Семейное положение: вдова

Род занятий: инспектор по кадрам

Место жительства: Барнаул,

Жалобы на периодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления так же на боли в области шеи. Больная жалуется на плаксивость, повышенную раздражительность, нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не может четко определить. Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами, и т.п. Также больная отмечает снижение памяти.

Анамнез болезни

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали. Странности поведения членов семьи не отмечает. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, в благоустроенной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Отношения с сыном хорошие. Очень привязана к сыну. Развитие больной: росла и развивалась нормально. Половая и семейная жизнь: живет с сыном. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, в срок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальные условия удовлетворительные.Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь.

Объективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение нормостеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная. Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены. Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы-головная боль.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.

II пара. Зрительный нерв. Зрение в норме. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. В норме

V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений нет. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.

VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно. Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.

VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена.

IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.

XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы. XII пара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь не нарушена.

Чувствительность Поверхностная и глубокая не нарушены

Двигательные функции Походка - не нарушена. Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тонус мышц не нарушен. Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены. Глубокие и поверхностные рефлексы: биципитальный (C_V-C_VI):триципитальный (C_VII-C_VIII):карпорадиальный (С_V-C_VIII): брюшной верхний (T_VI-T_VIII): брюшной средний (T_IX-T_X): брюшной нижний (T_XI-T_XII): коленный (L_II-L_IV):ахиллов (S_I-S_II): подошвенный (L_V-S_I): в норме

Рефлекс Бабинского, Рефлекс Россолимо, Рефлекс Оппенгейма, Рефлекс Бехтерева-отрицательны.

Координация движении При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет.

Вегетативные функции Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях. Память на давние события сохранена. Недавние события помнит хорошо. Не отмечается снижение долговременной и кратковременной памяти. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена. Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуют настроению. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено. Больная хочет избавиться от это состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.

Предварительный диагноз:

Из анамнеза известно, что данное состояние больной связано со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Прослеживается связь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией. исходя из этого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием. Известно, что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована во времени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больная страдает неврозом. Данное ухудшение состояния больной выражается в проявлениях астенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышенной раздражительности) и депрессивного синдрома, т.е. в снижении настроения, ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (44 лет) можно предполагать, что больная страдает депрессивным неврозом . Из анамнеза известно, что первые проявления заболевания начались 3 мес. назад, когда больная впервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированной тревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной до сих пор не улучшалось. Известно, что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причиной заболевания. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью I ст.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: «депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Данные дополнительных методов исследования:

o Общий анализ крови

o Консультация окулиста

Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу

Клинический диагноз

Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра психиатрии и наркологии

Зав. кафедрой: д.м.н. , профессор Б.Н.

Преподаватель: ассистент В.

Куратор: студентка 563 группы

Академическая история болезни.

Клинический диагноз: Депрессивный невроз.

Паспортные данные.

2. Возраст: 45 лет.

3. Образование: законченное среднее – специальное, торгово-экономический колледж.

4. Профессия: товаровед.

5. Семейное положение: не замужем, разведена.

7. Кем направлена в стационар: самостоятельно.

8. Дата поступления: 2010 г.

На чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам, плохое настроение, апатию (не хочется ни с кем общаться, вставать с постели, выходить из дома), вялость, слабость, плохой сон с частыми пробуждениями.

Anamnesis morbi.

Данное состояние возникло после того как на работе сообщили о предстоящем сокращении, после чего работала два дня в первую смену, потом во вторую (неделю в ночь), ко всему обстановка дома стала напряженной.

В связи со своим состоянием решила обратиться за помощью к участковому психиатру и пройти лечение.

AnamnesisVitaе

Родилась 12.01.1965 года в городе Барнауле Алтайского края в полной многодетной семье (пятеро детей) четвертой по счету, возраст родителей на момент рождения 34 и 36 лет. Отец выпивал, скандалил. Умер, когда больной было 18 лет.

Раннее детство без особенностей. Физически и интеллектуально развивалась нормально. Воспитывалась в благополучных социально – бытовых условиях, питание хорошее. Детский сад не посещала.

С семи лет пошла в школу. Училась хорошо, с программой справлялась. Окончила 10 классов. Затем поступила в торгово – экономический колледж, специальность товаровед. После окончания 5 лет работала старшим продавцом, заведующей отделом. Вышла замуж, родила двух детей. После чего ушла из торговли.

Беременности и роды протекали без особенностей. Первая менструация была в 13 лет. Менструальный цикл 28 дней – 3–4 дня.

В настоящее время материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с сыновьями (26,19 лет). С мужем развелась пять лет назад. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

Перенесенные заболевания: перенесла детские инфекции (корь) в 5 лет, 1 раз в год – ОРВИ. Травмы головы отрицает.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий в течение жизни не было.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, туберкулез, гепатит отрицает.

