. Спиваком (1962) в отношении эксплозивного типа. При этом учитывались возраст формирования, тяжесть декомпенсаций, патологические изменения на пневмо- и электроэнцефалограмме и др. Однако критерии разграничения по трем степеням тяжести не были предметом специального исследования.

Тяжелая психопатия (степень III). Компенсаторные механизмы крайне слабы, едва намечаются или бывают лишь парциальными, охватывая лишь часть психопатических особенностей, но зато, достигая здесь такой гиперкомпенсации, что сами выступают уже как психопатические черты. Компенсации всегда неполные и непродолжительные. Декомпенсации легко возникают от незначительных причин и даже без видимого повода. На высоте декомпенсаций картина может достигать психотического уровня (тяжелые дисфории, депрессии, сумеречные состояния и др.). При тяжелой степени некоторых психопатий (шизоидной, психастенической и др.) нередко возникают диагностические сомнения — не являются ли данные случаи психопатоподобным дефектом при шизофрении или ее вялотекущей формой. Однако ни признаков процесса, ни четких указаний на перенесенный в прошлом шизофренический шуб обнаружить не удается. Нарушения поведения могут достигать уровня уголовных преступлений, суицидных актов и других действий, грозящих тяжелыми последствиями для самого психопата или его близких. Обычно имеет место постоянная и значительная социальная дезадаптация. Такие подростки рано бросают учебу, почти не работают, за исключением коротких эпизодов или условий принудительного труда. Живут они за счет других или за счет государства. Обнаруживается полная неспособность к поддержанию семейных отношений — связи с семьей разорваны или крайне натянуты из-за постоянных конфликтов или носят характер патологической зависимости (психопата от кого-либо из членов семьи или последних от психопата). Дезадаптация отчетливо выступает также в среде сверстников. Самооценка характера неправильная или отличается парциальностью — подмечаются лишь некоторые черты, особенно явления патологической гиперкомпенсации. Критика своему поведению заметно снижена, а на высоте компенсаций может полностью утрачиваться.

Выраженная психопатия (степень II). Компенсаторные механизмы нестойки, и в силу этого компенсации непродолжительны. Декомпенсации могут возникать от незначительных поводов. Тяжелые декомпенсации и серьезные нарушения поведения обычно все же следует за психическими травмами или возникают в трудных ситуациях. Социальная адаптация бывает неполной и нестойкой. Работу или учебу то бросают, то возобновляют. Способности остаются нереализованными. Отношения с родными полны конфликтов или отличаются патологической зависимостью. Самооценка черт характера и степень самокритичности весьма разнятся в зависимости от типа психопатий.

Дифференциация психопатий умеренной степени и акцентуаций характера в подростковом возрасте нередко представляет нелегкую задачу, так как на фоне акцентуаций могут возникать такие нарушения поведения, которые производят впечатление психопатических.

Наши наблюдения побудили выделить две степени акцентуаций характера, из них одна — явная акцентуация — принадлежит к крайним, а другая — скрытая акцентуация — к обычным вариантам нормы.

С помощью предлагаемой рабочей схемы разделения психопатий по степени тяжести и акцентуаций по степени выраженности нами было оценено 300 подростков мужского пола от 14 до 18 лет, поступивших в подростковую психиатрическую клинику по поводу непсихотических нарушений поведения, острых аффективных реакций, реактивных состояний, но без явлений психоза и умственной отсталости. Во всех этих случаях ставился вопрос о диагностике психопатий (табл. 1).

Частота разных степеней тяжести психопатий и выраженности акцентуаций характера среди подростков мужского пола, поступивших в психиатрическую больницу

Степень тяжести и выраженности	Число случаев	Процент от общего числа (300)	Процент от числа
			психопатий (174)	акцентуаций (126)
Психопатии:
тяжелые	36	12	20	-
выраженные	84	28	48	-
умеренные	54	18	32	-
Всего	174	58	100	-
Акцентуации:
явные	93	31	-	74
скрытые	33	11	-	26
Всего	126	42	-	100

Естественно, что приведенные частоты относятся только к контингенту подростков, поступающих в психиатрические больницы. При обследовании подростков, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах, но не подвергавшихся госпитализации, видимо, доля психопатий умеренной степени и акцентуаций характера значительно возрастает. В здоровой популяции подростков процент психопатий, оказавшихся вне поля зрения психиатра, составит, вероятно, ничтожную долю, а акцентуации — лишь некоторую часть.

По данным нашего сотрудника Н.Я. Иванова (1976), частота акцентуаций характера (явных и скрытых) в разных контингентах подростков составляет от 33 до 88% (табл. 2).

Частота (в процентах) выявления с помощью ПДО акцентуаций характера в популяции подростков (по данным Н.Я. Иванова, 1976)

Контингент обследованных	Пол подростков
	Мужской	Женский
Возраст 14–15 лет:
8 класс средней школы	52	42
Возраст 16–17 лет:
9–10 класс средней школы	50	38
1–2 курс ПТУ	73	62
9–10 класс математической школы	52	67
То же — английской школы	88	79
Арктическое морское училище	33	-
Педагогическое училище, готовящее воспитателей детских садов	-	35
Физкультурный техникум	68	58

Эта величина оказалось наиболее высокой в английской школе и наименьшей у мальчиков в закрытом учебном заведении со строгим медицинским отбором и регламентированным дисциплинарным режимом (арктическое училище), а у девочек — в педагогическом училище, готовящем воспитателей детских садов.

1 Ганнушкин П.Б. Избранные труды.- М., 1964, с. 121–122.

2 Ганнушкин П.Б. Избранные труды, М., 1964.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Понятие психопатии, болезнь психопатия

Психопатии – это аномалии личности, которые характеризуются тотальностью психопатических особенностей, их относительной стабильностью, малой обратимостью, приводят к социальной дезадаптации. Психопатиями чаще болеют лица мужского пола (мальчики, мужчины). Современная патопсихология и нейропсихология может помочь вылечить расстройство личности, нормализует активность и направленность личности.

Причины психопатии, этиологий психопатии

Ведущая роль в развитии психопатии принадлежит наследственным факторам, конституциональным факторам. Большое значение имеют негрубые экзогенно-органические повреждения головного мозга плода, внутриутробная гипоксия, перинатальная энцефалопатия у ребенка. На становление краевых психопатий, патологическое развитие личности большое влияние оказывают неблагоприятные факторы социальной и психологической среды.

Патогенез психопатии личности

При психопатии личности имеет место дизонтогенез нервной системы в виде задержанного, искаженного, диспропорционального, поврежденного ее развития. При развитии психопатии наблюдается преобладание второй сигнальной системы. У людей с истерической психопатией преобладает первая сигнальная система над второй и подкорковые структуры над корой головного мозга.

Виды психопатии, типы психопатий

Врачи выделяют определенные виды типы психопатий.

1. Тормозные психопатии (психастеники, астеники).

2. Патологически замкнутые психопатии.

3. Возбудимые психопатии.

4. Истерические психопатии.

5. Неустойчивые психопатии.

6. Мозаичные психопатии.

7. Сексуальные психопатии, половые психопатии.

Среди пациентов с задержкой психического развития выделяют истероидные и неустойчивые личности. В группе искаженного диспропорционального психического развития выделяют гипертимные, аутичные, психастеничные формы. В результате поврежденного развития могут возникать импульсивные и бестормозные формы.

Также можно выделить истинные психопатии, или генуинные психопатии, психопатическое развитие личности, или приобретенные психопатии. Органические психопатии.

Классификация психопатий

Основными видами психопатии являются астенические, ананкастические, шизоидные, параноидные (паранояльные, параноидальная), возбудимые, аффективные, истерические, неустойчивые, эмоционально тупые, мозаичные, ядерные, эксплозивные, краевые, алкогольные, сенсетивная, приобретенные, асоциальная.

Психопатия симптомы, характеристика психопатии

В связи с несформированностью личности диагноз психопатия желательно ставить после 12 летнего возраста. От психопатии нужно отличать патохарактерологические формирования личности и акцентуации характера. Рассмотрим основные симптомы психопатии.

Возбудимый тип психопатии (эксплозивная психопатия)

Возбудимый, или эксплозивный тип психопатии встречается преимущественно у мальчиков и впервые проявляется чаще всего во время первого биологического криза в возрасте от 2 до 5 лет. У детей отмечаются следующие симптомы: чрезмерная возбудимость, повышенная двигательная активность, агрессивность, злобность, капризность. Двигательные и аффективные разрядки сопровождаются выраженным вегетативным проявлением. Фон настроения неустойчивый: повышенное настроение сменяется часто дистимическим настроением со слезами и капризами. В дошкольном возрасте такие дети трудно адаптируются в детских садах, бьют детей, реагируют протестом на замечания. В школе, гимназии, лицее и семье постоянно нарушают режим, конфликтуют с окружающими, уходят с занятий и из дома. Отмечаются также дисфории, нарушения влечений, астенические симптомы. В развитии возбудимого типа психопатии имеют значения перинатальная энцефалопатия, резидуально-органическая патология, конституционально-наследственные факторы.

Эпилептоидный тип психопатии (эпилептоидная психопатия)

Становление эпилептоидной психопатии обычно происходит в препубертатном возрасте. Однако иногда даже у дошкольников уже отмечается педантизм, чрезмерная аккуратность, обстоятельность, вязкость. Любой дискомфорт или ущемление прав вызывает бурные аффективно-двигательные реакции. Злобное настроение в отличие от возбудимых психопатий длится долго. Дети обычно злопамятны. В школьном возрасте у детей появляется более выраженный эгоцентризм, стремление к борьбе за порядок, недоброжелательное враждебное отношение к окружающим людям.

Неустойчивый тип психопатии (неустойчивая психопатия)

Неустойчивый тип психопатии чаще всего проявляется в препубертатном возрасте. У таких детей наблюдаются слабость воли, волевых задержек, повышенная внушаемость, неустойчивость интересов, поверхностные суждения, легкомысленность, повышенное стремление к удовольствиям, жажда новых впечатлений. Дети плохо учатся в школе, быстро попадают под влияние специфических асоциальных компаний, уходят из дома и школы, бродяжничают, курят, пьют алкогольные напитки, употребляют наркотики. В компаниях всегда играют подчиненную роль. В основе неустойчивой психопатии часто лежит психофизиологический инфантилизм.

Истерический тип психопатии (истерическая психопатия)

Истерическая психопатия отчетливо проявляется в пубертатном возрасте. Истерический тип часто характеризуется стремлением любыми путями добиваться признания, быть на виду и в центре внимания. Встречается истерический тип чаще у девочек. Отдельные истерические черты могут проявляться еще в дошкольном возрасте. Девочки стремятся выделяться одеждой, командовать другими детьми, выступать на утренниках и школьных мероприятиях, выслушивать похвалу. В школьном возрасте стремление быть первыми обостряется, появляется выраженный эгоизм, игнорирование интересов других детей, ревность к успехам одноклассников. Эмоциональные реакции бывают очень яркими, а поведение - демонстративно театральным. Для завоевания признания дети могут использовать интриги, наговоры, фантазии, выдумки и каких-нибудь необычных своих приключениях или тайнах. В подростковом возрасте могут отмечаться демонстративные суицидальные попытки, участие в экстравагантных группировках (эмо, рокеры, байкеры, металлисты и др.). В происхождении истерической психопатии имеют значение воспитание по типу кумира семьи, наследственные и конституциональные факторы.

Психастеническая психопатия (тревожно-мнительная психопатия)

Для детей с психастеническим типом психопатии характерны тревожность, неуверенность, мнительность. У таких детей часто возникают страхи, навязчивые состояния. Они плохо переносят большие психоэмоциональные и стрессовые нагрузки, разлуку с родителями, родственниками и родными, плохо адаптируются в новом коллективе. В школе они обычно учатся ниже своих возможностей, так как из-за неуверенности не проявляют активности, не успевают вовремя сделать самостоятельную или контрольную работу.

Шизоидная психопатия (аустическая психопатия)

У детей с шизоидной психопатией уже в раннем возрасте проявляется диссоциация развития, которая заключается в опережении речевых, умственных и интеллектуальных функций на фоне задержки развития психомоторных навыков. Дети обычно рано начинают читать, считать, интересуются недетскими и отвлеченными проблемами. Впоследствии их увлечения могут иметь сверхценный и узкоспециальный характер. В то же время у них заторможена моторика, дети поздно овладевают навыками самообслуживания, плохо успевают на уроках труда и физической культуры. Дети с шизоидной психопатией не участвуют в шумных играх, не испытывают потребности в общении со сверстниками. Эмоциональная холодность у таких детей сочетается с сенситивностью. В отличие от шизофрении у них нет прогредиентности и психических расстройств.

Лечение психопатии

Комплексное лечение психопатии позволяет нормализовать развитие личности ребенка. Лечение зависит от вида психопатии и возраста пациента.

Говоря о психопатиях можно перекинуть мостик к психиатрии, которая называется малой психиатрией (пограничной). Слово малая неоднозначно, имеется в виду что в этой части психиатрии нет больших размахов психопатологической симптоматики — нет бреда, галлюцинаций, расстройств сознания, психомоторного возбуждения и т.д. По количеству пациентов, страдающих малыми расстройствами, эта психиатрия во много раз превышает количество пациентов большой психиатрии. Лучше вместо термина малая употреблять термин пограничная психиатрия.

Пограничная психиатрия — психические расстройства, которые лежат как бы на границе между здоровьем и болезнью. Вроде бы человек не совсем здоров, но и нельзя сказать что он тяжко болен. Психопатии также относятся к малой психиатрии. Различают такое понятие как динамика психопатий — ведь человек с такими чертами характера может декомпенсироваться, и если это человек с эпилептоидными чертами, у него могут участиться аффективные вспышки, они могут стать брутальными (жестокими); если это человек с паранояльными чертами, то у него может возникнуть декомпенсации с возникновением неправильного поведения, сверхценных идей. Поэтому у психопатов мы можем различать такие явления как декомпенсация психопатии ( те периоды, когда они нуждаются в медицинской помощи). Могут быть декомпенсации социально-обусловленные, декомпенсации обусловленные не какими-то внешними факторами, а могут быть обусловлены эндогенными факторами (Ганнушкин называл это фазами). Декомпенсации могут быть частыми, несколько раз в году. У личности с психопатическими чертами может наблюдаться развитие патологической личности. В этом случае мы имеем дело с неким патологическим процессом — если декомпенсации начинаются и заканчиваются, то патологическое развитие личности — это процесс, который где-то имеет начало, а вот конца уже нет.

Существует некое, довольно зыбкое понятие — психическая норма. Что такое психическая норма не знает никто. Примерно норма — это законопослушный человек, отличающийся завидными аппетитом, хорошим сном, пищеварением. Если все были такими было бы не интересно жить. Существует еще одна градация между психопатией и нормой — акцентуированная личность. Все разнообразие человеческого характера проявляется в акцентуированности. У человека на какой-то черте характера поставлен акцент, что может выявляться, но не всегда, а когда человек попадает в экстремальную ситуацию, в ситуацию в которой надо принимать решение, действовать. Одни люди акцентуированы по тревожному типу, мнительному типу, и в таких ситуациях они становятся мнительными, нерешительными. Педантичные люди будут педантично исполнять свои обязанности. Демонстративные люди буду демонстрировать свои качества — быть не такими какие они есть, а какими им хотелось бы быть. Это учение стало развиваться с конца 60-х годов, автором является Карл Леонгард. В нашей стране это учение продолжал и развивал профессор Андрей Евгеньевич Личко. Леонгард приводил в своей книге примеры из произведений Толстого, Достоевского и др. Он привел пример о писателе Карле Мэе. Мэй был вором, который неоднократно сидел в тюрьме. И во время одной из отсидок, он решил написать роман об индейцах. Все романы он писал от первого лица — заслуженный, авторитетный вождь. Роман напечатали, ему писали как вождю индейского племени, он отвечал как вождь этого племени. Его демонстративная акцентуация в характере проявилась и стабилизировалась. Карл Мэй стал профессиональным писателем, вел переписку с читателями как индейский вождь. Свою квартиру он оформил как вигвам. Так он прожил до конца жизни.

Практически все мы акцентуаты. Заранее сказать трудно какая акцентуация у человека, но в экстремальных ситуациях они проявляются.

Существует большая группы расстройств, к которой мы можем быть подвергнуты — неврозы. Само по себе понятие невроз возникло в конце прошлого века. Первое упоминание об астении возникли в начале 18 века, а первые понятия об навязчивых состояниях возникли в середине 17 века. Люди обращали внимание, что существуют некоторые психические состояния, которые время от времени возникают под действием психической травматизации, а потом проходят.

Современное понятие неврозов — неврозы — это патологические состояния, которые возникают под действием психотравмирующих факторов, значимых для данной личности, но состояние преходящее. Понятие невроз сформировалось не сразу. 100-200 лет в группу неврозов включали все, что было непонятно. Было время когда в группу неврозов включали эпилепсию, до тех пор пока не узнали патогенез. Включали в группу неврозов базедову болезнь и др. Со временем группа неврозом стала сужаться, однако количество больных неврозом стало расширяться. Чем становится тяжелее и интенсивнее жизнь, чем больше психических и физических затрат жизнь требует от человека, тем больше количество неврозов. Поэтому четко заметили, что при развитии страны, резко возрастает количество неврозов. С начала 20 века и по сегодня количество неврозов увеличилось в 50 раз. В настоящее время нуждается в помощи психолога, психотерапевта каждый пятый человек, а в начале 21 века будет нуждаться каждый третий человек. Эту патологию понимают все по разному, и существует несколько теорий возникновения неврозов: биологические-конституональные теории — действуют по принципу негативной диагностики — ставят диагноз невроз, когда при обследовании никаких морфологических, биохимических, физиологических нарушений нет. Существует позитивная диагностика, которая рассматривает невротическую симптоматику, с точки зрения личности, психологических конфликтов, которые возникают внутри личности, между личностью и обществом. Одна из самых рекламно-завлекательных теорий — психоанализ. В тех странах где развит психоанализ количество неврозов больше всего. Психоанализ — это учение имело свое время и место, когда-то оно было очень прогрессивно, продуктивно, но сейчас уже от него отказываются, так как это лечение очень дорогое, длительное. Психоаналитик в своей жизни может пролечить 5-6 больных. На обучение психоаналитика требуется 16 лет минимум. ( у нас в стране опытных психоаналитиков нет). Цикл лечения длится годами. Сейчас существуют более адекватные методы психотерапии.

Существовало множество классификаций неврозов.

• исходя из этиологического фактора
  • семейные неврозы
  • военные неврозы
  • профессиональные неврозы
  • и т.д.
• по соматическим проявлениям
  • кардионевроз
  • невроз желудка
  • и др.

На протяжении многих десятилетий большинство исследователей четко уверены, что существует три основных невроза, которые встречаются в практике всех врачей. Основные неврозы: неврастения (астенический невроз, около 70% всех невротических состояний), невроз навязчивых состояний (15%), истерический невроз (истерия, 15%).

БЕСЧАСНЫЙ АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПСИХОПАТИЙ И ПСИХОПАТОЛОДОБНЫХ СОСТОЯНИЙ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА (Клинико- физиологические и социально-психологические аспекты)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сегодня не вызывает сомнения нарастание в структуре психической заболеваемости доли пограничных расстройств. Особое место психопатий в этом ряду определяется не только ранним возникновением и постоянством структуры последних, но и четко прослеживаемой связью с такими социально негативными проявлениями, как суициды, опасные действия и правонарушения (Б. Е. Пелипас, 1980; A. Л Косачев, 1982; И. Н. Шелудько, 1989; Boucek еt аl, 1981 и др.).

Постановка диагноза психопатии или психопатоподобного состояния резидуально-органического генеза определяет различный подход к решению экспертных вопросов, терапии, профилактике декомпенсаций и планированию реабилитационных мероприятий при этих состояниях. Правильная диагностика важна и для прогнозирования дальнейшей динамики заболевания. Между тем, практически отсутствуют надежные и объективные дифференциально-диагностические критерии, да и о6шепризнанная систематика психопатических и психопатоподобных расстройств.

Несмотря на многочисленность посвященных психопатиям исследований, проблема происхождения и классификации психопатий и психопатоподобных состояний до сегодняшнего дня до конца не разрешена. Против принятого деления психопатий на ядерные, краевые и органические (М. О, Гуревич, 1940: О. В. Кербиков, 1961, 1971; В. А. Семке, 1987; Schultz, 1930 и др.) возражает целый ряд авторов. Так Л. И Спивак (1962) не относит к психопатиям расстройства, возникающие при длительном воздействии неблагоприятных социальных факторов. А. А. Портнов и соавт. (1987) отрицают самостоятельное существование органической психопатии, считая ведущим при ней психоорганический синдром. На практике это приводит к размытости границ психопатии, большому числу диагностических ошибок и расхождений и, как следствие, к не верной терапевтической и экспертной тактике. На это указывают в своих работах И. Н. Боброва (1968), В. Я/ Гиндикин (1978), Б. В. Шостакович (1988), В. К. Смирнов, В. В. Нечипоренко (1989). Tolle (1966) и др.

Главнейшим в диагностике психопатии и психопатоподобных состояний различного генеза является длительное катамнестическое наблюдение (В. В. Нечипоренко, 1989; Ю. М. Яненко. 1989 и др.). Однако, подобный метод вряд ли может быть приемлем в практике, например, судебной или военной психиатрической экспертизы. Методы же, позволяющие достаточно быстро и точно дифференцировать психопатические расстройства по их происхождению, тяжести и предполагаемому прогнозу, практически отсутствуют.

Патоморфоз психопатий ведет к изменению структуры факторов, вызывающих динамические сдвиги у психопатических личностей, к декомпенсациям, проявляющимся симптоматикой, ранее не свойственной данной психопатии (А. Л Косачев, 1972; В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин, Т. Н. Кудеринов, 1982 и др.). Тем не менее, имеются лишь единичные указания на значение диэнцефальной, прежде всего, вегетативной, патологии для формирования, динамики и диагностики психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза (В. П. Поляков, 1955; Л. И. Спивак, 1961,1962).

Таким образом, изучение роли вегетативной дисфункции и клинике психопатий и психопатоподобных состояний, оценка влияния физиологических факторов в комплексе с социальными и психологическими на динамику таких состояний является актуальной задачей. Продуктивным оказалось также использование некоторых физиологических показателей для дифференциальной диагностики таких расстройств.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ, исходя из вышесказанного, явилось выделение наиболее значимых с точки зрения дифференциальной диагностики социальных, психологических и физиологических факторов у лиц с психопатическими и психопатоподобными состояниями различного генеза и оценка их влияние на динамику и прогноз заболевания.

Поставленная цель предполагала решение следующих ЗАДАЧ:

1. Проанализировать влияние ряда социальных, психологических и физиологических показателей на клиническую динамику психопатий и психопатоподобных состоянии резидуально-органического генеза.

2. Оценить диагностическое значение выраженности синдрома вегетативной дистонии для разграничения психопатических и психопатоподобных состояний по их происхождению.

3. Проанализировать характер взаимосвязи личностной и физиологической (в частности, вегетативной) адаптации у лиц с такими состояниями.

4. Выделить комплекс социальных, психологических и физиологических критериев для диагностической оценки психопатических и психопатоподобных состояний органического генеза.

5. Оценить влияние выделенных показателей на характер социальной адаптации при подобных состояниях.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выло обследовано 94 лица мужского пола, находящихся на стационарной судебно-психиатрической (32 чел.) и военно-психиатрической (49 чел.) экспертизе, а также на лечении и обследовании в двух отделениях общего профиля (19 чел.) Башкирской республиканской психиатрической больницы в возрасте от 14 до 43 лет (средний возраст 21,8+0,7 года). Контрольную группу составили 36 здоровых лиц (средний возраст 23,9+0,5 года). Все пациенты психиатрической больницы по диагностическому признаку были разделены на 3 группы. 1 группу составили 28 человек, страдающих различными формами психопатий (средний возраст 25,24+1,6 года). Из них 22 чел. (78,6 %) совершили правонарушения и находились в момент обследования на стационарной судебно-психиатрической экспертизе, 4 человека (14,3 %) находились на лечении в связи с декомпенсацией психопатии, а остальные проходили военно-психиатрическую экспертизу (7,1 %).

Во 2 группу вошли 47 больных с психопатоподобными проявлениями на фоне резидуально-органического поражения головного мозга. На судебно-психиатрической экспертизе находилось 10 человек из них (21,3 %), на военно-психиатрической — 37 человек (78,7 %). Средний возраст этой группы составил 20,8+0,9 лет. Группы 1 и 2 достаточно репрезентативно отражали состав госпитализированных в четыре перечисленные отделения больницы в 1986- 1989 г. г.

3 группа была диагностически неоднородна. В нее вошли 19 пациентов (средний возраст 20,7+1,4 года), у которых при поступлении подозревалось наличие выраженных эмоционально-волевых нарушений. Однако, в ходе дальнейшего обследования подобное диагностическое решение было отвергнуто. Объединить все эти лица в одну группу позволило, во-первых, отсутствие у них серьезных нарушений регуляции поведения, во-вторых, наличие у них эмоциональных нарушений в рамках разновыраженных невротических и неврозоподобных проявлений.

Испытуемые во все три группы отбирались случайным методом лишь на основании подозрения в наличии у них признаков психопатизации.

В качестве контрольной группы были обследованы 36 студентов мужчин. Из числа наблюдений были исключены на основании психологического исследования лица, которые могли быть психопатизированными. Таким образом была получена группа из 22 человек (средний возраст 23,6+0, З года).

Для решения поставленных задач была разработана состоящая из 66 пунктов клинико-анамнестическая карта, включающая в себя сведения о социальных характеристиках испытуемого и его родственников, данные клинического, инструментального и экспериментально-психологического исследования, некоторые физиологические характеристики.

Клинико-анамнестические сведения были получены путем непосредственного обследования и бесед с испытуемыми и на основании анализа имеющейся документации, В качестве инструментальных методов использовались ЭЭГ, рентгенография черепа, исследование глазного дна. Вегетативный тонус исследовался опросным методом на основании таблиц А. М. Вейна и соавт. (1981) в модификации М. Е. Сандомирского (1985) (в дальнейшем — ВО).

Экспериментально-психологическое исследование включало тестирование восьмицветным вариантом теста Люшера ЦТЛ (Lusher, 1969; Scott, 1978). Обра6отка теста проводилась путем вычисления расчетных коэффициентов но методике Г А. Аминева (1982). Использовались также фрустрационный тест Rosenzweig (1949), адаптированный Н. В. Тарабриной (1984), в дальнейшем — ТР; адаптированный Л. Н. Собчик (1971, 1985, 1990) вариант опросника MMPI (СМИЛ); методика определения уровня невротизации и психопатизации УНП (Н. В. Ласко. 1978; А, Е. Личко, 1980).

При математической обработке применялись параметрические и непараметрические статистические методы: сравнение выборочных средних с использованием одно- и двухстороннего критерия Стьюдента, оценка и сравнение выборочных долей вариант с использованием преобразования но Фишеру, вычисление величины нормированного отклонения Z, корреляционный анализ с вычислением линейных и ранговых коэффициентов корреляции, кластерный анализ, расчет тетрахорического показателя связи и коэффициента ассоциации, вычисление меры информативности признаков по Кульбаку н критерия правдоподобия Неймана Пирсона.

Обработка результатов тестирования и статистически анализ проводились с использованием известных и специально разработанных для этого программ на ПЭВМ IBM PC/AT.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые для дифференциальной диагностики психопатий и психопатоподобных расстройств резидуально-органического генеза использована, в комплексе с психологическими и клиническим критериями, оценка выраженности синдрома вегетативной дистонии. Исследование вегетативного тонуса опросным методом ранее также не применялось при исследовании психопатических личностей. Работа дополняет имеющиеся сведения о генезе, клинике и динамике психопатий и психопатоподобных состояний, уточняет ряд социальных и психологических факторов, влияющих на адаптацию психопатической личности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Реализован нетрадиционный подход к дифференциально-диагностической оценке психопатии и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза. Выделенные социальные, психологические и физиологические (состояние вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности) критерии позволяют при перечисленных состояниях в условиях ограниченною времени обследования (например, в экспертной практике) не только осуществить диагностику, но и оценить возможности дальнейшей адаптации. Последнее имеет особенное значение при разработке комплексных медико-социальных мероприятий но профилактике декомпенсаций у психопатических личностей и связанных с ними общественно опасных действий.

Результаты исследования позволяют: 1) избавиться от субъективности в принятии диагностических и экспертных решений; 2) разработать систему мер по профилактике дезадаптации у лиц, страдающих психопатиями и психопатоподобными состояниями органического генеза; 3) планировать необходимый минимум реабилитационных мероприятии. 4) предупреждать общественно опасные действия.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам исследования опубликовано 9 работ, список которых приведен в конце автореферата.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложении. Библиография включает 236 отечественных и 69 иностранных источника. В тексте диссертации приведено 2 рисунка и 15 таблиц.

Во введение показана актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, оценена новизна работы.

В I главе проанализировано сегодняшнее состояние освещения проблемы психопатий и психопатоподобных состояний в отечественной и зарубежной литературе. Обоснована важность исследования нарушений вегетативного тонуса и реактивности для оценки происхождения, динамики психопатических и психопатоподобных расстройств, а также для дифференциальной диагностики. Подчеркнута необходимость системного подхода к дифференциальной диагностике и прогнозированию подобных состоянии.

Во II главе приведены сведения, характеризующие материал и методы исследования.

В III главе содержатся основные социальные характеристики 1 и 2

клинических групп, рассмотрены психологические особенности психопатических личностей с точки зрения их использования в дифференциальной диагностике.

В IV главе анализируются результаты клинико-анамнестического исследования и оценки вегетативного тонуса и обеспечения деятельности в различных диагностических и контрольной группах. Оценивается их патогенетическое и диагностическое значение.

В V главе проведен системный анализ всего исследованною комплекса социальных, клинических и психологических факторов применительно к задачам клинической оценки психопатических и психопатоподобных состояний. Приводится диагностический алгоритм.

Заключение и выводы обобщают результаты проведенного исследования.

Весь клинический материал был разделен на три группы, характеристики которых были приведены выше на основании принятых принципов диагностики психопатий (критерии Ганнушкина, Кербикова). Попытка систематизировать весь клинический материал с помощью иерархической процедуры кластерного анализа ряда физиологических и психологических показателей не имела успеха. Полученные таким образом кластеры были малочисленны и располагались очень тесно. Это еще раз подчеркивает сложность задачи дифференциальной диагностики.

Психологическое исследование с помощью опросника УНП показало, что при отсутствии статистически значимых различий в достоверности результатов тестирования (шкала лжи), все три клинические группы имели гораздо более высокий уровень невротизации (р