Характерологические особенности сложившейся личности: веселая, общительная.

Соматоневрологический статус.

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 168см., вес 61 кг. Кожные покровы без видимых физических повреждений. Дыхание ритмичное. Жалоб со стороны сердечно – сосудистой системы не отмечает. При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива.

Психическое состояние.

Внешне опрятна, адекватна, контакту доступна, одета чисто. Сознание ясное. Улыбается во время беседы редко, немного стеснительна, не жестикулирует. Общительна, на вопросы отвечает адекватно, но сдержанно. Высказывает жалобы на чувство внутренней тревоги, беспокойство, раздражение по пустякам. Понимает их необоснованность, но не может с ними справиться.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Невротическая депрессия

Паспортные данные.
ФИО
Возраст – 38 лет
Национальность -
Семейное положение -
Полученное образование –
Место жительства –
Направлена участковым психиатром
Госпитализирована в добровольном порядке
Поступила в стационар в четвертый раз.
Дата поступления в стационар –
Отделение №
Жалобы больной
На головокружение, “ком” в горле, усталость, нервозность, раздражительность, плохое настроение, нежелание двигаться, одновременно суетливость и неусидчивость. Также отмечает суицидные мысли “хотелось сбросится с моста но не было сил доехать” , а при виде острых предметов компульсивное желание “заколоть себя или родственницу”.

Анамнез со слов больной
Семейный анамнез: у родителей и детей наличие психических заболеваний отрицает. Венерические, психические заболевания, судорожные припадки, туберкулез, а также суицидальные попытки и самоубийства у родственников отрицает.
Анамнез жизни: Родилась 1-м ребенком по счету, о том, как протекала беременность, и роды у матери не знает. Развитие отмечает соответственно возрасту. Ходила в детсад. Признаки полового созревания отмечает с 12 лет. Половой жизнью живет с 24 лет, когда вступила в брак. Замужем в первый раз, с 1988г. Отмечает неудовлетворенность семейной жизнью, так как муж злоупотребляет алкоголем.
В школу пошла с 7 лет, училась со слов больной на “4” и “3”. Ничем не увлекалась. Работала парикмахером, лифтером, уборщицей.
Менструации с 12 лет, обильные, регулярные, отмечает нервозность в предменструальном периоде. Беременностей - 3, родов – 2, из них 1 аборт. Беременности протекала нормально, роды отмечает как нормальные, без осложнений. Дети, со слов больной, здоровы. В данный момент принимает противозачаточные таблетки.
Живет в уютной 3 – комнатной квартире с родителями (мать слепая) и мужем. Работает с 19 лет, сначала уборщицей и лифтером, затем окончила курсы парикмахеров и устроилась работать в парикмахерскую.
В семье отмечает стрессовую ситуацию “муж и отец злоупотребляют алкоголем”. Не работает, мотивируя болезнью.
Детские заболевания психической природы отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, ветрянку, в 1998г. было ЧМТ после как ее сбила машина, но за помощью не обращалась. Употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманических средств, табакокурение отрицает. Тяжелые психические потрясения, операции, контузии, ранения отрицает. Аллергические реакции на анальгин и амитриптилин.
Особенности темперамента и характера до болезни:
а) работоспособность, выносливость;
б) эмоциональная астенична, сдержана.
в) хорошо приспосабливалась к новым условиям, работе; с окружающими общительна.

Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4-х лет, с осени 1998 года, когда заметила что после прививки от гриппа понизилось настроение, появилась утомляемость, разбитость, но за помощью обратилась в ноябре 2000г в УГПНД, где ей была прописана иглорефлексотерапия и феназепам, но улучшения во время лечения не отмечает. Затем была направлена в РПБ, где лечилась 4 раза. Дата последней госпитализации 21.11.02. по 22.01.03. Улучшение состояния отмечает только во время лечения.
Данные обследования больного
Соматический статус: температура тела 36,4оС. Рост 161 см. Вес 50 кг. Питание нормальное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тона сердца ритмичные, приглушены, пульс 65 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа слегка увеличена.
Неврологический статус. Глазные щели D=S. Зрачки симметричные, реакция на свет вялая. Конвергенция в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальных знаков нет. Чувствительность не изменена. Движения координированные. В позе Ромберга отмечается небольшое покачиваеие. Вазомоторных и вегетативных расстройств не отмечено. Речь тихая, при беседе наворачиваются слезы. Параличи, парезы отсутствуют. Расстройств почерка, счета, чтения не отмечается.

Данные клинических анализов.
Общий анализ крови от 23.03.03
Эритроциты 3,8 х1012\л
Гемоглобин 120 г\л
лейкоциты 4,2 х109 \л
эозинофилы 0%
палочкоядерные 4%
сегментоядерные 47%
лимфоциты 34%
моноциты 8%
СОЭ 5 мм\ч
Общий анализ мочи от 23.03.03
Цвет Св. желт
реакция Кислая
Удельный вес 1017
Прозрачность Прозрачная
Белок Отрицателен
Эпителиальные клетки Ед. в п\зр
Лейкоциты Ед. в п\зр
соли

ЭЭГ от 23.03.03
Медленноволновая активность в затылочных областях на фоне ирритизации коры.

РЭГ от 24.03.03
Ангиодистонический тип, с затруднением венозного оттока.

УЗДГ от 24.03.03
Затруднение магистрального кровотока по вертебробазилярной системе ( синдром позвоночной артерии).
МРТ от 26.03.03
Последствия ЧМТ, арахноидита, нарушения мозгового кровотока по типу сосудистой ишемии, признаки ВЧД.
УЗИ органов малого таза от 10.04.03
Явления узловатых миом матки малых размеров, хронический двусторонний сальпингоофорит.

Дневник наблюдений
18.04.03
Жалобы на момент курации: слабость, головокружение, туман перед глазами, плохое настроение. Мало доступна контакту. Масса жалоб иппохондрического характера, выражение лица спокойное, голос тихий. Речь замедлена, отвечает на вопросы адекватно. Внимание быстро – истощаемо.
Объективно: t=36,6oС, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 65 ударов в мин. Стул в норме.
Режим - БII.
Назначения: феназепин, сонапакс, пикамилон, кордиамин.
22.04.03
Жалобы: те же. На фоне проводимого лечения состояние, со слов больной, стало лучше, восстановился сон. Но настроение плохое “ хочу домой”. Выражение лица спокойное, голос тихий. На вопросы отвечает адекватно, но пессимистично.
Объективно: t=36,4oС, АД 105/70 мм.рт.ст., пульс 66 удара в мин.
Режим - ВIII.
Назначения: имован, циннаризин, циклодол.

Клинический диагноз
Основной: Невротическая депрессия.
Сопутствующий: энцефалопатия сочетанного генеза.
Диагноз установлен на основании:
1. Жалоб на снижение настроения, головокружение, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, стремление полежать, снижение работоспособности, отсутствие интереса к жизни (суицидные мысли), туман перед глазами “ все как то смутно”. При виде острых предметов компульсивное желание причинить вред “ хотелось схватить нож и зарезать себя или родственницу”
2. Данных анамнеза - стационарное лечение в РПБ ( 4 раза), последний раз с 21.11.02 – 22.01.03 по поводу соматизированного расстройства на органически неполноценном фоне с депрессивным синдромом, выписана с улучшением. После выписки принимала феназепами и циннаризин, но в марте вновь обратилась в РПБ вследствие ухудшения самочувствия “ из-за стрессовой ситуации дома”.
3. Данных объективного осмотра - выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично. Плохое настроение, апатичность. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с:
1. Реактивной депрессией – возникает чаще в ответ на острую психическую травму, пониженное настроение развивается через несколько дней после психотравмирующей ситуации. Имеет более выраженный характер: в элементах поведения больных, в жестах, мимике отражается психотравмирующая ситуация. Может сопровождаться театральностью, гневливостью, тревогой.

Эпикриз
Больная Н., 38 лет, находится на стационарном лечении в отделении 18 РПБ с 21.03.03 с диагнозом: Невротическая депрессия.
Поступила в четвертый раз (в последний раз лечилась с 21.11.02 по 22.01.03 с тем же диагнозом, получила лечение, наблюдалось улучшение) в добровольном порядке с жалобами на снижение настроения, слабость, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, снижение работоспособности, суицидные мысли “ хотелось сбросится с моста но не было сил доехать”, испытывала желание ударить ножом себя или родственницу. Объективно: выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично, апатична. Настроение оценивает как плохое, на вопросы отвечает адекватно. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое. Больная иппохондрична.
Проводилось обследование: ОАМ и ОАК в пределах нормальных значений, РЭГ: ангиодистонический тип с затруднением венозного оттока, УЗДГ: затруднение магистрального кровотока по вертебробазилярной системе, ЭЭГ: медленноволновая активность в затылочных областях на фоне ирритизации коры. МРТ: последствия ЧМТ, арахноидита, нарушение мозгового кровотока по типу сосудистой ишемии, признаки ВЧД.

Проводилось лечение:
Феназепам по 0,5г 1 раз в день, пикамилон 0,5г. по 1 таб. утром и вечером, имован 0,0075 по 1 таб. на ночь, сиднокарб по 0,005г днем.
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.
Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный.